Existe dieta anti-inflamatória ?

Quase que diariamente recebo pacientes encaminhados por outros colegas, para que eu ou meus nutricionistas prescrevam um dieta anti-inflamatória. Percebam que até médicos acham que existe essa dieta, quem dirá os leigos. Para piorar, vários profissionais da área da saúde propagam por aí a existência desse tipo de dieta. Mas afinal, existe ou não uma dieta anti-inflamatória? A dieta pode ser um antídoto para um processo inflamatório? É correto profissionais venderem essa ilusão? Esse post foi inspirado na postagem de um colega nutricionista (Felipe Almeida).

Vem comigo que desvendaremos este mistério.

Mas antes de explicar, sugiro que você me siga no instagram: @drfredericolobo para mais informações de qualidade em Nutrologia e Medicina. Lá, posto principalmente nos stories, informação de qualidade e no feed, junto com meus afilhados postamos sobre vários temas.

Primeiramente, o que vem a ser inflamação ?

A inflamação é uma resposta à infecção ou lesão de algum tecido (presente em órgãos) que ocorre para erradicar microrganismos ou agentes irritantes e para potenciar a reparação tecidual. 

Quando ativada de forma excessiva ou persistente, a inflamação pode causar o comprometimento de órgãos e sistemas, levando à descompensação, disfunção orgânica e morte. 

Atualmente, é reconhecido que a inflamação está implicada em diversas doenças, infecciosas ou não, destacando doenças causadas por protozoários e bactérias, a obesidade, a osteoartrose, doenças do sistema cardiovascular, neuropatias, doenças pulmonares, esclerose múltipla, cânceres e várias outras doenças.

Quem participa da inflamação ?

Aqui faço uma analogia com as forças armadas. No Brasil temos 3 forças armadas:

• Marinha: que defende mares e rios
• Exército: que defende a parte terrestre
• Aeronáutica: que defende o nosso espaço aéreo.

Se temos algum agente agressor, que pode burlar a nossa segurança, as forças armadas entram em ação com seus integrantes. A mesma coisa é nosso sistema imunológico. Temos vários tipos de leucócitos (células brancas = exército): granulócitos: neutrófilos, eosinófilos, basófilos. E temos os agranulócitos mononucleares: linfócitos e monócitos. Temos ainda plaquetas e uma infinidade de substâncias que amplificam a inflamação, que são as citocinas inflamatórias (mediadores químicos = armas das forças armadas).

Esse agente agressor pode desencadear uma guerra curta (inflamação aguda), mas a guerra também pode durar anos (inflamação crônica)

Se a guerra for curta, geralmente ela gera menos estragos, mas se ela persiste por vários anos, os prejuízos são maiores. E percebam que o prejuízo ocorre em decorrência da guerra. Ou seja, os próprios guerrilheiros (nossas células de defesa) produzem substâncias mortais e que amplificam essa resposta inflamatória. Por exemplo, se o exército não está dando conta, ele manda sinais para chamar a Marinha pra ajudar. Se exército e marinha não dão conta, chamam a aeronáutica.

No vídeo abaixo o Dr. Drauzio Varella explica de forma didática a inflamação e a dieta.

E onde entra os anti-inflamatórios? Quem são os anti-inflamatórios? Por que precisamos de anti-inflamatórios?

Bem, como já dito, toda guerra tem repercussões e nosso corpo vive uma dualidade. Precisamos da inflamação para vencer o agente agressor. Mas também precisamos de substâncias que minimizem os estragos deixados pela guerra (inflamação). 

É aqui que entraria a dieta anti-inflamatória. Além disso, a guerra produz radicais livres (estresse oxidativo) e precisamos de substâncias que reduzam esse estresse, aqui entraria os alimentos ricos em antioxidantes ou uma dieta antioxidante.

