[Conteúdo exclusivo para médicos] - Obesidade e doença cardiovascular: uma declaração de consenso clínico da ESC

A prevalência global da obesidade mais que dobrou nas últimas quatro décadas, afetando atualmente mais de um bilhão de indivíduos. Além de ser reconhecida como uma condição de alto risco que está causalmente ligada a muitas doenças crônicas, a obesidade foi declarada uma doença por si só, resultando em uma qualidade de vida prejudicada e uma redução na expectativa de vida. 

Notavelmente, dois terços da mortalidade excessiva relacionada à obesidade são atribuíveis a doenças cardiovasculares. Apesar da ligação cada vez mais reconhecida entre a obesidade e uma ampla gama de manifestações de doenças cardiovasculares, incluindo doença aterosclerótica, insuficiência cardíaca, doença tromboembólica, arritmias e morte cardíaca súbita, a obesidade tem sido sub-reconhecida e sub-tratada em comparação com outros fatores de risco cardiovascular modificáveis. Em vista das grandes repercussões da epidemia de obesidade na saúde pública, a atenção tem se concentrado em abordagens populacionais e personalizadas para prevenir o ganho de peso excessivo e manter um peso corporal saudável desde a infância até a vida adulta, bem como em intervenções abrangentes de perda de peso para pessoas com obesidade estabelecida. 

Esta declaração de consenso clínico da Sociedade Europeia de Cardiologia discute as evidências atuais sobre a epidemiologia e a etiologia da obesidade; a interação entre obesidade, fatores de risco cardiovascular e condições cardíacas; o manejo clínico de pacientes com doença cardíaca e obesidade; e estratégias de perda de peso, incluindo mudanças no estilo de vida, procedimentos intervencionistas e medicamentos anti-obesidade, com foco particular em seu impacto no risco cardiometabólico e nos desfechos cardíacos. O documento visa aumentar a conscientização sobre a obesidade como um importante fator de risco e fornecer orientações para a implementação de práticas baseadas em evidências para sua prevenção e manejo ideal no contexto da prevenção primária e secundária de doenças cardiovasculares.

Introdução

A obesidade, uma condição complexa e multifatorial caracterizada pelo acúmulo excessivo de gordura corporal, atingiu níveis epidêmicos em todo o mundo. A obesidade está associada a desfechos adversos à saúde e à redução da expectativa de vida, sendo declarada uma doença pela Organização Mundial da Saúde (OMS) em 1997 e pela Comissão Europeia em 2021.¹ Uma meta-análise que incluiu mais de 10 milhões de indivíduos mostrou de forma inequívoca um aumento log-linear na mortalidade por todas as causas com o índice de massa corporal (IMC) para valores superiores a 25 kg/m².

Embora a obesidade afete negativamente diferentes órgãos e seja um fator de risco para várias doenças crônicas (por exemplo, doença renal crônica, câncer), 67,5% das mortes relacionadas a IMC elevado são atribuíveis a doenças cardiovasculares (DCV). De fato, a obesidade contribui para fatores de risco cardiovascular (CV) bem estabelecidos [diabetes mellitus tipo 2 (DM2), dislipidemia, pressão arterial elevada e hipertensão arterial], mas também tem efeitos adversos diretos sobre a estrutura e função cardíacas, levando ao desenvolvimento de DCV—tanto ateroscleróticas quanto não ateroscleróticas—independentemente de outros fatores de risco CV.

A epidemia de obesidade é uma crise global de saúde, que não apenas implica desfechos adversos à saúde, mas também custos exorbitantes, colocando uma pressão significativa nos orçamentos de saúde. Entre os múltiplos riscos à saúde associados à obesidade, os fatores de risco CV e as DCV se destacam como os principais contribuintes para o aumento dos custos com saúde, devido à sua alta prevalência na população. O aumento das DCV relacionadas à obesidade desvia consideráveis recursos de saúde de outras áreas críticas, devido aos custos diretos do tratamento de DCV, bem como aos custos indiretos relacionados à perda de produtividade da sociedade.

A obesidade é tanto prevenível quanto tratável. O tratamento abrangente da obesidade é baseado em abordagens multidisciplinares, incluindo intervenções comportamentais, nutrição, atividade física, terapia farmacológica e procedimentos endoscópicos/cirurgia bariátrica, conforme apropriado. Apesar da ampla gama de opções de tratamento disponíveis, o manejo da obesidade recebeu consideravelmente menos atenção em comparação com outros fatores de risco CV modificáveis nas últimas décadas, particularmente entre cardiologistas. Novos medicamentos anti-obesidade surgiram recentemente como opções adicionais para perda de peso significativa, com efeito comprovado sobre desfechos CV, aumentando o interesse na obesidade como um alvo terapêutico.

Esta declaração de consenso clínico discute a complexa interação entre obesidade, vários fatores de risco CV e manifestações de DCV, e resume o impacto das intervenções de perda de peso nos desfechos CV. A importância das políticas de saúde pública além das intervenções ao nível individual também é criticamente discutida. O documento visa aumentar a conscientização sobre este importante fator de risco modificável e fornecer orientações para a implementação de opções de tratamento baseadas em evidências para o manejo ideal do excesso de adiposidade e do risco cardiometabólico associado. Embora este Grupo de Trabalho enfatize o valor da manutenção a longo prazo de um peso corporal saudável (prevenindo o ganho de peso excessivo ou buscando a perda de peso, conforme apropriado) em indivíduos sem DCV conhecida, e mesmo que as implicações da perda de peso possam diferir no contexto da prevenção CV primária vs. secundária, o manejo da obesidade em pacientes com DCV estabelecida é o principal foco deste documento da ESC.

Definição de obesidade

Sobrepeso e obesidade são definidos como acúmulo anormal ou excessivo de gordura que pode prejudicar a saúde. A obesidade é normalmente classificada usando a escala de IMC, com base no peso e altura de uma pessoa. Os pontos de corte da OMS para peso normal, sobrepeso e obesidade, bem como classes de obesidade em adultos estão resumidos na Caixa 1. Pontos de corte mais baixos e específicos do país se aplicam a subpopulações asiáticas (por exemplo, ≥24 e ≥28 kg/m2 para sobrepeso e obesidade, respectivamente, na China) (consulte Dados suplementares on-line, Tabela S1),5 e pontos de corte específicos se aplicam a crianças e mulheres grávidas. Possíveis problemas decorrentes da definição de obesidade com base no IMC são discutidos abaixo.

Box 1: Classificação da OMS para sobrepeso e obesidade em adultos*

- IMC 20 a <25 kg/m²: Peso normal

- IMC 25 a <30 kg/m²: Sobrepeso

- IMC ≥30 kg/m²: Obesidade

- IMC 30 a <35 kg/m²: Obesidade Classe 1

- IMC 35 a <40 kg/m²: Obesidade Classe 2

- IMC ≥40 kg/m²: Obesidade Classe 3 (obesidade severa)

Epidemiologia da obesidade

*Pontos principais*

- A obesidade afeta cerca de um em cada cinco adultos nos países membros da ESC e um em cada oito adultos no mundo todo.

- A prevalência da obesidade tem aumentado nas últimas décadas globalmente.

- Embora a obesidade marcante (IMC ≥35 kg/m²) seja um fenótipo emergente, a maioria dos casos de doenças cardiovasculares (DCV) relacionadas à obesidade deve ocorrer em pessoas com IMC <35 kg/m².

- As medidas preventivas devem focar especialmente na infância e no início da idade adulta, além de abordar as disparidades socioeconômicas.

