Considerado um dos grandes problemas de saúde pública, a obesidade vem crescendo a cada dia no mundo todo. Diversos estudos são realizados tentando compreender e combater essa doença. Uma pesquisa recente na área, da Revista CellMetabollism, é de um grupo de cientistas da Universidade de Copenhagem, na Dinamarca, coordenado por RomainBarrès.
O trabalho mostrou que o excesso de peso modifica o padrão de metilação de genes nos espermatozoides, o que poderia influenciar a adiposidade nos filhos, levando ao desenvolvimento de obesidade. Os resultados foram divulgados no início de dezembro na Revista CellMetabolism.
O estudo intitulado Obesity and Bariatric Surgery Drive Epigenetic Variation of Spermatozoa in Humans analisou o padrão de metilação de genes, a partir de DNA extraído de espermatozoides de seis homens obesos, que estavam passando pelo procedimento preparatório para cirurgia de perda de peso.
O material colhido dos pacientes foi examinado antes do tratamento, uma semana depois e um ano depois. Neste processo, foi constatado que houve alterações epigenéticas, nos espermatozoides.
A Dra. Maria Edna Melo, membro do Departamento de Obesidade da SBEM e diretora da Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e Síndrome Metabólica (ABESO), explicou o que a metilação em um gene reduz a expressão do mesmo, consequentemente ocorre diminuição na produção da respectiva proteína.”
“O estudo apresenta padrões diferentes de metilação em genes que controlam o desenvolvimento e função cerebral entre obesos e magros. E a análise, após cirurgia bariátrica, mostra que o padrão de metilação nos obesos modifica-se, especialmente, nos genes relacionados à regulação central do apetite”, afirmou a endocrinologista.
A especialista esclarece que alterações epigenéticas podem ser transferidas aos filhos. Com isso, pode haver predisposição para o desenvolvimento da obesidade no bebê.
A médica ainda destacou que pesquisas envolvendo mecanismos epigenéticos, normalmente, é feita com mulheres, e o fato desta ter como foco os homens amplia nosso conhecimento dos inúmeros fatores que influenciam no desenvolvimento da obesidade.
“Os estudos clássico,s avaliando metilação em mulheres que foram submetidas à restrição calórica importante durante a segunda guerra mundial, mostraram que as mesmas tiveram mais filhos com obesidade. Assim, alterações epigenéticas podem ser transmitidas à descendência. Da mesma forma, a obesidade nos homens no referido estudo pode determinar um processo semelhante, embora numa situação de consumo energético elevado.”
Por fim, o próximo passo deverá ser a observação e acompanhamento dos filhos destes pacientes, para confirmar a relação entre essas modificações epigenéticas e a obesidade nos mesmos, finalizou a endocrinologista.
Para obter mais informações sobre o estudo acesse o link Revista CellMetabollism.
Fonte: http://www.endocrino.org.br/estudo-internacional-sobre-obesidade-genetica/
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sábado, 9 de janeiro de 2016
domingo, 10 de outubro de 2021
Obesidade em portadores de Dm 1
Resumo
Embora o diabetes tipo 1 seja tradicionalmente considerado uma doença de pessoas magras, o sobrepeso e a obesidade estão se tornando cada vez mais comuns em indivíduos com diabetes tipo 1.
A reposição não fisiológica de insulina que causa hiperinsulinemia periférica, perfis de insulina que não correspondem às necessidades de insulina basal e das refeições, lanches defensivos para evitar a hipoglicemia, ou uma combinação destes, acredita-se que afetam a composição corporal e conduzem o acúmulo excessivo de gordura corporal em pessoas com diabetes tipo 1.
As consequências do sobrepeso ou obesidade em pessoas com diabetes tipo 1 são particularmente preocupantes, pois aumentam o risco de complicações relacionadas ao diabetes e à obesidade, incluindo doenças cardiovasculares, derrame e vários tipos de câncer.
Nesta revisão, resumimos o entendimento atual da etiologia e das consequências do peso corporal excessivo em pessoas com diabetes tipo 1 e destacamos a necessidade de otimizar futuras estratégias de prevenção e tratamento nessa população.
• Introdução
Desde a descoberta da insulina, há 100 anos, o progresso farmacológico e tecnológico melhorou muito o atendimento clínico diário para pessoas com diabetes tipo 1.
No entanto, alcançar o controle glicêmico continua sendo um desafio e requer uma alfabetização alimentar completa e esforços diários para combinar a ingestão de alimentos com as necessidades de insulina.
Portanto, como a pandemia de obesidade global em curso afeta pessoas com diabetes tipo 1 requer uma extensa pesquisa, porque o sobrepeso e a obesidade são conhecidos por ter efeitos deletérios em vários resultados de saúde.
As causas do ganho de peso em pessoas com diabetes tipo 1 são consideradas principalmente relacionados à terapia de reposição de insulina exógena, que (apesar do progresso contínuo) permanece não fisiológica.
Portanto, as estratégias de controle de peso em pessoas que vivem com diabetes tipo 1 envolvem desafios específicos e requerem aconselhamento e educação adicionais, mas ainda podem ser uma forma eficaz de evitar o ganho excessivo de peso em pessoas com diabetes tipo 1.
Os agonistas do receptor de GLP-1 e inibidores de SGLT têm benefícios claros para o controle de peso em pessoas com diabetes tipo 2 e também provaram ser úteis em pessoas com diabetes tipo 1, embora continuem subutilizados.
Na seção a seguir, resumimos o conhecimento atual sobre controle de peso em pessoas com diabetes tipo 1.
• Uma tendência global
O aumento na prevalência de sobrepeso e obesidade na população em geral está bem documentado, e padrões claros surgiram sobre quais subpopulações (em termos de idade, sexo, classe social, raça ou origem étnica e estilo de vida) são mais afetadas.
Esses padrões são muito menos estudados para pessoas com diabetes tipo 1, porque o estado catabólico (felizmente agora raro) do diabetes tipo 1 mal controlado tende a levar à perda de peso em vez de ganho de peso.
No diabetes tipo 1 estabelecido, existem grandes disparidades globalmente na prevalência de sobrepeso (IMC 25–29 · 9 kg / m2) e obesidade (IMC ≥30 kg / m2).
Além disso, estudos relevantes não usaram um grupo de controle adequado de membros da população geral pareados por idade, sexo, hábitos de fumar, status social, uso de medicação concomitante e presença de comorbidades.