Os anti-inflamatórios podem ser uma medicação: corticóide, anti-inflamatórios não-esteroidais. Mas vários alimentos possuem substâncias que agem nas células inflamatórias ou diminuindo as proteínas inflamatórias (citocinas). Outros alimentos possuem substâncias com ação não só anti-inflamatória mas também antioxidantes, ou seja, minimizando o estresse oxidativo.

Mas é preciso deixar claro, que cada substância com ação anti-inflamatória terá uma seletividade para um grupo de citocinas inflamatórias (mediadores inflamatórios) ou marcadores inflamatórios. Ou ainda, cada antioxidante, terá uma seletividade para um tipo de radical livre. 

E como saberemos se o corpo está com inflamação e precisa de substâncias anti-inflamatórias? Não existe uma única substância que mostra isso, mas sim uma combinação de várias.

 

Os marcadores inflamatórios são proteínas de baixo peso molecular com funções metabólicas  endócrinas, que participam  dos mecanismos de inflamação e da resposta imunológica do organismo para garantir a homeostase. Estes podem ser divididos em: citocinas pró e anti-inflamatórias; adipocinas; quimiocinas; marcadores de inflamação derivados de hepatócitos; marcadores de consequência da inflamação e enzimas. Por exemplo, temos algumas marcadores inflamatórios: 

• Fator de necrose tumoral alfa (TNF-alfa), 
• Interleucina-6 (IL-6,) 
• Proteína-C reativa (PCR), 
• Interleucina 1-beta (IL-1-b), 
• Fator nuclear kappa B (NF-κB),
• Ferritina,
• Velocidade de hemossedimentação (VHS),
• Mucoproteínas,
• Fibrinogênio,
• inibidor do ativador do plasminogênio tipo 1 (PAI-1)
• Interleucina 8 (IL-8)

E como a gente quantifica? Alguns a gente consegue dosar comumente em laboratórios, mas mesmo na vigência de um processo inflamatório algumas dessas substâncias podem estar normais. Entendem a complexidade? Outros só se solicitam em pesquisas. Além disso há uma infinidade de marcadores inflamatórios, citei apenas alguns.

Alguns trabalhos objetivam avaliar o consumo de alimentos interferindo em marcadores inflamatórios. Por exemplo, tem trabalho mostrando que alguns tipos de peixes aumentam substâncias pró-inflamatórias, ou seja, aumentam a inflamação. Ao passo que o consumo de pizza e de cerveja diminui a quantidade desses marcadores. E isso quem está falando não sou eu, é o trabalho. Foi um achado do estudo. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4958288/

Já outros trabalhos mostram que alguns compostos bioativos podem in vitro ter ação sobre a resposta inflamatória, diminuindo mediadores químicos (marcadores inflamatórios).

Outros trabalhos analisam a ação de compostos bioativos na melhora de sintomas em doenças (ex. curcumina na osteoartrose promovendo redução da dor). Enquanto outros trabalhos mostram uma ação anti-inflamatória de determinados polifenóis, reduzindo os marcadores inflamatórios em determinados pacientes. 

Sendo assim, a primeira coisa que devemos fazer como médico ou nutricionista é avaliar essa inflamação. 

