Gorduras Saturadas Dietéticas e Saúde: As Diretrizes americanas são Baseadas em Evidências?

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Resumo

Na última década, quase 20 artigos revisaram a totalidade dos dados sobre gorduras saturadas e desfechos cardiovasculares, que, ao todo, demonstraram falta de evidências rigorosas para apoiar recomendações contínuas para limitar o consumo de ácidos graxos saturados ou substituí-los por ácidos graxos poliinsaturados. Infelizmente, esses artigos não foram considerados pelo processo que levou aos mais recentes EUA. Diretrizes Dietéticas para Americanos, a política nutricional nacional do país, que recentemente reconfirmou sua recomendação de limitar as gorduras saturadas a 10% ou menos da ingestão total de energia, com base em evidências insuficientes e inconsistentes. A continuação de um limite na ingestão de gordura saturada também não considera os efeitos importantes da matriz alimentar e o padrão alimentar geral em que os ácidos graxos saturados são consumidos.

1- .  Introdução

Desde a introdução das Diretrizes Dietéticas dos EUA para Americanos (DGA) em 1980, a política nacional de nutrição tem consistentemente aconselhado limitar o consumo de gordura saturada como uma estratégia central para reduzir o risco de doença cardiovascular aterosclerótica (DCV).

Ácidos graxos saturados são definidos como as moléculas que são “saturadas” por hidrogênio, sem quaisquer ligações duplas.

Eles são encontrados em todos os alimentos, mas estão especialmente concentrados em laticínios, carnes vermelhas e os chamados óleos tropicais.

Em 1990, a DGA adicionou um limite específico limitando essas gorduras a 10% das calorias, que se manteve desde então, incluindo a recente 9ª edição da DGA lançada no final de dezembro de 2020 pelos Departamentos de Agricultura e Saúde dos Estados Unidos  e Serviços Humanos (USDA-HHS).

As diretrizes são atualizadas a cada cinco anos, e a política deve, de acordo com a lei dos EUA, servir ao “público em geral” e refletir “a preponderância do conhecimento científico e médico que está em vigor no momento em que o relatório é  preparado”.

Esta revisão tem como objetivo abordar o conhecimento atual sobre os efeitos das gorduras saturadas na dieta sobre doenças cardíacas, bem como a consideração desses dados por Comitês Consultivos de Diretrizes Dietéticas (DGACs) recentes.

2. Perspectiva histórica das recomendações de gorduras saturadas na dieta

A hipótese de que as gorduras saturadas causam DCV surgiu no final da década de 1950, quando cientistas observaram que essas gorduras tendem a elevar a concentração de colesterol sérico total, que por sua vez era considerado um potente fator de risco para doenças cardíacas.  

Ancel Keys, um fisiologista da Universidade de Minnesota, postulou que as gorduras saturadas junto com o colesterol da dieta eram as principais causas das doenças cardiovasculares, e sua “hipótese dieta-coração” foi adotada por grupos importantes, incluindo a American Heart Association.

Na época, as evidências que apóiam esse conselho consistiam principalmente de um estudo observacional que comparou o nível de ingestão de gorduras saturadas com desfechos de doenças cardíacas em sete países e envolveu 12.763 homens na Europa, Estados Unidos e Japão.

Este estudo registrou dados dietéticos em menos de 5% dos participantes, correspondendo a um total de cerca de 500 indivíduos, ou menos de 100 participantes por país.

O estudo alegou uma associação entre o consumo de gordura saturada e doenças cardíacas, mas como o Estudo de Sete Países (SCS) não foi um ensaio clínico, não pôde demonstrar causa e efeito.

Ainda assim, o estudo foi enormemente influente no campo da nutrição por seu trabalho inovador e abrangente, embora várias deficiências metodológicas tenham sido identificadas posteriormente, incluindo a seleção não aleatória de países para o estudo, a inclusão apenas de homens, a coleta de dados dietéticos de menos de 5% da amostra total, o uso de métodos não padronizados e não validados para coleta de dados dietéticos, a falta de abordagens estatísticas contemporâneas para minimizar confusão e métodos inconsistentes de seguir.

Os resultados do SCS nunca foram analisados de forma independente, e existem vários estudos mais recentes usando abordagens semelhantes que não conseguiram confirmar suas conclusões, conforme descrito a seguir.

