Nos últimos 10 anos foi raro o dia em que não recebi paciente relatando algum sintoma psiquiátrico. No auge da pandemia escrevi um pouco sobre isso e agora, no final da pandemia, percebi que os relatos só aumentaram.
Não sei se é pela parceria que tenho com inúmeros psicólogos e psiquiatras. Se é por um mero acaso do destino, pois sempre gostei de acolher e ouvir esses pacientes (muitas vezes até fugindo do meu papel de nutrólogo e quase que desempenhando um papel de "pseudo-psicólogo"). Ou então se é porque realmente o número de transtornos psiquiátricos aumentou depois da pandemia. Acredito que seja uma confluência dos 3 fatores, o fato é que tenho atendido muitos pacientes com transtornos psiquiátricos.
Mas por que um paciente procuraria um médico nutrólogo para tratar de uma doença/queixa psiquiátrica? Simplesmente, porque há muita informação propagada erroneamente na internet.
Abaixo, algumas das fake news mais comuns em psiquiatria nutricional:
- "Você sabia que 90% da sua serotonina é produzida no intestino?"
- "Você sabia que a falta de vitaminas pode levar a depressão?"
- "A utilização de nutrientes podem reduzir a ansiedade?"
- "Dieta low carb pode melhorar TDAH?"
- "Dieta cetogênica pode curar convulsões e reduzir os sintomas depressivos?"
- "A suplementação de vitaminas pode melhorar o seu sono?"
- "Soro com vitaminas e minerais podem melhorar o seu foco, concentração, memorização?"
- "As bactérias intestinais podem influenciar no seu humor?"
- "Jejum intermitente pode melhorar sintomas de ansiedade/depressão/bipolaridade?"
- "Usar melatonina pode curar a insônia?"
Ou seja, uma série de fake news estão publicadas na internet, por pessoas que provavelmente nunca estudaram psiquiatria nutricional.
Profissionais que sequer conhecem a cascata de formação de neurotransmissores. Que mal sabem solicitar uma polissonografia para avaliar o sono. Gente totalmente despreparada e que vem cometendo iatrogenias a rodo. E o pior, fazendo isso com pessoas altamente fragilizadas, com dor emocional.
Nisso, esses profissionais acabam vendendo soros, chips, prescrevendo páginas e mais páginas de suplementos. Ou seja, enquanto existir cavalos, São Jorge não andará a pé.
Mas afinal, a Nutrologia pode agregar alguma coisa nos transtornos psiquiátricos? Sim. Mas não é a panaceia que pintam por aí. Alias, é um efeito bem limitado que ainda não compreendemos totalmente. Palavra de quem estuda isso desde 2003, quando perdi meu pai para o transtorno bipolar.
Noções básicas de Psiquiatria nutricional ou Nutropsiquiatria
Primeiramente, devo explicar pra vocês que existem várias substâncias, denominadas neurotransmissores.
Os neurotransmissores são substâncias químicas produzidas pelas células do nosso sistema nervoso central (os neurônios) e são usadas para transmitir informação entre eles.
Os neurotransmissores são liberados por um neurônio pré-sináptico para a fenda sináptica (imagine um vale) e causam uma alteração na membrana pós-sináptica ou no neurônio pós-sináptico. Conforme consta na imagem.
Essa membrana pós-sináptica (célula receptora), pode ser um neurônio com receptores especificas para os neurotransmissores, sofrendo uma alteração de potencial (evento elétrico). Mas também pode ser uma célula muscular ou uma célula glandular.
Define-se por neurotransmissão (ou transmissão sináptica) a conversão de um evento elétrico em num evento químico e posteriormente em evento elétrico.
A reação desencadeada pela liberação desses neurotransmissores pode excitar ou ativar o neurônio pós-sináptico, ou inibir ou bloquear sua atividade. Ou seja, o neurotransmissor pode ter uma ação Excitatória ou Inibitória. Isso que poderá gerar os sintomas psiquiátricos ou neurológicos.