Etiologia

O processo de obesidade é complexo e multifatorial, incluindo fatores individuais e ambientais. Em termos gerais, o excesso de peso e a obesidade são causados por um desequilíbrio entre a ingestão e o gasto de energia (Resumo Gráfico). A ingestão e o gasto de energia refletem decisões individuais influenciadas por fatores biológicos e genéticos. No entanto, as opções disponíveis para o indivíduo são moldadas por fatores financeiros, sociais e de rede social. É importante destacar que o aumento mundial na prevalência de excesso de peso e obesidade tem sido amplamente impulsionado por esses fatores ambientais. Por exemplo, mudanças significativas na produção e marketing de alimentos (incluindo o crescente consumo de alimentos altamente processados e ultraprocessados, que são facilmente acessíveis e de menor custo, bem como o ato de comer sozinho devido a mudanças nas relações sociais, especialmente em ambientes industrializados e urbanos), juntamente com mudanças no transporte e na organização do trabalho, contribuem para um desequilíbrio calórico generalizado que favorece o ganho de peso. O aumento perceptível dos comportamentos sedentários ao longo do tempo, resultando em um declínio no gasto de energia e, assim, promovendo o ganho de peso, merece atenção especial. As taxas de mortalidade são mais altas em pessoas com estilo de vida sedentário; essa associação parece ser parcialmente atenuada por atividades físicas de intensidade moderada (cerca de 60-75 minutos por dia) entre aqueles com alto tempo sentado. 

Notavelmente, além de ser um fator contribuinte, o declínio na atividade física e a adoção de um comportamento sedentário podem ser consequência da obesidade avançada, estabelecendo potencialmente um ciclo vicioso que aumenta o ganho de peso não saudável e o risco cardiometabólico associado.

Os fatores individuais que influenciam incluem a regulação do apetite e da saciedade no cérebro por hormônios do tecido adiposo, intestino ou fígado, com um desejo desregulado por alimentos em indivíduos com obesidade. Compreender o que impulsiona o desenvolvimento da obesidade no indivíduo é crucial para prevenir o ganho de peso e a obesidade ao longo da vida. Mudanças hormonais ao longo da vida (particularmente na obesidade relacionada à gravidez, em mulheres pós-menopáusicas, e alguns distúrbios endocrinológicos, como hipercortisolismo, hipotireoidismo e deficiência de hormônio do crescimento), bem como medicamentos (por exemplo, antipsicóticos, antidepressivos, anti-hiperglicemiantes, anti-hipertensivos e corticosteroides) são fatores precipitantes que podem levar ao ganho de peso.

Obesidade monogênica, sindrômica e poligênica são todas causas genéticas de obesidade. A adiposidade parental tem sido associada à composição corporal na prole, e o IMC parental tem sido positivamente associado ao IMC da prole na vida adulta, indicando, de forma geral, que ambos os pais podem contribuir de maneira semelhante, seja com traços genéticos ou promovendo um ambiente familiar obesogênico. Embora observações de estudos com gêmeos e adoção sugiram que a obesidade possa ser um distúrbio hereditário da homeostase energética, as mudanças nos fatores genéticos da população não podem explicar o aumento acentuado da obesidade nas últimas décadas.

Ponto-chave

- Fatores genéticos e biológicos influenciam o desenvolvimento individual da obesidade, mas a epidemia mundial de obesidade é amplamente impulsionada por fatores ambientais/sociais.

Fenótipos e métricas de obesidade

A gordura pode ser depositada em depósitos de tecido adiposo subcutâneo ou em depósitos viscerais, intramusculares ou outros depósitos ectópicos ao redor de órgãos e vasos sanguíneos (por exemplo, rim, fígado ou espaço epicárdico/pericárdico). Diferentes depósitos de tecido adiposo têm diferentes significados biológicos e contribuições para a saúde metabólica. O tecido adiposo visceral carrega a maior carga da obesidade metabolicamente não saudável (conduzindo à obesidade do tipo "maçã" ou "tipo masculino"), e seu acúmulo aumenta o risco cardiometabólico. Por outro lado, a gordura subcutânea é metabolicamente inativa e, particularmente, a expansão do depósito glúteo (obesidade do tipo "ginóide") está inversamente relacionada ao risco cardiometabólico. A espessura e a expansão do tecido adiposo epicárdico podem ter valor na avaliação do risco cardiometabólico e têm sido associadas a um maior risco de síndromes coronarianas agudas e fibrilação atrial pós-cirurgia cardíaca.

Para uma dada massa de gordura, o risco de complicações cardiometabólicas varia consideravelmente e está relacionado à distribuição da gordura, bem como à quantidade de massa muscular. O peso normal metabolicamente não saudável é caracterizado por alta massa de gordura visceral, baixa massa de gordura nas pernas e baixa massa muscular. Por outro lado, o termo "obesidade metabolicamente saudável" às vezes é usado para descrever indivíduos que são classificados como obesos com base no seu IMC, mas que não exibem as anormalidades metabólicas típicas associadas à obesidade. No entanto, isso provavelmente representa um fenótipo transitório e pode simplesmente refletir diferentes estágios no desenvolvimento da obesidade e no surgimento de distúrbios cardiometabólicos ou doenças cardiovasculares. 

Em pessoas mais velhas, o sobrepeso ou obesidade leve (Classe 1) pode paradoxalmente parecer ser protetivo, enquanto em pessoas com comorbidades e doenças crônicas, a redução significativa de tecido adiposo e a perda de peso estão associadas ao aumento da mortalidade. Em adultos mais velhos, um estado catabólico e a inatividade podem resultar em menor massa muscular com baixo IMC, mas com excesso de gordura parcialmente preservado, o que é chamado de obesidade sarcopênica.

O IMC, o padrão ouro para a definição e classificação da obesidade, tem sido utilizado em muitos estudos para definir e classificar a obesidade, o que facilita as comparações entre populações e estudos. 

Embora o IMC forneça a medida populacional mais útil para sobrepeso e obesidade, ele pode não corresponder ao mesmo grau de adiposidade em diferentes indivíduos. O IMC não abrange a complexidade biológica do excesso de adiposidade, pois não leva em consideração a massa muscular ou a quantidade e distribuição de gordura. Indivíduos com IMC semelhante podem ter diferentes riscos cardiometabólicos. Por exemplo, as mulheres geralmente têm uma porcentagem maior de gordura corporal e menor massa muscular em comparação com os homens, para o mesmo IMC.

As pesquisas indicam que a menor mortalidade por todas as causas, o ponto mais baixo da curva em forma de U, é observada em um IMC de 20-25 kg/m² em ambos os sexos. No entanto, os homens apresentam um risco maior por unidade de IMC em excesso do que as mulheres, correspondendo a curvas em forma de U mais acentuadas. O ponto mais baixo do risco cardiovascular é semelhante em diferentes regiões globais, exceto na Ásia Oriental, onde o menor risco de doença coronariana ocorre em um IMC de 18,5-20 kg/m².

Medições simples, como a circunferência da cintura, a relação cintura-quadril ou a relação cintura-altura, que refletem o tecido adiposo visceral, podem prever melhor os eventos cardiovasculares do que o IMC sozinho. Essas medidas antropométricas, portanto, foram propostas para complementar o IMC na caracterização fenotípica da obesidade, mas sua utilidade clínica, bem como os valores-limite ideais dessas métricas em diferentes categorias de IMC, ainda precisam ser definidos e amplamente aceitos. Para a circunferência da cintura, em particular, as Diretrizes de Prevenção da ESC atuais recomendam que não haja mais ganho de peso para valores superiores a 94 cm em homens e 80 cm em mulheres, e redução de peso para valores superiores a 102 cm em homens e 88 cm em mulheres. Valores-limite para medidas de adiposidade além do IMC são discutidos em detalhes em outras partes; assim como para o IMC, diferentes limites dessas métricas se aplicam a crianças, adolescentes e mulheres grávidas.

Ponto-chave

- Indivíduos com IMC semelhante podem ter diferentes riscos cardiometabólicos.

- A faixa de IMC ideal para a menor mortalidade é semelhante em mulheres e homens.