Reconhecendo a necessidade de dados de ensaios clínicos mais rigorosos, governos em todo o mundo, incluindo os EUA, Suécia, Finlândia e Austrália, realizaram grandes ensaios clínicos randomizados e controlados (RCTs) nas décadas de 1960 e 1970.

Ao todo, esses estudos testaram a hipótese de dieta cardíaca em cerca de 67.000 pessoas.

Eles normalmente testaram níveis de ácidos graxos saturados (SFA) considerados padrão na época (entre 12 e 18,3% das calorias) versus quantidades mais baixas (7,7-11,2%), com substituição de SFA por ácidos graxos poliinsaturados (PUFA)  a partir de óleos vegetais.

PUFAs suplementares foram adicionados às dietas experimentais, de modo que a proporção desses dois tipos de ácidos graxos (PUFA: SFA, conhecida como "proporção P: S") diferiu muito, de um mínimo de 0,17 no grupo de controle para um alto  de 2,44 no grupo experimental (p.8).  

Esses ensaios foram especialmente importantes porque, durando entre 1 e 7 anos, foram considerados longos o suficiente para avaliar o impacto nos resultados clínicos de longo prazo, ou seja, “endpoints difíceis”, como ataques cardíacos e morte.

Esses resultados são considerados mais confiáveis na formulação de políticas de saúde pública em comparação com estudos que usam “desfechos intermediários”, como colesterol ou medidas inflamatórias, que são considerados marcadores de risco. Tomados em conjunto, esses estudos básicos constituem os maiores e mais longos testes experimentais da hipótese dieta-coração nos últimos 60 anos, desde que a hipótese foi introduzida.  

Notavelmente, a hipótese da dieta cardíaca ganhou ampla aceitação nas décadas de 1970 e 1980, mas os resultados da totalidade desses ensaios não forneceram suporte para a hipótese, como muitos críticos da época apontaram.

Talvez por esse motivo, os resultados dos ensaios clínicos foram amplamente ignorados.

Uma análise da rede de citações de 2018 de RCTs descobriu que "o viés de citação era comum" de 1969 a 1984, com 82% das revisões apoiando a hipótese dieta-coração citando apenas um ensaio clínico a favor da hipótese, enquanto ignorava três estudos com resultados contraditórios.

Em 1977, o Comitê Selecionado de Nutrição e Necessidades Humanas do Senado dos Estados Unidos publicou as metas dietéticas para os Estados Unidos, amplamente conhecidas como o relatório McGovern .

A meta # 5 de sete era "reduzir o consumo de gordura saturada para representar cerca de 10% da ingestão total de energia ..." Este relatório levou ao estabelecimento da política do USDA-HHS, as Diretrizes Dietéticas para Americanos, publicadas pela primeira vez em 1980 e todos os  5 anos desde então.  A primeira edição das Diretrizes emitiu sete recomendações, uma das quais aconselhava os americanos a “evitar muita gordura, gordura saturada e colesterol” sem recomendar uma meta numérica específica.

Como mencionado, 1990 e todos os DGAs subsequentes incluíram uma meta de gordura saturada de 10% do total de calorias ou menos.

Esses 40 anos de diretrizes nunca incorporaram as descobertas sobre a gordura saturada surgidas dos ensaios clínicos conduzidos nas décadas de 1960 e 1970, conforme discutido a seguir.

A falta de uma resposta aos dados sobre a gordura saturada contrasta com a posição revisada do DGA em resposta a dois outros corpos de evidências científicas para refletir com mais precisão os dados.

A recomendação da DGA de 1980-2000 para consumir menos de 30% de calorias como gordura foi substituída em 2005 pela Permissão Dietética Recomendada do Institute of Medicine de 20 a 35% de calorias como gordura [16] (p. Viii).

Da mesma forma, a recomendação de 300 mg de colesterol por dia foi abandonada em 2015 e, embora o 2020 DGA agora afirme que os padrões alimentares saudáveis são "mais baixos em colesterol", uma revisão sistemática do próprio USDA sobre o tema do colesterol dietético especificamente para o 2020 DGA  concluiu que há “evidências insuficientes” para vincular a ingestão de colesterol dietético aos níveis de colesterol no sangue (Parte D, Capítulo 9, p. 12). 

O 2020 DGA, portanto, contém mensagens conflitantes, embora a revisão sistemática seja mais rigorosa e, portanto, represente a conclusão mais confiável.

