Muito interessante essa reflexão do Dr. Fabiano M. Serfaty, médico endocrinologista. Mas mais importante que o diagnóstico é sabermos onde estamos errando no tratamento da obesidade. Nunca tivemos um mundo falando tanto de dieta, fazendo tantas dietas... e mesmo assim a obesidade tem se tornado uma pandemia.
Opinião: onde estamos errando no diagnóstico da obesidade? por Dr. Fabiano Serfaty
De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), a obesidade é uma condição médica na qual se tem acúmulo de tecido adiposo em excesso, o que pode gerar impacto negativo na saúde do indivíduo, levando à redução da esperança de vida e ao aumento dos problemas de saúde[1].
A maneira mais utilizada para se avaliar e definir o grau de obesidade é por meio da avaliação do índice de massa corporal (IMC), embora este não seja sensível à composição e à distribuição de gordura[2,3,4]. O IMC é calculado pela divisão do peso em kg pela altura em metros elevada ao quadrado (kg/m²). As classificações para os níveis de IMC adotadas pela OMS e pelos National Institutes of Health (NIH) dos EUA para indivíduos caucasianos, hispânicos e negros são[1,5]:
Abaixo do peso: <18 div="" kg="" m2="">
Peso normal: ≥ 18,5 a 24,9 kg/m2
Sobrepeso: ≥25,0 a 29,9 kg/m2
Obesidade: ≥ 30 kg/m2
Obesidade Grau I: 30,0 a 34,9 kg/m2
Obesidade Grau II: 35,0 a 39,9 kg/m2
Obesidade Grau III: ≥40 kg/m2
Limitações da utilização IMC
O IMC apresenta importantes limitações, podendo superestimar o grau de obesidade em indivíduos com grande massa muscular[6]. Os idosos, por sua vez, tendem a ter menor densidade óssea, maior risco de sarcopenia e massa corporal magra reduzida, portanto, podem pesar menos que os adultos mais jovens da mesma altura. De acordo com o Ministério da Saúde brasileiro, no idoso, o IMC normal varia de > 22 a < 27 kg/m2. Além disso, existem variações na composição corporal entre diferentes grupos populacionais. Os negros, por exemplo, apresentam maior densidade corporal e massa magra em comparação com os brancos. Já em populações asiáticas, para que se tenha a redução do risco de eventos cardiovasculares é necessário que os níveis de IMC estejam no limite inferior da normalidade.
Por outro lado, a obesidade de peso normal, definida como a combinação de IMC normal e alto teor de gordura corporal, está associada ao aumento do risco de mortalidade por uma série de causas. Vários estudos demonstraram que o IMC não reflete, de fato, o conteúdo real de gordura corporal, causando erros no diagnóstico de sobrepeso ou obesidade[7,8].
O IMC é o melhor parâmetro?
Embora a obesidade, definida pelo IMC, influencie o risco cardiovascular, este parâmetro apresenta importante limitações na previsão da mortalidade cardiovascular. Nos últimos anos vários estudos demonstraram que outros índices de avaliação da adiposidade têm sido cada vez mais associados a um maior risco cardiometabólico dos pacientes. Devido à “epidemia” global da obesidade, o interesse na eficácia da utilização destes parâmetros está aumentando tanto para adultos quanto para crianças em muitos países e em diferentes grupos étnicos.
Circunferência abdominal
A circunferência abdominal é uma maneira de medir a obesidade abdominal, que fornece informações que o IMC não é capaz de fornecer. Segundo recomendações da OMS, a medida da circunferência deve ser aferida na região mais estreita do abdome ou no ponto médio entre o rebordo costal inferior e a crista ilíaca. Ela deve ser medida com uma fita flexível colocada em plano horizontal. Os pacientes com obesidade abdominal, também chamada de adiposidade central, obesidade visceral ou androide, apresentam maior risco de desenvolver diabetes, doenças cardíacas, câncer, apneia obstrutiva do sono, acidente vascular cerebral (AVC), hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia e doença hepática gordurosa não alcoólica[7,8,9].
