Fadiga - Como o nutrólogo pode te auxiliar

 

Elaborei um texto sobre o tema e postei no meu site. Para ler clique aqui: https://www.nutrologogoiania.com.br/fadiga-x-sindrome-da-fadiga-cronica-como-o-nutrologo-pode-te-auxiliar/

Não acredite em fadiga adrenal

A Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia, via Departamento de Adrenal e Hipertensão e a Comissão de Campanhas da SBEM, dá início a campanha de Adrenal 2024, realizada nos dias 18 e 19 de junho. O tema deste ano é “Hormônios Adrenais: Fato ou Fake?” e contará com esclarecimentos sobre o assunto, no site e redes sociais da SBEM. Fadiga adrenal, exames, uso indiscriminado de deidroepiandrosterona (DHEA) e de glicocorticoides são os tópicos que serão abordados durante a campanha.

Além de imagens e esclarecimentos, está incluída a realização de uma live, no dia 19 de junho, às 18h30 no perfil da SBEM no Instagram com o Dr. Leonardo Vieira Neto (vice-presidente do Departamento de Adrenal e Hipertensão) e Dra. Flávia Amanda Costa Barbosa, diretora do Departamento.

A Fadiga Adrenal Não Existe

O Departamento enfatiza que não existe a expressão de “fadiga adrenal” (exaustão adrenal), difundida nas mídias sociais. NÃO é um diagnóstico ou condição médica reconhecida pela medicina moderna. Em outras palavras, a fadiga adrenal NÃO EXISTE! FADIGA ADRENAL É FAKE!

Por não se tratar de uma condição médica verdadeira, a suposta fadiga adrenal não deve ser tratada em nenhum momento com qualquer tipo de hormônio glicocorticoide, como cortisol, hidrocortisona, prednisona, prednisolona ou dexametasona, entre outros.

Cortisol

As glândulas suprarrenais produzem um hormônio chamado cortisol. Ele ajuda a preparar o corpo para as ações do dia a dia e na regulação do sistema imunológico.

Esse hormônio é produzido de maneira ritmada, tendo valores altos e baixos durante o dia. Por isso pode estar alto, normal ou baixo em apenas uma medida no sangue ou na saliva.

Exames e diagnóstico

Os sinais e sintomas erroneamente atribuídos à suposta fadiga adrenal, como cansaço, esgotamento mental, emocional, na verdade estão associados a outras  doenças e ao estilo de vida atual como sedentarismo, alimentação inadequada, obesidade, privação de sono e estresse psicológico.

A medida de cortisol no sangue só estará indicada quando há suspeita de falta desse hormônio, que é denominado de insuficiência adrenal, ou na suspeita de excesso, também chamada de Síndrome de Cushing, que não são doenças consideradas comuns.

A insuficiência adrenal afeta 1 a cada 10.000 pessoas, enquanto na Síndrome de Cushing, é de 1 a cada 20.000 pessoas no caso da insuficiência adrenal.

A medida do cortisol no sangue ou na urina não servem para verificar o nível de estresse.

Portanto, o cortisol, no sangue ou saliva, é um exame que não deve ser feito de rotina na avaliação de avaliação de check-up. Para diagnóstico de doenças da adrenal, exames muito específicos devem ser feitos pelo endocrinologista.

Uso indiscriminado de DHEA

A deidroepiandrosterona (DHEA) é um hormônio e não é um suplemento natural isento de riscos. Ela não serve como reposição para melhorar a massa muscular, a libido, a depressão, o envelhecimento, o fortalecimento do sistema imunológico, o humor e aumentar a energia.

Portanto, é fake que o DHEA é um suplemento que melhora o vigor físico e a libido.

Não há comprovação científica de que esse hormônio traga benefícios para o indivíduo e nem segurança para seu uso em meses ou anos.

O DHEA se transforma em outros hormônios pelo corpo, assim, seu uso pode predispor a efeitos colaterais. Em alguns estudos científicos, até 20-25% das mulheres em uso do hormônio apresentaram oleosidade na pele, espinhas, excesso de pelos e/ou queda de cabelo, associados ao aumento da testosterona (hormônio masculino). Já entre os homens, as pesquisas mostraram que houve uma tendência à elevação do estrogênio (hormônio feminino), podendo levar ao surgimento de mamas e sintomas depressivos.

Segundo as evidências atuais, a única condição médica, em que se justifica considerar um teste terapêutico sistêmico com DHEA, é a insuficiência adrenal crônica em mulheres. Nessa doença rara, as glândulas adrenais (suprarrenais) deixam de produzir seus hormônios corticais.

O risco do uso indiscriminado de corticóides

Os glicocorticoides, ou apenas corticoides, são substâncias “semelhantes” ao cortisol. Eles são muito usados na prática clínica por muitas especialidades médicas, mas também abusados de forma indiscriminada.