2.1.  Avaliações dos dados do ensaio clínico

De acordo com uma revisão narrativa da literatura relevante, até o momento houve pelo menos 10 revisões dos ECRs abordando os efeitos da gordura saturada da dieta nas DCV, com conclusões variáveis.

Essas revisões que encontraram um efeito desfavorável das gorduras saturadas em eventos cardiovasculares incluíram o Estudo do Hospital Mental Finlandês, em 4000 homens e mulheres, que mostrou uma redução significativa de ataques cardíacos e mortes entre homens na dieta experimental em um dos dois hospitais incluídos no estudo, mas esse efeito não foi observado no outro hospital, ou para as mulheres no estudo.

Este estudo também foi amplamente reconhecido como não sendo randomizado e, portanto, foi excluído da maioria das revisões posteriores sobre gorduras saturadas.

Uma revisão sistemática atualizada pelo grupo Cochrane em 2020 sobre gorduras saturadas relatou que a redução de gorduras saturadas na dieta reduziu os eventos de DCV, mas não teve efeito nos sete endpoints de DCV restantes, incluindo mortalidade total, mortalidade CVD, doença cardíaca coronária (CHD) mortalidade, ataques cardíacos fatais, ataques cardíacos não fatais e eventos de CHD.

Mesmo o efeito significativo das gorduras saturadas nos eventos CVD tornou-se não significativo quando submetido a uma análise de sensibilidade que incluiu apenas ensaios clínicos que reduziram com sucesso o consumo de gordura saturada, excluindo aqueles que pretendiam reduzir a gordura saturada, mas não tiveram sucesso.

Assim, efetivamente não houve achados significativos na revisão Cochrane de 2020, o que é consistente com uma revisão Cochrane anterior sobre este tópico, em 2015.

Além disso, os dados coletivos de RCT não descobriram que essas gorduras causaram aumento da mortalidade.

Em geral, portanto, existem sérias preocupações em relação à aplicação dos dados RCT para apoiar a recomendação de um limite específico para ingestão de gordura saturada na dieta.

2.2.  Avaliações dos dados observacionais

Estudos observacionais ou epidemiológicos podem demonstrar associações com desfechos de doenças, mas só podem ser usados para sugerir relações de causa e efeito quando uma série de critérios, como consistência e força de associação, são atendidos.

Dados observacionais sobre a relação do consumo de gordura saturada com CHD foram coletados desde 1957, começando com os esforços de George Mann, da University of Vanderbilt School of Medicine, que supervisionou a coleta de dados dietéticos de uma amostra de 1.049 pessoas do original Framingham Study 

Mann e colegas relataram que, embora homens e mulheres consumissem aproximadamente 28% do total de calorias de gorduras animais, não havia “nenhuma sugestão de qualquer relação entre a dieta e o desenvolvimento subsequente de CHD”.

Esses resultados dietéticos,compreendendo a Seção 24 do estudo de Framingham, não foram publicados, um descuido que Mann explicou mais tarde como parte de um maior desprezo por evidências contraditórias a fim de sustentar um “dogma dieta / coração”.

Coletas subsequentes de dados observacionais ao longo do tempo agora incluem informações sobre cerca de 350.000 indivíduos.

As revisões deste grande corpo de evidências começaram em 2010 com uma meta-análise de Siri-Tarino et al., que concluiu que os dados observacionais disponíveis não fornecem “nenhuma evidência significativa para concluir que a gordura saturada da dieta está associada a um risco aumentado de CHD ou DCV”.

Desde então, houve pelo menos oito meta-análises de estudos observacionais prospectivos sobre a relação entre gordura saturada e doenças cardíacas, e esses estudos geralmente não encontraram associações significativas entre o consumo dessas gorduras e DCC.

A maioria excluiu o AVC como um desfecho em suas análises.

Duas das meta-análises usaram modelagem estatística (em oposição à substituição experimental em um estudo randomizado) para simular a substituição de SFAs por PUFAs e encontraram uma associação com um risco menor de doença cardíaca.

No entanto, como observado acima, os estudos observacionais em si são incapazes de demonstrar conexões causais.

Além disso, eles têm limitações significativas, incluindo o potencial de confusão residual ou "viés de aderente saudável", a falta de informações disponíveis sobre todos os confundidores potenciais, erro de medição na avaliação do consumo alimentar habitual, viés de desejabilidade social, acompanhamento incompleto  de participantes e vieses de publicação.