Na Áustria, a prevalência de sobrepeso e obesidade em uma pequena coorte de adultos (n = 186) com diabetes tipo 1 foi semelhante à da população geral, mas entre os participantes com idade entre 30-49 anos, o IMC foi significativamente maior em pessoas com diabetes tipo 1 do que naqueles sem (IMC médio de 26,7 kg / m2 [SD 4,4] vs 24,8 kg / m2 [4,3]; p corrigido <0,01).
Na Bélgica, um estudo publicado em 2021 relatou que a prevalência de sobrepeso e obesidade em uma grande coorte de 89.834 pessoas com diabetes tipo 1 (idade de 1-80 anos) foi semelhante à da população em geral e permaneceu estável durante a última década.
Em contraste com a Europa, dados do RENACED-DT1, uma iniciativa nacional de registro de diabetes tipo 1 no México, mostraram que, entre as pessoas com diabetes tipo 1, 34,3% tinham sobrepeso e 8,1% tinham obesidade.
As prevalências de sobrepeso e obesidade em pessoas com diabetes tipo 1 foi significativamente mais baixo do que para a população em geral, porque o México tem uma das maiores taxas de sobrepeso e obesidade de todos os países da Organização para Cooperação e Desenvolvimento Econômico.
Nos Estados Unidos, onde a obesidade também é uma grande preocupação de saúde pública, sua prevalência permanece marcadamente mais baixa em pessoas com diabetes tipo 1 em comparação com a população em geral.
No T1D Exchange Estudo de registro dos EUA, entre adultos com diabetes tipo 1, 29% tinham sobrepeso e 20% tinham obesidade. As razões para as disparidades na prevalência global de sobrepeso e obesidade em pessoas com diabetes tipo 1 permanecem indescritíveis, mas podem estar relacionadas a desafios de custo e acessibilidade na obtenção de tratamento adequado para diabetes em alguns países. A existência dessas disparidades não deve justificar a complacência, pois há evidências claras de que o aumento das taxas de sobrepeso e obesidade não poupará as pessoas com diabetes tipo 1, conforme detalhado na seção seguinte.
Primeiro, há uma alta prevalência relatada de sobrepeso e obesidade entre crianças e adolescentes com diabetes tipo 1.
O estudo SEARCH for Diabetes in Youth descobriu que, de crianças e adolescentes (de 3 a 19 anos) nos EUA com diabetes tipo 1, 22,1% tinham sobrepeso, em comparação com apenas 16,1% de seus pares sem diabetes tipo 1 e 12,6% tinham obesidade em comparação com 16,9%.
Um estudo com 5.529 adolescentes (com idades entre 13-18 anos) dentro do registro T1D Exchange de pessoas com diabetes tipo 1 nos EUA revelou uma incidência semelhante ou ligeiramente maior de sobrepeso (22,9%) e obesidade (13,1%), em comparação com SEARCH.
Dentro do subgrupo de diabetes tipo 1, sexo feminino, idade avançada, renda familiar anual abaixo de US $ 35.000 (vs ≥ $ 200.000) e maior escolaridade dos pais sendo o ensino médio (vs pós-graduação ou superior), foi associado a uma prevalência elevada de sobrepeso e obesidade, o que sugere fatores de risco semelhantes aos observados na população em geral.
Outro estudo avaliou os escores Z de IMC (IMCz) de crianças e adolescentes (com idade de 2 a 18 anos) do registro T1D Exchange (EUA) e do registro de Acompanhamento Prospectivo de Diabetes (Alemanha e Áustria), e descobriu que o IMC médio registrado os valores foram maiores para pessoas em ambos os registros do que para pessoas na população em geral, usando as taxas internacionais de obesidade desenvolvidas pela OMS ou a frequência nacional do país.
Dados globais do registro internacional SWEET (55 centros pediátricos de diabetes de todos os continentes e mais de 30.000 pessoas) relataram prevalência de sobrepeso e obesidade em crianças e adolescentes (de 2 a 18 anos) com diabetes tipo 1 de 27,2% para meninas e 22,3% para meninos.
Em segundo lugar, também foi relatado ganho de peso drástico após o diagnóstico de diabetes tipo 1 na infância.
Por exemplo, o estudo de Epidemiologia de Complicações do Diabetes de Pittsburgh revelou que a prevalência de sobrepeso aumentou de 29% para 42%, e a prevalência de obesidade aumentou de 3% para 23%, em pessoas maiores de 18 anos com diabetes tipo 1.
Os autores do estudo sugeriram que o ganho de peso nesse grupo não poderia ser explicado apenas pelo envelhecimento ou estilo de vida e, em vez disso, propuseram que era resultado da terapia de reposição de insulina.
Embora a prevalência de sobrepeso e obesidade em pessoas que vivem com diabetes tipo 1 mostre diferenças notáveis entre as regiões em todo o mundo, outros estudos devem comparar a evolução da disposição de gordura entre pessoas com diabetes tipo 1 e seus pares ao longo de toda a vida.
A ausência de tais estudos é lamentável, pois podem ser a chave para um melhor entendimento dos motivadores e das consequências da combinação dessas duas doenças crônicas, prevenindo, tratando ou mesmo curando.
• Uma relação bidirecional
Não só está se tornando cada vez mais claro que o tratamento com insulina em pessoas que vivem com diabetes tipo 1 afeta a composição corporal e pode ter um papel na disposição excessiva de gordura, que então apresenta um risco para a saúde, como também há uma preocupação crescente de que o diabetes tipo 1 seja cada vez mais provável para se desenvolver em pessoas com sobrepeso e obesidade.
A hipótese do acelerador propõe que a distinção entre diabetes tipo 1 e tipo 2 é obscura, com o ganho de peso sendo um gatilho chave consistente para ambas as doenças.
Alguns dados sugerem que uma história familiar de diabetes tipo 2 é aumentada em pessoas com diabetes tipo 1, em particular em pessoas que não são brancas.
Isso sugere que a predisposição para diabetes tipo 1 e tipo 2 torna-se evidente quando o peso aumenta.
No entanto, como os dados sobre o IMC no início do diabetes tipo 1 parecem diferir entre as regiões globais, é difícil chegar a conclusões finais sobre a validade dessa hipótese.
Wilkin baseou sua hipótese do acelerador principalmente em uma pequena coorte de 168 jovens (com idades entre 1,1-15,7 anos) apresentando diabetes tipo 1 entre 1980 e 2002.
No diagnóstico, a altura média, peso e IMC padronizado (IMC SDS) estavam todos próximos da média da população.
