Você conhece a alergia à proteína do leite de vaca ?

A alergia à proteína do leite de vaca (mais conhecida como APLV) é uma reação alérgica às proteínas presentes no leite de vaca ou em seus derivados (queijo, iogurte ou outros alimentos que contêm leite). Esta é a mais frequente das alergias alimentares: estima-se que ocorra em 2,2% das crianças nos primeiros anos de vida.

A causa da APLV não é totalmente definida, uma vez que diversos fatores podem contribuir para o seu surgimento, tais como:

• Contato com o alérgeno alimentar (o intestino das crianças é imaturo e a ingestão das proteínas do leite pode iniciar um processo de inflamação); 
• Predisposição genética (cerca de dois terços das crianças com APLV têm casos de alergia em familiares do primeiro grau); 
• Crianças que passam por excessivos cuidados em relação à higiene tem pouco contato com agentes infecciosos, o que altera o desenvolvimento do sistema imunológico e pode aumentar a susceptibilidade a doenças alérgicas; 
• Etnia e mudanças na dieta são outras causas que também podem se associar ao desenvolvimento desta alergia.

Entenda as manifestações e como diagnosticar:

As manifestações clínicas da APLV dependem do tipo de resposta do sistema imune à presença do alérgeno: IgE mediada, não IgE mediada ou mista. No primeiro caso, a reação ocorre geralmente em até duas horas após o contato com o alérgeno e é caracterizada por alterações na pele (urticária e inchaço na superfície da pele) e na mucosa da boca, que podem ser acompanhadas de manifestações respiratórias (rinite, asma) e gastrointestinais (vômitos e dores abdominais). Já as reações não mediadas por IgE demoram mais a aparecer e normalmente são relacionadas a sintomas gastrointestinais como diarreia, vômitos e possível perda de peso; podendo também ocorrer dermatite. Nas manifestações mistas dermatite e esofagite representam os principais sintomas, mas a asma pode ser detectada como uma das reações.

Somente o MÉDICO está apto a dar o diagnóstico de alergia alimentar. Apenas com um diagnóstico preciso é possível determinar o melhor tratamento para esta alergia. Há muitos relatos de sintomas e reações adversas relacionadas ao leite de vaca em que, após uma investigação detalhada, conclui-se não serem alergias de fato. Desta forma, para evitar equívocos, o diagnóstico deve ser baseado em:

• investigação clínica detalhada com os dados da criança, sintomas, quantidade de leite necessária para desencadear a reação, etc.; 
• exame físico para a busca de sinais na pele, estado nutricional ou outras reações;
• dieta de restrição, na qual se deve eliminar completamente e a ingestão da proteína do leite de vaca;
• teste de provocação oral (TPO) que é o método mais confiável para estabelecer ou excluir o diagnóstico;
• exame de sangue para a identificação de IgE específica e teste cutâneo de hipersensibilidade imediata, quando houver suspeita de alergia mediada por IgE.


A falta de um diagnóstico preciso pode aumentar os riscos e até levar a criança à morte por anafilaxia e asfixia, uma das reações mais graves causadas pela APLV.

História clínica (anamnese e exame físico)

A investigação da história clínica da criança deve ser minuciosa e o médico irá verificar:

• Natureza dos sintomas (qual a causa associada, quais alimentos os pais percebem que, quando ingeridos, causam os sintomas).
• Frequência, reprodutibilidade e época da última reação (sempre que o bebê consome determinado alimento aparecem os sintomas? São sempre os mesmos sintomas, ou às vezes surgem sintomas diferentes?).
• Tempo entre a ingestão do alimento e o aparecimento dos sintomas (se surgem logo após a ingestão do alimento suspeito ou demoram para aparecer)
• Quantidade necessária do(s) alimento(s) para provocar reação.
• Tipo de alimento ou preparação que supostamente causaram os sintomas.
• Descrição detalhada dos tipos de reações (se há coceira, descamação da pele, sintomas respiratórios como tosse e chiado no peito ou gastrintestinais como diarreia e sangue nas fezes).
• Influência de fatores externos no aparecimento dos sintomas (exercícios, estresse, uso de medicamentos, principalmente anti-inflamatórios).
• Diário alimentar associado aos sinais e sintomas (o que, quando e quanto comeu e o que apresentou). A elaboração de um diário com todas as refeições do dia, preferencialmente por 3 a 7 dias prévios à consulta, pode ajudar o médico a diagnosticar a alergia alimentar e a determinar o alimento suspeito.
• Histórico familiar de alergia, do tempo de amamentação com leite materno, época de introdução de fórmulas artificiais, ingestão de fórmula à base de leite de vaca no berçário, outros alimentos consumidos e tratamentos dietéticos anteriores (dietas já realizadas).