Uma recente revisão de revisões, ou "revisão geral" dos dados observacionais relatou que a substituição de SFA por PUFA "não reduziu de forma convincente os eventos cardiovasculares ou mortalidade" e que "deve-se considerar que a hipótese de dieta cardíaca é de validade incerta.”

3. O papel do colesterol LDL

Evidência adicional usada para apoiar a recomendação contínua para limitar o consumo de gordura saturada vem da capacidade bem demonstrada dos SFAs para aumentar a concentração de colesterol LDL, que se torna evidente quando os SFAs são substituídos por PUFAs.

No entanto, ao contrário da redução do colesterol LDL com medicamentos, a redução do colesterol pela dieta não tem se mostrado confiável para reduzir os desfechos cardiovasculares.

Os primeiros ensaios básicos, por exemplo, documentaram reduções consistentes no colesterol total em comparação com as mudanças mínimas nos grupos de controle, indicando um alto nível de conformidade (p. 9), mas mesmo assim, a evidência para benefícios em períodos mais longos  o termo desfechos clínicos de DCV é inconclusivo.

Outra explicação para porque as reduções na concentração de colesterol LDL induzidas pela restrição de gordura saturada não mostraram reduzir o risco cardiovascular é que a diminuição do colesterol LDL reflete principalmente níveis reduzidos de partículas grandes de LDL.

Conforme revisado em outro lugar, essas partículas têm uma associação mais fraca com o risco de doença cardíaca em comparação com pequenas partículas de LDL que tendem a ser menos afetadas pela restrição de gordura saturada.

Além disso, a ingestão de gordura saturada aumenta os níveis de colesterol de lipoproteína de alta densidade (HDL), melhorando a proporção do colesterol total para HDL, que é um marcador robusto de risco de DCV.

Assim, devido aos efeitos complexos e múltiplos das gorduras saturadas nos lipídios do sangue, a dependência apenas do colesterol LDL como um indicador do risco de DCV mediado por SFA é excessivamente simplista.

4. Diretrizes dietéticas atuais dos EUA para gorduras saturadas

Para o processo DGA de 2020, o USDA excluiu da consideração todas as revisões sistemáticas conduzidas fora da agência, optando por confiar em novas revisões realizadas pela equipe do USDA. 

Assim, os cerca de 20 artigos de revisão sobre gorduras saturadas mencionados acima, publicados durante a última década por cientistas “externos”, foram excluídos da consideração.

Especialistas externos tentaram apresentar esta evidência por meio de comentários escritos ao USDA, apontando a mudança dramática no pensamento sobre gorduras saturadas na comunidade científica, uma mudança que implicava que a ciência neste tópico não pode mais ser considerada.

O DGAC 2020 discutiu brevemente esses comentários em uma reunião pública (p. 37), mas não reconheceu as divergências científicas significativas sobre este tópico em seu relatório final.

Por outro lado, o DGAC de 2015 considerou sete artigos de revisão externa, mas houve alguns descuidos nesta revisão de 2015.

Por exemplo, o DGAC de 2015 excluiu um artigo com resultados nulos sobre gorduras saturadas e, em vez disso, confiou fortemente  em um artigo de revisão que incluiu o Finnish Mental Hospital Study, que, como discutido anteriormente, não foi randomizado e relatou resultados exclusivamente negativos sobre SFAs e doenças cardíacas.

O DGAC 2015 também incluiu um artigo de revisão que analisou exclusivamente o ácido linoléico, não as gorduras saturadas.

Desde o início do DGA em 1980, nenhum DGAC jamais tentou sua própria revisão sistemática inovadora dos ensaios básicos das décadas de 1960 e 1970.

A revisão mais recente, feita pelo DGAC 2020, concluiu que há evidências “fortes” para continuar a limitar a ingestão de gordura saturada e para substituir SFAs por PUFAs em particular.

Esta conclusão baseou-se em dados de RCT mostrando que a substituição de SFAs por PUFAs poderia reduzir as concentrações de colesterol total e LDL (pp. 16–17), sem mencionar a limitação de depender apenas de uma medida substituta como o colesterol LDL, conforme descrito acima e apesar da ampla discussão sobre esse assunto na literatura científica.

O DGAC também relatou que o aumento de SFA por si só tem um efeito positivo no colesterol HDL e que substituí-lo por PUFA tem efeitos “predominantemente nulos” no colesterol HDL (p.16). 