Os neurotransmissores podem se dividir em:
1) Aminas biogênicas:
- Acetilcolina
- Histamina
- Monoaminas: Serotonina e Catecolaminas (Dopamina, Noreprinefrina, Epinefrina)
2) Aminoácidos com ação neurotransmissora:
- Ácido-gama-aminobutírico (GABA)
- Glutamato
- Glicina
- Taurina
3) E podemos ter também os neuropeptideos que possuem ação no sistema nervoso central e periférico:
- Substância P
- Vasopressina
- Peptídeo inibidor Vasoativo
- Endorfinas e beta-endorfinas
- Ocitocina
- Neurotensina
Mas há mais de 100 neurotransmissores estudados. Nesse texto vamos nos ater a alguns somente.
Os neurotransmissores também podem ser classificados de acordo com a sua função: Excitatória, Inibitória ou Modulatória.
Neurotransmissores excitatórios: esses neurotransmissores têm efeitos excitatórios no neurônio, o que significa que aumentam a probabilidade de o neurônio disparar um potencial de ação. Alguns dos principais neurotransmissores excitatórios incluem epinefrina e norepinefrina.
Neurotransmissores inibitórios: já esses, têm efeitos inibitórios sobre o neurônio. Eles diminuem a probabilidade de o neurônio disparar um potencial de ação. Alguns dos principais neurotransmissores inibidores incluem a serotonina e o ácido gama-aminobutírico (GABA).
Neurotransmissores mistos: A acetilcolina e dopamina podem criar efeitos tanto excitatórios quanto inibitórios, dependendo do tipo de receptores que estão presentes.
Neurotransmissores modulatórios: Esses neurotransmissores, frequentemente denominados neuromoduladores, são capazes de afetar um número maior de neurônios ao mesmo tempo. Esses neuromoduladores também influenciam os efeitos de outros mensageiros químicos.
E onde entra a Nutrologia ?
Já dizia Lavoisier, "Na natureza nada se cria, nada se perde, tudo se transforma”, Essa é a lei da conservação das massas. Um neurotransmissor até ser formado, começou com um aminoácido. Mas até virar o neurotransmissor, ele sofreu reações enzimáticas (co-fatores = vitaminas, minerais). Depoís de uma série de reações, eis que surge um neurotransmissor. Ou seja, para chegar a ser um neurotransmissor, ele precisou de algumas substâncias interferindo na estrutura química do aminoácido. Quem catalisou essas reações ? Nutrientes. Aqui entra na Nutrologia.
Aminoácidos são compostos orgânicos, formados por um carbono, um grupo carboxila, um grupo amino (por isso AMINO-acido) e por um radical. Quando se junta vários aminoácidos eles forma proteínas.
- Serotonina se forma a partir do aminoácido triptofano
- Dopamina se forma a partir do aminoácido tirosina, que por sua vez se forma da Fenilalanina
- Noradrenalina também se forma do aminoácido tirosina
- Gaba se forma através da junção de 3 aminoácidos: ácido glutâmico, taurina e glicina.
Ou seja, pela lógica, se eu consumo mais aminoácido precursor de serotonina, eu formarei mais serotonina? Não necessariamente. Essa é uma das fake news propagandas por aí. O corpo se autorregula. Para esse triptofano entrar no cérebro ele precisa atravessar uma barreira chamado Hematoencefálica. Pra complicar, ele sofre competição com outros aminoácidos, como por exemplo os BCAAs, Fenilalanina, Tirosina. E pra complicar ainda mais, ele só virará serotonina após uma série de reações enzimáticas, que são dependentes de bons níveis de vitaminas, minerais. E quais seriam essas fontes de triptofano? A tabela abaixo é de um artigo que aborda justamente o L -Triptofano: Funções Metabólicas Básicas, Pesquisa Comportamental e Indicações Terapêuticas ( https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2908021/)
Importante salientar que apesar do teor de triptofano no alimento ser importante, também é importante conhecer o teor dos outros aminoácidos que competirão com o triptofano para atravessar a barreira. Então existe um índice que mostra a real biodisponibilidade desse triptofano. A necessidade diária de ingestão de triptofano é de 3,5 a 6,0 mg/kd de peso.