Tipos de reações

Exames laboratoriais 

Os exames de sangue para determinação de IgE sérica específica ao alimento suspeito (RAST ou ImmunoCap®) e o teste cutâneo de hipersensibilidade imediata (TC), conhecido como “prick test” ou “prick to prick”, podem auxiliar no diagnóstico quando há suspeita de alergia mediada por IgE ou mista.

• Exames de sangue para determinação de IgE sérica específica (RAST ou ImmunoCap®): é o exame de sangue utilizado para verificar a presença de IgE específica para determinado alimento. Seus resultados são classificados em classes (1, 2, 3 e 4) ou em níveis absolutos, mas isso não indica diretamente o grau de alergia e nem que a criança realmente desenvolverá alergia se consumir o alimento. Exames positivos não indicam necessariamente que a criança apresenta alergia. A presença de anticorpos deve ser interpretada como uma sensibilidade àquela proteína testada, mas os sintomas clínicos nem sempre estão presentes. Muitas vezes o alimento é retirado da dieta do paciente com base apenas nos testes laboratoriais, o que acaba por repercutir em prejuízos nutricionais e um estigma desnecessário à criança e sua família. Da mesma forma, exames negativos praticamente afastam os tipos de alergias mais imediatas, mas não descartam alergias cujas manifestações são mais tardias e predominantemente do trato gastrintestinal. A avaliação criteriosa dos resultados por profissional especializado é extremamente importante para que as alergias não sejam sub ou super diagnosticadas.
• Teste cutâneo de hipersensibilidade imediata (TC) -PRICK TEST: é um teste realizado na pele. O médico faz pequenas escoriações na pele do antebraço ou no dorso com uma lanceta (“agulha”), e coloca substâncias extraídas dos alimentos ou de outros alérgenos sob a forma de extratos das proteínas alergênicas. Após 15 minutos é possível observar se há reação alérgica nos locais onde foram aplicados os alérgenos. Quando há reação, surge uma pápula e o tamanho desta pápula indica se há uma reação mais ou menos forte.

Ambos os testes são válidos apenas para crianças com alergia mediada por IgE ou mista e, mesmo assim, não confirmam o diagnóstico de APLV isoladamente. Assim como nos RASTs, a presença de testes cutâneos positivos pode ser apenas um sinal de sensibilização, não necessariamente relacionada com reações alérgicas. Nenhum alimento deve ser retirado da dieta apenas porque o teste cutâneo foi positivo.

• Atopy Pach Test: Consiste na deposição dos alimentos (geralmente em pó) no dorso (costas) do paciente, por 48-96 horas. Esse exame está em fase de estudo para ser indicado em casos de reações não mediadas por IgE, mas não há ainda padronização de procedimento e interpretação. Portanto, até o momento não é recomendado na prática clínica diária.
• Dosagem de IgE total: não é específica para diagnosticar APLV
• Dosagem de anticorpos IgG ou IgG4: Exames que medem a presença de IgG para alimentos (de sangue ou saliva) não são específicos para alergia alimentar e os resultados normalmente são falso positivos, ou seja, o resultado é positivo para muitos alimentos e normalmente a pessoa não apresenta reação ao consumi-los. Alguns pesquisadores relatam que a forma de interpretar esses exames ainda não está correta. Por essa razão, as sociedades médicas e os conselhos de classes têm se posicionado a esse respeito enfatizando que esses exames não são indicados para o diagnóstico de alergia alimentar. Veja a opinião de sociedades e associações médicas internacionais sobre esse tema http://www.sciencebasedmedicine.org/igg-food-intolerance-tests-what-does-the-science-say/
• Análise de suco gástrico, análise de cabelo, teste eletrodérmico, etc.: Não possuem função no diagnóstico de APLV e portanto, não são recomendados.
• Endoscopia e análise histológica (biópsia): pode ser indicada para crianças com sintomas persistentes no esôfago (especialmente na esofagite eosinofílica), estômago ou intestino, com baixo ganho de peso/crescimento ou anemia. Porém, os resultados não indicam diretamente APLV. Esses procedimentos são mais invasivos e indicados para investigar as crianças que não melhoram com a dieta isenta das proteínas do leite de vaca a fim de tentar identificar outras causas para os sintomas.