• Quais substâncias estão aumentadas? Dá para quantificar isso em exames laboratoriais?
• Qual a intensidade desse aumento? É uma inflamação significativa ou uma inflamação crônica de baixo grau?
• O que pode ser o agente agressor que está levando ao aumento destes marcadores? 
• O agente agressor é algum alimento (no caso de alergias ou intolerâncias alimentares) ou é alguma disfunção no corpo (exemplo diabetes, obesidade, artrose, doença ateromatosa)? 
• Dá para confiar que esse aumento é decorrente dos fatores identificados ou há outros interferentes?
• Todos esses marcadores tem o mesmo peso ou alguns são mais importantes?
• Qual o custo dessas dosagens? O Custo x benefício da dosagem? Quantificar o grau da inflamação mudará o desfecho?
• Terei o mesmo benefício em todas as doenças ao diminuir esses marcadores, ou algumas doenças se diminuo 10% de uma PCR será a mesma coisa que diminuir 10% de TNF-alfa em outra doença?
• A diminuição desses marcadores inflamatórios, citocinas e células inflamatórias vão realmente significar que o paciente melhorou a saúde?
• Nosso metabolismo se reduz a substâncias inflamatórias e anti-inflamatórias?
• Qual impacto da mudança no estilo de vida sobre os marcadores inflamatórios? Quem garante que a diminuição do marcador foi oriunda do uso de um composto bioativo e não da mudança do estilo de vida?
• Estamos olhando a dosagem de substâncias no plasma, mas a inflamação pode estar acontecendo dentro da célula. Como quantificar isso?
• Se for comprovado que um composto bioativo reduz um marcador inflamatório em ensaios clínicos, qual a dose a ser utilizada? 
• E se quisermos utilizarmos alimentos in natura ao invés de suplementos sintéticos, qual a equivalência? 
• Existirá superioridade de um alimento in natura (rico em um composto com "potencial anti-inflamatório" quando comparado à versão sintética (suplemento)?

Sendo assim, a função desse texto é mostrar que:

• Não existe uma dieta anti-inflamatória bem estabelecida AINDA, pois, não há consenso científico sobre quais alimentos são realmente anti-inflamatórios e em quais marcadores inflamatórios eles agirão. A maioria dos estudos são in vitro. Obviamente temos trabalhos em humanos, como por exemplo as ações da curcumina e de outros polifenóis. Isso não quer dizer que uma alimentação rica em compostos bioativos com potencial anti-inflamatório não tenha aplicabilidade. O que quero deixar claro é que à luz da ciência atual, AINDA não se pode denominar uma dieta de anti-inflamatória. Motivo? Não existe consenso na literatura. Hoje a nutrição e a nutrologia consegue definir uma dieta low carb, uma dieta cetogênica, uma dieta high carb, dieta mediterrânea, dieta DASH, dieta low fodmap. E para a dieta anti-inflamatória? Qual o conceito? Dieta mediterrânea tem potencial antiinflamatório, dieta nórdica também, dieta de Okinawa também apresenta esse potencial. São dietas diferentes na sua composição, porém parecidas quando se trata do que não consumir. Ou seja, alimentos ricos em gordura saturada,carboidrato refinado, baixa ingestão de fibras. 
• Há quem argumente que é uma "dieta composta por alimentos saudáveis". Mas o que são alimentos saudáveis? Quais são eles? Qual a quantidade deles? Toda dieta nutricionalmente equilibrada obrigatoriamente deveria ter esse tipo de alimento. Outros dirão que é uma dieta constituída por "alimentos que desinflamam". Desinflamam o que? Reduz quais marcadores? Por ação de quais compostos bioativos? Qual a quantidade mínima esses compostos para "desinflamar". Como quantificar que esse "desinflamar" veio da dieta e não da mudança de estilo de vida? Já outros falarão que é uma "dieta rica em curcumina, ômega 3 e outros compostos fenólicos". Mais uma vez, quanto de cada? Qual o desfecho disso? Terei menos risco ou melhor prognóstico com o acréscimo dessas substâncias? 
• É importante pensar na importância de cada um desses marcadores, quais alimentos tem ação direta sobre eles e como eles se inter-relacionam com diversas doenças. Ou seja, é importante desvendarmos a fisiopatologia das doenças. 
• As evidências de que incluir própolis, curcumina na dieta são baixíssimas. Há situações (ensaios clínicos) que mostram por exemplo melhora da dor em pacientes com artrose e que utilizam curcumina por um um período curto. Dá para utilizar? Sim, mas o efeito se perde. Então ortopedistas e reumatologistas trocam (rotacionam) por outras substâncias como colágeno UC-II, Harpagophytum procumbens entre outros. Já o própolis há poucos trabalhos na literatura mostrando capacidade de atuar como antiinflamatório. O Melhor trabalho que vi nos últimos tempos foi um publicado por nefrologistas mostrando a redução da albuminúria em pacientes diabéticos com doença renal. Qual a necessidade de acrescentar algo com potencial irritante gástrico na dieta de um paciente, logo no café da manhã? Tem evidência? Não vejo na literatura.  Ou seja, não sabemos a repercussão disso nos desfechos. Suplementar esses dois compostos bioativos seria a solução? Há trabalhos favoráveis e outros não. 
• Na maioria das vezes uma dieta não é um antídoto para uma inflamação. Exceto em situação em que o agende agressor é um alimento (ex. doença celíaca, alergias específicas, intolerância histaminérgica, dieta low fodmap). Para redução dessa inflamação existe todo um arsenal terapêutico e que não necessariamente engloba somente a alimentação. 

