A menos que você tenha doença celíaca, a sensibilidade ao glúten provavelmente é apenas na sua cabeça

Muito interessante a reportagem abaixo. Eu acredito que há sim indivíduos com sensibilidade não-celíaca ao Glúten, mas é uma minoria e ainda não há nada bem estabelecido na literatura. 

90% das vezes as pessoas apresentam melhora dos sintomas gastrintestinais ao retiraram glúten, unicamente por ele ser rico em frutano e entrar no grupo de FODMAPS. 

Enquanto médicos e nutricionistas não estudarem decentemente a estratégia FODMAP (validada cientificamente, nível de evidência II para síndrome do intestino irritável), ficarão cortando desnecessariamente (e iatrogenicamente) glúten e outros alimentos da dieta dos pacientes. 

A maioria dos pacientes que apresentam melhora com a retirada do trigo, possuem na verdade Síndrome do Intestino irritável. Terão melhora não apenas com a retirada do glúten, mas diversos alimentos do grupo de FODMAPS. Tenho visto isso na prática com a nutricionista que trabalha comigo e estamos surpresos com os resultados da estratégia FODMAP. Pena que a maioria dos médicos e nutricionistas desconheçam. 

Unless You Have Celiac Disease, Gluten Sensitivity is Probably Just in Your Head

By now, you’ve probably heard of gluten-free diets. They’re a necessity for the estimated 2 million Americans with celiac disease. For them, eating gluten can trigger an immune response in their small intestines, damaging the organ’s villi that help absorb nutrients. Excluding the protein from their diets saves celiac disease sufferers from intense bouts of intestinal discomfort and other symptoms.

But for many other Americans, eliminating gluten probably does little to ease their symptoms.

That finding comes from a new study led by Peter Gibson, a professor of gastroenterology at Monash University in Australia. Gibson is the same researcher who published a paper in 2011 that reported gluten sensitivity in non-celiac patients. The results of that paper didn’t sit well with him, so he designed a more rigorous study involving 37 patients who didn’t have celiac disease but reported feeling better when on a gluten-free diet.

Ross Pomeroy, writing at Real Clear Science:

Subjects would be provided with every single meal for the duration of the trial. Any and all potential dietary triggers for gastrointestinal symptoms would be removed, including lactose (from milk products), certain preservatives like benzoates, propionate, sulfites, and nitrites, and fermentable, poorly absorbed short-chain carbohydrates, also known as FODMAPs. And last, but not least, nine days worth of urine and fecal matter would be collected. […]

They were first fed a diet low in FODMAPs for two weeks (baseline), then were given one of three diets for a week with either 16 grams per day of added gluten (high-gluten), 2 grams of gluten and 14 grams of whey protein isolate (low-gluten), or 16 grams of whey protein isolate (placebo). Each subject shuffled through every single diet so that they could serve as their own controls, and none ever knew what specific diet he or she was eating. After the main experiment, a second was conducted to ensure that the whey protein placebo was suitable. In this one, 22 of the original subjects shuffled through three different diets — 16 grams of added gluten, 16 grams of added whey protein isolate, or the baseline diet — for three days each.

After the subjects moved off the baseline diet and onto one of the treatment diets, they reported more intestinal pain, bloating, gas, and nausea, regardless of whether the treatment diet was high-gluten, low-gluten, or placebo.

The placebo results were what really stood out to Gibson—patients who received the same diet in the baseline and treatment phases still reported a worsening of symptoms. Gibson says this is a nocebo effect—in other words, it was all in their heads.

So what’s causing these symptoms? Gibson and his co-authors Jessica Biesiekierski and Jane Muir think FODMAPs are a leading candidate. Gluten-free diets seem to help people who report gluten sensitivity because those foods often happen to be free of FODMAPs, the researchers report. Though FODMAP may be an ominous sounding acronym, compounds in the group are found in many everyday foods, nearly all of which are unprocessed and include apples, asparagus, artichokes, milk, pistachios, pears, and lentils.