- Métricas de adiposidade abdominal, incluindo circunferência da cintura, relação cintura-altura e relação cintura-quadril, são úteis para refinar a estratificação do risco cardiometabólico além do IMC.

Avaliação da topografia da gordura e da composição corporal

A distribuição do tecido adiposo pode ser visualizada e quantificada usando várias modalidades de imagem (Figura 2). A varredura por absorciometria radiológica de dupla energia (DEXA) pode estimar de forma geral a distribuição de gordura no corpo, enquanto o ultrassom fornece uma avaliação mais precisa da espessura da gordura subcutânea, glútea e, em alguns casos, da gordura visceral no tórax ou abdômen. A ressonância magnética (RM) oferece uma excelente avaliação da distribuição do tecido adiposo, incluindo a avaliação volumétrica. A tomografia computadorizada (TC) é o padrão ouro para avaliação volumétrica do tecido adiposo, bem como dos depósitos de gordura ectópicos (por exemplo, no fígado ou músculo esquelético). Tanto a RM quanto a TC podem avaliar a topografia da gordura, incluindo o tecido adiposo visceral e subcutâneo. Métodos de pós-processamento baseados em inteligência artificial com TC podem avaliar a qualidade do tecido adiposo, o tamanho dos adipócitos, bem como a textura e composição do tecido adiposo, refletindo o estado inflamatório e metabólico do tecido. A tomografia por emissão de pósitrons (PET) fornece o padrão ouro na avaliação da qualidade do tecido adiposo em um nível macro, mas sua baixa resolução espacial não permite a avaliação de pequenos depósitos, como o tecido adiposo perivascular (Figura 2). Atualmente, a imagem não é amplamente utilizada para avaliar a obesidade, mas, devido ao número crescente de exames de imagem realizados por outras razões (por exemplo, angiografia por TC como investigação de primeira linha para dor torácica), há uma oportunidade de padronizar a extração e interpretação da avaliação volumétrica da adiposidade visceral obtida a partir de imagens rotineiras indicadas clinicamente. Outros métodos que têm sido usados para avaliar a composição corporal incluem a espessura de dobras cutâneas, a análise de bioimpedância elétrica e a pletismografia corporal. Atualmente, aplicativos de saúde móvel comercialmente disponíveis estão sendo cada vez mais usados para monitorar o peso corporal e a composição, embora sua precisão em relação às modalidades de imagem padrão ouro ainda precise ser documentada.

A obesidade induz o acúmulo de tecido adiposo pericárdico, epicárdico e perivascular. O conteúdo total de gordura ao redor do coração (soma da gordura epicárdica e pericárdica) tem sido associado à prevalência de doenças cardiovasculares (DCV) independentemente das métricas de obesidade, e também a eventos cardiovasculares futuros em indivíduos livres de DCV clínica. A gordura epicárdica, que é a gordura visceral localizada entre a parede externa do miocárdio e a camada visceral do pericárdio, é um bom indicativo de obesidade visceral e tem sido correlacionada com aterosclerose subclínica e doença arterial coronariana (DAC). A ecocardiografia pode medir a espessura da gordura epicárdica, mas não consegue avaliar a qualidade do tecido adiposo. A tomografia computadorizada (TC) pode diferenciar o tecido adiposo epicárdico do pericárdico e quantificar o tecido adiposo perivascular ao redor das artérias coronárias. A imagem por TC, combinada com métodos de pós-processamento, fornece uma métrica da inflamação coronariana, com valor prognóstico para eventos cardiovasculares futuros, como mostrado em estudos não restritos a indivíduos obesos. O uso clínico dessas métricas de imagem do tecido adiposo perivascular para identificar artérias coronárias inflamadas e personalizar a estimativa de risco cardiovascular emergiu como uma das primeiras aplicações de imagem do tecido adiposo na medicina cardiovascular, embora ainda não tenha sido implementado na prática clínica. Da mesma forma, a evidência sobre o volume de tecido adiposo epicárdico é promissora para a estratificação de risco cardiometabólico no futuro. A medição do tecido adiposo pericárdico a partir de exames de imagem cardiovascular de rotina é menos padronizada, e a evidência que apoia seu valor como marcador de adiposidade metabolicamente disfuncional é menos robusta.

Pontos-chave

- Diferentes modalidades de imagem podem avaliar com precisão a topografia e a qualidade da gordura.

- A quantificação do tecido adiposo perivascular, epicárdico e pericárdico pode melhorar a avaliação do risco cardiovascular, mas seu papel clínico permanece incerto.

Interação entre o tecido adiposo e o sistema cardiovascular

Pontos-chave

O tecido adiposo remoto e local exerce efeitos pró-aterogênicos e pró-inflamatórios na parede vascular coronária e no miocárdio, mas também pode mudar para efeitos antiaterogênicos.

Obesidade e fatores de risco cardiovascular

* Diabetes

A obesidade e o diabetes mellitus tipo 2 (T2DM) estão fortemente relacionados, com um aumento semelhante na prevalência tanto na Europa quanto globalmente. Cerca de 80%–85% das pessoas com T2DM também estão acima do peso ou são obesas. Por outro lado, indivíduos com obesidade têm quase três vezes mais probabilidade de desenvolver T2DM do que aqueles com peso normal (20% vs. 7,3%). Enquanto pessoas mais jovens com peso na faixa normal superior apresentam maior risco de desenvolver doenças cardiometabólicas, em particular T2DM, adolescentes com obesidade têm um risco relativo marcadamente maior. É geralmente aceito que indivíduos em grupos de alto risco, incluindo aqueles com sobrepeso ou obesidade, devem ser regularmente rastreados para diabetes, especialmente após os 45 anos de idade. Em pacientes com T2DM estabelecido, intervenções de perda de peso têm mostrado efeitos positivos no controle glicêmico, incluindo a remissão para um estado não diabético.

Box 2: Impacto das intervenções não farmacológicas de perda de peso no diabetes*

- *Look AHEAD trial*: Em um estudo com pacientes com T2DM e sobrepeso ou obesidade, a intervenção intensiva no estilo de vida (redução da ingestão calórica e aumento da atividade física) comparada ao tratamento de controle resultou em maior perda de peso (8,6% vs. 0,7%) e maior redução na hemoglobina glicada (HbA1c) (0,7% vs. 0,1%) após 1 ano.

- *Meta-análise*: Uma meta-análise de 36 ensaios clínicos randomizados com pacientes selecionados com T2DM e obesidade (n = 2141) encontrou maiores reduções de IMC e HbA1c e remissão mais frequente do diabetes com cirurgia bariátrica em comparação com terapia não cirúrgica. Há evidências limitadas para pacientes com idade >65 anos ou com IMC <35 kg/m², e nenhuma evidência até agora comparando cirurgia bariátrica com os novos medicamentos para perda de peso (agonistas do receptor de peptídeo semelhante ao glucagon).

A resistência à insulina, um fator-chave no desenvolvimento do T2DM que se manifesta muito antes do início do diabetes, também é uma característica importante da obesidade. A resistência à insulina prediz o risco de desenvolvimento de doenças cardiovasculares (CVD), mesmo na ausência de diabetes, e promove a formação de placas de ateroma.

*Recomendações das Diretrizes da ESC sobre o manejo do sobrepeso ou obesidade em T2DM:*

- É recomendado que indivíduos com diabetes que apresentam sobrepeso ou obesidade busquem reduzir o peso e aumentar a atividade física para melhorar o controle metabólico e o perfil de risco cardiovascular geral (Classe I, nível de evidência A).

Hipertensão

Aumento do IMC, do sobrepeso a todas as classes de obesidade, está relacionado de forma linear com a prevalência de hipertensão. No estudo das gerações do Framingham, pessoas com sobrepeso ou obesidade apresentaram maior propensão a desenvolver hipertensão do que indivíduos com peso normal; as estimativas de risco relativo atribuídas à adiposidade foram de 78% em homens e 65% em mulheres com idades entre 20 e 49 anos. Por outro lado, reduções clinicamente significativas e duradouras na pressão arterial podem ser alcançadas mesmo com uma perda de peso modesta (Caixa 3).