São prescritos como anti-inflamatórios e imunossupressores. Entre os mais comuns, estão a hidrocortisona, prednisona, prednisolona, dexametasona, metilprednisolona, budesonida, betametasona e outros.  Porém, quando usado em doses maiores, e por muito tempo, podem levar a atrofia das glândulas, e por fim a tão temida insuficiência adrenal (quando as adrenais não conseguem produzir o cortisol em quantidades adequadas às necessidades do organismo).

Por isso, todo paciente que usa corticoide de forma crônica, para qualquer doença (reumática, inflamatória, pulmonar, dermatológica ou outra), por qualquer via (oral, injetável, nasal, na pele) está sob risco de insuficiência adrenal, especialmente em situações de estresse ou na interrupção abrupta do medicamento. Nessas situações, o paciente pode apresentar a crise adrenal, podendo levar à morte caso não seja diagnosticada e tratada imediatamente.

Além da insuficiência adrenal e crise adrenal, há muitos outros riscos do uso crônico de corticoides, tais como: ganho de peso, diabetes, hipertensão, osteoporose, fraturas, perda muscular, doença cardiovascular (infarto) e cerebrovascular (derrame), trombose, depressão, psicose, úlceras pépticas, infecções, catarata, glaucoma, estrias etc.

A orientação é não usar corticoide sem recomendação médica, nem mesmo uma “pomadinha”. Também não se deve suspender abruptamente o medicamento se estiver usando por muito tempo doses mais altas.

 

Referências

• Adrenal fatigue does not exist: a systematic review. BMC Endocr Disord. 2016 Aug 24;16(1):48. doi: 10.1186/s12902-016-0128-4
• Endocrine Library https://www.endocrine.org/patient-engagement/endocrine-library/adrenal-fatigue
• Endocrine News –https://endocrinenews.endocrine.org/myth-adrenal-fatigue/
• Androgen therapy in women: a reappraisal: an Endocrine Society clinical practice guideline .J Clin Endocrinol Metab. 2014;99(10):3489-510.
• Should Dehydroepiandrosterone Be Administered to Women? J Clin Endocrinol Metab 2022;17;107(6):1679-1685.
• Long-term DHEA replacement in primary adrenal insufficiency: a randomized,        controlled trial. J Clin End Metab 2008;93(2):400-9.
• Acute adrenal insufficiency after discontinuation of inhaled corticosteroid therapy.Lancet. 1992 Nov 21;340(8830):1289-90. doi: 10.1016/0140-6736(92)92991-n.
• Adrenal Insufficiency in Corticosteroids Use: Systematic Review and Meta-Analysis J Clin Endocrinol Metab. 2015 Jun;100(6):2171-80. doi: 10.1210/jc.2015-1218.
• Diagnóstico da insuficiência adrenal secundária . In : Guia prático em doenças adrenais e hipertensão endócrina – Departamento de Adrenal e Hipertensão da Sociedade Brasileira de Endocrinologia  Clannad Editora Científica, 2021.

Fonte: https://www.endocrino.org.br/noticias/campanha-da-adrenal-2024-hormonios-adrenais-fato-ou-fake/

Fadiga x Síndrome da Fadiga crônica: Qual a diferença ?

É comum os pacientes e leitores aqui do blog me perguntarem a diferença entre Fadiga e Síndrome da Fadiga crônica (SFC ou doença de intolerância ao esforço sistêmico - DIES). Como tem texto sobre ambos os temas aqui, postarei abaixo os links mas antes deixarei alguns ensinamentos.

Fadiga é um sintoma. SFC é um conjunto de sinais e sintomas que tem como peça central o sintoma fadiga, combinado com mal-estar após esforço e sensação de sono não reparador. Toda Síndrome da fadiga crônica (DIES) tem fadiga no seu quadro clínico, mas nem toda fadiga se encaixa na Síndrome da fadiga crônica. 

Na maioria dos casos, o diagnóstico de síndrome de fadiga crônica é um diagnóstico de exclusão, no qual a fadiga persiste por pelo menos 6 meses e de acordo com a Academia Nacional de Medicina, o diagnóstico de SFC requer a presença dos 3 sintomas abaixo e a intensidade dos sintomas deve ser moderada ou grave por pelo menos 50% do tempo:

• Fadiga: diminuição ou prejuízo perceptível na capacidade de um paciente de se envolver em atividades que desfrutava antes do início da doença, com esse prejuízo continuando por mais de 6 meses e associado a fadiga grave de início recente, não relacionada ao esforço e não aliviado pelo repouso.
• Mal-estar pós-esforço (PEM): Os pacientes apresentam piora dos sintomas e função após exposição a estressores físicos ou cognitivos que foram previamente bem tolerados.
• Sono não reparador: Os pacientes se sentem tão cansados ​​após uma noite de sono.

O cumprimento do critério para o diagnóstico requer todos os 3 sintomas acima, juntamente com um dos   sintomas abaixo: 

• Comprometimento cognitivo - Problemas com o pensamento ou função executiva, agravados por esforço, esforço ou estresse ou pressão do tempo.
• Intolerância ortostática - Agravamento dos sintomas ao assumir e manter a postura ereta. Os sintomas são melhorados, embora não necessariamente eliminados, deitando-se ou elevando os pés.

