Obesidade em portadores de Dm 1

Resumo

Embora o diabetes tipo 1 seja tradicionalmente considerado uma doença de pessoas magras, o sobrepeso e a obesidade estão se tornando cada vez mais comuns em indivíduos com diabetes tipo 1.

A reposição não fisiológica de insulina que causa hiperinsulinemia periférica, perfis de insulina que não correspondem às necessidades de insulina basal e das refeições, lanches defensivos para evitar a hipoglicemia, ou uma combinação destes, acredita-se que afetam a composição corporal e conduzem o acúmulo excessivo de gordura corporal em pessoas com  diabetes tipo 1.

As consequências do sobrepeso ou obesidade em pessoas com diabetes tipo 1 são particularmente preocupantes, pois aumentam o risco de complicações relacionadas ao diabetes e à obesidade, incluindo doenças cardiovasculares, derrame e vários tipos de câncer.

Nesta revisão, resumimos o entendimento atual da etiologia e das consequências do peso corporal excessivo em pessoas com diabetes tipo 1 e destacamos a necessidade de otimizar futuras estratégias de prevenção e tratamento nessa população.

• Introdução

Desde a descoberta da insulina, há 100 anos, o progresso farmacológico e tecnológico melhorou muito o atendimento clínico diário para pessoas com diabetes tipo 1.

No entanto, alcançar o controle glicêmico continua sendo um desafio e requer uma alfabetização alimentar completa e esforços diários para combinar a ingestão de alimentos com as necessidades de insulina.  

Portanto, como a pandemia de obesidade global em curso afeta pessoas com diabetes tipo 1 requer uma extensa pesquisa, porque o sobrepeso e a obesidade são conhecidos por ter efeitos deletérios em vários resultados de saúde.

As causas do ganho de peso em pessoas com diabetes tipo 1 são consideradas principalmente  relacionados à terapia de reposição de insulina exógena, que (apesar do progresso contínuo) permanece não fisiológica.

Portanto, as estratégias de controle de peso em pessoas que vivem com diabetes tipo 1 envolvem desafios específicos e requerem aconselhamento e educação adicionais, mas ainda podem ser uma forma eficaz de evitar o ganho excessivo de peso em pessoas com diabetes tipo 1.

Os agonistas do receptor de GLP-1 e inibidores de SGLT têm benefícios claros para o controle de peso em pessoas com diabetes tipo 2 e também provaram ser úteis em pessoas com diabetes tipo 1, embora continuem subutilizados.

Na seção a seguir, resumimos o conhecimento atual sobre controle de peso em pessoas com diabetes tipo 1.

• Uma tendência global

O aumento na prevalência de sobrepeso e obesidade na população em geral está bem documentado, e padrões claros surgiram sobre quais subpopulações (em termos de idade, sexo, classe social, raça ou origem étnica e estilo de vida) são mais afetadas.

Esses padrões são muito menos estudados para pessoas com diabetes tipo 1, porque o estado catabólico (felizmente agora raro) do diabetes tipo 1 mal controlado tende a levar à perda de peso em vez de ganho de peso.

No diabetes tipo 1 estabelecido, existem grandes disparidades globalmente na prevalência de sobrepeso (IMC 25–29 · 9 kg / m2) e obesidade (IMC ≥30 kg / m2).

Além disso, estudos relevantes não usaram um grupo de controle adequado de membros da população geral pareados por idade, sexo, hábitos de fumar, status social, uso de medicação concomitante e presença de comorbidades.

Na Áustria, a prevalência de sobrepeso e obesidade em uma pequena coorte de adultos (n = 186) com diabetes tipo 1 foi semelhante à da população geral, mas entre os participantes com idade entre 30-49 anos, o IMC foi significativamente maior em pessoas com diabetes tipo 1 do que naqueles sem (IMC médio de 26,7 kg / m2 [SD 4,4] vs 24,8 kg / m2 [4,3]; p corrigido <0,01).

Na Bélgica, um estudo publicado em  2021 relatou que a prevalência de sobrepeso e obesidade em uma grande coorte de 89.834 pessoas com diabetes tipo 1 (idade de 1-80 anos) foi semelhante à da população em geral e permaneceu estável durante a última década.

Em contraste com a Europa, dados do RENACED-DT1, uma iniciativa nacional de registro de diabetes tipo 1 no México, mostraram que, entre as pessoas com diabetes tipo 1, 34,3% tinham sobrepeso e 8,1% tinham obesidade.

As prevalências de sobrepeso e obesidade em pessoas com  diabetes tipo 1 foi significativamente mais baixo do que para a população em geral, porque o México tem uma das maiores taxas de sobrepeso e obesidade de todos os países da Organização para Cooperação e Desenvolvimento Econômico.

Nos Estados Unidos, onde a obesidade também é uma grande preocupação de saúde pública, sua prevalência permanece marcadamente mais baixa em pessoas com diabetes tipo 1 em comparação com a população em geral.