Houve uma relação inversa entre a idade no diagnóstico de diabetes tipo 1 e IMC SDS 6 meses após o diagnóstico (r = −0,30; p <0,0010), sugerindo que as crianças com IMC mais elevado desenvolveram diabetes mais cedo ou foram diagnosticadas mais cedo do que crianças com menor IMC.
Essa relação inversa foi confirmada em uma coorte de crianças alemãs e austríacas e adultos jovens (de 0 a 20 anos), enquanto uma relação positiva entre SDS de IMC e idade no diagnóstico de diabetes tipo 1 foi encontrada em crianças catalãs (com idade <16 anos, n = 3534).
No entanto, após o diagnóstico de diabetes tipo 1, o aumento do peso corporal e o aumento da demanda de insulina foram associados a uma progressão mais rápida da doença.
Mecanisticamente, há argumentos para apoiar uma influência negativa do sobrepeso ou obesidade na fisiopatologia do diabetes tipo 1, devido à influência negativa de altas concentrações de ácidos graxos e glicose na saúde das células β, tornando essas células cada vez mais suscetíveis ao ataque do sistema imunológico.
• Fatores de ganho de peso em diabetes tipo 1
A Figura 1 mostra os fatores de sobrepeso e obesidade em pessoas que vivem com diabetes tipo 1.
Embora não haja debate sobre o benefício do controle rigoroso da glicose para a prevenção de complicações nesta população, a intensificação da terapia com insulina necessária para atingir o controle rigoroso da glicose muitas vezes vem à custa do ganho de peso.
Amplas evidências sugere que o ganho de peso em todas as formas de diabetes é em grande parte resultado da própria terapia intensiva com insulina, com vários estudos apoiando uma associação entre ganho de peso e intensificação da terapia com insulina em pessoas com ambos os tipos de diabetes.
Diabetes Control and Complications Trial (DCCT), em que os indivíduos foram aleatoriamente designados para terapia intensiva (HbA1c 6,7–7,2%) ou convencional (HbA1c 8,7–9,2%), durante o primeiro ano, pessoas no grupo intensivo ganhou significativamente mais peso do que no grupo convencional (5,1 kg [SD 4,6] vs 2,4 kg [3,7]; p <0,0001).
Concentrações basais mais altas de HbA1c e maiores decréscimos em HbA1c durante a terapia intensiva foram ambos associados a um maior aumento no IMC.
Indivíduos tratados intensivamente com pelo menos um episódio de hipoglicemia grave também ganharam mais peso do que as pessoas tratadas intensivamente sem episódios de hipoglicemia grave.
Curiosamente, não houve relação entre a ingestão calórica relatada ou a quantidade de exercício e a mudança de peso.
Um estudo de coorte observacional retrospectivo de crianças e adolescentes (de 0 a 18 anos) com diabetes tipo 1 descobriu que o ganho de peso estava associado à idade e ao tempo desde diagnóstico de diabetes tipo 1, que pode estar diretamente associado ao uso prolongado e intensivo de insulina.
Embora os mecanismos responsáveis pelo ganho de peso associado à insulina ainda não sejam totalmente compreendidos, várias hipóteses foram levantadas.
Uma explicação é que, à medida que as pessoas alcançam um estado aprimorado de controle glicêmico, as concentrações de glicose no sangue caem abaixo do limiar renal, aumentando assim a conservação das calorias ingeridas.
Em pessoas com diabetes tipo 1, a mudança para um regime intensivo de insulina resultou em redução significativa da HbA1c em comparação com o tratamento convencional (9,6% [SD 0,6] vs 12,9% [0,9]; p <0,0100) e uma eliminação quase completa da glicosúria.
Consistente com os achados de outros estudos, participantes também mostraram um aumento médio do peso corporal de 2,6 kg (DP 0,8), que os autores propuseram foi amplamente contabilizado pela maior conservação das calorias ingeridas e, em parte, pela diminuição do gasto energético diário.
No entanto, é necessário cautela na interpretação desses resultados, visto que o controle glicêmico deficiente foi registrado entre os participantes no início do estudo.
Uma explicação alternativa (se não mutuamente exclusiva) para o ganho de peso induzido pela insulina é que as pessoas com diabetes tipo 1 administram insulina perifericamente, evitando assim os efeitos no fígado e potencialmente causando hiperinsulinemia e acúmulo de gordura nos tecidos periféricos.
Desenvolvimento de insulinas cada vez mais específicas do fígado devem aliviar o desequilíbrio entre a insulina periférica e hepática e ter benefícios no controle de peso.
Alguns ensaios e estudos do mundo real relatam menos ganho de peso com insulina detemir do que com insulina isofano ou insulina glargina.
A insulina detemir liga-se à albumina, estendendo a meia-vida da insulina, e também cria uma espécie maior que atravessa mais facilmente os capilares fenestrados do fígado, o que melhora a proporção distorcida da distribuição de insulina hepática para periférica.
No entanto, algumas espécies de insulinas hepáticas-específicas parecem induzir esteatose hepática, o que tem dificultado seu posterior desenvolvimento clínico.
Embora a insulina basal polietilenoglicol lispro (peglispro) visasse preferencialmente o fígado e fosse mais eficaz na redução das concentrações de HbA1c do que a insulina glargina, o desenvolvimento da insulina basal peglispro foi suspenso devido a preocupações de que pudesse induzir esteatose hepática.
As insulinas preferenciais estão em andamento, e essas insulinas continuam sendo uma abordagem promissora para controlar o diabetes tipo 1 e controlar o peso.
Outras vias que explicam o ganho de peso induzido pela insulina foram propostas, incluindo alterações no hormônio do crescimento ou no sistema IGF-1, que tem um papel fundamental na manutenção da composição corporal, equilibrando o anabolismo e o catabolismo.
Existem controvérsias sobre a via de administração ideal de terapia de reposição de insulina.
Embora tenha sido proposto que a infusão subcutânea contínua de insulina pode promover aumento de ganho de peso em pessoas com diabetes tipo 1, não há ensaios clínicos randomizados e prospectivos de alta qualidade (RCTs) sobre isso.
No entanto, um estudo retrospectivo que comparou a infusão subcutânea contínua de insulina versus múltiplas injeções diárias de insulina durante um período de estudo de 10 anos não encontrou nenhuma diferença no ganho de peso entre os dois grupos, embora as pessoas no grupo de infusão subcutânea contínua de insulina tenham mostrado melhorias mais substanciais no controle glicêmico e uma redução nas necessidades de dose diária de insulina ao final do estudo.