Fonte: http://www.pbs.org/wgbh/nova/next/body/unless-you-have-celiac-disease-gluten-sensitivity-is-probably-just-in-your-head/

A Estratégia FODMAP Contra os Gases por Dr. Leandro Minozzo

O problema é sério e está espalhado por aí de uma maneira impressionante. Não chega a ser uma questão de vida ou morte, mas incomoda, e muito. Refiro-me aos gases – quase sempre acompanhados de inchaço abdominal, borborigmos (aqueles sons embaraçosos vindos da barriga) e desconforto, que pode ser dor do tipo cólica. Quem apresenta esse quadro, sabe do que estou falando, e de como a vida poderia ser bem melhor sem esses sintomas.

No consultório, quando recebo os pacientes com os exames, corro logo ver o resultado do teste de intolerância à lactose. Em outros casos, vou direto para os anticorpos ou resultado da biópsia de duodeno quando suspeito da doença celíaca. Não que eu queira que os pacientes tenham essas duas condições, só que o que fazer quando todos esses exames vêm com resultados negativos? O que fazer com os gases? O que resta investigar? Será então a síndrome do cólon irritável, logo devo entrar com medicações para aliviar a dor e parar por ai? Indicar dieta com fibras, pouco álcool, pouca cafeína e gordura além de prescrever probióticos?  O artigo no qual me lanço trata justamente sobre esses casos e nele abordarei uma conduta para reduzir ou acabar com os gases e inchaço: a estratégia FODMAP.

Curiosamente, um achado comum nesses pacientes é a restrição que possuem a determinados alimentos, sendo os principais deles o feijão, o brócolis, o pimentão e a lentilha. Eles relatam que quase imediatamente ao consumi-los, apresentam os sintomas digestivos do começo do texto. Logo, fica evidente que essas pessoas não conseguem digeri-los adequadamente, sofrendo efeitos de sua fermentação dentro dos intestinos. Acredito que essa foi a pista inicial para pesquisadores australianos, em especial Sue Shepherd, debruçarem-se sobre a composição de determinados alimentos e tentar identificar quais causam sintomas. O nome da abordagem – FODMAP – é um acrônimo para um conjunto de carboidratos osmóticos que podem ser de difícil digestão para algumas pessoas (“fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides and polyols”) – veja a tabela abaixo com uma lista resumida.

Quem sofre com os gases não necessariamente apresenta intolerância a todos os carboidratos FODMAP, podendo, em grande parte dos casos, ter dificuldade com um ou dois tipos. É comum, no entanto, a intolerância combinada à lactose e à frutose, assim como ocorre com quando da doença celíaca, quando muitos pacientes não toleram o glúten e a lactose simultaneamente– mais de 30% dos celíacos também não consegue digerir a lactose.

Outro detalhe importante, em especial para colegas médicos e nutricionistas, é que alguns desses carboidratos, como as fructanas e a rafinose são digeridos por bactérias da flora intestinal e, caso ela não se encontre em equilíbrio – condição chamada de disbiose –, os sintomas prevalecerão sempre. A flora intestinal é alvo frequente de pesquisas envolvendo não só aspectos digestivos, mas relacionados ao sistema imunológico e obesidade. A prescrição de probióticos e prebióticos é crescente e encontra espaço em casos de distensão, diarreia e constipação. Por último, colegas, como essas queixas guardam relação com o sobrepeso e obesidade, preparem-se para trata-las no dia-a-dia, pois elas serão cada vez mais frequentes!

Voltando aos FODMAP’s, agora falando sobre a frutose, há problemas tanto na sua quantidade quanto na relação à de glicose: mesmo alimentos não tão ricos em frutose podem causar sintomas quando a relação está aumentada (maior que um) – é o caso da manga, por exemplo, que apresenta 3 gramas de frutose por 100g (o que não tão elevado), porém a relação frutose/glicose é de 3,1.