No T1D Exchange Estudo de registro dos EUA, entre adultos com diabetes tipo 1, 29% tinham sobrepeso e 20% tinham obesidade. As razões para as disparidades na prevalência global de sobrepeso e obesidade em pessoas com diabetes tipo 1 permanecem indescritíveis, mas podem estar relacionadas a desafios de custo e acessibilidade na obtenção de tratamento adequado para diabetes em alguns países. A existência dessas disparidades não deve justificar a complacência, pois há evidências claras de que o aumento das taxas de sobrepeso e obesidade não poupará as pessoas com diabetes tipo 1, conforme detalhado na seção seguinte.

Primeiro, há uma alta prevalência relatada de sobrepeso e obesidade entre crianças e adolescentes com diabetes tipo 1.

O estudo SEARCH for Diabetes in Youth descobriu que, de crianças e adolescentes (de 3 a 19 anos) nos EUA com diabetes tipo 1, 22,1% tinham sobrepeso, em comparação com apenas 16,1% de seus pares sem diabetes tipo 1 e 12,6% tinham obesidade em comparação com 16,9%.

Um estudo com 5.529 adolescentes (com idades entre 13-18 anos) dentro do registro T1D Exchange de pessoas com diabetes tipo 1 nos EUA revelou uma incidência semelhante ou ligeiramente maior de sobrepeso (22,9%) e obesidade (13,1%), em comparação com SEARCH.

Dentro do subgrupo de diabetes tipo 1, sexo feminino, idade avançada, renda familiar anual abaixo de US $ 35.000 (vs ≥ $ 200.000) e maior escolaridade dos pais sendo o ensino médio (vs pós-graduação ou superior), foi associado a uma prevalência elevada de  sobrepeso e obesidade, o que sugere fatores de risco semelhantes aos observados na população em geral.

Outro estudo avaliou os escores Z de IMC (IMCz) de crianças e adolescentes (com idade de 2 a 18 anos) do registro T1D Exchange (EUA) e do registro de Acompanhamento Prospectivo de Diabetes (Alemanha e Áustria), e descobriu que o IMC médio registrado  os valores foram maiores para pessoas em ambos os registros do que para pessoas na população em geral, usando as taxas internacionais de obesidade desenvolvidas pela OMS ou a frequência nacional do país.

Dados globais do registro internacional SWEET (55 centros pediátricos de diabetes de todos os continentes e mais de 30.000 pessoas) relataram prevalência de sobrepeso e obesidade em crianças e adolescentes (de 2 a 18 anos) com diabetes tipo 1 de 27,2% para meninas e 22,3% para meninos.

Em segundo lugar, também foi relatado ganho de peso drástico após o diagnóstico de diabetes tipo 1 na infância.

Por exemplo, o estudo de Epidemiologia de Complicações do Diabetes de Pittsburgh revelou que a prevalência de sobrepeso aumentou de 29% para 42%, e a prevalência de obesidade aumentou de 3% para 23%, em pessoas maiores de 18 anos com diabetes tipo 1.

Os autores do estudo sugeriram que o ganho de peso nesse grupo não poderia ser explicado apenas pelo envelhecimento ou estilo de vida e, em vez disso, propuseram que era resultado da terapia de reposição de insulina.

Embora a prevalência de sobrepeso e obesidade em pessoas que vivem com diabetes tipo 1 mostre diferenças notáveis ​​entre as regiões em todo o mundo, outros estudos devem comparar a evolução da disposição de gordura entre pessoas com diabetes tipo 1 e seus pares ao longo de toda a vida.

A ausência de tais estudos é lamentável, pois podem ser a chave para um melhor entendimento dos motivadores e das consequências da combinação dessas duas doenças crônicas, prevenindo, tratando ou mesmo curando.

• Uma relação bidirecional

Não só está se tornando cada vez mais claro que o tratamento com insulina em pessoas que vivem com diabetes tipo 1 afeta a composição corporal e pode ter um papel na disposição excessiva de gordura, que então apresenta um risco para a saúde, como também há uma preocupação crescente de que o diabetes tipo 1 seja cada vez mais provável para se desenvolver em pessoas com sobrepeso e obesidade.  

A hipótese do acelerador propõe que a distinção entre diabetes tipo 1 e tipo 2 é obscura, com o ganho de peso sendo um gatilho chave consistente para ambas as doenças.

Alguns dados sugerem que uma história familiar de diabetes tipo 2 é aumentada em pessoas com diabetes tipo 1, em particular em pessoas que não são brancas.

Isso sugere que a predisposição para diabetes tipo 1 e tipo 2 torna-se evidente quando o peso aumenta.

No entanto, como os dados sobre o IMC no início do diabetes tipo 1 parecem diferir entre as regiões globais, é difícil chegar a conclusões finais sobre a validade dessa hipótese.

Wilkin baseou sua hipótese do acelerador principalmente em uma pequena coorte de 168 jovens (com idades entre 1,1-15,7 anos) apresentando diabetes tipo 1 entre 1980 e 2002.

No diagnóstico, a altura média, peso e IMC padronizado (IMC SDS) estavam todos próximos da média da população.