Além disso, no DCCT, o grupo tratado intensivamente teve ganho de peso, independentemente do método de terapia de reposição de insulina.
Outra razão óbvia pela qual a terapia com insulina visando controle glicêmico rígido está associada ao ganho de peso é o risco aumentado de hipoglicemia.
No DCCT, indivíduos tratados com terapia intensiva com insulina não apenas tiveram concentrações reduzidas de HbA1c e ganho de peso, mas também tiveram 3 vezes mais probabilidade de ter um evento hipoglicêmico grave do que pessoas em terapia convencional.
As razões óbvias para o ganho de peso em pessoas com diabetes tipo 1 são lanches defensivos para evitar a hipoglicemia durante o exercício, ou ingestão compensatória de carboidratos quando ocorrem eventos de hipoglicemia.
Embora o risco de hipoglicemia tenha sido reduzido pela disponibilidade de análogos de insulina, ela continua a ser a complicação aguda mais frequente em pessoas com diabetes tipo 1.
Sistemas de pâncreas artificiais híbridos, de circuito fechado, podem reduzir ainda mais a frequência de hipoglicemia ao combinar melhor a administração de insulina com a concentração glicêmica, mas seu uso é atualmente baixo e nenhuma conclusão firme pode ser tirada sobre se eles reduzirão substancialmente os lanches defensivos e o ganho de peso.
O medo de hipoglicemia durante o exercício pode ser um fator importante que contribui para o ganho de peso em pessoas com diabetes tipo 1.
Os dados de atividade física obtidos por meio de acelerômetros em adultos recém-diagnosticados com diabetes tipo 1 mostraram menor quantidade de atividade física moderada-vigorosa por dia em pessoas com diabetes tipo 1 do que em adultos sem diabetes tipo 1, mas esses dados estavam longe de serem abrangentes.
No entanto, o risco de hipoglicemia da atividade física significa que as pessoas com diabetes tipo 1 devem modular suas doses de insulina antes do exercício (o que requer planejamento adicional) ou manter a glicose no sangue em concentrações mais elevadas, aumentando a ingestão de carboidratos antes e durante o exercício (o que pode desequilibrar o gasto de energia e levar ao ganho de peso).
Assim, em pessoas com diabetes tipo 1, é necessária uma melhor educação sobre como adaptar as doses de insulina à atividade física porque, do contrário, parte dessa população pode ser impedida de praticar exercícios, o que pode contribuir para problemas de controle de peso.
Fatores genéticos e fenotípicos também podem contribuir para o ganho de peso em pessoas com diabetes tipo 1.
Há um aumento da probabilidade de uma história familiar de diabetes tipo 2 entre pessoas com diabetes tipo 1 e obesidade, e a idade e a duração do tempo desde o diagnóstico são fatores no desenvolvimento de sobrepeso ou obesidade nessa população.
No entanto, é claro que a abordagem glicocêntrica que governa o tratamento do diabetes, embora benéfica para evitar complicações de longo prazo, parece colocar as pessoas com diabetes tipo 1 em risco de ganho de peso e desencadear os mesmos distúrbios metabólicos, como aumento da resistência à insulina, como visto em pessoas com diabetes tipo 2.
• Consequências do ganho de peso em pessoas vivendo com diabetes tipo 1
Embora a insulinoterapia intensiva tenha demonstrado reduzir a prevalência de muitas complicações a longo prazo do diabetes tipo 1, o consequente efeito colateral do aumento do peso corporal é quase garantido para causar problemas de saúde adicionais.
Pesquisas de longo prazo em pessoas sem diabetes mostraram claramente que sobrepeso e obesidade são importantes fatores de risco para diabetes tipo 2, doenças cardiovasculares, alguns tipos de câncer e morte prematura.
A obesidade também está altamente associada a piores resultados de saúde mental, como ansiedade, depressão e comportamentos de automutilação.
Embora dados longitudinais abrangentes em pessoas com diabetes tipo 1 são atualmente inexistentes até onde sabemos, é razoável supor que os efeitos do sobrepeso e da obesidade também afetarão essa população e podem até ser mais prejudiciais do que na população em geral.
No estudo de Edqvist e colegas, 26 125 pessoas com diabetes tipo 1 (idade média de 33,3 anos, 45% mulheres) registradas no Registro Nacional Sueco de Diabetes foram acompanhadas de 1998 a 2012, para avaliar o risco de morte por doenças cardiovasculares, eventos graves de doenças cardiovasculares, hospitalizações por insuficiência cardíaca e mortes totais.
Os autores do estudo concluíram que o risco de doenças cardiovasculares maiores, insuficiência cardíaca, morte cardiovascular e mortalidade aumentou com o aumento do IMC, com associações mais aparentes em homens do que em mulheres.
A resistência à insulina é comum entre indivíduos com sobrepeso ou obesidade sem diabetes, e evidências atuais sugerem que também afeta pessoas com diabetes tipo 1 e sobrepeso ou obesidade (figura 2).
No entanto, há evidências escassas no cenário clínico, principalmente porque é difícil medir a resistência à insulina em pessoas com diabetes tipo 1.
Nos poucos estudos disponíveis, a resistência à insulina foi maior em uma coorte de adolescentes de peso saudável com diabetes tipo 1 em comparação com controles pareados por peso.
Não está claro se os fatores clínicos mais facilmente obtidos podem identificar pessoas com diabetes tipo 1 que provavelmente terão resistência à insulina.
O uso de clamps euglicêmico-hiperinsulinêmicos é invasivo e caro e, portanto, não é facilmente feito em grandes coortes.
Uma meta-análise em larga escala de 38 estudos que usaram clamps euglicêmico-hiperinsulinêmicos para medir a resistência à insulina em pessoas com diabetes tipo 1 concluiu que a resistência à insulina foi maior em pessoas com diabetes tipo 1 do que em controles saudáveis e pareados por peso.
A metanálise sugeriu que a resistência à insulina que se desenvolve em pessoas com diabetes tipo 1 se deve à entrega exógena de insulina e apresenta um fenótipo único que se correlaciona com desfechos fisiológicos aberrantes, independentemente do peso.
No entanto, a obesidade também pode aumentar a resistência à insulina em pessoas com diabetes tipo 1.
Assim, o estado de resistência à insulina que se desenvolve nessas pessoas difere da resistência à insulina em pessoas com obesidade, mas suas consequências são claramente deletérias.
Por exemplo, um estudo descobriu que pessoas com diabetes tipo 1 com a menor taxa estimada de descarte de glicose (uma indicação de resistência à insulina) eram mais propensas a ter complicações microvasculares do que pessoas com diabetes tipo 1 com taxas mais altas de eliminação de glicose.