E como ocorre a conversão até chegar em serotonina? Primeiro tem a conversão do triptofano em 5-hidroxitriptofano. O 5-hidroxitriptofano (5-HTP) é, em seguida, descarboxilado em serotonina.
A quantidade de triptofano no sangue influencia a síntese de serotonina? Sim, há uma relação entre maior ingestão de triptofano aumentando a concentração de serotonina cerebral.
No entanto, esta serotonina se manterá reservada em vesículas no neurônio pré-sináptico e somente serão liberadas na fenda sináptica para o processo de ativação neuronal pós-sináptico no 𝐦𝐨𝐦𝐞𝐧𝐭𝐨 𝐜𝐞𝐫𝐭𝐨.
Elevação da síntese de serotonina não significa aumento da ativação das vias neuronais serotoninérgicas. Esta modulação não é realizada pela concentração de triptofano ou serotonina.
Sendo assim, aumentar produção de serotonina, pelo aumento da ingestão de triptofano, não levará a um aumento da função neuronal de vias de serotonina imediatamente.
Se todo alimento que possui triptofano promovesse bem-estar, ocorreria de maneira independente do paladar ou escolha individual. O bem-estar é aqui emocionalmente determinado na relação com a comida e não pelo triptofano.
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É importante lembrar que deficiência de serotonina cerebral só existirá em quadros de desnutrição severa ou lesões neurológicas específicas.
A disfunção serotoninérgica da depressão ou outros transtornos psiquiátricos (assim como de outros neurotransmissores) não se correlacionam com deficiência na produção de serotonina e sim uma disfunção das vias de transmissão neurônio à neurônio (fenda sináptica), na despolarização da membrana neuronal, na disponibilidade de receptores, entre outros.
Difícil de compreender? Sim, é complexo.
Entenderam agora a fake news da serotonina intestinal ? De que adianta serotonina no intestino se ela não consegue atravessar essa barreira?
Entenderam também a fake news "come banana, é rica em triptofano e forma mais serotonina", ou "coma aveia, é rica em serotonina". 1 banana média fornece só 11mg de Triptofano e nenhum alimento possui serotonina. Aveia tem triptofano? Sim, 1 xícara fornece 147mg, mas não é serotonina.
Então, o senhorzinho que está com rebaixamento do humor, triste, com oscilação do humor, assiste um videozinho no YouTube que fala sobre "os efeitos transformadores dos nutrientes na depressão" e resolve marcar com o Nutrólogo.
O que tem de real nisso tudo ?
A serotonina é uma monoamina que desempenha um papel importante na regulação e modulação do humor, sono, ansiedade, sexualidade e apetite.
Seu déficit pode levar a aumento da ansiedade, aumento do apetite e até exacerbação da libido (ou o oposto).
A classe de medicamentos denominada "inibidores seletivos da recaptação da serotonina ou ISRSs" são um tipo de medicação antidepressiva comumente prescrita para tratar depressão, ansiedade, transtorno do pânico e ataques de pânico. Eles agem tentando equilibrar os níveis de serotonina, bloqueando a recaptação de serotonina no cérebro, o que pode ajudar a melhorar o humor e reduzir sentimentos de ansiedade.
Muitas vezes um dos efeitos colaterais dessas medicações é a redução do apetite e também da libido. Justamente por interferência em outros dois neurotransmissores: a Dopamina e a Noradrenalina.
Pra formar serotonina precisa do aminoácido triptofano? Sim. Mas quantidades mínimas já conseguem suprir isso. E não adianta dosar serotonina no sangue. Serotonina no sangue ou no intestino provavelmente não influenciará na serotonina cerebral, mais precisamente a serotonina na fenda pós-sináptica. Ingestão habitual de carnes, oleaginosas, lácteos, leguminosas já consegue fornecer a necessidade diária de triptofano. E não é você tomando L-triptofano que essa serotonina subirá. E graças a Deus que não é assim. Imagina: come e faz "pico de serotonina". Que loucura seria o mundo.