Houve uma relação inversa entre a idade no diagnóstico de diabetes tipo 1 e IMC SDS 6 meses após o diagnóstico (r = −0,30; p <0,0010), sugerindo que as crianças com IMC mais elevado desenvolveram diabetes mais cedo ou foram diagnosticadas mais cedo do que crianças com  menor IMC.

Essa relação inversa foi confirmada em uma coorte de crianças alemãs e austríacas e adultos jovens (de 0 a 20 anos), enquanto uma relação positiva entre SDS de IMC e idade no diagnóstico de diabetes tipo 1 foi encontrada em crianças catalãs (com idade <16 anos, n = 3534).

No entanto, após o diagnóstico de diabetes tipo 1, o aumento do peso corporal e o aumento da demanda de insulina foram associados a uma progressão mais rápida da doença.

Mecanisticamente, há argumentos para apoiar uma influência negativa do sobrepeso ou obesidade na fisiopatologia do diabetes tipo 1, devido à influência negativa de altas concentrações de ácidos graxos e glicose na saúde das células β, tornando essas células cada vez mais suscetíveis ao ataque do sistema imunológico.

• Fatores de ganho de peso em diabetes tipo 1

A Figura 1 mostra os fatores de sobrepeso e obesidade em pessoas que vivem com diabetes tipo 1.  

Embora não haja debate sobre o benefício do controle rigoroso da glicose para a prevenção de complicações nesta população, a intensificação da terapia com insulina necessária para atingir o controle rigoroso da glicose muitas vezes vem à custa do ganho de peso.

Amplas evidências  sugere que o ganho de peso em todas as formas de diabetes é em grande parte resultado da própria terapia intensiva com insulina, com vários estudos apoiando uma associação entre ganho de peso e intensificação da terapia com insulina em pessoas com ambos os tipos de diabetes.

Diabetes Control and Complications Trial (DCCT), em que os indivíduos foram aleatoriamente designados para terapia intensiva (HbA1c 6,7–7,2%) ou convencional (HbA1c 8,7–9,2%), durante o primeiro ano, pessoas  no grupo intensivo ganhou significativamente mais peso do que no grupo convencional (5,1 kg [SD 4,6] vs 2,4 kg [3,7]; p <0,0001).  

Concentrações basais mais altas de HbA1c e maiores decréscimos em HbA1c durante a terapia intensiva foram ambos associados a um maior aumento no IMC.

Indivíduos tratados intensivamente com pelo menos um episódio de hipoglicemia grave também ganharam mais peso do que as pessoas tratadas intensivamente sem episódios de hipoglicemia grave.

Curiosamente, não houve relação entre a ingestão calórica relatada ou a quantidade de exercício e a mudança de peso.

Um estudo de coorte observacional retrospectivo de crianças e adolescentes (de 0 a 18 anos) com diabetes tipo 1 descobriu que o ganho de peso estava associado à idade e ao tempo desde  diagnóstico de diabetes tipo 1, que pode estar diretamente associado ao uso prolongado e intensivo de insulina.

Embora os mecanismos responsáveis ​​pelo ganho de peso associado à insulina ainda não sejam totalmente compreendidos, várias hipóteses foram levantadas.

Uma explicação é que, à medida que as pessoas alcançam um estado aprimorado de controle glicêmico, as concentrações de glicose no sangue caem abaixo do limiar renal, aumentando assim a conservação das calorias ingeridas.

Em pessoas com diabetes tipo 1, a mudança para um regime intensivo de insulina resultou em redução significativa da HbA1c em comparação com o tratamento convencional (9,6% [SD 0,6] vs 12,9% [0,9]; p <0,0100) e uma eliminação quase completa da glicosúria.

Consistente com os achados de outros estudos, participantes também mostraram um aumento médio do peso corporal de 2,6 kg (DP 0,8), que os autores propuseram foi amplamente contabilizado pela maior conservação das calorias ingeridas e, em parte, pela diminuição do gasto energético diário.

No entanto, é necessário cautela na interpretação desses resultados, visto que o controle glicêmico deficiente foi registrado entre os participantes no início do estudo.

Uma explicação alternativa (se não mutuamente exclusiva) para o ganho de peso induzido pela insulina é que as pessoas com diabetes tipo 1 administram insulina perifericamente, evitando assim os efeitos no fígado e potencialmente causando hiperinsulinemia e acúmulo de gordura nos tecidos periféricos.

Desenvolvimento de  insulinas cada vez mais específicas do fígado devem aliviar o desequilíbrio entre a insulina periférica e hepática e ter benefícios no controle de peso.

Alguns ensaios e estudos do mundo real relatam menos ganho de peso com insulina detemir do que com insulina isofano ou insulina glargina.

A insulina detemir liga-se à albumina, estendendo a meia-vida da insulina, e também cria uma espécie maior que atravessa mais facilmente os capilares fenestrados do fígado, o que melhora a proporção distorcida da distribuição de insulina hepática para periférica.