Como observado acima, este efeito sobre o colesterol HDL é um indicador que pode compensar qualquer impacto negativo suposto sobre o CVD do efeito do SFA no colesterol LDL.

Para os achados de eventos cardiovasculares e mortalidade por DCV, bem como mortalidade total, o DGAC optou por se basear exclusivamente em estudos observacionais, apesar da existência de ECRs mais rigorosos sobre o tema.  

Conforme descrito acima, os estudos observacionais não podem ser usados para estabelecer uma relação de causa e efeito, exceto ao cumprir critérios estritos, principalmente quando a força da associação é muito forte e consistente.

No entanto, a força geral das associações encontradas entre SFAs e vários desfechos cardiovasculares e mortalidade não foi relatada na revisão DGAC e, portanto, não pode ser avaliada.

A consistência das descobertas também é incerta.

Para a conclusão primária do DGAC, ou seja, que as gorduras saturadas devem ser limitadas a 10% das calorias, a revisão sistemática do USDA sobre o assunto revisou um total de 39 estudos, todos observacionais, sobre SFA (Tabela S1).

Destes estudos, 25 têm resultados nulos ou negativos, ou seja, descobriu-se que as gorduras saturadas não têm efeito sobre os desfechos de DCV ou CHD, ou seu consumo foi associado a um risco menor (p. 43-45).

O DGAC também analisou onze estudos sobre SFA e AVC, oito dos quais tiveram resultados nulos e três dos quais constataram que maiores ingestões de SFA estavam associadas a um menor risco de AVC.

Assim, 88% das descobertas não apoiavam a conclusão da DGAC sobre gorduras saturadas e vários desfechos de doenças cardíacas.

O mesmo foi encontrado com os estudos que examinaram alimentos com alto teor de SFA.

Dezesseis estudos, ou 94% do total, observaram que os alimentos lácteos, incluindo a manteiga, não tiveram associação ou foram negativamente associados aos resultados de CHD (ou seja, maior ingestão de laticínios foi associada a menor risco de CHD).  

Para a carne, cinco estudos não mostraram associação e quatro mostraram uma associação positiva.  

Essas análises não incluíram o estudo PURE, porque não atendeu aos critérios de inclusão do USDA de “dados apenas em países classificados como alto ou muito alto em desenvolvimento humano”  (p. 385).

O estudo PURE, que observou 135.335 indivíduos de 18 países em cinco continentes, juntamente com duas revisões sistemáticas de estudos observacionais, um dos quais incluiu 598.435 indivíduos, todos concluíram que o maior consumo de gordura saturada não está associado ao aumento do risco de doença cardíaca coronária, embora esteja associada a um menor risco de acidente vascular cerebral.

A segunda recomendação do DGAC sobre gorduras saturadas, para substituir SFA por PUFA, também parece ter se baseado exclusivamente em estudos observacionais  (p. 385).

A contabilização do relatório desses estudos é um tanto confusa, mas entre eles, identificamos cinco estudos com base em modelagem matemática de supostos efeitos na saúde, não observações diretas de eventos, alegando que a substituição de SFA por PUFA estava associada a menores eventos de DCV ou CHD.  

Sete estudos, no entanto, encontraram resultados nulos ou que a substituição de PUFA por SFA foi benéfica.

Os dois estudos de substituição de AVC tiveram resultados nulos ou relataram um maior risco de mortalidade por AVC quando PUFA foi modelado para substituir SFA.

A maioria das comparações, portanto, não encontrou um benefício conclusivo sobre as doenças cardíacas da substituição de SFA por PUFA.

Assim, a preponderância de evidências, conforme resumido aqui (Tabela S1), não apóia a recomendação da DGAC de limitar a ingestão de gordura saturada ou substituir SFA por PUFA.

Fazer uma recomendação “forte” com base em evidências fracas e contraditórias não atende aos padrões científicos para diretrizes.

As conclusões baseadas na revisão de dados sobre gorduras saturadas também parecem ser inconsistentes com a exigência estatutária do Congresso dos EUA para que o DGA seja baseado na “preponderância do conhecimento científico e médico que é atual no momento do relatório está sendo preparado ”.

Este estatuto também exige que o DGA seja para o "público em geral", mas o relatório da DGAC observa que os estudos sobre gorduras saturadas relatando raça ou etnia foram conduzidos principalmente "nos EUA ou na Escandinávia", com "participantes predominantemente brancos ou caucasianos. ”Que eram adultos saudáveis de meia-idade ou mais velhos com sobrepeso e sem DCV no início do estudo (pp. 41–42).  