Vitaminas podem influenciar nessa produção de serotonina? Sim. Em especial a vitamina B12, o ácido fólico e vitamina B6. As 3 são co-fatores e entram na cascata de produção de serotonina. Ou seja, a deficiência dessas vitaminas podem levar a menor produção de serotonina? Sim, principalmente a B12 e o ácido fólico. Por isso na atualidade vemos tantos psiquiatras e neurologistas dosando a vitamina B12.
Minerais também podem influenciar? Sim. Magnésio e ferro podem também interferir na produção de serotonina.
Então vamos lá, se eu tomar L-triptofano, B6, B12, ácido fólico, magnésio, ferro formarei mais serotonina e com isso reduzir os sintomas depressivos? Não necessariamente. As coisas não são tão simples e matemáticas como se parece. Os transtornos psiquiátricos são multifatoriais, complexos.
Há envolvimento de fatores genéticos (polimorfismos genéticos que interferem na fenda sináptica, no neurônio pós-sináptico, na recaptação dessa serotonina e até mesmo na formação das formas ativas de ácido fólico (metilfolato), B12 (metilcobalamina), B6 (piridoxal-5-fosfato)).
Há influência de outros neurotransmissores sobre a serotonina.
Doenças de base podem interferir na produção de neurotransmissores, assim como uso de substâncias, drogas, álcool, privação de sono, sedentarismo.
Entenderam a complexidade?
E é importante salientar que nem todo quadro de ansiedade envolve comente serotonina, as vezes pode ter outro neurotransmissor deficiente. E o profissional mais habilitado para investigar isso não é o Nutrólogo e sim o Psiquiatra. Se você apresenta sintomas de déficit de serotonina: procure um psiquiatra e posteriormente um psicólogo. Pode procurar o nutrólogo? Só depois que for nesses dois. Eu não atendo pacientes com sintomas psiquiátricos que não estejam em acompanhamento com psiquiatra e com psicólogo.
Mas e os outros neurotransmissores?
GABA: o ácido gama-aminobutírico (GABA) age como o principal mensageiro químico inibidor do corpo. O GABA contribui para a visão, controle motor e desempenha um papel na regulação da ansiedade.
Os benzodiazepínicos, usados para ajudar no tratamento da ansiedade, funcionam aumentando a eficiência dos neurotransmissores GABA, o que pode aumentar a sensação de relaxamento e calma. Assim como o anticonvulsivamente topiramato e o fitoterápico Passiflora incarnata.
O glutamato é o neurotransmissor mais abundante encontrado no sistema nervoso, onde desempenha um papel em funções cognitivas, como memória e aprendizagem. Quantidades excessivas de glutamato podem causar excitotoxicidade resultando em morte celular. Essa excitotoxicidade causada pelo acúmulo de glutamato está associada a algumas doenças e lesões cerebrais, incluindo a doença de Alzheimer, derrame cerebral e convulsões epilépticas. O Magnésio pode reduzir a excitação neuronal e por isso tem se pesquisado cada vez mais sobre sua ação em algumas doenças neurológicas e psiquiátricas.
Existem algumas vias que explicam como os nutrientes podem interferir na produção, liberação ou recaptação dos neurotransmissores.
Via estresse oxidativo: ou seja, uma produção excessiva de radicais livres ou baixa ingestão de antioxidantes, pode favorecer o estresse oxidativo a nível cerebral. Com isso alteração os neurotransmissores e favorecer doenças psiquiátricas. Ou seja, uma dieta rica em antioxidantes (veja bem, dieta, não suplementos) de acordo com vasta literatura mostra correlação com menor incidência de doenças neurológicas e psiquiátricas. Dessas dietas, a que melhor mostra essa correlação é a com padrão mediterrâneo.