Impacto das intervenções não farmacológicas de perda de peso na pressão arterial

- ⁠No ensaio Look AHEAD, pacientes com sobrepeso ou obesidade e diabetes tipo 2 que receberam intervenção intensiva de estilo de vida (redução da ingestão calórica e aumento da atividade física) apresentaram que uma perda de peso de 5 a 10% estava associada a uma probabilidade 56% e 48% maior de alcançar uma redução de 5 mmHg na pressão arterial sistólica e diastólica, respectivamente. Perdas de peso maiores estavam associadas a reduções mais significativas na pressão arterial.  

- Uma meta-análise de 19 ensaios clínicos randomizados (n = 1353) incluindo pacientes selecionados com diabetes tipo 2 e obesidade encontrou reduções maiores na pressão arterial sistólica (−3,9 mmHg) e diastólica (−2,7 mmHg) com cirurgia bariátrica em comparação com tratamento não cirúrgico.

A distribuição de gordura corporal desempenha um papel importante no desenvolvimento da hipertensão, com o acúmulo de gordura visceral apresentando a associação mais forte com a hipertensão. A obesidade está associada a um aumento do volume sanguíneo e retenção de fluidos, especialmente no tecido adiposo, o que, por sua vez, aumenta o retorno venoso e o débito cardíaco. Além disso, a obesidade está relacionada ao aumento prematuro da rigidez arterial, não apenas em adultos, mas também em crianças, contribuindo para o início da hipertensão.

O desenvolvimento da hipertensão na obesidade é mediado, em parte, por mudanças adversas na função renal. O excesso de gordura retroperitoneal comprime a vascularização e os nervos renais, resultando em aumento da pressão intrarrenal, aumento da atividade da renina plasmática, angiotensina, atividade da enzima conversora de angiotensina, angiotensina II e aldosterona, tudo isso levando à hipertensão. Mecanismos adicionais que ligam a obesidade ao desenvolvimento da hipertensão incluem apneia obstrutiva do sono (AOS), ativação supranormal do sistema nervoso simpático, resistência à insulina e hiperlipidemia.

Recomendações das Diretrizes ESC para o manejo da obesidade e hipertensão:

- É recomendada a busca por um IMC estável e saudável (20–25 kg/m²) e valores de circunferência da cintura (<94 cm em homens e <80 cm em mulheres) para reduzir a pressão arterial e o risco de doenças cardiovasculares (Class I, nível de evidência A).

- O tratamento farmacológico para redução da pressão arterial é recomendado para pessoas com pré-diabetes ou obesidade quando a pressão arterial medida em consultório for ≥140/90 mmHg ou quando a pressão arterial for 130–139/80–89 mmHg e o paciente tiver um risco previsto de 10 anos de CVD ≥10% ou com condições de alto risco, apesar de um máximo de três meses de terapia de estilo de vida (Class I, nível de evidência A).

Dislipidemia

O colesterol de lipoproteína de baixa densidade (LDL-C), um fator causal da doença aterosclerótica, não parece estar linearmente associado ao peso corporal; em vez disso, foi relatada uma correlação em forma de U invertido entre o IMC e o LDL-C. No entanto, a obesidade está associada a um fenótipo lipoprotéico aterogênico, que inclui elevação dos triglicerídeos tanto em jejum quanto pós-prandiais, Apolipoproteína B (ApoB) e partículas pequenas e densas de LDL, além de baixos níveis de colesterol de lipoproteína de alta densidade (HDL-C) e apolipoproteína A1 (ApoA1). 

As LDLs pequenas e densas são propensas à oxidação e acumulam-se rapidamente na parede arterial, induzindo placas ateromatosas. Além disso, níveis elevados de lipoproteínas de muito baixa densidade (VLDL), que transportam triglicerídeos plasmáticos, explicam 40% do excesso de risco de infarto do miocárdio associado a um IMC mais alto. A perda de peso pode reduzir os níveis de lipídios aterogênicos.

Impacto de intervenções não farmacológicas para perda de peso na dislipidemia

* Uma meta-análise de 73 ensaios clínicos randomizados descobriu que a perda de peso diminuiu os triglicerídeos e o LDL-C e aumentou o HDL-C, com os maiores efeitos nos triglicerídeos.

* A perda de peso de 5% a 10% pode diminuir os níveis de triglicerídeos em 20%.

 Recomendação das Diretrizes ESC sobre medições de lipídios

A análise de ApoB é recomendada para avaliação de risco em certos subgrupos, incluindo pessoas com obesidade, como uma alternativa ao LDL-C, se disponível, como a medição primária para triagem, diagnóstico e tratamento de dislipidemia (Classe I, nível de evidência C).

Apneia obstrutiva do sono

A apneia obstrutiva do sono (AOS) em si é um fator de risco implicado no desenvolvimento de hipertensão e na progressão de insuficiência cardíaca, hipertensão pulmonar e fibrilação atrial, refletindo, de modo geral, como a obesidade exerce múltiplos efeitos cardiovasculares diretos e indiretos prejudiciais. 

Em pacientes com AOS, uma perda de 10% do peso corporal reduz o índice de apneia-hipopneia (IAH) (um indicador da gravidade da AOS, definido como o número de apneias e hipopneias por hora) em 26%–32%, enquanto um ganho de 10% no peso aumenta o IAH em 32% e está associado a um aumento de seis vezes no risco de desenvolver AOS moderada a grave. A perda de peso em combinação com o uso de pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) reduz outros fatores de risco cardiovascular, como resistência à insulina, níveis circulantes de triglicerídeos e pressão arterial.

A obesidade aumenta a quantidade de tecido adiposo no pescoço, reduzindo o tamanho do lúmen das vias aéreas faríngeas e aumentando a propensão ao colapso das vias aéreas durante o sono; portanto, a medição da circunferência do pescoço é uma prática padrão no exame físico de pessoas com AOS, pois prevê a gravidade da AOS melhor do que o IMC.

Recomendação das Diretrizes ESC sobre distúrbios do sono em pessoas com obesidade

Em pacientes com obesidade, a triagem regular para sono não restaurador é indicada (por exemplo, pela pergunta: 'com que frequência você foi incomodado por problemas para adormecer ou permanecer dormindo ou dormir demais?'). (Classe I, nível de evidência C).

Pontos-chave sobre o manejo clínico dos fatores de risco cardiovascular e obesidade:

* Indivíduos com sobrepeso e obesidade devem ser regularmente avaliados para diabetes mellitus tipo 2 (T2DM), especialmente após os 45 anos.

* Em pacientes com obesidade e T2DM, hipertensão, dislipidemia ou apneia obstrutiva do sono (AOS), a redução de peso é uma pedra angular do tratamento.

Estratégias de tratamento para obesidade: intervenções no estilo de vida

Como a obesidade é causada por um desequilíbrio crônico entre a ingestão de energia positiva e o gasto energético, as estratégias de tratamento da obesidade são baseadas no conceito de que a ingestão calórica não deve exceder as calorias gastas. O tratamento da obesidade requer uma abordagem médica abrangente que inclui uma combinação de estratégias comportamentais, como intervenções dietéticas, atividade física e/ou intervenções psicológicas, potencialmente complementadas por farmacoterapia e procedimentos bariátricos, com o objetivo geral de alcançar a perda de peso, o estado de saúde e as metas de qualidade de vida definidos individualmente.

Programas educativos e informativos — isoladamente ou como parte central de programas multidisciplinares e estruturados de perda de peso — promovem a conscientização dos pacientes sobre seu risco cardiovascular individual e a justificativa para intervenções no estilo de vida. A educação do paciente pode facilitar a adesão a longo prazo às intervenções no estilo de vida. Aplicativos de saúde móvel (mHealth) que incluem o registro da atividade física diária e o monitoramento da composição corporal estão sendo cada vez mais utilizados para ajudar as pessoas a adotarem estilos de vida mais saudáveis e, segundo relatos, resultam em maior perda de peso em comparação com o aconselhamento padrão.

