Estratégia de intervenção no estilo de vida para tratar diabetes em adultos mais velhos: um estudo controlado randomizado

OBJETIVO

A intervenção no estilo de vida é recomendada como tratamento de primeira linha do diabetes em todas as idades; no entanto, pouco se sabe sobre a eficácia da intervenção no estilo de vida em idosos com diabetes. Nosso objetivo foi determinar se a intervenção no estilo de vida melhoraria o controle glicêmico e os resultados relevantes para a idade em idosos com diabetes e comorbidades.

PROJETO E MÉTODOS DE PESQUISA

Um total de 100 idosos com diabetes foram aleatoriamente designados para 1 ano de intervenção intensiva no estilo de vida (ILI) (dieta e exercício em uma instalação transferida para centros de fitness comunitários e lares) ou grupo de estilo de vida saudável (HL).

O desfecho primário foi alteração na HbA1c. Os desfechos secundários incluíram glicorregulação, composição corporal, função física e qualidade de vida. As mudanças entre os grupos foram analisadas com ANCOVA de medidas repetidas de modelo misto seguindo o princípio da intenção de tratar.

RESULTADOS

A HbA1c melhorou mais no grupo ILI do que no grupo HL (média ± SE −0,8 ± 0,1 vs. 0,1 ± 0,1%), associada à melhora da sensibilidade à insulina (1,2 ± 0,2 vs. -0,4 ± 0,2) e disposição (26,0 ± 8,9 vs − 13,0 ± 8,4 109 min−1) índices (entre-grupo P < 0,001 a 0,04).

O peso corporal e a gordura visceral diminuíram mais no grupo ILI do que no grupo HL (−8,4 ± 0,6 vs. −0,3 ± 0,6 kg, P < 0,001 e −261 ± 29 vs. −30 ± 27 cm3, P < 0,001, respectivamente).

A pontuação do Teste de Desempenho Físico aumentou mais no grupo ILI do que no grupo HL (2,9 ± 0,6 vs. −0,1 ± 0,4, P < 0,001) assim como o VO2pico (2,2 ± 0,3 vs. −1,2 ± 0,2 mL/kg/min, P < 0,001)  .  Força, marcha e 36-Item Short Form Survey (SF-36) A pontuação do Resumo do Componente Físico também melhorou mais no grupo ILI (todos P < 0,001).

A dose total de insulina diminuiu no grupo ILI em 19,8 ± 4,4 unidades/dia.

Os eventos adversos incluíram episódios aumentados de hipoglicemia leve no grupo ILI.

CONCLUSÕES

Uma estratégia de intervenção no estilo de vida é altamente bem-sucedida na melhoria da saúde metabólica e funcional de idosos com diabetes.

INTRODUÇÃO

A maior prevalência de diabetes está entre os adultos mais velhos (idade >=65 anos), que constituem um segmento em rápida expansão da população dos EUA.

Essa alta prevalência de diabetes está fortemente ligada ao aumento da adiposidade e da inatividade física com o envelhecimento e está se tornando um sério problema de saúde pública à medida que mais baby boomers se tornam idosos.

A obesidade exacerba o declínio da função metabólica e física que ocorre com a idade e causa fragilidade.

No entanto, a terapia para perda de peso é controversa para adultos mais velhos devido a preocupações de que a perda de peso possa exacerbar a sarcopenia e a fragilidade subjacentes e que a tentativa de mudar hábitos alimentares e de atividade arraigados ao longo da vida pode causar angústia e ansiedade.

Perder peso é difícil, e as intervenções que funcionam em adultos mais jovens não podem se traduzir em idosos com diabetes e comorbidades, baixa massa muscular e fragilidade.

Além disso, as abordagens terapêuticas podem diferir entre adultos jovens e idosos devido à maior importância de prevenir a perda de massa corporal magra (MCM) que ocorre com a perda de peso em pessoas idosas.