Via Intestinal: Não se sabe ainda ao certo, como funciona essa relação cérebro com intestino, mas alguns trabalhos mostram que indivíduos com depressão ou transtorno de ansiedade apresentam um padrão de microbiota com redução de algumas cepas, como o L. helveticus e o Longum. Então, na teoria a reposição dessas cepas, poderia ajudar a reduzir sintomas. Pensando nisso a indústria farmacêutica tem apostado no lançamento dos "psicobióticos". Nível de evidência? Ainda muito baixa. Um dica: consuma lactofermentados e tenha uma dieta rica em fibras.
De acordo com alguns trabalhos publicados nas últimas 2 décadas, acredita-se que as bactérias intestinais possan afetar o comportamento humano e tem sido implicada em varias vias neurobiológicas como:
Neurotransmissão da serotonina
Função imunológica
Resposta ao estresse do Eixo hjipotalamo-hipófise-adrenal
Se isso resalmente tem relevância ( e eu acredito que sim), só o tempo dirá.
Via Inflamação: A Inflamação crônica de baixo grau (IBG) fteoricamente avoreceria depressão, TAG, esquizofrenia e TAB. Dentre os fatores desencadeantes da inflamação crônica de baixo grau temos o estilo de vida: estresse, tabagismo, obesidade, privação de sono, alimentação pró-inflamatória. Para minimizar essa inflamação, teoricamente poderíamos adotar uma dieta "antiinflamatória" (padrão mediterrâneo ou dieta MIND) rica em ômega 6, ômega 3, ômega 9, fibras, frutas, vegetais
Via modificações epigenéticas: Consiste na capacidade que o corpo humano desenvolveu de ativar ou ativar alguns genes de acordo com o ambiente, estilo de vida, porém, sem alterar a sequência do DNA
Tratamento para isso seria a adoção de um estilo de vida mais saudável.
Via neuroplasticidade: Consiste na capacidade que o cérebro tem de mudar ou de se adaptar por meio de alterações fisiológicas resultantes da interação com o meio ambiente
Então vamos tratar ansiedade com magnésio? Não. Essa é mais uma fake news.
Temos ainda as monoaminas catecolaminas, que são uma classe de neurotransmissores e que engloba: Dopamina, noradrenalina e adrenalina
A dopamina desempenha um papel importante na coordenação dos movimentos do corpo. Talvez os seus efeitos mais estudados na atualidade são por estar relacionados ao sistema de recompensa, motivação e acréscimos.
Vários tipos de drogas viciantes aumentam os níveis de dopamina no cérebro, redes sociais também. A doença de Parkinson, que é uma doença degenerativa que resulta em tremores e prejuízos no movimento motor, é causada pela perda de neurônios geradores de dopamina no cérebro.
A epinefrina é considerada tanto um hormônio quanto um neurotransmissor. Geralmente, a epinefrina (adrenalina) é um hormônio do estresse que é liberado pela glândula adrenal. No entanto, funciona como um neurotransmissor no cérebro.
A noradrenalina é um neurotransmissor que desempenha um papel importante no estado de alerta que está envolvido na resposta de luta ou fuga do corpo. Seu papel é ajudar a mobilizar o corpo e o cérebro para agir em momentos de perigo ou estresse. Níveis deste neurotransmissor são tipicamente mais baixos durante o sono e mais altos durante períodos de estresse.
Como citei acima, todos esses neurotransmissores são oriundos de algum aminoácido e possuem vitaminas e minerais como co-fatores para a sua produção. talvez por isso as pessoas estejam buscando o consultório de Nutrólogos. Porém, é errado afirmarmos que a suplementação de nutrientes, de forma isolada irá tratar sintomas psiquiátricos.
O tratamento é multidisciplinar e engloba acompanhamento com:
- Psiquiatra
- Psicólogo
- Mudança do estilo de vida.
O slide abaixo faz parte da explicação que dou para os pacientes que procuram o meu consultório devido esses sintomas.