É importante notar que a prevenção do ganho de peso excessivo ou a manutenção do peso a longo prazo após a perda de peso intencional ("prevenção primária" ou "secundária" da obesidade) requerem esforços prolongados e, às vezes, trabalhosos por indivíduos motivados em meio a ambientes amplamente "obesogênicos" em muitas sociedades modernas. Esses esforços devem incluir a adoção consistente e vitalícia de comportamentos de estilo de vida saudável, incluindo hábitos alimentares qualitativa e quantitativamente saudáveis e atividade física regular; essas medidas vão além do simples conceito de consumir menos calorias do que as gastas por um período limitado de tempo e são fundamentais para a prevenção primária de doenças cardiovasculares.

As intervenções descritas abaixo geralmente refletem períodos mais curtos (por exemplo, algumas semanas no contexto de programas estruturados para obesidade, ou cerca de 1 ano na maioria dos ensaios de tratamentos não farmacológicos para obesidade), o que provavelmente explica os efeitos modestos observados na redução de peso ou no risco de doenças cardiovasculares.

Também é importante diferenciar cuidadosamente as recomendações nutricionais e fornecer orientações personalizadas e individualizadas. Pacientes com doenças estabelecidas (como insuficiência cardíaca avançada, doença pulmonar obstrutiva crônica ou câncer) apresentam uma dominância catabólica. Nesses estágios da doença, os pacientes podem correr o risco de perder peso como consequência da doença crônica. A defesa da restrição nutricional nessas circunstâncias deve ser evitada ou realizada com grande cautela.

Pontos-chave sobre o tratamento não farmacológico da obesidade

* As intervenções dietéticas geralmente visam um déficit energético de 500–750 kcal/dia. Ajustes no peso corporal individual e na atividade são necessários.

* A redução de peso na faixa de 5%–10% pode ser alcançada com várias abordagens nutricionais e multidisciplinares, mas a manutenção dos efeitos é uma questão fundamental.

* As intervenções de atividade física geralmente têm efeitos modestos na perda de peso, mas são importantes para a manutenção da perda de peso e redução do risco CV geral.

* Estratégias de tratamento para obesidade: tratamento farmacológico

A modificação do comportamento de estilo de vida continua sendo a pedra angular no manejo da obesidade. No entanto, se a perda de peso suficiente não puder ser alcançada por meio de intervenções no estilo de vida, a introdução de medicamentos antiobesidade é uma adição razoável, que demonstrou reduzir o risco cardiometabólico em pessoas com obesidade. Esses medicamentos são tipicamente indicados, em conjunto com a modificação do estilo de vida, para pacientes com IMC ≥30 kg/m² ou IMC ≥27 kg/m² com pelo menos uma comorbidade relacionada ao peso.

Atualmente, existem seis medicamentos aprovados tanto pela Agência Europeia de Medicamentos (EMA) quanto pela Administração de Alimentos e Medicamentos dos EUA (FDA) para o manejo de peso a longo prazo em pacientes com obesidade: orlistate, naltrexona de liberação prolongada (ER)/bupropiona (ER), liraglutida, semaglutida, tirzepatida e setmelanotida para o tratamento de deficiências monogenéticas raras relacionadas à obesidade. 

Eles atuam predominantemente diminuindo a ingestão de energia por meio da redução do apetite, aumento da saciedade e retardamento do esvaziamento gástrico. Os medicamentos aprovados alcançam uma perda de peso de pelo menos 5%; em princípio, deve-se almejar uma perda de peso de 5%–10% ou mais para reduzir o risco de complicações cardiovasculares e metabólicas da obesidade. 

Ensaios clínicos randomizados de referência com os medicamentos aprovados são resumidos na Tabela 1. A Tabela 2 resume os efeitos colaterais comuns e contraindicações.

Medicamento anti-obesidade aprovado

* Orlistate

O orlistate atua no lúmen intestinal, inibindo seletivamente as lipases gástrica e pancreática e diminuindo a absorção de gordura da dieta. A perda de peso em comparação com o placebo é modesta, mas está associada a uma redução significativa no risco de desenvolver diabetes. Foi demonstrado que o orlistate reduz a HbA1c em pacientes diabéticos com sobrepeso ou obesidade, independentemente da perda de peso. Não existem estudos sobre desfechos cardiovasculares com o orlistate, e pacientes com doenças cardiovasculares não foram incluídos nos principais ensaios clínicos.

* Naltrexona/bupropiona

A bupropiona, um inibidor da recaptação de dopamina e norepinefrina, e a naltrexona, um antagonista dos receptores opioides, atuam sinergicamente para estimular a secreção central de proopiomelanocortina, levando à redução do desejo por comida e ao aumento da saciedade. No maior ensaio randomizado, o ensaio COR-II, a perda de peso corrigida pelo placebo com a dose de 32/360 mg foi de 5,2% em 1 ano, e a proporção de indivíduos que alcançaram ≥5% de perda de peso foi de 50,5% em comparação com 17,1% com placebo. Uma meta-análise de quatro ensaios clínicos randomizados encontrou uma redução pequena, mas significativa, do peso corporal basal em 2,5 kg (1,9–3,2) com naltrexona/bupropiona em comparação com placebo. Um ensaio clínico randomizado examinou seus efeitos sobre eventos cardiovasculares adversos maiores (MACE), mas foi encerrado prematuramente. Em vista das incertezas quanto à segurança cardiovascular a longo prazo, o medicamento — inicialmente aprovado pela EMA em 2015 — está atualmente sob revisão, portanto, a prescrição do medicamento em pacientes com doenças cardiovasculares requer cautela.

* Agonistas do receptor GLP-1: liraglutida e semaglutida

Liraglutida e semaglutida são agonistas do receptor do peptídeo semelhante ao glucagon 1 (GLP-1RAs) que aumentam o efeito incretínico, aumentam a secreção de insulina, retardam o esvaziamento gástrico e diminuem a motilidade intestinal. Além disso, eles agem centralmente, diminuindo o apetite. Os GLP-1RAs, inicialmente desenvolvidos para reduzir os níveis de glicose em pacientes com diabetes tipo 2 (T2DM), demonstraram exercer efeitos cardioprotetores. Além de serem usados no manejo da obesidade como complemento às modificações no estilo de vida em adultos, ambos os medicamentos foram aprovados pela EMA e FDA para uso em adultos e crianças a partir de 12 anos com obesidade. Para reduzir os efeitos colaterais, ambos os GLP-1 RAs devem ser titulados gradualmente ao longo de várias semanas.

Ensaios clínicos randomizados (RCTs) no programa SCALE examinaram os efeitos da liraglutida subcutânea 3 mg uma vez ao dia vs. placebo na perda de peso em pacientes com obesidade. Nesses ensaios, pacientes com doenças cardiovasculares conhecidas foram excluídos ou representaram entre 8,5% a 15% da população estudada. Com a liraglutida, adicionada à redução calórica e ao aumento da atividade física em pacientes sem diabetes, a perda de peso corrigida pelo placebo foi de 5,4% em 1 ano e 4,4% em 3 anos. Em pacientes com T2DM, a perda de peso corrigida pelo placebo em 1 ano foi de 3,9%. Em um estudo de manutenção de perda de peso, liraglutida 3 mg combinada a um programa de exercícios foi mais eficaz na redução do peso corporal (-15,7% do peso antes do tratamento) do que a liraglutida sozinha (-13,4%), exercícios sozinhos (-10,9%) ou placebo (-6,7%). Com relação aos desfechos cardiovasculares, em pacientes com T2DM (IMC médio de 32,5 kg/m²) tratados com liraglutida 1,8 mg por dia (ou seja, não a dose de 3 mg aprovada para tratamento da obesidade), os eventos cardiovasculares adversos maiores (MACE) foram reduzidos em 13% e a morte cardiovascular em 22% em comparação com placebo. Nenhum ensaio de desfechos cardiovasculares foi conduzido com liraglutida 3 mg em pacientes com sobrepeso/obesidade, com ou sem T2DM.