No entanto, algumas espécies de insulinas hepáticas-específicas parecem induzir esteatose hepática, o que tem dificultado seu posterior desenvolvimento clínico.

Embora a insulina basal polietilenoglicol lispro (peglispro) visasse preferencialmente o fígado e fosse mais eficaz na redução das concentrações de HbA1c do que a insulina glargina, o desenvolvimento da insulina basal peglispro foi suspenso devido a preocupações de que pudesse induzir esteatose hepática.

As insulinas preferenciais estão em andamento, e essas insulinas continuam sendo uma abordagem promissora para controlar o diabetes tipo 1 e controlar o peso.

Outras vias que explicam o ganho de peso induzido pela insulina foram propostas, incluindo alterações no hormônio do crescimento ou no sistema IGF-1, que tem um papel fundamental na manutenção da composição corporal, equilibrando o anabolismo e o catabolismo.

Existem controvérsias sobre a via de administração ideal  de terapia de reposição de insulina.

Embora tenha sido proposto que a infusão subcutânea contínua de insulina pode promover aumento de ganho de peso em pessoas com diabetes tipo 1, não há ensaios clínicos randomizados e prospectivos de alta qualidade (RCTs) sobre isso.  

No entanto, um estudo retrospectivo que comparou a infusão subcutânea contínua de insulina versus múltiplas injeções diárias de insulina durante um período de estudo de 10 anos não encontrou nenhuma diferença no ganho de peso entre os dois grupos, embora as pessoas no grupo de infusão subcutânea contínua de insulina tenham mostrado melhorias mais substanciais no controle glicêmico e uma redução nas necessidades de dose diária de insulina ao final do estudo.

Além disso, no DCCT, o grupo tratado intensivamente teve ganho de peso, independentemente do método de terapia de reposição de insulina.

Outra razão óbvia pela qual a terapia com insulina visando controle glicêmico rígido está associada ao ganho de peso é o risco aumentado de hipoglicemia.

No DCCT, indivíduos tratados com terapia intensiva com insulina não apenas tiveram concentrações reduzidas de HbA1c e ganho de peso, mas também tiveram 3 vezes mais probabilidade de ter um evento hipoglicêmico grave do que pessoas em terapia convencional.

As razões óbvias para o ganho de peso em pessoas com diabetes tipo 1 são lanches defensivos para evitar a hipoglicemia durante o exercício, ou ingestão compensatória de carboidratos quando ocorrem eventos de hipoglicemia.

Embora o risco de hipoglicemia tenha sido reduzido pela disponibilidade de análogos de insulina, ela continua a ser a complicação aguda mais frequente em pessoas com diabetes tipo 1.

Sistemas de pâncreas artificiais híbridos, de circuito fechado, podem reduzir ainda mais a frequência de hipoglicemia ao combinar melhor a administração de insulina com  a concentração glicêmica, mas seu uso é atualmente baixo e nenhuma conclusão firme pode ser tirada sobre se eles reduzirão substancialmente os lanches defensivos e o ganho de peso.

O medo de hipoglicemia durante o exercício pode ser um fator importante que contribui para o ganho de peso em pessoas com diabetes tipo 1.

Os dados de atividade física obtidos por meio de acelerômetros em adultos recém-diagnosticados com diabetes tipo 1 mostraram menor quantidade de atividade física moderada-vigorosa por dia em pessoas com diabetes tipo 1 do que em adultos sem diabetes tipo 1, mas esses dados estavam longe de serem abrangentes.

No entanto, o risco de hipoglicemia da atividade física significa que as pessoas com diabetes tipo 1 devem modular suas doses de insulina antes do exercício (o que requer planejamento adicional) ou manter a glicose no sangue em concentrações mais elevadas, aumentando a ingestão de carboidratos antes e durante o exercício (o que pode desequilibrar o gasto de energia  e levar ao ganho de peso).

Assim, em pessoas com diabetes tipo 1, é necessária uma melhor educação sobre como adaptar as doses de insulina à atividade física porque, do contrário, parte dessa população pode ser impedida de praticar exercícios, o que pode contribuir para problemas de controle de peso.

Fatores genéticos e fenotípicos também podem contribuir para o ganho de peso em pessoas com diabetes tipo 1.

Há um aumento da probabilidade de uma história familiar de diabetes tipo 2 entre pessoas com diabetes tipo 1 e obesidade, e a idade e a duração do tempo desde o diagnóstico são fatores no desenvolvimento de sobrepeso ou obesidade nessa população.

No entanto, é claro que a abordagem glicocêntrica que governa o tratamento do diabetes, embora benéfica para evitar complicações de longo prazo, parece colocar as pessoas com diabetes tipo 1 em risco de ganho de peso e desencadear os mesmos distúrbios metabólicos, como aumento da resistência à insulina, como visto em pessoas com diabetes tipo 2.

• Consequências do ganho de peso em pessoas vivendo com diabetes tipo 1

Embora a insulinoterapia intensiva tenha demonstrado reduzir a prevalência de muitas complicações a longo prazo do diabetes tipo 1, o consequente efeito colateral do aumento do peso corporal é quase garantido para causar problemas de saúde adicionais.