Esse achado foi confirmado por um estudo que investigou o desenvolvimento de nefropatia em pessoas com diabetes tipo 1.
Evidências fracas foram fornecidas por um estudo de uma coorte de 40 pessoas com diabetes tipo 1 (idade média de 45.2 [DP 9,2] anos; duração média do diabetes 22,6 [7,8] anos), no qual foi observada uma correlação positiva entre resistência à insulina e calcificação da artéria coronária.
Em qualquer caso, a doença cardiovascular continua sendo a principal causa de mortalidade em adultos que vivem com diabetes tipo 1, o que pode estar relacionado à resistência à insulina.
Dieta e o exercício podem melhorar a resistência à insulina e, embora isso seja melhor estudado em pessoas com diabetes tipo 2 - nas quais apenas uma pequena mudança de peso ou aumento no exercício, ou ambos são benéficos - é possível que um efeito semelhante também exista em pessoas com diabetes tipo 1, o que é enfatizado em declarações de posição que enfatizam claramente o benefício do exercício e da perda de peso em pessoas com diabetes tipo 1.
Além disso, a metformina como terapia adjuvante também afeta positivamente a resistência à insulina no diabetes tipo 1, que é mais elaborada na seção de tratamentos que se segue.
Finalmente, o ganho de peso também pode afetar negativamente a adesão ao tratamento com insulina e, portanto, o controle glicêmico.
Algumas pessoas que vivem com diabetes tipo 1 usam subdoses de insulina para perder peso, aumentando o risco de eventos de cetoacidose diabética aguda e complicações de diabetes em longo prazo.
Com base nas evidências disponíveis, as taxas de não adesão à insulina em pessoas que vivem com diabetes tipo 1 variam de 44% a 77% globalmente e são geralmente mais altas em países de baixa e média renda.
Existem inúmeras razões para um indivíduo renunciar a seu compromisso com um regime de insulina (por exemplo, regimes de terapia de reposição de insulina onerosos e pesados ou educação inadequada), mas uma das principais razões para omitir a terapia com insulina é evitar o ganho de peso.
Um estudo dos EUA com 341 meninas e mulheres (com idades entre 13 e 60 anos) com diabetes tipo 1 descobriu que 31% omitiram intencionalmente o tratamento com insulina, com 9% relatando que esta era uma ocorrência frequente e metade dos omitentes afirmando que era para finalidades de controle de peso.
• Prevenindo e tratando o ganho de peso excessivo em pessoas vivendo com diabetes tipo 1
Como o diabetes tipo 2 abrange a maioria dos casos de diabetes, e a incidência de sobrepeso ou obesidade é maior na população de diabetes tipo 2 do que na população de diabetes tipo 1, muitas estratégias de controle de peso para pessoas que vivem com diabetes foram testadas e implementadas principalmente em pessoas que vivem com essa condição (figura 3).
Não se sabe se essas mesmas estratégias de tratamento são eficazes, ou mesmo seguras, para pessoas que vivem com diabetes tipo 1, e todas as abordagens para perda de peso apresentam dificuldades específicas (por exemplo, hipoglicemia ao jejuar, cortar carboidratos ou durante o exercício) para pessoas que vivem com diabetes tipo 1.
• Modificações de estilo de vida e comportamento
O tratamento da obesidade envolve uma abordagem multidisciplinar que também inclui modificações no estilo de vida e no comportamento (ou seja, dieta e atividade física).
A atividade física pode ajudar não apenas no controle do peso, mas também pode reduzir o risco de doenças cardiovasculares e mortalidade, melhorar o perfil lipídico e melhorar os resultados de saúde mental.
A atividade física também melhora a sensibilidade à insulina em pessoas que vivem com diabetes tipo 2, reduzindo assim necessidades de dose de insulina e limitação do ganho de peso associado à insulina.
No entanto, a atividade física na população com diabetes tipo 1 está associada a um risco aumentado de hipoglicemia, o que provavelmente contribui para que menos de 5% dos adolescentes com diabetes tipo 1 atinjam as diretrizes clínicas pediátricas para atividade física.
Um RCT piloto multicêntrico está investigando a eficácia e custo-efetividade de um programa educacional fornecido a pessoas com diabetes tipo 1 para facilitar o exercício seguro e eficaz (registrado como ISRCTN61403534 e em andamento).
Os avanços nos sistemas de pâncreas artificiais híbridos, de circuito fechado, podem permitir exercícios mais seguros, evitando a hipoglicemia, proporcionando uma melhor correspondência entre as concentrações de glicose e a administração de insulina.
Outras intervenções no estilo de vida incluem modificações na dieta.
No estudo DiRECT, quase metade dos participantes com diabetes tipo 2 alcançaram remissão para um estado não diabético sem medicamentos antidiabéticos após uma dieta de baixa caloria consistindo em uma fase de substituição total da dieta de até 5 meses (dieta com fórmula de 825-853 kcal / dia), seguidos por uma fase estruturada de reintrodução de alimentos.
Mesmo em pessoas com diabetes tipo 2, essas dietas não são amplamente utilizadas e é difícil cumpri-las.
No entanto, devido à escassez de ensaios clínicos randomizados de boa qualidade no diabetes tipo 1, não está claro se as dietas cetogênicas são uma opção segura para pessoas com essa condição.
Um estudo observacional em uma coorte de 11 pessoas com diabetes tipo 1 em monitoramento contínuo de glicose sugeriu que uma dieta cetogênica rica em gordura pode reduzir a variabilidade glicêmica, embora às custas de um risco aumentado de hipoglicemia.
Uma das estratégias mais eficazes para prevenir o ganho de peso em pessoas com diabetes tipo 1 é provavelmente o fornecimento de educação adicional sobre nutrição, o que permite um ajuste cada vez mais preciso das doses de insulina para concentrações que imitam as concentrações fisiológicas, permitindo que a insulina seja administrada com eficiência máxima.
Por exemplo, apesar do fato de que a terapia intensiva com insulina pode promover ganho de peso em pessoas que vivem com diabetes tipo 1 ou diabetes tipo 2, em um pequeno estudo (n = 16), os participantes do tratamento intensivo com insulina melhoraram o controle glicêmico e reduziram as necessidades diárias de dose de insulina, evitando ganho de peso.
Esse resultado foi possível ao fornecer educação adicional aos participantes, permitindo-lhes contar com cada vez mais precisão os carboidratos e ajustar suas concentrações de insulina basal e prandial.