Esta amostra não pode ser vista como representativa da população racial e etnicamente diversa nos EUA, onde quase metade é não branca e 60% da população foi diagnosticada com uma ou mais doenças crônicas.

5. Importância da Matriz Alimentar e Dieta

As gorduras saturadas estão cada vez mais sendo vistas como parte da matriz alimentar e dos padrões dietéticos nos quais aparecem naturalmente, ao invés de um nutriente isolado.

Queijo e iogurte, por exemplo, contêm não apenas gorduras saturadas, mas também outros ácidos graxos, proteínas, a membrana do glóbulo de gordura do leite, potássio e uma série de nutrientes essenciais, incluindo cálcio, fósforo, vitaminas A, D e B12, riboflavina, niacina e ácido pantotênico. 

Esses nutrientes interagem entre si e um pode desempenhar um papel na absorção efetiva do outro. 

Por exemplo, vitaminas solúveis em gordura, como A e D, requerem gordura para absorção. 

Além disso, a falta de relações consistentes dos alimentos com o risco de DCV com base em seu teor de gordura saturada é provavelmente devido em parte à variação nos efeitos da matriz alimentar geral e ao conteúdo variável de ácidos graxos saturados específicos nesses alimentos, bem como aos padrões dietéticos em que são consumidos.

O conceito de matriz ganhou destaque em uma declaração de consenso internacional de 2010.

A implementação de diretrizes baseadas em alimentos ao invés de nutrientes foi promovida pela Organização para Alimentos e Agricultura (FAO), que declarou que hoje, “mais de 100 países” desenvolveram ou estão atualmente desenvolvendo “diretrizes baseadas em alimentos”.

Essas diretrizes reconhecem que as pessoas consomem alimentos, não nutrientes e, além disso, que consomem muitos desses alimentos em várias quantidades e combinações entre si.

Além da matriz alimentar, o padrão alimentar geral, particularmente o nível de carboidratos, tem um impacto importante na forma como a gordura saturada é metabolizada.

Por exemplo, se a redução da ingestão de gordura saturada é alcançada pelo consumo de mais carboidratos, é provável que haja um efeito adverso no risco de DCV.

Por outro lado, a maior ingestão de gordura saturada no contexto de uma dieta pobre em carboidratos promove menos estimulação da insulina e maior oxidação da gordura saturada.

Foi demonstrado que tais dietas com baixo teor de carboidratos resultam repetidamente em menor acúmulo de ácidos graxos saturados circulantes e melhora do diabetes, bem como do status de risco cardiometabólico.

As Diretrizes Dietéticas dos EUA também se afastaram das recomendações baseadas em nutrientes, especificamente com relação à gordura total, embora o DGA não o tenha feito para a gordura saturada.

O Comitê, entretanto, “reconheceu a importância do crescente corpo de pesquisas sobre ácidos graxos específicos, matriz alimentar e fontes de gorduras, gordura explicitamente saturada” [(Parte D, Capítulo 9, p. 23).

6. Conclusões

Múltiplas revisões das evidências demonstraram que uma recomendação para limitar o consumo de gorduras saturadas a não mais do que 10% do total de calorias não é apoiada por estudos científicos rigorosos.

É importante ressaltar que nem esta diretriz, nem aquela para substituir gorduras saturadas por gorduras poliinsaturadas, considera a questão central dos efeitos na saúde de diferentes fontes alimentares dessas gorduras.

A revisão do DGAC 2020 que recomenda a continuação dessas recomendações, em nossa opinião, não atendeu ao padrão de “preponderância da evidência” para esta decisão.

Artigo: 

Arne Astrup, Faidon Magkos, Dennis M. Bier, J. Thomas Brenna, Marcia C. de Oliveira Otto, James O. Hill, Janet C. King, Andrew Mente, Jose M. Ordovas, Jeff S. Volek, Salim Yusuf, Ronald M. Krauss,

Saturated Fats and Health: A Reassessment and Proposal for Food-Based Recommendations: JACC State-of-the-Art Review, Journal of the American College of Cardiology, Volume 76, Issue 7, 2020, Pages 844-857, ISSN 0735-1097, https://doi.org/10.1016/j.jacc.2020.05.077.

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109720356874

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