Para ler mais sobre causas de fadiga, acesse esse texto: https://www.ecologiamedica.net/2022/03/conteudo-exclusivo-para-medicos-cansaco.html

Para ler mais sobre SFC acesse esse: https://www.ecologiamedica.net/2022/06/sindrome-da-fadiga-cronica.html

[Conteúdo exclusivo para médicos] - Cansaço, fadiga e/ou fraqueza: queixa comum no consultório do Nutrólogo

Cansaço ou fadiga são sensações de exaustão ou perda de energia. Fraqueza via de regra significa Diminuição da força muscular ou necessidade de maior esforço para se locomover ou movimentar os músculos.

São queixas extremamente comuns no consultório de Nutrologia. Razão? Paciente sempre tende a pensar: estou fraco, pode ser falta de algum nutriente: vitamina, mineral. E na maioria das vezes, após realizarmos um inquérito alimentar, a gente detecta algumas deficiências pontuais. Muitas vezes a baixa ingestão de água pode ser a causa.

O intuito desse post é auxiliar médicos a pensarem em prováveis etiologias e ampliar o leque de possibilidades de diagnósticos diferenciais. 

Epidemiologia

A fadiga ou fraqueza não escolhem classe social e raramente os pacientes apresentam-nas como a principal queixa. 

Nos EUA é o 9º sintoma mais comum na atenção primária. Já um estudo no Reino Unido mostrou que entre 15.000 pessoas, 38% dos avaliados apresentavam sintoma de fadiga excessiva, sendo que 18% referiam que essa queixa já existia há mais de 6 meses.

Atinge mais mulheres que homens: 28% para 19%.

Apesar de ser um sintoma frequente, há poucos estudos, dada a dificuldade de se encontrar um diagnóstico. Essa imprecisão acaba prejudicando o estabelecimento de parâmetros (etiologias, fisiopatologia, critérios diagnósticos) que permitam a sua avaliação em estudos metodologicamente bem delineados.

O médico e fadiga

Embora sejam queixas que o paciente consideram importantes, uma parcela dos médicos rechaçam esses pacientes, justamente pela dificuldade de estabelecimento de um diagnóstico correto. Isso atrapalha a relação médico paciente. O paciente acredita que seja uma causa orgânica e os médicos na maioria das vezes podem achar que seja uma etiologia funcional. 

É importante diferenciar a Fadiga convencional da Síndrome da fadiga crônica (Encefalite miálgica). Tem post sobre ela aqui: https://www.ecologiamedica.net/2022/06/sindrome-da-fadiga-cronica.html

Abaixo um apanhado de causas de Fadiga e/ou fraqueza muscular

• Desidratação aguda ou crônica: <30ml/kg/dia de líquido
• Desnutrição
• Dietas restritivas: principalmente cetogênica e low carb mal elaborada
• Sarcopenia
• Obesidade
• Obesidade sarcopênica
• Baixa ingestão de qualquer um dos macronutrientes: Carboidratos, lipídios e proteínas
• Deficiência de Ferro
• Deficiência de Zinco
• Deficiência de Magnésio
• Deficiência Potássio
• Deficiência de Fósforo
• Deficiência de Tiamina
• Deficiência de Riboflavina
• Deficiência de Vitamina B12
• Deficiência de Ácido fólico
• Deficiência de Vitamina C
• Deficiência de Vitamina D
• Estresse crônico
• Ansiedade
• TDAH
• Bipolaridade
• Depressão
• Insônia
• Síndrome da Apnéia obstrutiva do sono
• Síndrome de Burnout
• Medo do desconhecido
• Privação de sono
• Medicações: quimioterapia, radioterapia, beta-bloqueadores, insulina, agonistas alfa 2 de ação central, anticolinérgicos, anti-histamínicos, antipsicóticos, antidepressivos, benzodiazepínicos.
• Uso de Cannabis ou terapia com Canabidiol
• Sedentarismo e Overtrainning
• Anemias: Ferropriva, Megaloblástica, Falciforme, Talassemias
• Neoplasias
• Doenças endócrinas: Hipotireoidismo, Hipertireoidismo, Diabetes mellitus tipo 1 e 2, Hipogonadismo, Hipoglicemia, Síndrome da mulher atleta, Síndrome de cushing, Doença de Addison, Climatério
• Doenças hepáticas: Insuficiência hepática, Hipertensão portal, Hepatites infecciosas, Hepatite autoimune
• Doenças renais: Doença renal crônica
• Doenças Pulmonares: Hipertensão pulmonar, Doença Pulmonar obstrutiva crônica, tabagismo
• Doenças cardíacas: Insuficiência coronariana (cardiopatia isquêmica), insuficiência cardíaca, Valvulopatias, Arritmias cardíacas, Hipotensão, Sarcoidose
• Doenças infecciosas: Hepatites, Doença de Lyme, HIV, Tuberculose, Covid e pós-covid, Parasitoses, Bacteremia oculta, Pós-chikungunya, Pós-zika, Pós-dengue, 
• Intoxicação crônica por metais tóxicos: alumínio, chumbo, mercúrio, arsênico.
• Síndrome da fadiga crônica: não existe fadiga adrenal!
• Síndrome de Ehlers Danlos
• Hipermobilidade articular
• Síndrome de Ativação mastocitária
• Fibromialgia
• Síndrome dolorosa miofascial
• Síndrome ASIA
• Doenças autoimunes: Lúpus eritematoso sistêmico, Artrite reumatoide, Dermatopolimiosite, Doenças do tecido conjuntivo, Doença celíaca, Doença Bheçet, Doença de Sjogren
• Doenças inflamatórias intestinais: Crohn e retocolite ulcerativa, Supercrescimento bacteriano do intestino delgado (SIBO), Supercrescimento fúngico (SIFO).
• Doenças neurológicas: Esclerose múltipla, ELA, Doença de parkinson, Miastenia Gravis, Doenças neuromusculares
• Mitocondriopatias