Por outro lado, relatamos que os idosos em risco de diabetes adotaram mudanças no estilo de vida e que a combinação de perda de peso e exercícios regulares proporcionou a maior melhora na função física.

Além disso, relatamos recentemente que, nesses idosos em risco, as intervenções no estilo de vida associadas à perda de peso melhoraram a sensibilidade à insulina e outros fatores de risco cardiometabólicos, mas a melhora contínua na sensibilidade à insulina só foi alcançada quando o exercício regular foi adicionado à perda de peso.

Assim, a combinação de perda de peso e terapia de exercícios pode melhorar as complicações metabólicas e funcionais em idosos com risco de diabetes.

No entanto, não foi estabelecido se tal intervenção no estilo de vida é eficaz na população específica de idosos com diabetes e comorbidades associadas.

Os adultos mais velhos foram tipicamente excluídos em estudos anteriores e os poucos estudos com inclusão de adultos mais velhos com diabetes foram limitados a pacientes relativamente saudáveis ​​com relatórios de dados baseados em análises de subgrupos post hoc de conjuntos de dados existentes.

Como existem praticamente poucos ou nenhuns dados de ensaios clínicos diretamente aplicáveis ​​sobre intervenções no estilo de vida em idosos com diabetes, as recomendações atuais de tratamento têm sido baseadas principalmente na opinião de especialistas em vez de em evidências de alto nível.

Para ajudar a fornecer evidências de nível 1 que possam informar as recomendações de tratamento nessa população idosa, realizamos um ensaio clínico randomizado (RCT) de intervenção no estilo de vida em idosos com diabetes.  

Nossa hipótese é que a intervenção no estilo de vida seria bem-sucedida nessa população específica de idosos com diabetes e comorbidades, resultando em melhor controle glicêmico acompanhado de melhora da ação e secreção da insulina, bem como melhora da composição corporal, função física e qualidade de vida.

CONCLUSÕES

Nosso ECR de 1 ano indicou que um programa de intervenção no estilo de vida pode ser altamente bem-sucedido em idosos com diabetes e comorbidades crônicas.

Nessa população específica, a intervenção no estilo de vida não apenas melhorou o controle glicêmico associado à melhora da ação e secreção da insulina, mas também melhorou os resultados relevantes para a idade, como composição corporal, função física e qualidade de vida.

Atualmente, os dados baseados em evidências para orientar o tratamento de idosos com diabetes ainda são limitados.

Embora a intervenção no estilo de vida seja recomendada como tratamento de primeira linha do diabetes em todas as idades, os idosos foram frequentemente excluídos ou sub-representados em estudos que levaram a essa evidência.

Nos poucos estudos de intervenção no estilo de vida, idosos com diabetes não foram especificamente inscritos e os dados relatados sobre idosos com ou sem diabetes foram baseados principalmente em análises de subgrupos secundários de conjuntos de dados existentes.

Além disso, a maioria dos estudos anteriores foi realizada em idosos saudáveis ​​com diabetes ou em risco de diabetes.

Os resultados de nosso RCT em idosos com diabetes e comorbidades crônicas mostraram que uma intervenção no estilo de vida de dieta comportamental e terapia de exercícios iniciada em uma instalação e transferida para centros de fitness comunitários e casas pode ser associada a melhorias glicometabólicas e funcionais sustentadas.

Nossos achados sugerem que na população específica de idosos com diabetes, pode não ser tarde demais na vida (idade média de 72 anos) para iniciar a intervenção no estilo de vida, o que pode complementar ou reduzir a necessidade de terapia médica.

De fato, a intervenção no estilo de vida pode combater diretamente o aumento da adiposidade e da inatividade física que são os principais responsáveis ​​pelo aumento da resistência à insulina relacionado à idade.

Assim, a diminuição da gordura corporal induzida pelo estilo de vida e o aumento da aptidão física fundamentam a melhora na sensibilidade à insulina que ocorreu em nossos participantes.

