Wang et al estudaram retrospectivamente dados da vida real nos Estados Unidos em 15,8 milhões de nascimentos entre 2011 e 2015.
Eles demonstraram aumento da morbidade e mortalidade infantil em ambos os extremos do ganho de peso gestacional (GWG), mesmo entre mulheres com obesidade.
Para cada índice de massa corporal antes da gravidez (IMC, calculado como peso em quilogramas dividido pela altura em metros quadrados) categoria (baixo peso [<18,5], peso normal [18,5-24,9], sobrepeso [25,0-29,9] e classes de obesidade 1 [30,0-34,9], 2 [35,0-39,9] e 3 [≥40,0]), eles identificaram o limite inferior para GWG abaixo do qual o risco de mortalidade infantil no primeiro ano de vida começa a aumentar acima da população em geral.
Esse ponto de GWG foi considerado mais alto do que os limiares mais baixos do GWG recomendados pela Academia Nacional de Ciências dos Estados Unidos (NAS) para todas as categorias de IMC.
Notavelmente, a associação relativa de baixo GWG (ou seja, ganho de peso menor do que o recomendado) com mortalidade infantil foi muito menos óbvia entre mulheres com obesidade do que entre mulheres com peso normal.
Por exemplo, com a perda de peso gestacional, os odds ratios ajustados (aORs) foram 2,53 (IC 95%, 2,33-2,75) para mulheres com obesidade classe 1, 2,11 (IC 95%, 1,93-2,32) para mulheres com obesidade classe 2, e 1,58 (IC de 95%, 1,45-1,72) para mulheres com obesidade de classe 3, enquanto para mulheres com IMC normal, a aOR foi de 6,10 (IC de 95%, 5,48-6,78).
A mortalidade infantil é devastadora para as famílias e, felizmente, é um evento relativamente raro nos EUA, afetando 4,1, 4,7 e 5,8 por 1000 nascimentos em mulheres com obesidade classe 1, classe 2 e classe 3, respectivamente, em comparação com 2,8 por 1000 em mulheres com peso normal, sem consideração de GWG.
O aumento da mortalidade infantil com GWG mais pobre em mulheres com obesidade só pode ter se tornado detectado de forma confiável devido ao grande tamanho da amostra.
Assim, os autores concluíram que a manutenção e a perda de peso para gestantes com obesidade não devem ser recomendadas de rotina.
Essas descobertas constituem uma parte valiosa da resposta ao apelo por mais pesquisas do comitê NAS que escreveu as recomendações do GWG de 2009 para mulheres nos Estados Unidos, que tendia a abordar o aumento da obesidade limitando o GWG.
Com base em estudos observacionais de coorte populacional, o NAS recomendou uma meta de GWG estreita de 5,0 a 9,0 kg para todas as mulheres com obesidade para minimizar os riscos maternos e infantis, citando a falta de dados para sustentar recomendações mais granulares pela classe de obesidade.
No entanto, muitas mulheres com obesidade não conseguem atingir essa meta, com uma grande proporção exibindo GWG excessivo e uma proporção menor, porém apreciável, apresentando GWG inadequado.
A controvérsia persistiu sobre se o GWG deveria ser ainda mais restritivo com o aumento da gravidade da obesidade.
O LifeCycle Project meta-analisou 25 estudos de coorte ocidentais (N = 196670) e descobriu que perda de peso, nenhum ganho de peso ou GWG de até 4,0 kg e 6,0 kg para mulheres com obesidade classes 2 e 3, respectivamente, estavam associados ao riscos mínimos, mas os autores reconheceram seu desempenho discriminativo de baixo a moderado.
Embora Wang e cols. usassem uma abordagem analítica semelhante ao LifeCycle Project, a discrepância nas conclusões do estudo deriva do foco em diferentes desfechos clínicos.
Ao contrário da mortalidade infantil, o LifeCycle usou nascimento prematuro e tamanho pequeno ou grande para a idade gestacional ao nascer, junto com complicações maternas de hipertensão gestacional, diabetes gestacional e parto cesáreo, para derivar as metas do GWG.
Enquanto isso, uma opinião amplamente difundida é que, entre as mulheres com obesidade com GWG inadequado, onde o crescimento fetal é apropriado, há poucas evidências para encorajar um maior ganho de peso em conformidade com as diretrizes do NAS.
Wang e cols. também consideraram os desfechos de morbidade infantil, incluindo infecção neonatal, dificuldade respiratória, convulsões e internações em unidades de terapia intensiva neonatal, mas seus achados pareciam ter implicações apenas para mulheres sem obesidade (IMC<30), onde um pequeno aumento de 1 kg no limite inferior do GWG recomendado pelo NAS deve ser considerado.
Enquanto isso, os limiares superiores para GWG que foram associados a riscos aumentados para o bebê foram maiores do que as recomendações NAS; portanto, os limiares superiores são mais bem ditados pelos riscos de complicações maternas e adversidades de saúde maternas e / ou dos filhos em longo prazo.
Os mecanismos subjacentes ao aumento da morbidade e mortalidade infantil com GWG inadequado permanecem obscuros e não são abordados no estudo de Wang e cols. em qualquer profundidade.