Ao longo desses quase 13 anos de consultório, o que vejo dando resultado no tratamento dessas patologias é justamente a transdisciplinaridade e principalmente mudanças no estilo de vida. Portanto, não pense que o Nutrólogo irá curar a sua depressão ou sua ansiedade. Vá consciente das limitações da especialidade.
E os probióticos para transtornos psiquiátricos?
Uma dúvida muito comum é sobre o real papel dos probióticos para os transtornos psiquiátricos, os chamados Psicobióticos.
Na última década, alguns trabalhos tem mostrado que pode existir uma diferença na microbiota de indivíduos saudáveis e dos pacientes portadores de depressão, transtornos de ansiedade de generalizada. Daí surgem extrapolações que a suplementação com probióticos, ou psicobióticos como alguns preferem denominar, pode ser benéfica na Psiquiatria nutricional.
Apesar de alguns estudos pequenos evidenciando melhora de sintomas ansiosos em pacientes que utilizaram algumas cepas específicas (Lactobacillus helveticus R0052 e Bifidobacterium longum R0175), ainda não temos evidências robustas para a prescrição. Muitas pesquisas sobre os psicobióticos são baseadas em modelos de roedores, que usam induções de estresse e testes comportamentais para avaliar motivação, ansiedade e depressão.
Os estudos até o momento tentaram intervenções diferentes (baixa comparabilidade) e as meta-análises agrupam as diferentes cepas como se tivesse um mecanismo de ação único (o que não tem, já que cada cepa tem as suas particularidades).
Até o presente momento há 10 meta-análises sobre o tema e apenas 4 mostraram resultados promissores com a intervenção nos pacientes com sintomas depressivos.
Em contrapartida alguns trabalhos sugerem que muitos transtornos mentais graves e a própria Síndrome do Intestino irritável sejam caracterizados por um excesso de abundância de lactobacillus
Na minha opinião, as pesquisas estão engatinhando e o eixo cérebro-intestino é uma área promissora no mundo da Psiquiatria nutricional, porém, mais ensaios clínicos randomizados duplo-cegos controlados por placebo são necessárias para determinar a eficácia no alívio dos sintomas psiquiátricos, bem como a duração ideal do tratamento, dosagem e cepa probiótica para alcançar efeitos positivos nas doenças psiquiátricas.
Sendo assim, até o presente momento, o uso de probióticos não encontra respaldo na literatura, como parte do tratamento de depressão/ansiedade/esquizofrenia e a melhor forma de se "modular' a micorbiota intestinal na população com doenças psiquiátricas é através do estímulo de:
1) Adoção de uma alimentação rica em fibras prebióticas e com o mínimo de alimentos ultraprocessados ou que tenham impacto negativo na microbiota, isso inclui evitar corantes, edulcorantes, acidulantes. Redução da ingestão de gorduras saturadas, já que alguns trabalhos mostram impacto negativo da variabilidade das cepas. Nos pacientes com intolerância a FODMAPS, iniciar uma dieta low fodmap.
2) Pática regular de atividade física
3) Sono de qualidade e com pelo menos 7 horas de duração.
4) Menor exposição a disruptores endócrinos, agrotóxicos e substâncias com potencial ação deletéria sobre a nossa microbiota.
5) Manejo do estresse, já que existe uma relação entre maiores níveis de estresse e alteração na microbiota intestinal.
6) Manutenção de bons níveis de Vitaminas e minerais, proteínas, carboidratos e lipídios.
Para quem deseja ler mais sobre o assunto, acesse outros textos aqui postados sobre saúde mental:
Bibliografia:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6158605/
https://www.scielosp.org/article/csc/2021.v26n9/4087-4099/
https://www.scielosp.org/article/csc/2021.v26n9/4087-4099/
Autor: Dr. Frederico Lobo - Médico Nutrólogo Goiânia / Joinville
CRM-GO 13.192 | RQE 11.915
CRM-SC 32.949 | RQE 22.416
CRM-SC 32.949 | RQE 22.416