Este estudo sugeriu que a contagem aprimorada de carboidratos em combinação com a terapia intensiva com insulina pode ser uma estratégia eficaz para melhorar o controle glicêmico e controlar o ganho de peso no diabetes tipo 1.
No entanto, essa abordagem provavelmente varia entre os indivíduos e os recursos financeiros necessários para educar adequadamente os pacientes com base em seu estilo de vida não estão disponíveis atualmente.
Embora este estudo tenha sido pequeno e a disponibilidade de recursos seja um impedimento para uma aplicabilidade mais ampla, ele sugeriu que a otimização do manejo da insulina deve se concentrar na redistribuição da insulina para a proporção recomendada de 50% basal-50% prandial, com atenção cuidadosa à dosagem precisa de insulina para ingestão de carboidratos, em vez de apenas aumentar a dose total de insulina.
• Agentes farmacológicos como terapias adjuvantes
Um meio promissor de controle de peso em pessoas com diabetes tipo 1 é o uso de terapias adjuvantes para reduzir a dose de insulina necessária para manter o controle glicêmico rígido, por meio da melhora da sensibilidade à insulina (metformina), retardo do esvaziamento gástrico (pramlintida), supressão de glucagon e apetite (pramlintida), efeitos baseados em incretina (agonistas do receptor de GLP-1) ou glicosúria (inibidores de SGLT).
Embora essas terapias tenham sido projetadas com o objetivo de melhorar o controle glicêmico, elas também mostraram benefícios no controle de peso.
A metformina tem sido a terapia adjuvante mais amplamente estudada em ensaios clínicos para insulina.
O estudo REMOVAL em pessoas com diabetes tipo 1 estudou o efeito da metformina na espessura da íntima média da carótida, um substituto para doença cardiovascular, e confirmou um efeito estatisticamente significativo na mudança de peso (-1,17 kg; IC 95% -1,66 a –0,69; p <0,0001), embora não tenha atingido seu ponto final primário para a espessura da íntima média da carótida.
Embora as evidências do mundo real sugiram que o efeito observado na perda de peso é transitório, a metformina ainda é usada como terapia adjuvante em adolescentes com sobrepeso e diabetes tipo 1, com base no fato de ser útil em meninas (de 8 a 18 anos) com síndrome do ovário policístico, para quem promove a sensibilização à insulina e perda de peso, estimula a ovulação e regula a menstruação.
Efeitos promissores sobre o peso foram relatados para agonistas do receptor de GLP-1 em pessoas com diabetes tipo 1.
Em particular, a liraglutida foi estudada como terapia adjuvante no diabetes tipo 1, com os estudos ADJUNCT relatando uma perda de peso dependente da dose em pessoas com diabetes tipo 1 (tabela 1).
É importante ressaltar que a perda de peso associada ao uso de liraglutida em pessoas com sobrepeso ou obesidade e diabetes tipo 1 foi causada por uma redução na massa gorda, sem alteração na massa magra.
No entanto, houve um pequeno aumento na hipoglicemia sintomática, mas taxas de hipoglicemia severa não aumentaram, embora o número de eventos tenha sido muito baixo para tirar conclusões firmes.
A única terapia adjuvante aprovada pela regulamentação para o controle da glicose em pessoas com diabetes tipo 1 nos EUA é a pramlintida, um análogo sintético da amilina humana, um hormônio co-secretado com insulina pelas células β pancreáticas, que retarda o esvaziamento gástrico, suprime a secreção de glucagon, e reduz a ingestão de alimentos.
Se tomado com insulina, a pramlintida reduz a HbA1c, as doses diárias de insulina e as concentrações de glicose pós-prandial.
Em um RCT de 1 ano que testou a segurança e eficácia da pramlintida em pessoas com diabetes tipo 1, também se descobriu que tinha um efeito modesto sobre o peso corporal, com pessoas usando pramlintida tendo uma redução média de 0,4 kg no peso corporal, uma diferença significativa em comparação com um aumento médio de 0,8 kg no grupo de placebo.
Além de alguns problemas de tolerabilidade (náuseas e vômitos), o uso de pramlintida foi associado a um risco 4 vezes maior de hipoglicemia grave.
No entanto, a frequência das injeções e o custo são os maiores fatores que limitam seu uso generalizado em pessoas que vivem com diabetes tipo 1.
Os inibidores de SGLT controlam o ganho de peso em pessoas com diabetes tipo 1 sem comprometer o controle glicêmico e foram aprovados na Europa e no Japão para o tratamento de pessoas com diabetes tipo 1 e sobrepeso ou obesidade (tabela 2).
Apesar da aprovação regulatória, questões de segurança e reembolso inadequado significam que os inibidores de SGLT permanecem subutilizados na prática clínica.
É importante projetar estratégias para mitigar o risco de cetoacidose diabética associada ao uso de inibidores SGLT em pessoas com diabetes tipo 1.
Pesquisas adicionais sobre abordagens de medicamentos para melhorar o controle de peso em pessoas com diabetes tipo 1 são cruciais, mas esta população é frequentemente esquecido pela indústria e pelos legisladores, porque representa apenas um pequeno subconjunto das pessoas que vivem com obesidade.
• Cirurgia bariátrica
Para muitas pessoas com diabetes tipo 1, reverter a obesidade por meio de dieta, exercício ou terapias adjuvantes provou ser uma tarefa impossível, e a cirurgia bariátrica foi proposta como solução (figura 4).
Um pequeno estudo retrospectivo de 22 pessoas na Bélgica com diabetes tipo 1 que já fizeram cirurgia bariátrica revelou uma diminuição consistente no IMC e nas necessidades de dose de insulina, mas nenhuma melhora no controle glicêmico.
Um estudo retrospectivo com 61 pessoas com diabetes tipo 1 em Abu Dhabi encontrou uma redução mediana no IMC de 9,2 kg/m2 (IC 95% 5·8-10·8) aos 6 meses e 11,4 kg/m2 (9·2-13·1) aos 12 meses, acompanhada de uma redução na HbA1c de 8,6% (7,8–9,2) para 7,8% (7,2–8,5), com apenas três casos relatados de cetoacidose diabética.
Um estudo observacional sueco em pessoas com diabetes tipo 1 comparou 387 pessoas que tiveram Bypass Gástrico em Y-de-Roux versus um grupo controle de 387 pessoas com obesidade, pareadas por idade, sexo, IMC e ano civil da cirurgia.