Para muitos leitores, acredito que essa questão FODMAP soe como uma novidade, porém, há pesquisas que a embasam cientificamente há pelo menos 15 anos e, com as recentes publicações em revistas indexadas de nutrição e gastroenterologia, o assunto ganha relevância.  Os resultados do benefício de uma dieta com baixo FODMAP são, com o perdão do exagero da palavra, extraordinários em pacientes com a síndrome do cólon irritável – até 74% de redução nos sintomas.  Ressaltando que essa síndrome é  uma condição de prevalência significante – mais de 10% da população adulta – e ainda carece de recomendações nutricionais específicas, ficando o tratamento focado na redução dos sintomas, nem sempre às causas.  Nela, acredita-se que o paciente acometido tenha a percepção da distensão intestinal alterada, ou seja, tolera menos o excesso de gazes, que no caso, pode ser causado pela intolerância aos carboidratos fermentáveis da lista. Em dissertação defendida em 2013, na USP, o feijão foi indicado como um dos alimentos que mais deflagrou crises em pacientes com a síndrome do cólon irritável.

E como seria a estratégia FODMAP? Nela, retiram-se da dieta todos os alimentos contidos numa grande lista. É claro, outra grande lista de alimentos permitidos também é oferecida! Orienta-se o paciente a seguir com a dieta de baixo FODMAP por 4 a 6 semanas, logo, “desafios alimentares” são feitos com a introdução dos mesmos por grupos e em baixa quantidade. Inicia-se por frutose, lactose, sorbitol e manitol. Após, continua-se com fructanas e GOS (rafinose). Deve-se tentar aumentar as quantidades de cada grupo até a tolerância máxima, isso porque como você pode constatar na tabela, a maioria dos alimentos ricos em FODMAP é muito saudável, apresentando efeitos benéficos também para a digestão – pelo efeito prebióticos e quantidade de fibras.

Existem outras condições que ainda estão sendo estudadas e que estão relacionadas aos sintomas, como a intolerância ao glúten na ausência da doença celíaca e a dificuldade na digestão de algumas substâncias como a cafeína. Quanto à condição de intolerância ao glúten na ausência de testes confirmatórios para a doença celíaca, há grande possibilidade da intolerância de base ser exclusiva ao trigo – não ao glúten!  Impressiono-me com a quantidade de estudos nessa área e a “fermentação” do tema nutrição e saúde intestinal na medicina. Existem pistas, porém ainda muitas incertezas e desconfianças.

Trazendo para o campo das soluções, além da identificação e retirada dos carboidratos que causam os gases, alguns recursos terapêuticos podem ajudar. No caso dos GOS (rafinose), há a opção de beta-galactosidade no mercado brasileiro (Digeliv, do Laboratório Apsen) – até há pouco tempo era necessário adquirir nos Estados Unidos (Beano). Há também uma infinidade de probióticos nas prateleiras de farmácias e supermercados, que podem ser bastante úteis.

No próximo artigo falarei um pouco mais sobre o papel do nutrólogo no diagnóstico desse tipo de intolerância e os recursos disponíveis. Lembrando sempre que ninguém deve começar uma dieta restritiva ou tratamento por conta própria. Procure sempre um profissional para orientá-lo.

Bom, espero ter dado esperanças para os leitores que sofrem diariamente com os gases, inchaço e cólicas, ah! e com os borborigmos. Quem sabe, com essas informações, algum leitor até se aventure a encarar uma boa feijoada sem medo.