Tabela com causas de Fadiga e/ou Fraqueza muscular (clique para ampliar)

Autores: 

Dr. Frederico Lobo - Médico Nutrólogo

Dra. Vanessa Sinnott - Médica especialista em Clínica Médica e Nutróloga 

Dra. Edite Magalhães - Médica Nutróloga

Dr. Pedro Dal Bello - Médico Nutrólogo e Oncologista clínico

Dr. Alexandre Matos - Médico Nutrólogo 

Dr. Pedro Paulo Prudente - Médico especialista em Acupuntura e Medicina do esporte

Dr. Tácito Bessa -  Médico Cardiologista com atuação em Cardiologia do esporte 

Dra. Natalia Jatene -  Médica especialista em Clínica Médica e em Endocrinologia

Márcio Jose de Souza - Nutricionista e profissional da educação física

Rodrigo Lamonier - Nutricionista e profissional da educação física

Cansaço crônico - Um dos sintomas que mais aparecem no consultório

Ao longo desses 12 anos de formado tenho visto que a cada dia essa queixa se torna cada vez mais frequente na minha prática clínica. O #cansaço excessivo, a #fadiga e a #indisposição para se realizar as tarefas básicas e programações do #dia a dia são algumas das queixas mais comuns que parecem estar aumentando a prevalência, chegando a quadros mais graves, com importante limitação das atividades de vida diária. 

Contudo, esse sintoma pode ser decorrente de uma série de fatores específicos ou da junção deles, sendo necessário uma investigação minuciosa e holística, para que seja possível voltar a normalidade (ter novamente disposição para a realização das atividades diárias).

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Caso os sintomas citados acima te acompanham, esse post é para você! 

Veja alguns dos fatores que podem favorecer a indisposição física e mental:

🔷Sono insuficiente e/ou inadequado, cujo problema é comum devido a uma má #higiene do sono. Não é tão simples quanto parece fazer uma avaliação do sono. Na maioria das vezes solicitamos exames que mostram os estágios do sono e aplicamos escalas para verificar se o paciente está tendo ou não um sono reparador. 

🔷Realização de dietas e estratégias alimentares com restrição alimentar excessiva: aqui a máxima " saco vazio não pára em pé" se faz verdadeiríssima. Está existindo um equilíbrio entre os macronutrientes? A ingestão de água está adequada? Um recordatório alimentar funcional minucioso se faz necessário e é isso que fazemos na Clínica (eu e o meu nutricionista, Rodrigo Lamonier);

🔷Consumo #alimentar nutricionalmente pobre, resultando em déficits nutricionais de #vitaminas (principalmente vitaminas do complexo B pois entram no ciclo de Krebs, que gera energia para nosso corpo) e #minerais (ferro, zinco, magnésio, cobre, fósforo, cálcio) que são importantes na produção de energia e outras reações essenciais;

🔷Excesso de atividades diárias, estresse, ansiedade, depressão, insegurança e outras inúmeras condições que caracterizam algum problema com a saúde mental, que invariavelmente podem levar a redução do nível de energia do paciente;

🔷Uso de determinados medicamentos: principalmente ansiolíticos, antidepressivos, beta-bloqueadores entre outros;

🔷Doenças que estejam mal controladas, como por exemplo: hipotireoidismo, diabetes mellitus, doença renal, doenças pulmonares, problemas cardíacos, dentre outras.

Por isso é muito importante você sempre buscar o acompanhamento #profissional para uma investigação aprofundada! 

Evite utilizar estratégias para burlar o #cansaço como uso de #estimulantes e outros adaptógenos (principalmente por conta própria), busque tratar os fatores causais do problema! 

Autores: 

Dr. Frederico Lobo - CRM-GO 13.192  , RQE 11915 - Médico Nutrólogo

Rodrigo Lamonier - Nutricionista e profissional da Educação física. Pós-graduado em Nutrição Clínica e Esportiva. 