Muitas vezes o paciente começa um tratamento, adota uma série de novos hábitos alimentares, passa a praticar atividade física, reduz a gordura visceral, passa a dormir melhor, tem maior ingestão de água, reduz exposição a toxinas (tabaco, álcool, drogas, poluição). E aí o nutricionista ou nutrólogo cai na cilada de acreditar que a redução de marcadores inflamatórios foi devido ao uso de algum suplementos ou inclusão de alimentos com "potencial" anti-inflamatório. Quando na verdade as mudanças por si só já promoveriam essa redução da inflamação. A própria perda de peso já favorece isso.

Dica prática para profissionais: médicos e nutricionistas:

• Estudem antes de tudo a fisiopatologia das doenças e lembre que não é porque in vitro um fitoquímico reduziu algum marcador inflamatório, que nos ensaios clínicos isso ocorrerá.
• Estudem imunologia antes de saírem por aí propagando mentiras. 
• Estudem os nutrientes: macro, micro, fibras e alimentos funcionais. Pode ser que no futuro surjam mais evidências das ações "medicamentosas ou anti-inflamatórias" de uma série de substâncias e precisamos estar antenados com isso. Como por exemplo, a  excreção urinária de polifenóis tem despertado interesse como um biomarcador da ingestão de uma dieta com potencial ação anti-inflamatória. Estudos mostram que fatores de risco como tabagismo, consumo excessivo de álcool, estilo de vida sedentário e uma dieta não saudável podem aumentar o risco de doenças cardiovasculares e processos inflamatórios. No entanto, adotar uma alimentação saudável, rica em polifenóis encontrados em alimentos à base de plantas, pode contribuir para a prevenção dessas doenças. Nesse contexto, o Índice Inflamatório da Dieta (IID) foi proposto como uma forma de avaliar o potencial inflamatório da alimentação, classificando alimentos e nutrientes como pró ou anti-inflamatórios.

Este estudo buscou analisar a relação entre as concentrações de polifenóis excretados na urina e as mudanças no escore do IID, com a hipótese de que o potencial inflamatório da dieta está inversamente relacionado às concentrações de polifenóis. Acontece que existem inúmeros compostos bioativos com "potencial ação" anti-inflamatória in vitro e que não são polifenóis.

Investigou-se a associação entre as concentrações de polifenóis na urina e as mudanças na Síndrome Metabólica, sugerindo uma possível melhoria dessa condição com o aumento da ingestão de polifenóis. Porém, existe o viés de uma dieta com menos ultraprocessados, mais rica em alimentos in natura ou minimamente processados, maior ingestão de fibras, alterações na microbiota, além de perda de peso que obviamente promoverá melhora dos parâmetros relacionados à síndrome metabólica.

Avaliando os efeitos da Dieta Mediterrânea na prevenção primária de doenças cardiovasculares.