O programa STEP avaliou os efeitos da semaglutida subcutânea 2,4 mg uma vez por semana vs. placebo na perda de peso em pacientes com obesidade (IMC médio de 37,9 kg/m²). No ensaio STEP 1, adjunto ao aconselhamento de estilo de vida, a semaglutida 2,4 mg levou a uma perda de peso corrigida pelo placebo de 12,4% após 68 semanas; 32% dos pacientes tratados com semaglutida vs. 1,7% com placebo atingiram uma perda de peso de ≥20% — uma meta anteriormente alcançável apenas com cirurgia bariátrica. A perda de peso foi acompanhada por mudanças favoráveis na pressão arterial sistólica e nos níveis de LDL-C. Não houve mais perda de peso após 60 semanas de tratamento, mas a perda de peso foi mantida por mais de 2 anos em pacientes que continuaram o tratamento. Uma meta-análise de três RCTs mostrou uma perda de peso corrigida pelo placebo de 12,6% para semaglutida 2,4 mg em pacientes com obesidade. Uma meta-análise incluindo cinco ensaios com 3.890 indivíduos com sobrepeso ou obesidade e sem diabetes mostrou uma redução significativa na HbA1c com semaglutida 2,4 mg em comparação com placebo. Em relação ao impacto na composição corporal, avaliado por DEXA, 39% da perda de peso em pacientes tratados com semaglutida foi de massa corporal magra, enquanto 61% foi de massa gorda no ensaio STEP1. Em termos de desfechos cardiovasculares, em pacientes com T2DM e alto risco cardiovascular, a semaglutida 0,5 ou 1,0 mg uma vez por semana (ou seja, não a dose de 2,4 mg aprovada para tratamento da obesidade) alcançou uma redução de 26% nos MACE em comparação com placebo em um ensaio projetado como de não inferioridade.

O ensaio SELECT é o primeiro RCT dedicado a avaliar o efeito da semaglutida nos desfechos cardiovasculares em pacientes com doenças cardiovasculares preexistentes, com sobrepeso ou obesidade (IMC ≥27 kg/m²), mas sem diabetes. Dos 17.604 pacientes incluídos, 82,1% tinham doença arterial coronariana (DAC) conhecida no início do estudo (infarto do miocárdio prévio em 76,3%) e 24,3% tinham insuficiência cardíaca crônica [insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEP) em 12,9%]. A semaglutida 2,4 mg uma vez por semana foi superior ao placebo em 40 meses de acompanhamento médio na redução da incidência de morte cardiovascular, infarto do miocárdio não fatal ou acidente vascular cerebral não fatal (razão de risco 0,80; intervalo de confiança de 95% 0,72–0,90). Os pacientes perderam uma média de 9,4% do peso corporal nos primeiros 2 anos com semaglutida vs. 0,88% com placebo. A semaglutida também levou a uma redução significativa na pressão arterial sistólica, HbA1c, proteína C-reativa de alta sensibilidade (hsCRP), LDL-C e triglicerídeos. Em uma comparação direta, a semaglutida 2,4 mg foi mais eficaz na redução do peso corporal do que liraglutida 3 mg uma vez ao dia em indivíduos com sobrepeso e obesidade sem diabetes, com uma diferença média na perda de peso corporal de 9,4% em 68 semanas. Como desenvolvimento mais recente, a semaglutida oral 50 mg uma vez ao dia (atualmente não aprovada pela EMA ou FDA) mostrou uma mudança no peso corporal corrigida pelo placebo de 12,7% em 68 semanas em pacientes com sobrepeso (IMC ≥27 kg/m² com risco cardiovascular) ou obesidade (IMC ≥30 kg/m²) sem T2DM. Em pacientes com T2DM, o perfil de segurança da semaglutida oral foi semelhante ao de outros GLP-1 RAs administrados por via subcutânea.

Em um estudo de coorte recente, o uso de GLP-1 RAs em comparação com bupropiona–naltrexona foi associado a um risco aumentado de eventos adversos gastrointestinais, incluindo pancreatite, obstrução intestinal e gastroparesia, mas não de doença biliar. Embora esses eventos adversos sejam raros no geral, o risco potencialmente aumentado associado ao uso de GLP-1 RAs precisa ser considerado, dado o maior risco basal de eventos adversos gastrointestinais em pessoas com obesidade.

Recomendações das diretrizes da ESC sobre GLP-1RAs:

- Medicamentos redutores de glicose com efeitos na perda de peso (por exemplo, GLP-1RAs) devem ser considerados em pacientes com T2DM e sobrepeso ou obesidade para reduzir o peso (Classe IIa, nível de evidência B). 

- GLP-1RAs com benefício cardiovascular comprovado (liraglutida, semaglutida subcutânea, dulaglutida, efpeglenatida) são recomendados em pacientes com T2DM e doença cardiovascular aterosclerótica para reduzir eventos cardiovasculares, independentemente do HbA1c basal ou alvo e independentemente da medicação concomitante redutora de glicose (Classe I, nível de evidência A).

- O GLP-1 RA semaglutida deve ser considerado em pacientes com síndrome coronariana crônica com sobrepeso (IMC >27 kg/m²) ou obesidade sem diabetes para reduzir a mortalidade cardiovascular, infarto do miocárdio ou AVC (Classe IIa, nível de evidência B).

* Tirzepatida

A tirzepatida tem um modo de ação dual baseado na estimulação do polipeptídeo insulinotrópico dependente de glicose (GIP) e do GLP-1. O agonismo crônico do GIP atua centralmente, aumentando a saciedade, e perifericamente, retardando o esvaziamento gástrico e melhorando a saúde do tecido adiposo branco. A tirzepatida subcutânea mostrou maior perda de peso e reduções de HbA1c em comparação com a semaglutida 1 mg uma vez por semana em pacientes com T2DM, mas ainda não foi testada contra a semaglutida 2.4 mg. No ensaio SURMOUNT-1, a tirzepatida nas doses de 5, 10 e 15 mg induziu uma perda média de peso corporal de 15,0%, 19,5% e 20,9%, respectivamente, em 72 semanas, em comparação com 3,1% com placebo, em pacientes com sobrepeso ou obesidade sem T2DM, com uma reversão mais frequente de pré-diabetes para normoglicemia com tirzepatida em comparação com placebo. Uma análise agrupada post-hoc dos ensaios SURPASS sugeriu que a melhora no controle glicêmico é mediada apenas em parte por mecanismos dependentes da perda de peso em pacientes diabéticos. O ensaio SURMOUNT-MMO está atualmente em andamento, avaliando o efeito da tirzepatida nos desfechos cardiovasculares em adultos com obesidade sem T2DM (NCT05556512).

* Setmelanotida

Setmelanotida é um agonista seletivo do receptor melanocortina-4 (MC4R) que é administrado em casos muito raros de distúrbios de deficiência geneticamente confirmados do MC4R. O setmelanotida reduz o apetite, aumenta a saciedade e o gasto energético. Não há dados de ensaios clínicos randomizados disponíveis para essas doenças genéticas raras.