Pesquisas de longo prazo em pessoas sem diabetes mostraram claramente que sobrepeso e obesidade são importantes fatores de risco para diabetes tipo 2, doenças cardiovasculares, alguns tipos de câncer e morte prematura.

A obesidade também está altamente associada a piores resultados de saúde mental, como ansiedade, depressão e comportamentos de automutilação. 

Embora dados longitudinais abrangentes em pessoas com diabetes tipo 1 são atualmente inexistentes até onde sabemos, é razoável supor que os efeitos do sobrepeso e da obesidade também afetarão essa população e podem até ser mais prejudiciais do que na população em geral.

No estudo de Edqvist e colegas, 26 125 pessoas com diabetes tipo 1 (idade média de 33,3 anos, 45% mulheres) registradas no Registro Nacional Sueco de Diabetes foram acompanhadas de 1998 a 2012, para avaliar o risco de morte por doenças cardiovasculares, eventos graves de doenças cardiovasculares, hospitalizações por insuficiência cardíaca e mortes totais.

Os autores do estudo concluíram que o risco de doenças cardiovasculares maiores, insuficiência cardíaca, morte cardiovascular e mortalidade aumentou com o aumento do IMC, com associações mais aparentes em homens do que em mulheres. 

A resistência à insulina é comum entre indivíduos com sobrepeso ou obesidade sem diabetes, e evidências atuais sugerem que também afeta pessoas com diabetes tipo 1 e sobrepeso ou obesidade (figura 2).

No entanto, há evidências escassas no cenário clínico, principalmente porque é difícil medir a resistência à insulina em pessoas com diabetes tipo 1. 

Nos poucos estudos disponíveis, a resistência à insulina foi maior em uma coorte de adolescentes de peso saudável com diabetes tipo 1 em comparação com controles pareados por peso.

Não está claro se os fatores clínicos mais facilmente obtidos podem identificar pessoas com diabetes tipo 1 que provavelmente terão resistência à insulina.

O uso de clamps euglicêmico-hiperinsulinêmicos é invasivo e caro e, portanto, não é facilmente feito em grandes coortes. 

Uma meta-análise em larga escala de 38 estudos que usaram clamps euglicêmico-hiperinsulinêmicos para medir a resistência à insulina em pessoas com diabetes tipo 1 concluiu que a resistência à insulina foi maior em pessoas com diabetes tipo 1 do que em controles saudáveis e pareados por peso.

A metanálise sugeriu que a resistência à insulina que se desenvolve em pessoas com diabetes tipo 1 se deve à entrega exógena de insulina e apresenta um fenótipo único que se correlaciona com desfechos fisiológicos aberrantes, independentemente do peso. 

No entanto, a obesidade também pode aumentar a resistência à insulina em pessoas com diabetes tipo 1.

Assim, o estado de resistência à insulina que se desenvolve nessas pessoas difere da resistência à insulina em pessoas com obesidade, mas suas consequências são claramente deletérias. 

Por exemplo, um estudo descobriu que pessoas com diabetes tipo 1 com a menor taxa estimada de descarte de glicose (uma indicação de resistência à insulina) eram mais propensas a ter complicações microvasculares do que pessoas com diabetes tipo 1 com taxas mais altas de eliminação de glicose.

Esse achado foi confirmado por um estudo que investigou o desenvolvimento de nefropatia em pessoas com diabetes tipo 1.

Evidências fracas foram fornecidas por um estudo de uma coorte de 40 pessoas com diabetes tipo 1 (idade média de 45.2 [DP 9,2] anos; duração média do diabetes 22,6 [7,8] anos), no qual foi observada uma correlação positiva entre resistência à insulina e calcificação da artéria coronária.

Em qualquer caso, a doença cardiovascular continua sendo a principal causa de mortalidade em adultos que vivem com diabetes tipo 1, o que pode estar relacionado à resistência à insulina.

Dieta e o exercício podem melhorar a resistência à insulina e, embora isso seja melhor estudado em pessoas com diabetes tipo 2 - nas quais apenas uma pequena mudança de peso ou aumento no exercício, ou ambos são benéficos - é possível que um efeito semelhante também exista em pessoas com diabetes tipo 1, o que é enfatizado em declarações de posição que enfatizam claramente o benefício do exercício e da perda de peso em pessoas com diabetes tipo 1.

Além disso, a metformina como terapia adjuvante também afeta positivamente a resistência à insulina no diabetes tipo 1, que é mais elaborada na seção de tratamentos que se segue.

Finalmente, o ganho de peso também pode afetar negativamente a adesão ao tratamento com insulina e, portanto, o controle glicêmico.  

Algumas pessoas que vivem com diabetes tipo 1 usam subdoses de insulina para perder peso, aumentando o risco de eventos de cetoacidose diabética aguda e complicações de diabetes em longo prazo.