Existe, de fato, uma variabilidade étnica nos valores da circunferência da cintura que preveem um risco cardiovascular aumentado. Por exemplo, os japoneses americanos e índios do sul da Ásia têm maior gordura total e gordura visceral, por isso podem apresentar maior risco de desenvolver diabetes tipo 2 para o mesmo nível IMC que os brancos. Em mulheres asiáticas, uma circunferência da abdominal ≥80 cm e em homens asiáticos um valor ≥ 90 cm são considerados anormais.
O diagnóstico da obesidade abdominal é de extrema importância na estratificação de risco cardiovascular, por isso é de fundamental associar a medida da cintura abdominal ao IMC durante exame físico do médico. A técnica é simples e fácil de executar, além de ser de baixo custo, e de demostrar uma boa associação com a adiposidade visceral[8,9,10,11,12].
De acordo com o National Cholesterol Education Program (NCEP) /Adult Treatment Panel III (ATP-III), os valores de ponto de corte específicos para sexos associados ao aumento do risco cardiovascular são: ≥ 102 cm em homens e ≥ 88 cm em mulheres[13]. Pela International Diabetes Federation (IDF), a obesidade abdominal é utilizada como critério diagnóstico para síndrome metabólica de acordo com a seguinte classificação:
homens brancos de origem europeia e negros: ≥ 94 cm;
homens sul-asiáticos, ameríndios, chineses e japoneses: ≥ 90 cm;
mulheres brancas de origem europeia, negras, sul-asiáticas, ameríndias, chinesas e japonesas ≥ 80 cm.[13]
Relação cintura-quadril
A medição da relação cintura-quadril não oferece nenhuma vantagem sobre a circunferência da cintura sozinha, é frequentemente usada por clínicos, e atualmente não é recomendada como parte da avaliação rotineira da obesidade por American Heart Association (AHA)/American College of Cardiology (AC )/The Obesity Society (TOS). Atualmente, a OMS reconhece como ponto de corte para aumento de risco cardiovascular uma relação cintura-quadril > 0,8 em mulheres e > 0,9 em homens. Entretanto, estas estimativas são derivadas de populações predominantemente caucasianas, e por isso existem dúvidas sobre a aplicabilidade destes ponto de corte nestes valores em populações não caucasianas.
De fato, a circunferência da cintura e uma relação cintura quadril demonstraram em vários estudos serem melhores do que o IMC para identificar os indivíduos com maior risco de desenvolver doenças relacionadas a aterosclerose. Em qualquer nível de IMC, o risco de desenvolvimento de doença cardiovascular, tanto em homens quanto em mulheres, é diretamente proporcional ao aumento da gordura abdominal[14,15,16].
Relação cintura-estatura
Independentemente da idade e do sexo, a relação cintura-estatura é uma maneira simples de se avaliar o risco metabólico de um paciente. Um valor ≥ 0,5 é um indicador significativo de risco, podendo ser traduzido na mensagem “mantenha sua cintura em menos de metade da sua altura.”[17,18]. Alguns estudos classificam como pontos de corte:
Baixo risco: <0 div="">
Risco elevado: ≥0,5 e <0 div="">
Risco muito elevado: ≥ 0,6.[17]
Em termos de custo e eficácia, a medição do IMC necessita de balanças para pesagem, assim como um estadiômetro para medir a altura. Já a relação cintura-estatura requer uma fita métrica e um estadiômetro. Tendo em vista que uma fita métrica é mais barata e mais portátil do que as balanças de pesagem, a relação cintura-estatura pode também apresentar um custo benefício melhor do que o IMC[17,18].
De acordo com uma extensa meta-análise publicada na Obesity Reviews compreendendo adultos de diversos grupos étnicos, a relação cintura-estatura é um parâmetro antropométrico clínico superior à circunferência abdominal e ao IMC para a detecção de fatores de risco cardiometabólicos, tanto no sexo masculino quanto no feminino[19].