Evidências atuais indicam que o diabetes em adultos mais velhos é causado pela resistência à insulina em conjunto com a diminuição da função das células b pancreáticas.

É importante ressaltar que os dados do nosso estudo também demonstraram que a intervenção no estilo de vida melhorou a responsividade das células b à hiperglicemia induzida pela resistência à insulina.

Os mecanismos responsáveis ​​pela melhora na função das células b em nossos participantes podem envolver processos metabólicos que reduzem a glicotoxicidade e lipotoxicidade das células b em resposta à intervenção no estilo de vida.

O envelhecimento e a obesidade também estão associados ao aumento da produção de glucagon das células a pancreáticas, o que pode contribuir para a hiperglicemia aumentando a produção hepática de glicose.

Portanto, a redução da hiperglucagonemia induzida pelo estilo de vida em nossos participantes pode ter contribuído adicionalmente para a melhora observada na homeostase da glicose.

De fato, o controle de alterações na massa gorda e VO2pico usando ANCOVA sugeriu que as melhorias no controle glucometabólico foram principalmente impulsionadas pela diminuição da gordura corporal e aumento da aptidão física em nossos participantes.

A obesidade e o diabetes predispõem adicionalmente à fragilidade em idosos devido à baixa massa muscular em relação ao peso corporal (sarcopenia relativa) e à perda acelerada de massa muscular relacionada à idade que envolve vias nutricionais, inflamatórias e neurológicas.

Portanto, tem havido alguma preocupação de que a intervenção no estilo de vida que inclua a perda de peso possa piorar a fragilidade ao reduzir ainda mais a massa muscular.

No entanto, a intervenção no estilo de vida em nossos participantes melhorou a função física, provavelmente devido à maior redução na massa gorda em relação à massa magra e melhorou a qualidade muscular através da redução da inflamação muscular.

Combinamos perda de peso com treinamento aeróbico e de resistência, que demonstramos melhorar aditivamente a aptidão cardiovascular e a força muscular, traduzindo-se assim na maior melhora na função física e na qualidade de vida.

Também mostramos que essa abordagem específica de estilo de vida é a mais eficaz na redução da deposição de gordura ectópica.

Assim, os dados do estudo atual estendem nossas descobertas sobre os efeitos positivos da intervenção no estilo de vida sobre a composição corporal e a função física para idosos com diabetes.

A perda de LBM (média de 1,7 kg) no grupo ILI é menor do que a perda de LBM (3,2 kg) relatada anteriormente em idosos randomizados para perda de peso isoladamente (sem exercício), sugerindo que o exercício (particularmente o treinamento de resistência) com ingestão adequada de proteínas atenuou a redução da massa magra induzida pela perda de peso em nossos participantes atuais.

Além disso, esta modesta perda de massa magra é provavelmente superada pela melhora da qualidade muscular e função física que ocorreu em resposta ao ILI.

Nossos resultados estão de acordo com os de um ECR recente que mostrou que um programa de intervenção multimodal melhorou o desempenho funcional em idosos com diabetes e fragilidade.

No entanto, esse ensaio diferiu do nosso ECR atual, pois a intervenção nutricional não envolveu perda de peso para obesidade e a intervenção de exercício foi limitada a 12 semanas de treinamento de resistência em menor intensidade.

Um efeito adverso de nossa intervenção no estilo de vida foi o aumento dos episódios de hipoglicemia naqueles que receberam insulina ou secretagogos de insulina.

No entanto, quase todos os episódios foram leves (nível 1), prontamente corrigidos com a ingestão de carboidrato de fácil absorção.

No entanto, isso aponta para a importância do automonitoramento regular da glicemia e revisão periódica dos registros de glicemia para avaliar a necessidade de ajustes de medicação durante a mudança intensiva do estilo de vida.  

Assim, as necessidades totais de insulina foram reduzidas naqueles em insulina no grupo de intervenção de melhora concomitante no controle glicêmico.