Fadiga adrenal NÃO existe, por Dr. Flávio Cadegiani (Endocrinologista e Metabologista, doutorando em Adrenal pela UNIFESP)

O termo fadiga adrenal tem apresentado crescente utilização na mídia, entre leigos e principalmente no meio médico. Contudo, essa condição jamais foi oficialmente reconhecida e comprovada por qualquer sociedade de endocrinologia. Em pesquisa no “Google” no dia 04/07/2014, a expressão fadiga+adrenal apresentou 114.000 resultados e adrenal+fatigue apresentou 2.370.000, mostrando a relevância destas terminologias na internet, principal fonte de busca de informações mundial hoje em dia.

Hoje, somente no Brasil, existem mais profissionais de saúde que recebem formação com a existência da doença através de “cursos” e “palestras”. Pelo contrário, são em bem menor número a quantidade de medicos da área que escutam que a doença não foi comprovada. Por isso, o numerous de ppacientes expostos a profissionais que farão o suposto diagnostic e tratamento é maior do que o número de pessoas que não serão avaliadas para a existência desta enfermidade não comprovada. De acordo com a prática da maioria dos médicos que conduzem casos de “fadiga adrenal”, a pesquisa da suposta enfermidade ocorre a partir de um questionário com indagações sobre o bem-estar global, incluindo questões sobre fadiga, bem-estar, qualidade de sono, disposição e humor. Aqueles que forem enquadrados como “suspeitos” para “fadiga adrenal” serão diagnosticados com cortisol sérico basal ou ritmo de cortisol salivar, ambos incaracterísticos de acordo com a Endocrinologia. Aqueles que estiverem com os valores abaixo dos considerados como mínimos (valores que diferem completamente da prática endocrinológica usual) são diagnosticados como portadores de “fadiga adrenal” e logo recebem tratamento com corticoterapia em doses “fisiológicas”. Existem algumas variações desse fluxograma, porém em geral respeita-se esta sequência.
Entre os argumentos sustentados pelos médicos que sustentam a teoria da existência desta doença (esta não reconhecida pelas sociedades de endocrinologia) está o fato de o paciente apresentar uma vasta e prolongada clínica antes de apresentar qualquer sinal bioquímico ou hormonal de depleção adrenal, e que respondem muito bem do ponto de vista clínico com a reposição.
Contudo, existem contra-argumentos muito lógicos. Primeiro, o início de corticoterapia, mesmo em baixas doses, desencadeia uma sensação temporária de bem-estar e de disposição em grande parte dos pacientes, com aparente melhora dos sintomas. Segundo, é bem estabelecido que mesmo em doses “fisiológicas”, a utilização de corticoterapia aumenta diversos riscos, como cardiovascular e de osteoporose.

Após uma ampla revisão acerca do assunto, que fora realizado da forma mais imparcial possível, várias conclusões foram tomadas.

Primeiro, embora muito utilizado na mídia leiga e nos chamarizes da internet, o termo “fadiga adrenal”, como ele é citado, foi pouquíssimo publicado. Além disso, a qualidade metodológica associado aos trabalhdos que utilizam esta expressão são de baixa qualidade. Também, nenhum dos artigos discorre ou cita a etiologia da chamada “fadiga adrenal”. Ou seja, nenhum trabalho de qualidade até agora. Lembrem-se, trabalho científico não significa evidência.
Embora amplamente utilizado na prática médica em vários locais do mundo, o questionário do Dr. Wilsom para diagnóstico de “fadiga adrenal” não teve absolutamente nenhum estudo para validação ou utilização como escore de fadiga, ao menos indexado. Por outro lado, o questionário SF-36 Vitality Scale, um escore bem validado e com real grau de correspondência com o grau de fadiga, foi o método utilizado por boa parte dos trabalhos que visaram correlacionar fadiga e alterações do cortisol.

Sabendo-se que o eixo corticotrófico pode estar seriamente comprometido como consequência de alguma doença ou alteração, é recomendado que se avaliem, diagnósticos diferenciais, entre eles os principais para “fadiga adrenal” são: (1) síndrome da apneia obstrutiva do sono, (2) insuficiência adrenal, (3) trabalho excessivo, (4) diagnósticos mentais, (5) inversão e irregularidade de turno no trabalho, (6) deficiências hormonais de outros eixos, (7) hepatopatias, (8) cardiopatias, (9) nefropatias, (10) DPOC, (11) doenças auto-imunes. Normalmente, estas doenças ou outros problemas justificam praticamente a quase totalidade dos casos.

A maior parte dos trabalhos foi excluída devido a falta de qualidade da metodologia e de caráter unicamente descritivos, sem referências de qualidade Dada a heterogenia e diversidade da qualidade e dos tipos de dados e das respostas, poucos dados são analisáveis - o cortisol ao acordar e 30min após foi um dos dados mais reproduzidos. O grande número de trabalhos que correlacionou fadiga e cortisol ao levantar e ao ritmo de cortisol salivar se deve ao fato de que estudos prévios iniciais foram utilizando ambos dados como marcadores. Um estudo somente realizou uma tentativa de validação. Contudo, é importante ressaltar que a atenuação do cortisol ao levantar, ou seja, o não aumento ou o aumento inadequado em relação ao esperado tende a ser uma consequência, e não causa, da fadiga.