Vários estudos prévios já demonstraram que a relação cintura-estatura é um parâmetro útil e confiável para avaliar a gordura abdominal, especialmente a visceral, que esta associada ao desenvolvimento de uma série de fatores de riscos cardiometabólicos[20,21,22,23,24,25,26,27,28,29].
Em uma outra recente meta-análise, que avaliou crianças e adolescentes, a relação cintura-estatura mostrou ser um bom preditor de risco cardiometabólico, sendo em alguns estudos melhor que o IMC e a medição da cintura abdominal. O autor desta meta-análise sugere, inclusive, o uso de rotina da relação cintura-estatura em vez do IMC e da cintura abdominal para a identificação mais simples e precoce das crianças e dos adolescentes com fatores de risco cardiovascular[30,31].
Devido a limitações claras do IMC, a relação cintura-estatura é considerada por muitos autores o melhor indicador clínico de risco para a saúde, pois pode ser usado na infância, na vida adulta, assim como em todo o mundo e em todos os grupos étnicos[17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31]. É importante frisar que, geralmente, crianças menores de cinco anos não são contadas em estudos populacionais[17].
Como definir melhor a obesidade?
A estimativa da composição da gordura corporal vem sendo estudada em diversas populações ao redor do mundo, mas a precisão destas estatísticas ainda é prejudicada pela variedade dos diferentes métodos indiretos de avaliação da composição corporal[31]. Os limites padrões acima de 25% e 35% de gordura são utilizados classicamente como definição de obesidade em homens e mulheres, respectivamente[32].
A adiposidade visceral pode ser medida com precisão por tomografia computadorizada (TC), ressonância magnética (RM), e com menor precisão por dupla absorciometria de raios-x de energia (DEXA). Como exemplo desta mensuração, a TC define a obesidade visceral como > 130 cm2 [32,33].
Estudos de imagens realizados em grandes coortes, como o Framingham Heart Study e o Jackson Heart Study, demonstraram que o aumento da adiposidade visceral, associado ao excesso de deposição de gordura ectópica, estão significativamente ligados a um aumento significativo do desenvolvimento de anormalidades metabólicas e de doenças cardíacas, sendo esta relação independente da quantidade de tecido adiposo total ou subcutâneo presente[34,35].
A bioimpedância é mais utilizada na prática clínica e mede a água corporal, fornecendo uma medida validada da massa gorda corporal e da massa livre de gordura. O exame se baseia na altura, no peso e no sexo específico de cada paciente para, deste modo realizar a análise da composição corporal dele[36,37,38].
Além do IMC, outros índices antropométricos de avaliação da adiposidade têm sido cada vez mais associados a um maior risco cardiometabólico e precisam ser levados em consideração na prática clínica, assim como na avaliação e na estratificação de risco do paciente. Embora a pesagem hidrostática, a composição corporal por absorciometria com raios-X de dupla energia (DEXA), a tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM) proporcionem uma medida mais precisa da distribuição da gordura corporal, elas são geralmente reservadas como ferramentas de pesquisa devido ao custo adicional e ainda não estão disponíveis para uso em larga escala na prática clínica[39,40].
Ponto de vista
Definir a obesidade com base apenas na altura e no peso, por meio do IMC, é simplificar uma doença multifatorial e complexa, que precisa ser encarada com seriedade por todos os setores da sociedade. São necessários todos os esforços possíveis para o diagnóstico precoce e a elaboração de medidas públicas e individuais, que ajudem e tratem o paciente obeso, que sofre com tanto preconceito. É preciso agir ativamente e rapidamente para combater a “epidemia” global de obesidade com toda dedicação profissional possível, unindo forças, para realizar medidas públicas e também pessoais, avaliando, escutando, entendendo e individualizando cada paciente na sua essência.
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