Os autores viram um risco menor de doença cardiovascular (taxa de risco [HR] 0,43 [0,20–0,9]), morte cardiovascular (0,15 [0,03–0,68]) e acidente vascular cerebral (0,18 [0,04–0,82]) para o grupo de bypass, mas nenhuma melhora no controle glicêmico e maior risco de eventos hiperglicêmicos (1,99 [1,07–3,72]) e uso indevido de substâncias (3,71 [1,03–3,29]), em comparação com o grupo controle.
Outros estudos produziram resultados semelhantes, mas todos os estudos enfatizaram que, embora resultados a curto prazo da cirurgia bariátrica em pessoas com diabetes sejam encorajadores, estudos maiores e de longo prazo são necessários.
No entanto, ensaios prospectivos em larga escala são difíceis de fazer neste grupo de pacientes, porque a cirurgia bariátrica não é frequentemente feita em pessoas com diabetes tipo 1, portanto, para que os estudos incluam números suficientes, é necessária colaboração internacional.
• Conclusão e próximas etapas
As taxas de sobrepeso ou obesidade na população com diabetes tipo 1 são mais altas do que se pensava e estão aumentando.
Um dos desafios para as pessoas que vivem com diabetes tipo 1 é atingir simultaneamente o controle glicêmico e de peso, o que é difícil porque se acredita que a intensificação da terapia com insulina seja o maior impulsionador do ganho de peso.
De modo geral, os fatores determinantes e o fardo do sobrepeso ou obesidade em pessoas que vivem com diabetes tipo 1 permanecem em grande parte pouco estudados.
Como ponto de partida, um esforço deve ser feito para compreender melhor a prevalência exata em pessoas que vivem com diabetes tipo 1 de acúmulo atípico ou excessivo de gordura corporal que eventualmente leva ao sobrepeso e à obesidade.
Em primeiro lugar, estudos adicionais devem ser feitos para comparar a evolução da disposição de gordura entre pessoas com diabetes tipo 1 e seus pares ao longo de toda a vida.
Isso permitiria avaliar se a natureza e os efeitos sobre a saúde do acúmulo atípico de gordura diferem entre pessoas que vivem com diabetes tipo 1 e seus pares.
Em segundo lugar, novos tratamentos e tecnologias devem se concentrar não apenas em melhorar o controle da glicose, mas também em facilitar o controle do peso em pessoas que vivem com diabetes tipo 1.
O desenvolvimento de insulinas preferenciais hepáticas é promissor, mas uma melhor educação e suporte para as pessoas em relação à combinação das doses de insulina com a ingestão de alimentos e exercícios já podem ajudar muito as pessoas com diabetes tipo 1 a controlar seu peso.
Terapias adjuvantes que podem melhorar o controle glicêmico por meio de vias independentes de insulina também devem ser exploradas mais detalhadamente.
Em termos de consequências, pesquisas adicionais são necessárias para avaliar a magnitude exata dos efeitos deletérios sobre a saúde geral de pessoas que sofrem de sobrepeso ou obesidade e diabetes tipo 1.
A evidência existente já indica que o ganho de peso indesejado é um motivo de preocupação no tratamento de pessoas que vivem com diabetes tipo 1, mas há uma escassez de dados de boa qualidade.
Esta revisão faz parte de um esforço maior para chamar a atenção para o tópico do controle de peso em pessoas que vivem com diabetes tipo 1.
Esperamos que fomente mais pesquisas, pois somente o conhecimento nos permitirá melhorar o atendimento clínico às pessoas com diabetes tipo 1.
O aumento do conhecimento também ajudará no desenvolvimento de diretrizes consensuais baseadas em evidências para ajudar os médicos em sua prática diária.
“Compartilhar é se importar”
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EndoNews: Lifelong Learning
Inciativa premiada no Prêmio Euro - Inovação na Saúde
segunda-feira, 28 de fevereiro de 2022
O aumento da prevalência de obesidade nas capitais
Em 2006 o Ministério da saúde iniciou uma pesquisa denominada Vigitel (Vigilância
de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico). Ocorre anualmente em todas as capitais dos 26 estados brasileiros e no Distrito Federal.
As entrevistas ocorrem via inquérito por telefone, realizado anualmente em amostras da população adulta (>18) residente em domicílios com linha de telefone fixo. Quais temas o Vigitel aborda?
- Tabagismo;
- Excesso de peso e obesidade;
- Consumo alimentar;
- Atividade física;
- Consumo de bebidas alcoólicas;
- Condução de veículo motorizado após consumo de qualquer quantidade de bebidas alcoólicas;
- Autoavaliação do estado de saúde;
- Prevenção de câncer;
- Morbidade referida.
No Vigitel de 2020, a prevalência de obesidade nas capitais ficou da seguinte maneira, conforme a figura abaixo.
E o que isso nos fazer refletir ?
Que a obesidade tem se tornado cada vez mais prevalente nas capitais brasileiras. Em 2020, foram registrados 21,5% dos adultos com obesidade, contra 20,3% em 2019. Manaus (24,9%), Cuiabá (24%) e Rio de Janeiro (23,8%) lideram a incidência de obesidade nas capitais. E o que preocupa a ciência é que até 2011, nenhuma capital tinha uma prevalência de obesidade acima de 20%, enquanto em 2020 o Vigitel levantou 16 capitais com prevalência de obesidade acima de 20%.
Quais fatores estão envolvidos ?
Há quem acredite que isso tenha piorado com a pandemia. Sim, estamos em uma pandemia há 2 anos mas a prevalência já vinha aumentando. A pandemia pode ter exacerbado o que já vinha piorando. E falar de fatores de riscos, gatilhos em obesidade é bem complexo.
Centenas de fatores podem estar relacionados mas na nossa reflexão hoje abordaremos temas pouco discutidos e que geram uma grande contribuição.
A poluição ambiental
O estresse crônico
A violência
O sedentarismo
A princípio esses gatilhos parecem desconectados, mas a medida que se analisa de forma "sociológica" percebemos uma inter-relação entre eles.
A poluição ambiental engloba tanto a poluição do ar (obviamente maior em capitais) quando poluição do solo, poluição sonora, poluição visual.
A poluição do ar está relacionada a piora de várias patologias (Alzheimer, doenças pulmonares, cardiovasculares, alérgicas) e também obesidade. Mecanismos ainda não bem elucidados mas acredita-se que seja por disrupção endócrina e/ou exacerbaçao da inflamação subclínica.