Os resultados dos exames e testes alérgicos não confirmam o diagnóstico de APLV isoladamente e devem ser analisados em conjunto com a história clínica, a dieta e o teste de provocação oral ou desencadeamento oral.

Teste de provocação oral (TPO)

O TPO é um procedimento muito importante para confirmar o diagnóstico e para evitar que a criança e/ou a mãe que amamenta permaneçam com a dieta por tempo prolongado de forma desnecessária.

Apesar dos pais terem receio de fazer esse teste, ele ainda é o único método para confirmar o diagnóstico de APLV e também para verificar se houve desenvolvimento de tolerância (melhora).

Durante o teste o leite será reintroduzido na dieta em pequenas doses com aumento progressivo no volume, na presença do médico em ambiente hospitalar ou ambulatorial, a depender do tipo de reação previamente apresentada.

É necessária a presença do médico durante o teste por 2 motivos:

1. Se a criança apresentar alguma reação será possível medica-la imediatamente, os pais podem subvalorizar ou supervalorizar as reações que a criança apresentou, por não conhecerem exatamente todas as manifestações clínicas que ela poderá apresentar.
2. Se a criança apresentar reação após a reintrodução do leite é confirmada a APLV e a dieta deverá ser mantida por 6 a 12 meses na dependência da idade e da gravidade das manifestações.

Reações não mediadas por IgE e mistas são tardias e a criança pode não apresentar nenhum sintoma no momento do teste. Nesse caso, ela deverá manter o consumo de leite em casa. Se a criança apresentar alguma reação em até 30 dias, após o término do teste, o médico deverá ser avisado e pode ser confirmado o diagnóstico de APLV caso os sintomas sejam considerados significativos. Caso contrário, o teste é considerado negativo.

Causas do diagnóstico tardio

De acordo com uma pesquisa respondida por 308 pais de crianças com APLV no site www.alergiaaoleitedevaca.com.br, quase metade das crianças (42%) demoraram mais de três meses para terem o diagnóstico confirmado após a suspeita clínica, 35% consultaram mais de 3 médicos e 17% foram diagnosticadas apenas após 1 ano de idade.

De acordo com os estudos mais recentes, quando a criança faz a dieta corretamente e utiliza a fórmula adequada é possível determinar o diagnóstico em, no máximo, 4 semanas (1 mês).

O atraso no diagnóstico normalmente está associado aos seguintes fatores:

• Não associação dos sintomas apresentados pela criança com APLV;
• Utilização de fórmulas e/ou substitutos do leite não adequados (ex: leite de cabra, leite sem lactose, fórmulas e/ou suplementos à base de proteína do leite de vaca, etc.);
• Utilização de fórmulas à base de soja para bebês menores de 6 meses e com reações não mediadas por IgE;
• Não associação da manutenção dos sintomas e/ou do baixo ganho de peso e crescimento como sinal de transgressão da dieta e/ou reação à fórmula usada para substituir o leite (fórmulas à base de soja ou à base de proteína extensamente hidrolisada);
• Consumo acidental de alimentos com leite devido ao desconhecimento dos pais sobre a dieta (alimentos que devem ser evitados, ingredientes que possuem proteínas do leite, leitura de rótulos, modo de preparo dos alimentos, etc.);
• Oferecimento de alimentos com leite para a criança por dó ou por achar que não terá problema apenas um pedacinho;
• Falta de acesso das famílias aos médicos e nutricionistas para esclarecerem dúvidas. - Longo tempo entre as consultas e demora na reavaliação da resposta à dieta, mantendo a criança ou a mãe que amamenta em transgressão da dieta e/ou em uso de fórmula inadequada por tempo prolongado;
• Ansiedade da família, falta de confiança ou falta de vínculo com o médico, levando os pais a mudarem as condutas por conta própria e/ou trocarem de médicos quando não observam a melhora imediata da criança.

Tais fatores acarretam retardo no diagnóstico, angústia para as famílias e aumento das despesas com consultas médicas, medicamentos, exames, internações e fórmulas que não foram eficazes.

O seguimento correto da dieta e a utilização da fórmula adequada permite concluir o diagnóstico de forma rápida, mais econômica, sem a necessidade de exames invasivos e com menos sofrimento para a criança e sua família.

O diagnóstico precoce evita que a criança sofra e favorece que ela desenvolva tolerância ao leite mais cedo.

Como tratar APLV?

O tratamento indicado para os casos de APLV é a dieta de exclusão do leite de vaca e de seus derivados, na qual o objetivo é evitar o aparecimento dos sintomas proporcionando mais qualidade de vida e desenvolvimento adequado à criança.