* Medicamento anti-obesidade em desenvolvimento

Várias combinações de agonistas duplos ou triplos, principalmente baseadas no modo de ação dos GLP-1RAs, estão atualmente em desenvolvimento. O mazdutida, um poligonista baseado em incretina que combina o agonismo do GLP-1R com o agonismo do receptor de glucagon, alcançou uma perda de peso corrigida por placebo de 10,3% após 24 semanas em um ensaio de Fase II em adultos chineses com sobrepeso ou obesidade. Uma abordagem de tri-agonista de molécula única, com agonismo no GLP-1R, GIPR e GcgR, será testada em estudos clínicos. Outras abordagens incluem a combinação de GLP-1 RAs com outros tipos de medicamentos antiobesidade, como a combinação de 2,4 mg de semaglutida com o análogo da amilina cagrilintida, um peptídeo co-secretado com insulina; essa combinação alcançou uma redução média de peso controlada por placebo de 6,0% a 7,4% nas diferentes doses testadas após 20 semanas em um ensaio de Fase I.

* Considerações sobre custos para tratamento farmacológico da obesidade

Ao abordar a relação custo-efetividade da terapia medicamentosa, é necessário considerar que os medicamentos atualmente disponíveis podem levar à perda de peso, mas o peso geralmente é recuperado após a interrupção do tratamento. 

Não está claro se esses medicamentos devem ser usados por toda a vida ou como tratamento intermitente ao longo de décadas. 

Os medicamentos que mostraram eficácia para a perda de peso foram avaliados quanto à custo-efetividade em indivíduos com sobrepeso e obesidade, incorporando suposições sobre a duração dos efeitos do tratamento. O naltrexona/bupropiona foi avaliado pelo National Institute for Health and Care Excellence (NICE) como custo-ineficaz, com um custo de £34.824 por QALY, mas com uma incerteza substancial em relação ao benefício clínico a longo prazo. Em uma análise comparativa pelo Institute for Clinical and Economic Review do naltrexona/bupropiona, o custo incremental sobre a modificação do estilo de vida por QALY ganho foi de $124.000. Nas mesmas análises, os custos incrementais sobre a modificação do estilo de vida para liraglutida foram de $485.000 e para semaglutida $238.000 por QALY ganho. Outros estudos encontraram que a semaglutida é custo-efetivo dentro dos limites de disposição a pagar (WTP) nos EUA e no Reino Unido. Para os EUA, assumindo um tratamento de 2 anos, 3 anos para recuperar peso e um acompanhamento de 30 anos, o semaglutida 2,4 mg/semanal teve uma razão de custo-efetividade incremental (ICER) de $122.549 por QALY quando comparado com dieta e exercício. Uma análise com suposições semelhantes nas condições do Reino Unido, onde o preço da semaglutida é definido como mais baixo, resultou em um ICER de £14.827 por QALY. Notavelmente, muitas avaliações de custo-efetividade têm a representação dos fabricantes entre os autores. Avaliações independentes que incluam dados de ensaios recentes mostrando efeito em desfechos de CVD na prevenção secundária e assumindo a necessidade de uma duração de tratamento mais longa ainda não foram disponibilizadas.

A injeção de semaglutida (Wegovy) é aprovada pela EMA para o manejo do sobrepeso em adultos que têm um IMC >30 kg/m² ou IMC >27 kg/m² e pelo menos um problema de saúde relacionado, e a tirzepatida (Mounjaro) recentemente ganhou aprovação. Em abril de 2024, a semaglutida foi comercializada para perda de peso na Noruega, Dinamarca, Reino Unido, Alemanha, Islândia, Suíça, Japão, Emirados Árabes Unidos e EUA, e a tirzepatida na Alemanha, Suíça, Polônia, Reino Unido e EUA. Em março de 2024, o rótulo da semaglutida foi estendido pela FDA para incluir a prevenção de eventos cardiovasculares em adultos com CVD e obesidade ou sobrepeso, além da redução da ingestão calórica e atividade física, e a EMA provavelmente seguirá essa linha. Os governos na Europa até agora adotaram uma abordagem restritiva em relação ao reembolso, variando de nenhum reembolso (Alemanha, Dinamarca, Noruega) a cobertura limitada como parte de um programa monitorado de manejo de peso (Islândia, França) e reembolso total por planos de seguro privado (Suíça). No Reino Unido, a semaglutida está disponível em um programa piloto através do Serviço Nacional de Saúde (NHS) como parte de um programa de manejo de peso de 2 anos para indivíduos com IMC >35 kg/m² ou IMC >30 kg/m² e pelo menos um fator de risco, limitando o acesso a cerca de 35.000 indivíduos no Reino Unido. O programa será reavaliado e considerações semelhantes estão sendo feitas para actirzepatida.

Tratamentos medicamentosos eficazes podem, em alguns países, estar dentro do limite de WTP aceito por várias partes financiadoras. No entanto, com cerca de 30% das populações em países europeus sendo obesas e custos anuais em torno de 3.000 Euros para um tratamento potencialmente vitalício, os custos sociais implicados para o reembolso geral são impressionantes. No entanto, os custos gerais da obesidade para a sociedade também são alarmantes. Os custos de acessibilidade a populações-alvo limitadas dentro da prevenção secundária de CVD ainda precisam ser calculados, mas teriam semelhanças com a introdução de outros medicamentos caros e baseados em evidências nas últimas décadas.

*Pontos principais sobre o tratamento farmacológico da obesidade:*

- *Cautela com orlistat e bupropiona/naltrexona:* 

Esses medicamentos devem ser utilizados com cuidado como opções para perda de peso, especialmente em pacientes com CVD conhecida, devido aos seus efeitos modestos sobre o peso corporal, escassa evidência sobre a segurança cardiovascular e preocupações em relação ao potencial risco cardiovascular a longo prazo.

- *Eficácia dos GLP-1RAs:* 

Os agonistas do receptor de GLP-1 (GLP-1RAs) são eficazes para a perda de peso e a melhoria dos fatores de risco cardiovascular.

- *Semaglutida como intervenção comprovada:* 

Atualmente, a única intervenção para perda de peso com efeito comprovado em pacientes com CVD estabelecida sem T2DM é a semaglutida 2,4 mg/semanal.

- *Limitações dos efeitos do tratamento:* 

Os efeitos do tratamento são limitados à duração do mesmo. Os efeitos a longo prazo e a manutenção da eficácia dos medicamentos para perda de peso requerem investigação adicional.

Pontos-chave sobre o tratamento de ASCVD em pacientes com obesidade

O tratamento médico de ASCVD não difere entre pacientes com e sem obesidade.

*Pontos-chave sobre o manejo da obesidade na insuficiência cardíaca*

- A obesidade, mesmo em idade mais jovem, aumenta o risco de incidência de insuficiência cardíaca (IC), particularmente IC com fração de ejeção preservada (HFpEF).

- A perda de peso por meio de dieta, exercício ou intervenção farmacológica melhora a capacidade de exercício e os sintomas em pacientes obesos com HFpEF.

- A perda de peso por meio de intervenções no estilo de vida pode melhorar os sintomas e a capacidade de exercício em pacientes obesos com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (HFrEF), embora mais evidências sejam necessárias.

- A perda de peso não intencional está associada a um aumento da mortalidade em pacientes com HFrEF.

- Ensaios sobre intervenções de perda de peso em pacientes com HFrEF com desfechos de morbidade e mortalidade estão ausentes.

*Recomendações das Diretrizes da ESC sobre perda de peso em pacientes com FA*

- A redução de peso deve ser considerada em indivíduos obesos para prevenir a fibrilação atrial (FA) (Classe IIa, nível de evidência B).

- A perda de peso é recomendada como parte da gestão abrangente dos fatores de risco em indivíduos com sobrepeso e obesidade que apresentam FA, visando uma redução de 10% ou mais do peso corporal para reduzir os sintomas e a carga da FA (Classe I, nível de evidência B).

*Pontos-chave sobre obesidade e arritmias*

- A obesidade está associada ao risco de fibrilação atrial (FA) e à transição para a FA permanente.

  

- A obesidade está associada a um risco mais elevado de eventos tromboembólicos em pacientes com FA prevalente.

- Em pessoas obesas, a redução de peso deve ser incentivada para a prevenção primária da FA.