A insuficiência adrenal absoluta pode ser avaliada como cortisol basal abaixo de 3,5mg/dL, na ausência de medicamentos orais, tópicos, nasais, oftalmológicos ou de quaquer outra espécie. A insuficiência adrenal pode ser de origem primária, cuja deficiência é na própria glândula adrenal, ou secundária, quando a deficiência adrenal decorre da baixa produção de ACTH (que estimula a liberação de cortisol) pela glândula hipófise. Contudo, a forma mais adequada de se avaliar reserva adrenal é por testes funcionais, bem estabelecidos e praticados por endocrinologistas. Para tais avaliações, pode-se realizar teste de cortrosino, um ACTH sintético, seja na dose usual (250mcg), seja o teste de baixa dose (1mcg),que avalia diretamente reserva adrenal. A falha da resposta ao teste da cortrosina pode denotar insuficiência adrenal primária relativa ou insuficiência adrenal central (hipofisária ou hipotalâmica). Para o teste de avaliação da funcionalidade do eixo HHA por completo, a avaliação padrão-ouro é o teste de tolerância a insulina, cujo objetivo é provocar hipoglicemia e criar uma situação de estresse onde um indivíduo saudável irá liberar invariavelmente uma certa quantidade de cortisol. A não liberação adequada demonstra, em algum grau, um comprometimento do eixo HHA. Outro potencial teste é com lipossacarídeos, que são pirógenos, que induzem hipertermia (febre), outra situação de estresse. Contudo, este teste é pouco realizado na prática. Estes testes descritos são as formas que as sociedades de Endocrinologia reconhecem para avaliação do eixo HHA.

Importante ressaltar que, mesmo numericamente grande, a maior parte dos estudos é exclusivamente descritiva, ou que não buscaram referências, ou fizeram revisões de outros estudos, e todos estes trabalhos não acrescentam em termos de evidência ou qualidade de informação acerca da suposta “fadiga adrenal”. Com isso, exclui-se muito do que verdadeiramente

Embora não tenham utilizado critérios adotados pela Endocrinologia, grande parte dos trabalhos mostrou correlações claras e significativas entre pessoas com maior fadiga e alterações da homeostase e do ritmo de cortisol. Independente do grau de validação dos exames realizados, o encontro da associação, direta ou inversa entre determinado exame e alguma alteração clínica, chama atenção para que o mesmo seja melhor investigado. Contudo, por não se tratar dos testes clássicos e bem estabelecidos de reserva adrenal, é possível que as alterações nos exames encontrados sejam consequência, e não causa do quadro de fadiga, pois os mesmos exames não foram correlacionados com verdadeiros testes que mostram a real reserva adrenal. Cabe ressaltas que diferentes populações, como doentes de diversas patologias, poderiam eventualmente ser sub-grupos que particularmente teriam as alterações descritas.

Existe uma importante lacuna em termos de qualidade de informação no que tange a estudos de diminuição de resposta do eixo HHA para indivíduos saudáveis, fadigados (ou burnout) e que não se encaixam em nenhuma doença, e também para doenças.
Observa-se que foram criados “novos critérios” que foram fracamente validados, pois não houve correlação com o padrão-ouro vigente e nem com histopatológico ou atividade/liberação direta de cortisol. Nenhum dos autores dos artigos revisados tem formação em Endocrinologia, o que resultou em ausência de trabalhos que eventualmente utilizariam os critérios padrão-ouro da Endocrinologia. A falta de comunicação ou de co-autoridade com a Endocrinologia poderia imprimir uma melhroa considerável na qualidade dos estudos e no poder dos achados, pois em se tratando de utilizar os critérios aceitos pelas sociedades de endocrinologia para diagnósticos do eixo corticotrófico, pouquíssimo se encontra. O “n”para o “cortisol ao levantar” é, sob o ponto de vista de validação, muito aquém do mínimo requerido.

O cortisol ao levantar (30 minutos após) apresentou um grau de validação ainda não 100%. O mais importante aqui é lembrar novamente que o cortisol ao levantar mais baixo pode representar uma consequência, e não ser causa, do burnout. Ele não expressa a reserva adrenal e por isso não pode ser definidor como fator ou causador, somente como marcador, o que implica em que o uso de hidrocortisona não corrigirá o problema (embora possa causar melhroa temporária devido a ação do próprio fármaco)