Alguns alimentos são indicados para a substituição ao leite de vaca para garantir que a criança consuma os nutrientes presentes nesse alimento. Quando houver necessidade de utilizar Fórmulas Infantis (FI), as indicadas são: Fórmulas de Aminoácidos, Fórmulas com proteínas extensamente hidrolisadas e fórmulas à base de soja.

As fórmulas infantis à base de soja não são as mais recomendadas, uma vez que é comum que crianças com APLV também apresentem reação à soja. As FI à base de proteínas extensamente hidrolisadas são recomendadas para a maioria dos casos de APLV por serem bem toleradas por 90% das crianças, apesar dessas proteínas serem provenientes do leite de vaca.

As FI à base de aminoácidos não possuem restrições e podem ser utilizadas em todos os casos de APLV, como lactentes com alto risco de anafilaxia e nos casos em que o uso da FI extensamente hidrolisada não resolveu os sintomas.

Crianças em aleitamento materno com suspeita de alergia ao leite de vaca: o leite materno deverá ser mantido. Se a criança não apresentou reações durante o aleitamento materno exclusivo (AME) e os primeiros sintomas ocorreram após a introdução da fórmula ou alimento com a proteína do leite de vaca, a mãe poderá retornar o AME sem fazer a dieta.

Porém, se a criança apresentou sintomas durante o AME a mãe poderá manter a amamentação, mas deverá fazer a dieta, pois as proteínas do leite que ela consome podem ser veiculadas via leite materno, desencadeando as reações na criança. Nesses casos, o acompanhamento da dieta da mãe é imprescindível para se certificar que não há deficiência na ingestão de micronutrientes presentes no leite, especialmente o cálcio.

Durante a fase de diagnóstico é preciso fazer a dieta de forma rigorosa, pois caso contrário não será possível concluí-lo. Portanto, é preciso ler o rótulo antes de consumir qualquer alimento, cosmético ou medicamento e tomar muito cuidado com alimentos preparados fora de casa.

O tempo de dieta dependerá do tipo de reação que a criança apresenta.

• Sintomas sugestivos de reações imediatas: 3 a 6 dias
• Sintomas sugestivos de reações tardias: até 14 dias

Após esse período, se a criança apresentar remissão dos sintomas, o leite deverá ser introduzido novamente na dieta da mãe. Caso os sintomas retornem é confirmado o diagnóstico de APLV e a mãe deverá manter a dieta enquanto estiver amamentando e por período variável, de acordo com a idade do bebê e a gravidade das manifestações clínicas.

Caso a criança não apresente melhora dos sintomas nesse período é preciso investigar se não houve ingestão acidental de alimentos com leite. Se não for o caso, é necessário investigar alergia a outros alimentos, como a soja ou o ovo por exemplo. Nesse caso, o leite e a soja deverão ser retirados da dieta da mãe pelo mesmo período.

A mãe não deverá retirar muitos alimentos ao mesmo tempo da sua alimentação. Dietas muito rigorosas podem acarretar carências nutricionais importantes para a mãe e para o bebê, além de elevar o nível de estresse e prejudicar a produção de leite.

Se a criança não apresentar melhora após a retirada de até três alimentos pelo tempo proposto é possível que a criança não tenha APLV.

Existem casos de crianças que reagem a múltiplas proteínas e não apresentam melhora com a dieta da mãe. Nesses casos, quando a suspeita de alergia alimentar é muito consistente, médico e mãe poderão decidir qual o melhor procedimento a seguir.

A mãe não deverá ficar em dieta por tempo prolongado se a criança não apresentar melhora dos sintomas.

Bebês e crianças menores de 2 anos não amamentadas com suspeita de APLV

Para crianças que não são amamentadas ao seio materno, as fórmulas à base de proteínas do leite de vaca devem ser substituídas por outras de valor nutricional equivalente, mas denominadas “hipoalergênicas” ou “não alergênicas”.

Relação das fórmulas indicadas e não indicadas para o diagnóstico e tratamento da APLV

A escolha da fórmula deverá ser baseada na idade e no tipo de reação que a criança apresenta. As fórmulas de soja não são indicadas para crianças menores de 6 meses e com reações não mediadas por IgE ou mistas, pois o risco de alergia concomitante à soja pode chegar a 60%. As fórmulas à base de proteína extensamente hidrolisada são bem toleradas mas algumas crianças podem reagir. As fórmulas à base de aminoácidos são as únicas consideradas não alergênicas.

Além da substituição do leite a criança deverá seguir a dieta isenta dos seus derivados e de alimentos e medicamentos preparados com esses ingredientes, caso já esteja ingerindo alimentos sólidos.