O estudo PREDIMED, foi realizado em forma de ensaio clínico randomizado, multicêntrico, controlado e em grupo, na Espanha, de 2003 a 2010, com o objetivo de avaliar os efeitos da Dieta Mediterrânea na prevenção primária de doenças cardiovasculares (DCVs).

A população do estudo incluiu 7.447 homens e mulheres, com fatores de risco para DCVs, como diabetes tipo 2, tabagismo, hipertensão, colesterol de lipoproteína de baixa densidade alto, colesterol de lipoproteína de alta densidade (HDL) baixo, sobrepeso ou obesidade e história familiar de DCV prematura.

O acompanhamento foi realizado por 5 anos, e os participantes foram avaliados por excreção total de polifenóis, questionário de frequência alimentar (QFA), medidas antropométricas e exames de pressão arterial, glicose e perfil lipídico.

• Avaliação dietética: QFA semiquantitativo e um questionário sobre adesão à dieta tradicional do Mediterrâneo e ingestão de energia e nutrientes (estimada por tabelas de composição de alimentos espanholas).
• Avaliação do estilo de vida: questionário geral sobre estilo de vida, educação, histórico de doenças e uso de medicamentos e atividade física (avaliada por Questionário de Atividade Física de Lazer do Minnesota).
• Avaliação antropométrica e clínica: peso, altura, IMC, pressão arterial sistólica e diastólica, amostras biológicas de plasma e urina (coletadas no início do estudo após um jejum de 12 horas), glicose no sangue, colesterol total, triglicerídeos e colesterol HDL.
• Avaliação da excreção total de polifenóis: amostras de urina espontânea. A excreção total de polifenóis foi determinada utilizando o método de Folin-Ciocalteu com uma extração em fase sólida, removendo interferências urinárias (a PTE é expressa em mg de equivalente de ácido gálico – EAG – por grama de creatinina).

Índice Inflamatório da Dieta (IID)

O Índice Inflamatório da Dieta (IID) foi desenvolvido com base em dados da literatura sobre o efeito de 45 parâmetros dietéticos em 6 biomarcadores de inflamação, onde cada parâmetro recebeu uma pontuação de acordo com seu efeito: 

• pró-inflamatório (+1), anti-inflamatório (1) ou nulo (0) nos biomarcadores.

A ingestão diária média global de cada parâmetro foi estimada a partir de um banco de dados, e a ingestão individual foi comparada com essa média para calcular um escore z. Os escores, por sua vez, foram centralizados e multiplicados pelo efeito inflamatório geral do alimento.

As variáveis dietéticas avaliadas incluíram energia total, macronutrientes, ácidos graxos, vitaminas, minerais e outros componentes alimentares.

Síndrome Metabólica (SM)

Participantes que preenchiam 3 ou mais dos seguintes critérios receberam o diagnóstico de SM:

• Circunferência da cintura aumentada: Homens = >102cm | Mulheres = >88cm.
• Concentrações elevadas de triglicerídeos: >150mg/dL | Tratamento medicamentoso para triglicerídeos elevados.
• Baixo colesterol HDL: Homens = <40mg/dL | Mulheres = <50mg/dL.
• Pressão arterial alta: Sistólica = >130mmHg | Diastólica = >85mmHg | Tratamento medicamentoso anti-hipertensivo.
• Concentrações elevadas de glicose em jejum: >100mg/dL | Tratamento medicamentoso para glicose elevada.

Características gerais dos participantes

Dados demográficos e de saúde foram coletados para a realização do estudo. As principais condições de saúde observadas foram hipertensão e hipercolesterolemia, com tratamentos medicamentosos.

Além disso, cerca de 20% dos participantes eram fumantes, e observou-se uma maior prevalência de prática de atividade física em homens.