Nossos participantes tinham várias comorbidades relacionadas à idade, mas estavam cognitivamente intactos e permaneceram funcionalmente independentes com melhora do estado de saúde após a intervenção no estilo de vida.  

Portanto, a redução média de ~ 1% na HbA1c em nossos participantes pode ser consistente com uma meta razoável de HbA1c <7,0–7,5%, recomendada para aqueles com expectativa de vida relativamente preservada e melhor estado de saúde.

Os pontos fortes de nosso estudo incluem o projeto RCT, a estratégia única de intervenção no estilo de vida de dieta comportamental e exercícios iniciados em uma instalação e transferidos para centros de fitness comunitários e lares, a alta taxa de adesão à intervenção de estilo de vida e as avaliações abrangentes da homeostase da glicose e resultados relevantes para a idade (por exemplo, composição corporal, função física, qualidade de vida) que permitiram a avaliação dos efeitos do tratamento na saúde geral.

Os achados de nosso estudo podem ter implicações práticas porque o Medicare atualmente cobre terapia comportamental para perda de peso e um número crescente de planos do Medicare agora oferecem associações a academias.

Nosso programa de intervenção no estilo de vida tem as principais características da terapia nutricional médica (MNT) que são cobertas pelo Medicare Parte B: terapia nutricional intensiva, focada e abrangente fornecida por um profissional nutricional, avaliação nutricional individualizada em profundidade, estabelecimento de metas pessoais e planos de cuidados e ênfase no aconselhamento de acompanhamento para reforçar a mudança de comportamento.

No entanto, também adaptamos nosso MNT aos desafios especiais da intervenção no estilo de vida em idosos com diabetes.

Estes incluíram garantir a ingestão adequada de proteínas para minimizar a redução da massa magra induzida pela perda de peso que poderia levar à sarcopenia, ênfase na terapia comportamental em grupo para fornecer suporte social e aumentar a adesão em idosos e uso de exercícios multicomponentes para otimizar  melhorar significativamente a função física, um importante resultado relacionado à idade.

No cenário clínico, nosso MNT para idosos pode ser coberto pelo Medicare por meio de referência do médico assistente.

A participação de idosos em academias de ginástica também pode ser coberta pelo Medicare por meio de planos Medicare, como o Medicare Part C (Medicare Advantage) ou o Medicare Supplement Insurance (Medigap).  

Um exemplo de programa de condicionamento físico bem-sucedido coberto pelo Medicare Parte C é o Silver-Sneakers.

Inscrevemos idosos com diabetes tipicamente associados a comorbidades e deficiências funcionais, embora todos ainda vivessem independentemente na comunidade.

Uma limitação do nosso estudo é que, de acordo com os critérios de exclusão, os participantes eram fisicamente capazes de participar de um programa de estilo de vida e, portanto, podem não ser totalmente representativos da população geral de idosos com diabetes.

Nossos participantes apresentaram maior nível educacional, o que pode ter contribuído para atingir mais facilmente os objetivos da intervenção.

Apesar de nossos esforços de recrutamento, houve uma proporção menor de hispânicos (18%) em comparação com a área da grande Houston (37%).

Embora a cobertura do Medicare ressalte o potencial de tradução, não testamos a implementação e os desafios associados.

Nosso estudo foi limitado a 1 ano de duração, portanto, estudos adicionais são necessários para determinar a adesão a longo prazo e se os efeitos benéficos da terapia de intervenção no estilo de vida podem reduzir as complicações do diabetes e os custos médicos associados ou prevenir a institucionalização de idosos com diabetes.

Em conclusão, nosso ECR fornece evidências de que uma estratégia de intervenção no estilo de vida pode ser eficaz para melhorar o controle glicêmico e o estado funcional em idosos com diabetes.

Portanto, a intervenção no estilo de vida pode ter um papel importante nessa população idosa na complementação da terapia médica do diabetes e na melhoria da qualidade de vida.

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By Alberto Dias Filho 

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