Se a criança apresentar remissão dos sintomas no período indicado é estabelecida a suspeita de APLV e deverá ser orientado o teste de provocação oral, sob supervisão médica, para confirmar ou descartar o diagnóstico.

Porém, se os sintomas não desaparecerem durante a dieta de exclusão é preciso investigar alguns fatores:

1. Consumo acidental de alimentos com leite: caso tenha ocorrido, é necessário corrigir a dieta e contar o tempo novamente;
2. Reação à fórmula: se a criança estiver recebendo uma fórmula à base de soja ou à base de proteína extensamente hidrolisada, é preciso suspeitar de reação estes produtos antes de descartar a hipótese de APLV. Nesse caso é preciso substituí-la e contar o tempo novamente. Apenas as fórmulas à base de aminoácidos são consideradas não alergênicas e podem descartar a hipótese de APLV por completo.
3. O diagnóstico não é APLV: se a criança estiver seguindo a dieta corretamente, está recebendo uma fórmula à base de aminoácidos e não apresentou melhora dos sintomas, é possível que ela não tenha APLV.

Crianças maiores de 2 anos

Crianças maiores de 2 anos já consomem alimentação sólida como a da família e é possível repor as proteínas e vitaminas presentes no leite a partir de outros alimentos isentos das proteínas do leite de vaca, atentando-se à leitura dos rótulos, à composição e ao modo de preparo dos mesmos.

O único nutriente que não é possível atingir apenas com alimentos é o cálcio. Portanto, crianças bem nutridas e que se alimentam adequadamente podem repor o cálcio por meio de suplementos vitamínicos ou de bebidas enriquecidas com cálcio.

Nessa idade, as crianças com reações mediadas por IgE podem usar as bebidas originais à base de proteína isolada de soja suplementadas com cálcio. Se houver a suspeita de alergia concomitante à soja ou a criança apresentar reações não mediadas por IgE ou mistas, o leite poderá ser substituído pelas bebidas de cereais, como o arroz, suplementadas com cálcio.

Porém, quando a criança apresenta alergia a múltiplos alimentos (três ou mais) a oferta de nutrientes fica muito comprometida e não é possível atingir a necessidade de todos os nutrientes apenas com a alimentação. Nesses casos, os estudos sugerem que o leite deve ser substituído por uma fórmula hipo ou não alergênica e nutricionalmente completa, adequada à idade da criança (ex: fórmula à base de aminoácidos para crianças maiores de 1 ano). É válido ressaltar que nesses casos a fórmula não é apenas um substituto do leite, mas um complemento alimentar.

As crianças nessa idade já comem de tudo, já sentem vontade e é mais difícil controlar a dieta. Portanto, é necessário que os pais sejam cautelosos com os alimentos oferecidos à criança e que expliquem aos familiares e à escola a necessidade do seguimento correto da dieta.

O tempo de dieta para confirmar o diagnóstico depende do tipo de reação que a criança apresenta, conforme descrito no quadro a seguir.

Se houver melhora dos sintomas após esse período, a suspeita de APLV é confirmada e o teste de provocação oral deverá ser programado com o médico para estabelecer o diagnóstico.

Caso os sintomas persistam, é preciso investigar os mesmos fatores citados para crianças menores de 2 anos não amamentadas

Referências

1. Associação Brasileira de Alergia e Imunopatologia e Sociedade Brasileira de Alimentação e Nutrição. Guia prático de diagnóstico e tratamento da Alergia às Proteínas do Leite de Vaca mediada pela imunoglobulina E. Rev Bras Alerg Imunopatol. 2012; 35(6): 203-233.
2. Ferreira CT, Seidman E. Food allergy: a practical update from the gastroenterological viewpoint. J Pediatr. 2007; 83(1): 7-20.
3. Caldeira F, Cunha J, Ferreira MG. Alergia a proteínas de leite de vaca. Acta Med Port. 2011; 24: 505-510.
4. Lack G. Update on risk factors for food allergy. J Allergy Clin Immunol. 2012; 129:1187-97. 
5. Host A, et al. Clinical course of cow's milk protein allergy/intolerance and atopic diseases in childhood. Pediatr Allergy Immunol, 2002. 13 Suppl 15: p. 23-8.
6. http://www.alergiaaoleitedevaca.com.br/diagnosticos
7. http://www.danonenutricao.com.br/alergia-ao-leite-de-vaca/noticias/voce-conhece-alergia-a-proteina-do-leite-de-vaca