Pode ser mediada por prematuridade, restrição de crescimento intrauterino ou equilíbrio energético interrompido, ou pode ser devido a fatores de confusão, como condições médicas maternas crônicas ou ingestão de medicamentos, ou a causa reversa caracterizada por adaptação materna prejudicada à gravidez como consequência de subótima responsividade materna e comunicação de baixa qualidade de uma unidade fetal-placentária com defeito levando a GWG inadequado.
Nenhuma análise de mediação foi realizada, e os defeitos do tubo neural foram a única condição fetal patológica explicitamente excluída em uma análise de sensibilidade para mostrar que não desempenhou um papel nos achados.
Para aplicabilidade clínica, devemos recorrer a ensaios clínicos randomizados em busca de pistas para saber se as mudanças no GWG que são realisticamente induzidas por meio de modificações no estilo de vida podem fazer diferença nos resultados infantis.
Os ensaios não têm consistentemente confirmado que (1) dietas mais saudáveis e níveis apropriados de atividade física podem otimizar o GWG e (2) que alterações no GWG podem melhorar os resultados infantis.
Os estudos se concentraram no GWG excessivo ou nas diferenças médias no GWG, em vez de no GWG inadequado.
Na melhor das hipóteses, a magnitude da diferença do GWG entre os grupos de estudo experimental foi modesta (0,5-1 kg) e, às vezes, discordante com os resultados esperados para bebês em curto prazo, embora os efeitos de longo prazo sobre os filhos ainda estejam para surgir.
O ensaio clínico randomizado por cluster GeliS (N = 2.286) na Alemanha descobriu que uma intervenção no estilo de vida para mulheres com IMC pré-gestacional de 18,5 a 40 não alterou a ocorrência de GWG excessivo (aOR, 0,95 [IC 95%, 0,66-1,38]) ou complicações neonatais (aOR, 1,18 [IC 95%, 0,86-1,61]).
Entre os participantes com obesidade, a intervenção tendeu a aumentar o GWG em comparação com o grupo de controle (diferença média, 1,00 kg [IC 95%, -0,90 a 2,90 kg]).
O estudo UPBEAT do Reino Unido (N = 1555) relatou que as intervenções comportamentais para mulheres com obesidade não alteraram o risco de diabetes gestacional ou neonatos serem grandes para a idade gestacional, mas reduziram marginalmente o GWG (diferença média, −0,55 kg [IC 95%, -1,08 a -0,02 kg]) e aumentar a hipoglicemia neonatal (risco relativo, 2,22 [IC 95%, 1,13-4,36]), sem diferença em outros resultados neonatais.
O estudo SMART-GDM de Singapura (N = 340) testado em um programa de treinamento de estilo de vida baseado em aplicativo de smartphone na limitação de GWG em mulheres já diagnosticadas com diabetes gestacional.
Apesar das tendências de uma proporção maior de mulheres apresentando GWG excessivo (em 6,3% [IC 95%, -1,9% a 14,5%]) e superior GWG médio (0,58 kg [IC de 95%, -0,32 a 1,49 kg]) com a intervenção, os participantes tiveram níveis de glicose no sangue mais baixos (diferença média de -2,7 mg / dL [IC de 95%, -4,7 a -0,5 mg / dL] [para converter para milimoles por litro, multiplique por 0,0555]) e significativamente menos complicações neonatais (composto de trauma de nascimento, hipoglicemia, hiperbilirrubinemia, dificuldade respiratória, admissão na unidade neonatal e morte perinatal; intervenção, 38,1% vs controle, 53,7%; P = 0,006), atribuível a uma dieta mais saudável e níveis mais baixos de glicose, em vez de em virtude das diferenças de GWG.
Para desfechos raros, como mortalidade infantil, ensaios clínicos excepcionalmente grandes serão necessários para ter poder estatístico suficiente para mostrar se as mudanças no GWG induzidas pelo estilo de vida podem fazer diferença.
Na sequência do trabalho de Wang et al, aumentar o limiar inferior do GWG de 5 kg para 8 kg para mulheres com obesidade de classe 1 e para 6 kg para mulheres com obesidade de classe 2 ou classe 3 excederia até mesmo os limiares superiores de GWG sugeridos por the LifeCycle Project.
Sem fortes evidências de que o baixo GWG é em si uma causa do aumento da morbidade e mortalidade infantil, mudar o limite inferior do GWG e reduzir ainda mais as metas para mulheres com obesidade ainda não deve ser recomendado e, mesmo se adotado, pode não mudar materialmente a prática clínica.
Os achados do estudo, no entanto, deixariam os médicos mais cientes dos possíveis danos do aumento da morbidade e mortalidade infantil associada ao GWG inadequado, que pode ocorrer independentemente do parto prematuro e da restrição de crescimento intra-uterino.
Para uma gravidez geral mais saudável e melhores resultados na prole, as mulheres com obesidade devem continuar a ser aconselhadas a perder peso antes da concepção e a evitar GWG excessivo.
Se elas demonstrarem perda de peso ou nenhum ganho de peso durante a gravidez, isso deve levar a uma revisão de sua condição médica geral e sua dieta e atividade física para garantir que estão ótimos, além de monitorar o crescimento fetal, a saúde fetal durante o trabalho de parto e o recém-nascido após o parto, conforme praticado atualmente.
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