O cortisol urinário de 24h é o método que permite “enxergar” a liberação continuada em um período de 24h, porque a sua concentração é diretamente proporcional e linear com o cortisol sérico, e poderia ser um critério no futuro.
Antes de se avaliar a existência do diagnóstico de “fadiga adrenal”, importante separar diferentes grupos populacionais. Pelos estudos até agora realizados
Uma revisão sistemática de 2011 (Danhof-Pont et al) identificou 31 estudos e 38 marcadores, entre eles cortisóis salivares e plasmáticos, além do SDHEA, e não encontrou alteração potencial para nenhum deles. Uma revisão sobre pessoas “com burnout do trabalho” de Doornen LJ, de 2011, encontrou resultados inconsistentes sobre o cortisol.
Todos os estudos que estudaram o “perfil” de cortisol “foram para um caminho distinto” do caminho da Endocrinologia.
Usar cortisol ou qualquer dado apresentado pela maioria dos estudos não denota necessariamente uma alteração do eixo HHA como etiologia para total ou parte dos sintomas Portanto, não se pode concluir, e nem sugerir, que o uso de corticoterapia vá corrigir o fator contribuinte. É importante ter muito cuidado em avaliar "resposta terapêutica" com cortisol, pois a melhora ocorrerá pela ação decorrente do próprio fármaco (corticite a curto prazo aumenta disposição), sem que isso signifique uma real resposta a doença. Em suma, as alterações descritas acerca do cortisol podem tanto ser uma das gêneses dos problemas, por falhar aos estímulos gerados, como pode ser consequência a falta de estímulos para a ativação do eixo corticotrófico. Um exemplo claro de alteração do eixo HHA com oconsequência, e não causa de problemas, é a depressão maior, que torna o ciclo circadiano aberrante, com diminuição da queda esperada ao longo do dia. Portanto, é importante que se conheça a relação entre o eixo liberador de cortisol e os sintomas ou doença estudados, para que não se atribuam problemas às aleterações que na realidade são consequências, com odescrito na depressão maior.

Em conclusão, teorias acerca do eixo HHA na gênese de fadiga sempre tiveram um grande espaço na literatura. Contudo, poucos trabalhos pesquisaram e contraram de fato dados que aumentassem a robustez destas informações. A relação causa-efeito muitas vezes pode ser um viés confundidor que gera conclusões precipitadas.
A "fadiga adrenal" não foi comprovada, é improvável que exista da forma como é descrita, e se existir, deve ser devidamente avaliada com o que a endocrinologia oferece de critérios diagnósticos para reserva adrenal, e não por critérios "inventados". Alguns grupos, como pacientes expostos a quimioterapia e os fadigados por "overtraining" podem apresentar alterações, porém mais trabalhos são necessários. É um momento importante para que os "divulgadores" desviem seus esforços para realização de estudos de qualidade para demonstrar as suas afirmações. Em momento algum digo que não existe, porém digo sim que é necessário estudar. Mais estudo, menos divulgação, por enquanto, é apalavra de ordem.
E enquanto isso, se alguém desconfiar de insuficiência adrenal relativa, favor realizar os testes que avaliam esta alteração.

Autor principal: Dr. Flávio A. Cadegiani (endocrinologista e metabolista de Brasilia - DF - CRM/DF 16.219 / CREMESP 160.400) - É DOUTORANDO em Adrenal pela UNIFESP, sendo orientado por uma das maiores autoridades do mundo no tema, o Dr. Cláudio Elias Kater.

Colaboradores do post:
Dr. Ricardo Martins Borges (Nutrólogo de Ribeirão Preto - SP, mestre em medicina pela FMRP - USP) @clinicaricardoborges,
Dra. Tatiana Abrão (endocrinologista e nutróloga de Sorocaba - SP) @tatianaabrao,
Dra. Elza Daniel de Mello (pediatra, gastropediatra, nutróloga em Porto Alegre - RS, mestre e doutora em Ciências médicas - Pediatra pela UFRGS),
Dr. Frederico Lobo (Clínico geral de Goiânia - GO) @drfredericolobo,
Dr. Daniella Costa (nutróloga de Uberlândia - MG) @dradaniellacosta,
Dr. Reinaldo Nunes (endocrinologista e nutrólogo de Campos - RJ, mestre em endocrinologia pela UFRJ) @drreinaldonunes,
Dr. Mateus Severo (endocrinologista de Santa Maria - RS, Mestre em Ciências Médicas - Endocrinologia pela UFRGS e doutorando em Ciências médicas - Endocrinologia pela UFRGS) @drmateusendocrino,
Dr. Pedro Paulo Prudente (médico do esporte de Gramado - RS) @drpedropauloprudente,
Dra. Patricia Salles (endocrinologista de São Paulo - SP, mestranda em endocrinologia pela FMUSP), @endoclinicdoctors,
Dra. Camila Bandeira (endocrinologista de Manaus - AM) @endoclinicdoctors,
Dr. Walter Nobrega (clínico Geral do Rio de Janeiro - RJ) @drwalternobrega,
Dra. Deborah Carneiro (pediatra de Goiânia - GO) @dehcarneirolima,
Dr. Yuri Galeno (endocrinologista de Natal - RN) @dryuri_insyde,
Dra. Flávia Tortul (endocrinologista de Campo Grande - MS) @flaviatortul