Em relação às concentrações de polifenóis na urina, foi constatado que as mulheres apresentaram uma excreção maior (média de 18,3mg EAG/g de creatinina), enquanto os homens apresentaram uma média de 5,7mg EAG/g de creatinina. As mudanças na excreção de polifenóis (PTE) foram semelhantes para homens e mulheres, com média de 7,9mg EAG/g de creatinina para mulheres e 7,7mg EAG/g de creatinina para homens.

Mudanças na ingestão dietética – Após 5 anos

Os resultados do estudo mostraram que na dieta menos inflamatória houve uma menor ingestão de proteínas, especialmente entre as mulheres e um maior consumo de gordura poli-insaturada, incluindo azeite extra virgem, vegetais, frutas, nozes e peixes.

As variáveis dietéticas analisadas diferiram significativamente tanto no início do estudo quanto após 5 anos de acompanhamento, embora não tenham sido encontradas diferenças significativas nas variáveis relacionadas a ácidos graxos monoinsaturados (MUFAs), consumo de álcool e chá entre os participantes.

Principais achados

• Mulheres: aumento no potencial inflamatório da dieta inversamente associado às mudanças na PTE urinária; dietas mais inflamatórias apresentaram uma PTE menor em comparação com as menos inflamatórias, e a relação foi linear.
• Homens: nenhuma relação significativa observada entre os grupos de mudança no escore IID e as mudanças na PTE urinária quando comparados os níveis de inflamação nas dietas.

Após 5 anos: aumento na PTE inversamente associado à reversão da SM, em todos os participantes.

Dieta rica em polifenóis como estratégia benéfica na promoção da saúde cardiovascular e metabólica

O estudo revelou uma relação positiva entre a dieta anti-inflamatória e os níveis de polifenóis na urina em mulheres, além de constatar que altos níveis de polifenóis podem estar associados a uma melhora na Síndrome Metabólica em adultos mais velhos com risco de doenças cardiovasculares.

A Dieta Mediterrânea, utilizada no estudo, rica em cereais, vegetais, frutas, nozes e azeite de oliva extravirgem, é conhecida por seu potencial anti-inflamatório devido aos polifenóis presentes em seus alimentos. Os polifenóis têm a capacidade de inibir enzimas pró-inflamatórias e estimular enzimas antioxidantes, contribuindo para seus efeitos benéficos.

No estudo, foi observada uma correlação significativa entre a ingestão de polifenóis e os níveis excretados na urina, e embora homens e mulheres tenham mostrado tendências semelhantes nas mudanças dietéticas ao longo do tempo, apenas as mulheres apresentaram uma associação entre uma dieta anti-inflamatória e níveis de polifenóis urinários.

Os achados ainda mostram os múltiplos benefícios para a saúde associados aos polifenóis, como a redução do risco de desenvolvimento de Síndrome Metabólica e melhora do dismetabolismo pós-prandial.

Em conclusão, o uso do PTE urinário como biomarcador da ingestão de polifenóis mostrou-se preciso e objetivo, ou seja, PTE urinário pode ser um indicador do consumo de uma dieta anti-inflamatória.

Mas eu quero fazer uma dieta antiinflamatória, posso? Qual a melhor?

Sim, se mesmo após todos os argumentos acima, você deseja fazer uma dieta com ação antiinflamatória você tem algumas opções para discutir com o seu nutricionista:

1. Dieta DASH
2. Dieta Mediterrânea
3. Dieta Nórdica
4. Dieta de Okinawa

Qualquer uma dessas dietas terão alimentos integrais, gorduras com ação mais antiinflamatória, ricas em vegetais. 

Fonte: Riveros, C. A.; Lopez, I. D.; Rimbau, A. T.; et al. Total urinary polyphenol excretion: a biomarker of an anti-inflammatory diet and metabolic syndrome status. The American Journal of Clinical Nutrition, vol. 117, Issue 4, 2023.

Autor: Dr. Frederico Lobo - Médico Nutrólogo - CRM-GO 13.192 | RQE 11.915 / CRM-SC 32.949 | RQE 22.416