- A redução de peso e a gestão dos fatores de risco podem diminuir a carga de sintomas da FA.

- Em pessoas obesas com FA prevalente, não há evidências de que a redução de peso melhore a sobrevida.

- A obesidade está relacionada a um risco maior de morte súbita cardíaca (MSC), mas não há evidências claras que apoiem intervenções de perda de peso para reduzir esse risco.

**Box 7  

Terapia antitrombótica em pacientes com obesidade**

- Não é necessário ajuste de dose para medicamentos antiplaquetários em pacientes com e sem obesidade.

- Em pacientes que necessitam de terapia anticoagulante oral crônica e que se submeteram a cirurgia bariátrica, é razoável preferir anticoagulantes orais vitamina K (VKA) em vez de anticoagulantes orais diretos (DOACs).

- Em pacientes recebendo warfarina e um agonista do receptor GLP-1, o INR deve ser cuidadosamente monitorado.

- É razoável evitar edoxabana e dabigatrano para prevenção ou tratamento de tromboembolismo venoso (TVE) em pacientes com IMC >40 kg/m² ou peso corporal >120 kg.

* Ponto-chave sobre obesidade e TEV

A obesidade aumenta o risco de desenvolver TEV.

* Pontos-chave sobre obesidade e doença valvular

A obesidade tem sido associada a um risco aumentado de estenose aórtica.

A obesidade grave parece estar associada a um risco maior de complicações vasculares em pacientes submetidos a TAVI.

Pontos-chave

* 7% dos orçamentos nacionais em toda a UE são gastos em doenças não transmissíveis associadas à obesidade, uma grande proporção disso relacionada à DCV.

* O tratamento individual da obesidade em pacientes com DCV pode ser custo-efetivo em alguns, mas atualmente permanece fora do alcance da maioria dos pacientes devido aos custos para o indivíduo, bem como aos custos sociais.

* Conclusões e direções futuras

A obesidade representa um desafio crescente, com um em cada seis cidadãos da UE classificado como obeso e mais da metade dos adultos sendo sobrepeso. Indivíduos obesos têm um risco de morte de todas as causas 50%–100% maior em comparação com indivíduos com peso normal, e a maior parte do aumento do risco é devido a doenças cardiovasculares (DCV). Como a epidemia de obesidade em evolução decorre em grande parte de um ambiente cada vez mais obesogênico, os esforços para reduzir o ônus da obesidade exigirão abordagens que combinem intervenções individuais com mudanças no ambiente e na sociedade. 

Do ponto de vista populacional, há uma necessidade urgente e imperativa de intervenções de saúde pública em níveis governamentais, não governamentais e da sociedade civil, envolvendo todos os profissionais de saúde em direção a esse importante objetivo. Em vista da necessidade crítica de intervenções de saúde pública, a defesa da comunidade científica em nível de formulação de políticas é crucial. Como em qualquer aspecto da medicina, o conceito hipocrático de que a prevenção é melhor do que a cura se aplica ao manejo da obesidade tanto em nível individual quanto populacional. O aumento substancial da obesidade em crianças e adolescentes exige a prevenção da obesidade desde muito cedo, considerando que o risco de desenvolver complicações cardiovasculares e não cardiovasculares depende não apenas da gravidade, mas também da duração da obesidade ao longo da vida.

Embora o recente desenvolvimento de medicamentos para perda de peso com benefícios cardiovasculares comprovados represente um grande avanço na área para o manejo de pacientes com obesidade, a dependência de novas farmacoterapias para o tratamento da obesidade estabelecida — em oposição a esforços contínuos para a prevenção da obesidade baseados em mudanças sustentáveis no estilo de vida saudável — atualmente será limitada pelos custos associados e pelo risco de acentuar disparidades socioeconômicas se programas adequados de reembolso não forem implementados. Também deve ser lembrado que a perda de peso alcançada, os benefícios cardiometabólicos e o benefício cardiovascular relatado de novos medicamentos anti-obesidade ocorreram no contexto de uma farmacoterapia persistente e ininterrupta (levando assim ao uso crônico recomendado), e que uma proporção substancial (aproximadamente metade a dois terços) do peso perdido é recuperada dentro de 1 ano após a interrupção do tratamento com semaglutida ou tirzepatida. Além disso, em vista da crescente demanda e da atual escassez de oferta de novas farmacoterapias, a prescrição off-label de medicamentos anti-obesidade aprovados e o uso off-label de medicamentos anti-diabéticos (agonistas do receptor GLP-1) para fins de perda de peso devem ser desencorajados.

Médicos em exercício, incluindo cardiologistas, podem contribuir na luta contra a obesidade de várias maneiras e em diferentes níveis, tornando-se proativos na prevenção e manejo da obesidade, assim como têm feito há décadas com outros fatores de risco cardiovasculares (CV) modificáveis. Primeiramente, devemos comunicar consistentemente o risco cardiovascular associado à obesidade e enfatizar a importância da adoção de estilos de vida saudáveis ao longo da vida para manter um peso corporal saudável. Em segundo lugar, dada a forte associação da obesidade com um amplo espectro de manifestações de DCV, a obesidade precisa ser integrada de forma adequada como um fator causal ou um potencializador de risco na estimativa de risco e nas diretrizes de tratamento de rotina. 

De modo geral, deve-se dar mais ênfase à prevenção primária da obesidade (manutenção de um peso corporal saudável e evitação do ganho excessivo de peso), assim como ao manejo da obesidade em pessoas sem DCV estabelecida (prevenção cardiovascular primária). Em pacientes obesos com DCV estabelecida (prevenção cardiovascular secundária), o manejo do peso continua sendo importante para melhorar o estado sintomático e as comorbidades; no entanto, enquanto certas intervenções para perda de peso mostraram eficácia em melhorar os desfechos cardiovasculares, isso não ocorreu em condições de DCV caracterizadas por domínio catabólico (por exemplo, insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida, HFrEF).

Para pacientes que apresentam obesidade, cardiologistas e profissionais de saúde relacionados devem reconhecer a mudança de paradigma em direção a estratégias de combinação para o manejo da obesidade como uma doença crônica. Essa evolução integra intervenções de estilo de vida, farmacoterapia e procedimentos interacionais ou cirúrgicos. O acesso a diferentes modalidades de tratamento deve permitir uma abordagem centrada no paciente, uma vez que as pessoas com obesidade constituem um grupo heterogêneo com perfis metabólicos e de risco cardiovascular distintos, além de diferenças em contextos culturais e preferências, exigindo tratamentos específicos, individualizados e personalizados. 

No contexto de abordagens interdisciplinares e estratégias de tratamento abrangentes e em múltiplos níveis para a obesidade, os cardiologistas devem se envolver na promoção do acesso a programas estruturados anti-obesidade, ao tratamento cirúrgico sempre que indicado, e a potenciais novas farmacoterapias, de acordo com a disponibilidade local e os recursos. No entanto, deve-se considerar que intervenções de estilo de vida permanecem como o tratamento de primeira linha para a prevenção do ganho de peso e para a redução de peso, e que os efeitos das intervenções farmacológicas e de estilo de vida na perda de peso e nos fatores cardiometabólicos são aditivos. Portanto, o tratamento medicamentoso — se aplicável e apoiado localmente — deve ser utilizado como uma opção de tratamento complementar e não substitutiva; nesse caso, a adesão de longo prazo a um estilo de vida saudável continua sendo crítica para potencializar e manter os efeitos benéficos dos medicamentos.

“Compartilhar é se importar”

EndoNews: Lifelong Learning

Inciativa premiada no Prêmio Euro - Inovação na Saúde

By Alberto Dias Filho - Digital Opinion Leader

twitter: @albertodiasf instagram: diasfilhoalberto

Embaixador das Comunidades Médicas de Endocrinologia - EndócrinoGram e DocToDoc