Referências

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TEXTO 2

Estresse e fadiga: cuidado para não receber o diagnóstico de uma doença falsa

Entre os sintomas mais comuns nos dias de hoje estão a fadiga e o estresse. Quando percebe-se que os níveis de energia estão baixos, as pessoas buscam por respostas e soluções. Algumas procuram por uma “bala mágica” e acreditam que o complexo vitamínico correto será capaz de restabelecer o vigor. Outras querem saber se existem medicamentos ou estimulantes para tratar o quadro. A verdade é que a avaliação de sintomas vagos pode ser um verdadeiro desafio. Muitos de nós temos vidas movimentadas, que por vezes não nos permitem praticar exercícios ou mesmo dormir de forma adequada. A alimentação também acaba prejudicada pela falta de tempo e pela conveniência. A fadiga e o estresse podem fazer parte da vida, mas também podem ser sintomas de doenças mais graves. É justamente o fato de serem sintomas inespecíficos que tornam sua avaliação e tratamento, algumas vezes, não tão fáceis.

Para alguns defensores de “práticas alternativas”, esses sintomas vagos e inespecíficos foram agrupados em uma “doença inventada”, a “fadiga adrenal”. Contudo, não há até o momento qualquer evidência de que a “fadiga adrenal” exista como patologia. A Endocrine Society, uma das mais respeitadas organizações médicas do mundo, posicionou-se sobre o assunto recentemente:

“A fadiga adrenal não é uma condição médica real. Não existem fatos científicos para suportar a teoria que estresse físico, mental ou emocional esgotem as glândulas adrenais e causem sintomas.”

  

Palavras inequívocas! Mas a medicina baseada em evidências é ainda mais categórica em refutar uma doença falsa…

As adrenais são um par de glândulas localizadas uma sobre cada rim e produzem diversos hormônios, entre eles os hormônios do estresse adrenalina, noradrenalina e cortisol. Será que estas glândulas podem cansar se estimuladas em excesso? Mesmo na ausência de qualquer fato científico, o naturopata James Wilson cunhou o termo “fadiga adrenal” em um livro publicado em 1998. 

Dê uma olhada no questionário de Wilson abaixo. Você apresenta algum destes sintomas?

1- Cansado sem razão aparente.

 2- Dificuldade em acordar de manhã.

 3- Necessidade de café, refrigerantes tipo cola, doces ou salgadinhos para ter energia.

 4- Sentindo-se para baixo ou estressado.

 5- Fissurado em doces ou salgadinhos.

 6- Lutando para manter as tarefas de rotina.

 7- Não consegue se desenvencilhar do estresse e da doença.

 8- Não se diverte.

 9- Não tem vontade em manter relações sexuais.

Segundo Wilson, se você convive com qualquer um desses sintomas, você tem “fadiga adrenal”, a “doença falsa” mais prevalente no mundo, já que dificilmente alguém já não apresentou algum desses sintomas.

Porém, este questionário jamais foi validado, não existem provas nem literatura pertinente que possam embasá-lo. Uma busca detalhada na base de estudos médicos Pubmed com os termos “adrenal” AND “fatigue” retorna apenas um resultado relevante, que é uma revisão que não cita as fontes revisadas!

Doenças falsas são agrupamentos de diferentes sintomas dentro de condições sem nenhum embasamento científico. É da natureza do ser humano querer entender os padrões das doenças para propor tratamentos. Porém, definir um simples grupo de sintomas é o primeiro erro nesse processo de compreensão. Isto porque os sintomas precisam ser organizados de uma maneira racional para fazerem sentido dentro de uma síndrome clínica. No caso da “fadiga adrenal”, não existe esta explicação racional da progressão e gravidade dos diferentes sintomas, apenas um agrupamento simples. O segundo grande erro é usar uma lista desorganizada de sintomas para identificar pacientes com a doença. O terceiro erro é usar testes laboratoriais em sangue ou saliva, com suas diversas complicações metodológicas, para diagnosticar uma patologia que não é ao menos descrita de forma apropriada. Por fim, o pior de todos os erros é propor tratamento, seja ele qual for, para algo pobremente definido. Como saber se algo tão “amorfo” está melhorando ou piorando com um tratamento? Como saber se o próprio tratamento não está fazendo mal?

Enquanto a “fadiga adrenal” não existe, os sintomas que muitas pessoas apresentam são sim reais. Estes mesmos sintomas podem ser causados por doenças verdadeiras como apneia do sono, hipotireoidismo, diabetes, depressão, anemia, insuficiência adrenal, neoplasias, entre outras. Ao aceitar o diagnóstico de uma “doença falsa” perde-se tempo em realizar o diagnóstico correto de algo que pode ser potencialmente grave. Por fim, pode ser frustrante apresentar sintomas e após uma avaliação médica pormenorizada não se identificar uma causa. Mas esta situação é melhor do que ter a distração de tratar uma condição fictícia.

Fonte: http://www.drmateusendocrino.com.br/2015/12/13/estresse-e-fadiga-cuidado-para-nao-receber-o-diagnostico-de-uma-doenca-falsa/