Com base nas evidências disponíveis, as taxas de não adesão à insulina em pessoas que vivem com diabetes tipo 1 variam de 44% a 77% globalmente e são geralmente mais altas em países de baixa e média renda.

Existem inúmeras razões para um indivíduo renunciar a seu compromisso com um regime de insulina (por exemplo, regimes de terapia de reposição de insulina onerosos e pesados ​​ou educação inadequada), mas uma das principais razões para omitir a terapia com insulina é evitar o ganho de peso.

Um estudo dos EUA com 341 meninas e mulheres (com idades entre 13 e 60 anos) com diabetes tipo 1 descobriu que 31% omitiram intencionalmente o tratamento com insulina, com 9% relatando que esta era uma ocorrência frequente e metade dos omitentes afirmando que era para finalidades de controle de peso.

• Prevenindo e tratando o ganho de peso excessivo em pessoas vivendo com diabetes tipo 1

Como o diabetes tipo 2 abrange a maioria dos casos de diabetes, e a incidência de sobrepeso ou obesidade é maior na população de diabetes tipo 2 do que na população de diabetes tipo 1, muitas estratégias de controle de peso para pessoas que vivem com diabetes foram testadas e implementadas principalmente em pessoas que vivem com essa condição (figura 3).

Não se sabe se essas mesmas estratégias de tratamento são eficazes, ou mesmo seguras, para pessoas que vivem com diabetes tipo 1, e todas as abordagens para perda de peso apresentam dificuldades específicas (por exemplo, hipoglicemia ao jejuar, cortar carboidratos ou durante o exercício) para pessoas que vivem com diabetes tipo 1.

• Modificações de estilo de vida e comportamento

O tratamento da obesidade envolve uma abordagem multidisciplinar que também inclui modificações no estilo de vida e no comportamento (ou seja, dieta e atividade física).

A atividade física pode ajudar não apenas no controle do peso, mas também pode reduzir o risco de doenças cardiovasculares e mortalidade, melhorar o perfil lipídico e melhorar os resultados de saúde mental.

A atividade física também melhora a sensibilidade à insulina em pessoas que vivem com diabetes tipo 2, reduzindo assim  necessidades de dose de insulina e limitação do ganho de peso associado à insulina.

No entanto, a atividade física na população com diabetes tipo 1 está associada a um risco aumentado de hipoglicemia, o que provavelmente contribui para que menos de 5% dos adolescentes com diabetes tipo 1 atinjam as diretrizes clínicas pediátricas para atividade física.

Um RCT piloto multicêntrico está investigando a eficácia e custo-efetividade de um programa educacional fornecido a pessoas com diabetes tipo 1 para facilitar o exercício seguro e eficaz (registrado como ISRCTN61403534 e em andamento).

Os avanços nos sistemas de pâncreas artificiais híbridos, de circuito fechado, podem permitir exercícios mais seguros, evitando a hipoglicemia, proporcionando uma melhor correspondência entre as concentrações de glicose e a administração de insulina.

Outras intervenções no estilo de vida incluem modificações na dieta.

No estudo DiRECT, quase metade dos participantes com diabetes tipo 2 alcançaram remissão para um estado não diabético sem medicamentos antidiabéticos após uma dieta de baixa caloria consistindo em uma fase de substituição total da dieta de até 5  meses (dieta com fórmula de 825-853 kcal / dia), seguidos por uma fase estruturada de reintrodução de alimentos.

Mesmo em pessoas com diabetes tipo 2, essas dietas não são amplamente utilizadas e é difícil cumpri-las.

No entanto, devido à escassez de ensaios clínicos randomizados de boa qualidade no diabetes tipo 1, não está claro se as dietas cetogênicas são uma opção segura para pessoas com essa condição.

Um estudo observacional em uma coorte de 11 pessoas com diabetes tipo 1 em monitoramento contínuo de glicose sugeriu que uma dieta cetogênica rica em gordura pode reduzir a variabilidade glicêmica, embora às custas de um risco aumentado de hipoglicemia.

Uma das estratégias mais eficazes para prevenir o ganho de peso em pessoas com diabetes tipo 1 é provavelmente o fornecimento de educação adicional sobre nutrição, o que permite um ajuste cada vez mais preciso das doses de insulina para concentrações que imitam as concentrações fisiológicas, permitindo que a insulina seja administrada com  eficiência máxima.  

Por exemplo, apesar do fato de que a terapia intensiva com insulina pode promover ganho de peso em pessoas que vivem com diabetes tipo 1 ou diabetes tipo 2, em um pequeno estudo (n = 16), os participantes do tratamento intensivo com insulina melhoraram o controle glicêmico e reduziram as necessidades diárias de dose de insulina, evitando ganho de peso.

Esse resultado foi possível ao fornecer educação adicional aos participantes, permitindo-lhes contar com cada vez mais precisão os carboidratos e ajustar suas concentrações de insulina basal e prandial.

Este estudo sugeriu que a contagem aprimorada de carboidratos em combinação com a terapia intensiva com insulina pode ser uma estratégia eficaz para melhorar o controle glicêmico e controlar o ganho de peso no diabetes tipo 1.

