O Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) e seu acompanhamento a longo prazo, o estudo Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (EDIC), influenciaram radicalmente o manejo do diabetes tipo 1, mostrando a importância fundamental do controle glicêmico rigoroso na prevenção de complicações diabéticas.
A função cognitiva, avaliada no início do estudo, foi acompanhada longitudinalmente, sem anormalidades significativas sendo observadas aos 2 e 5 anos e apenas anormalidades menores após 18 anos.
Alan Jacobson e colegas agora apresentam o acompanhamento de 32 anos da função cognitiva em 1051 pessoas da coorte DCCT original.
Neste artigo, publicado no The Lancet Diabetes e Endocrinologia, os papéis potenciais de várias características biomédicas na função cognitiva foram reexaminados, incluindo controle glicêmico (avaliado pela HbA1c), pressão arterial e frequência de hipoglicemia grave.
O DCCT forneceu uma infinidade de informações valiosas sobre a história natural do diabetes tipo 1 com muitas informações de valor intrínseco aos cuidados clínicos, e este relatório fornece observações importantes a longo prazo.
Quando a função cognitiva foi revisada aos 18 anos, algum declínio modesto na velocidade motora e eficiência psicomotora foi observado em associação com HbA1c elevada; a hipertensão foi associada apenas à desaceleração psicomotora.
Não houve evidência de que hipoglicemia grave causasse comprometimento cognitivo.
No entanto, para garantir a precisão diagnóstica, hipoglicemia grave no DCCT foi definida como coma ou convulsão autorreferida, e não pela definição clínica usual de qualquer episódio que exija assistência externa, o que infere a presença de neuroglicopenia profunda.
A definição estreita do DCCT minimiza, portanto, a frequência de eventos graves.
Sempre que uma definição clínica mais ampla para hipoglicemia grave é usada, menos de 25% dos eventos estão associados ao coma.
Também é importante apreciar que apenas participantes com baixo risco de hipoglicemia grave foram recrutados para o DCCT, e a incidência de hipoglicemia grave durante o ensaio foi relativamente baixa em comparação com observações do mundo real, mesmo no grupo intensamente tratado.
Isso pode ter influenciado o efeito potencial da hipoglicemia grave na capacidade cognitiva e retardado o surgimento de uma relação discernível.
Após 32 anos de acompanhamento, o valor inerente da avaliação longitudinal contínua agora é aparente.
O declínio cognitivo tornou-se manifesto, com HbA1c mais alta, pressão arterial sistólica elevada e frequência de hipoglicemia grave, todos implicados como fatores contribuintes.
Desses três fatores, a hipoglicemia grave é provavelmente o mais difícil de eliminar, uma vez que o controle glicêmico abaixo do ideal e a hipertensão são mais facilmente tratáveis.
Por natureza do desenho do estudo, não é possível determinar se a redução observada nas funções psicomotoras e mentais seria perceptível clinicamente (se é que afetaria) as atividades cotidianas, como dirigir.
Os efeitos de decréscimos cognitivos dessa natureza e magnitude nos indivíduos precisarão ser verificados para compreender seu significado clínico.
Embora a hipoglicemia não grave cause rapidamente neuroglicopenia moderada, a recuperação cognitiva geralmente está completa dentro de 1 hora da correção da glicemia; eventos graves levam até 36 h.
Relatos anedóticos há muito levantam preocupações sobre o risco para o cérebro de hipoglicemia grave recorrente e prolongada, mas é axiomático que muitos anos de exposição possam ser necessários antes que a função cognitiva fique comprometida.
Esta última avaliação da coorte DCCT/EDIC revelou uma relação dose-resposta, com pior desempenho cognitivo associado a um maior número de eventos graves de hipoglicemia.
Essa tendência sugere um efeito cumulativo na função cognitiva e é consistente com estudos transversais mais antigos, nos quais uma alta frequência estimada de hipoglicemia grave anterior foi associada à diminuição do processamento da informação e da memória.
Da mesma forma, adultos com diabetes tipo 1 que são frequentemente expostos à hipoglicemia grave devido à consciência prejudicada têm evidências de comprometimento cognitivo modesto.
No entanto, estudos transversais não podem provar causalidade ou mostrar que a função cognitiva se deteriora significativamente ao longo do tempo.
Em uma população sem diabetes, o desempenho na maioria dos domínios cognitivos diminui lentamente a partir da meia-idade e o comprometimento cognitivo significativo raramente é evidente antes que as pessoas tenham 60 anos ou mais.
A média de idade dos participantes do DCCT/EDDI com diabetes tipo 1 na presente avaliação foi de 59 anos.
Infelizmente, o DCCT não tem um grupo controle de pessoas sem diabetes pareado por idade e escolaridade, o que teria permitido avaliar o efeito do envelhecimento em si na função cognitiva.
Da juventude à meia-idade, o cérebro parece ser resistente aos efeitos adversos da hipoglicemia grave, enquanto o cérebro em desenvolvimento é mais suscetível.
O início precoce do diabetes tipo 1 está associado à redução da cognição, com uma história de hipoglicemia grave associada a pior função cognitiva na idade adulta.
Como a expectativa de vida de pessoas com diabetes tipo 1 melhorou constantemente e muitas estão vivendo muito mais, as presentes observações têm implicações clínicas importantes.
A maioria das pesquisas cognitivas em pessoas idosas tem sido feita no diabetes tipo 2; à luz desses achados da DCCT, é importante que a função cognitiva em pessoas com diabetes tipo 1 receba maior atenção.
O envelhecimento cerebral pode ser mais suscetível aos efeitos da hipoglicemia grave do que o de indivíduos jovens e de meia-idade e o declínio cognitivo pode ser exacerbado ainda mais pelo desenvolvimento de doença cerebrovascular.
Além da importância de manter o controle metabólico e da pressão arterial, evitar hipoglicemia grave é essencial para preservar a função cognitiva mais tarde na vida.
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