Abraços,

Leandro Minozzo – Médico Nutrólogo



Bibliografia

1. Gibson PR, Shepherd SJ. Evidence-based dietary management of functional gastrointestinal symptoms: The FODMAP approach. J Gastroenterol Hepatol. 2010 Feb;25(2):252-8.
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5. Halmos EP, Power VA, Shepherd SJ, Gibson PR, Muir JG. A Diet Low in FODMAPs Reduces Symptoms of Irritable Bowel Syndrome. Gastroenterology. 2014 Jan;146(1):67-75.e5.
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9. Biesiekierski JR., ET AL. No effects of gluten in patients with self-reported non-celiac gluten sensitivity after dietary reduction of fermentable, poorly absorbed, short-chain carbohydrates. Gastroenterology. 2013 Aug;145(2):320-8.e1-3

Fonte: http://www.leandrominozzo.com.br/blog/?p=688

Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade (TDAH) e sensibilidade ao glúten

A edição 95 da revista Viva Saúde publicou a matéria “No mundo da Lua”, abordando os sintomas e o tratamento do Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH). O TDAH é uma doença caracterizada pelo padrão persistente de desatenção e/ou hiperatividade/impulsividade. É considerada a mais frequente desordem comportamental da infância e atinge cerca de 5% das crianças no Brasil. A criança com déficit de atenção distrai-se facilmente por estímulos do ambiente externo e também do próprio pensamento. Ela também tende à impulsividade: não espera a sua vez, não lê a pergunta até o final e já responde, age sem pensar; apresenta dificuldades em se organizar e planejar aquilo que precisa fazer.
A reportagem traz como tratamento o uso de remédios para melhora dos sintomas da doença. No entanto, a alimentação também exerce papel fundamental na evolução do quadro do paciente.

Novas pesquisas demonstram a correlação entre casos de distúrbio de aprendizado, autismo, atraso de desenvolvimento e transtorno por déficit de atenção e hiperatividade em pacientes sensíveis ao glúten. A sensibilidade ao glúten é um estado de resposta imunológica exagerada à proteína de cereais como o trigo, o centeio, a cevada e a aveia em indivíduos geneticamente predispostos. O mais conhecido caso de intolerância ao glúten é a doença celíaca, uma doença inflamatória autoimune do intestino delgado, com sintomas gastrintestinais como diarreia, distensão e/ou dor abdominal. No entanto, no caso da sensibilidade ao glúten, praticamente qualquer órgão pode ser afetado sem obrigatoriamente haver o comprometimento intestinal.

Alguns pesquisadores acreditam que a exposição prolongada ao glúten nas pessoas sensíveis, ou seja, o consumo exacerbado de pães e massas seria o gatilho para o desenvolvimento dessas doenças neurológicas. Ao ingerir alimentos que contêm glúten, as enzimas digestivas entram em ação para promover sua quebra, permitindo sua absorção adequada. No entanto, por ser uma molécula grande, alguns pedaços dessa proteína não são totalmente quebrados pelas enzimas. Assim, estas macromoléculas parcialmente digeridas podem ultrapassar a barreira intestinal, principalmente nos casos onde há uma permeabilidade intestinal alterada.

Ao atingir a corrente sanguínea, estas macromoléculas são identificadas pelo sistema de células de defesa como “invasoras”, havendo formação de um complexo antígeno-anticorpo. Este complexo viaja pela corrente sanguínea e pode se depositar, por exemplo, no sistema nervoso e causar sintomas psiquiátricos, cognitivos e de comportamento. Nesses casos, a retirada do glúten da dieta alivia os sintomas em um número significativo de pessoas.

Dessa forma, além do tratamento com medicamentos, é preciso avaliar se a criança com TDAH possui uma hipersensibilidade ao glúten, bem como outras deficiências nutricionais importantes. Além disso, em um intestino saudável, a mucosa intestinal está íntegra, não permitindo a passagem dessas macromoléculas. Portanto, é de extrema importância uma alimentação com o objetivo de promover o reparo da mucosa do intestino de um paciente sensível ao glúten e a manutenção de um intestino íntegro. A complementação do tratamento com a Nutrição é, com certeza, garantia de sucesso na melhora dos sintomas e da qualidade de vida do paciente.

*Texto elaborado pelo Dr. Guilherme Barros Fernandes, aluno bolsista do curso de Pós-graduação em Nutrição Clínica Funcional pela VP Consultoria Nutricional/ Divisão Ensino e Pesquisa.

Fonte: http://www.vponline.com.br/blog/home.php/