No entanto, essa abordagem provavelmente varia entre os indivíduos e os recursos financeiros necessários para educar adequadamente os pacientes com base em seu estilo de vida não estão disponíveis atualmente.

Embora este estudo tenha sido pequeno e a disponibilidade de recursos seja um impedimento para uma aplicabilidade mais ampla, ele sugeriu que a otimização do manejo da insulina deve se concentrar na redistribuição da insulina para a proporção recomendada de 50% basal-50% prandial, com atenção cuidadosa à dosagem precisa de insulina para ingestão de carboidratos, em vez de apenas aumentar a dose total de insulina.

• Agentes farmacológicos como terapias adjuvantes

Um meio promissor de controle de peso em pessoas com diabetes tipo 1 é o uso de terapias adjuvantes para reduzir a dose de insulina necessária para manter o controle glicêmico rígido, por meio da melhora da sensibilidade à insulina (metformina), retardo do esvaziamento gástrico (pramlintida), supressão de  glucagon e apetite (pramlintida), efeitos baseados em incretina (agonistas do receptor de GLP-1) ou glicosúria (inibidores de SGLT).

Embora essas terapias tenham sido projetadas com o objetivo de melhorar o controle glicêmico, elas também mostraram benefícios no controle de peso.

A metformina tem sido a terapia adjuvante mais amplamente estudada em ensaios clínicos para insulina.

O estudo REMOVAL em pessoas com diabetes tipo 1 estudou o efeito da metformina na espessura da íntima média da carótida, um substituto para doença cardiovascular, e confirmou um efeito estatisticamente significativo na mudança de peso (-1,17 kg; IC 95% -1,66 a –0,69; p <0,0001), embora não tenha atingido seu ponto final primário para a espessura da íntima média da carótida.

Embora as evidências do mundo real sugiram que o efeito observado na perda de peso é transitório, a metformina ainda é usada como terapia adjuvante em adolescentes com sobrepeso e diabetes tipo 1, com base no fato de ser útil em meninas  (de 8 a 18 anos) com síndrome do ovário policístico, para quem promove a sensibilização à insulina e perda de peso, estimula a ovulação e regula a menstruação.

Efeitos promissores sobre o peso foram relatados para agonistas do receptor de GLP-1 em pessoas com diabetes tipo 1.

Em particular, a liraglutida foi estudada como terapia adjuvante no diabetes tipo 1, com os estudos ADJUNCT relatando uma perda de peso dependente da dose em pessoas com diabetes tipo 1 (tabela 1).

É importante ressaltar que a perda de peso associada ao uso de liraglutida em pessoas com sobrepeso ou obesidade e diabetes tipo 1 foi causada por uma redução na massa gorda, sem alteração na massa magra.

No entanto, houve um pequeno aumento na hipoglicemia sintomática, mas taxas de hipoglicemia severa não aumentaram, embora o número de eventos tenha sido muito baixo para tirar conclusões firmes.

A única terapia adjuvante aprovada pela regulamentação para o controle da glicose em pessoas com diabetes tipo 1 nos EUA é a pramlintida, um análogo sintético da amilina humana, um hormônio co-secretado com insulina pelas células β pancreáticas, que retarda o esvaziamento gástrico, suprime a secreção de glucagon, e reduz a ingestão de alimentos.

Se tomado com insulina, a pramlintida reduz a HbA1c, as doses diárias de insulina e as concentrações de glicose pós-prandial.

Em um RCT de 1 ano que testou a segurança e eficácia da pramlintida em pessoas com diabetes tipo 1, também se descobriu que tinha um efeito modesto sobre o peso corporal, com pessoas usando pramlintida tendo uma redução média de 0,4 kg no peso corporal, uma diferença significativa em comparação com um aumento médio de 0,8 kg no grupo de placebo.

Além de alguns problemas de tolerabilidade (náuseas e vômitos), o uso de pramlintida  foi associado a um risco 4 vezes maior de hipoglicemia grave.

No entanto, a frequência das injeções e o custo são os maiores fatores que limitam seu uso generalizado em pessoas que vivem com diabetes tipo 1.

Os inibidores de SGLT controlam o ganho de peso em pessoas com diabetes tipo 1 sem comprometer o controle glicêmico e foram aprovados na Europa e no Japão para o tratamento de pessoas com diabetes tipo 1 e sobrepeso ou obesidade (tabela 2).

Apesar da aprovação regulatória, questões de segurança e reembolso inadequado significam que os inibidores de SGLT permanecem subutilizados na prática clínica.

É importante projetar estratégias para mitigar o risco de cetoacidose diabética associada ao uso de inibidores SGLT em pessoas com diabetes tipo 1.

Pesquisas adicionais sobre abordagens de medicamentos para melhorar o controle de peso em pessoas com diabetes tipo 1 são cruciais, mas esta população é  frequentemente esquecido pela indústria e pelos legisladores, porque representa apenas um pequeno subconjunto das pessoas que vivem com obesidade.

• Cirurgia bariátrica

Para muitas pessoas com diabetes tipo 1, reverter a obesidade por meio de dieta, exercício ou terapias adjuvantes provou ser uma tarefa impossível, e a cirurgia bariátrica foi proposta como solução (figura 4).

Um pequeno estudo retrospectivo de 22 pessoas na Bélgica com diabetes tipo 1 que já fizeram cirurgia bariátrica revelou uma diminuição consistente no IMC e nas necessidades de dose de insulina, mas nenhuma melhora no controle glicêmico.

Um estudo retrospectivo com 61 pessoas com diabetes tipo 1 em Abu Dhabi encontrou uma redução mediana no IMC de 9,2 kg/m2 (IC 95% 5·8-10·8) aos 6 meses e 11,4 kg/m2 (9·2-13·1) aos 12 meses, acompanhada de uma redução na HbA1c de 8,6% (7,8–9,2) para 7,8% (7,2–8,5), com apenas três casos relatados de cetoacidose diabética. 

Um estudo observacional sueco em pessoas com diabetes tipo 1 comparou 387 pessoas que tiveram Bypass Gástrico em Y-de-Roux versus um grupo controle de 387 pessoas com obesidade, pareadas por idade, sexo, IMC e ano civil da cirurgia.

Os autores viram um risco menor de doença cardiovascular (taxa de risco [HR] 0,43 [0,20–0,9]), morte cardiovascular (0,15 [0,03–0,68]) e acidente vascular cerebral (0,18 [0,04–0,82]) para o grupo de bypass, mas nenhuma melhora no controle glicêmico e maior risco de eventos hiperglicêmicos (1,99 [1,07–3,72]) e uso indevido de substâncias (3,71 [1,03–3,29]), em comparação com o grupo controle.

Outros estudos produziram resultados semelhantes, mas todos os estudos enfatizaram que, embora resultados a curto prazo da cirurgia bariátrica em pessoas com diabetes sejam encorajadores, estudos maiores e de longo prazo são necessários.

No entanto, ensaios prospectivos em larga escala são difíceis de fazer neste grupo de pacientes, porque a cirurgia bariátrica não é frequentemente feita em pessoas com diabetes tipo 1, portanto, para que os estudos incluam números suficientes, é necessária colaboração internacional.

• Conclusão e próximas etapas

As taxas de sobrepeso ou obesidade na população com diabetes tipo 1 são mais altas do que se pensava e estão aumentando.

Um dos desafios para as pessoas que vivem com diabetes tipo 1 é atingir simultaneamente o controle glicêmico e de peso, o que é difícil porque se acredita que a intensificação da terapia com insulina seja o maior impulsionador do ganho de peso.

De modo geral, os fatores determinantes e o fardo do sobrepeso ou obesidade em pessoas que vivem com diabetes tipo 1 permanecem em grande parte pouco estudados.  

Como ponto de partida, um esforço deve ser feito para compreender melhor a prevalência exata em pessoas que vivem com diabetes tipo 1 de acúmulo atípico ou excessivo de gordura corporal que eventualmente leva ao sobrepeso e à obesidade.

Em primeiro lugar, estudos adicionais devem ser feitos para comparar a evolução da disposição de gordura entre pessoas com diabetes tipo 1 e seus pares ao longo de toda a vida.  

Isso permitiria avaliar se a natureza e os efeitos sobre a saúde do acúmulo atípico de gordura diferem entre pessoas que vivem com diabetes tipo 1 e seus pares.

Em segundo lugar, novos tratamentos e tecnologias devem se concentrar não apenas em melhorar o controle da glicose, mas também em facilitar o controle do peso em pessoas que vivem com diabetes tipo 1.

O desenvolvimento de insulinas preferenciais hepáticas é promissor, mas uma melhor educação e suporte para as pessoas em relação à combinação das doses de insulina com a ingestão de alimentos e exercícios já podem ajudar muito as pessoas com diabetes tipo 1 a controlar seu peso.

Terapias adjuvantes que podem melhorar o controle glicêmico por meio de vias independentes de insulina também devem ser exploradas mais detalhadamente.

Em termos de consequências, pesquisas adicionais são necessárias para avaliar a magnitude exata dos efeitos deletérios sobre a saúde geral de pessoas que sofrem de sobrepeso ou obesidade e diabetes tipo 1.

A evidência existente já indica que o ganho de peso indesejado é um motivo de preocupação no tratamento de pessoas que vivem com diabetes tipo 1, mas há uma escassez de dados de boa qualidade.

Esta revisão faz parte de um esforço maior para chamar a atenção para o tópico do controle de peso em pessoas que vivem com diabetes tipo 1.

Esperamos que fomente mais pesquisas, pois somente o conhecimento nos permitirá melhorar o atendimento clínico às pessoas com diabetes tipo 1.

O aumento do conhecimento também ajudará no desenvolvimento de diretrizes consensuais baseadas em evidências para ajudar os médicos em sua prática diária.

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