A poluição do solo inclui também a poluição da água. Metais tóxicos, poluentes orgânicos persistentes (POPs), disruptores endócrinos. Ou seja, substâncias que de forma direta ou indireta podem ocasionar doenças, exacerbar outras e com isso alterar a parte endócrina. Tema há décadas negligenciado no Brasil e que na Europa ganha cada vez mais força.
A poluição sonora assim como a poluição visual favorecem uma hiperativação do eixo pituitária-adrenal e com isso elevação crônica e persistente dos níveis de cortisol e noradrenalina. O que de forma indireta poderiam influenciar os adipócitos, desbalanço nos níveis de hormônios relacionados ao apetite (Grelina) e saciedade e gasto energético (leptina).
O estresse crônico pode ter inúmeros fatores causais:
Trânsito
Desigualdade social
Violência
Apreensão quanto ao futuro
Menor contato com a natureza
Menor tempo disponível para lazer
Alta carga de trabalho
Redução do número de horas de sono
Tudo isso interage e favorecem hiperativação do eixo pituitária-adrenal. Ou seja, elevação crônica do cortisol.
Combina-se a tudo isso, um maior sedentarismo, influenciado pela violência, distância entre pontos dentro das cidades, transporte público precário e/ou ineficaz, comodidade.
Os fatores acima ainda facilitam o consumo de alimentos ultraprocessados: cereja do bolo!
Ou seja, os fatores que vem favorecendo maior prevalência da obesidade nas capitais são inúmeros. Enquanto autoridades sanitárias não se atentarem a isso, veremos os índices subirem. Com consequente estrangulamento do sistema público/privado de saúde.
Autores:
Dr. Frederico Lobo - CRM 13192, RQE 11915 - Médico Nutrólogo
Dra. Edite Magalhães - CRM , RQE - Médica especialista em Clínica Médica
Dr. Leandro Houat - CRM 27920 , RQE 20548 - Médico especialista em Medicina de Família e comunidade
Revisores:
Rodrigo Lamonier - Nutricionista e Profissional da Educação física
Márcio José de Souza - Profissional de Educação física e Graduando em Nutrição.
Fontes:
https://www.endocrine.org/topics/edc/what-edcs-are/common-edcs/metabolic
https://www.endocrino.org.br/media/uploads/PDFs/ipen-intro-edc-v1_9h-pt-print.pdf
https://www.endocrino.org.br/media/uploads/PDFs/ipen-intro-edc-v1_9h-pt-print.pdf
sexta-feira, 27 de maio de 2022
Pacientes que tomam medicamento experimental para obesidade perderam mais de 22 quilos, afirma fabricante
Os dados ainda não foram revisados por pares ou publicados. Mas especialistas disseram que a droga pode dar às pessoas com obesidade uma alternativa à cirurgia bariátrica.
Um medicamento experimental permitiu que pessoas obesas ou com sobrepeso perdessem cerca de 22,5% de seu peso corporal, cerca de 22 quilos em média, em um grande teste, anunciou o fabricante do medicamento na quinta-feira.
A empresa, Eli Lilly, ainda não enviou os dados para publicação em uma revista médica revisada por pares ou os apresentou em um ambiente público. Mas as alegações, no entanto, surpreenderam os especialistas médicos.
“Uau (e um duplo Uau!)” Dr. Sekar Kathiresan, executivo-chefe da Verve Therapeutics, uma empresa focada em medicamentos para doenças cardíacas, escreveu em um tweet. Drogas como a de Eli Lilly, ele acrescentou, “realmente vão revolucionar o tratamento da obesidade!!!”
Dr. Kathiresan não tem vínculos com a Eli Lilly ou com a droga.
Dr. Lee Kaplan, especialista em obesidade do Hospital Geral de Massachusetts, disse que o efeito da droga “parece ser significativamente melhor do que qualquer outro medicamento anti-obesidade atualmente disponível nos EUA”. Os resultados, acrescentou, são “muito impressionantes”.
Dr. Kaplan, que presta consultoria para uma dúzia de empresas farmacêuticas, incluindo a Eli Lilly, disse que não estava envolvido no novo teste ou no desenvolvimento desta droga.
Em média, os participantes do estudo pesavam 105 quilos no início e tinham um índice de massa corporal, ou IMC. — uma medida comumente usada de obesidade — de 38. (A obesidade é definida como um IMC de 30 e superior.)
No final do estudo, aqueles que tomaram as doses mais altas do medicamento Eli Lilly, chamado tirzepatide, pesavam cerca de 82 quilos e tinham um IMC. pouco abaixo de 30, em média.
Os resultados excedem em muito aqueles geralmente vistos em ensaios de medicamentos para perda de peso e geralmente são vistos apenas em pacientes cirúrgicos.
Alguns participantes do estudo perderam peso suficiente para cair na faixa normal, disse o Dr. Louis J. Aronne, diretor do programa abrangente de controle de peso do Weill Cornell Medical Center, que trabalhou com Eli Lilly como investigador principal do estudo.
A maioria das pessoas no estudo não se qualificou para a cirurgia bariátrica, que é reservada para pessoas com IMC. mais de 40, ou aqueles com um B.M.I. de 35 a 40 com apnéia do sono ou diabetes tipo 2.
O risco de desenvolver diabetes é muitas vezes maior para pessoas com obesidade do que para pessoas sem ela.
Uma porta-voz da Eli Lilly disse que a empresa não tem um cronograma público para buscar a aprovação do medicamento junto à Food and Drug Administration.
Como a obesidade é uma condição médica crônica, os pacientes precisariam tomar tirzepatide por toda a vida, como fazem com medicamentos para pressão arterial ou colesterol, por exemplo.
Dr. Robert F. Kushner, especialista em obesidade da Faculdade de Medicina Feinberg da Northwestern University e consultor pago da Novo Nordisk, disse que o novo medicamento, juntamente com um similar, mas menos eficaz, da Novo Nordisk, pode fechar a chamada lacuna de tratamento.
Dieta e exercício, combinados com medicamentos anteriores para obesidade, geralmente produzem uma perda de peso de cerca de 10% nos pacientes. Isso é suficiente para melhorar a saúde, mas não o suficiente para fazer uma grande diferença na vida das pessoas obesas.
O único outro tratamento é a cirurgia bariátrica, que pode resultar em perda de peso substancial. Mas muitas pessoas são inelegíveis ou simplesmente não querem a cirurgia.
Com a droga da Eli Lilly e a semaglutida da Novo Nordisk, que foi recentemente aprovada, “estamos realmente à beira de uma nova forma de tratamento”, disse Kushner.
Mas os preços podem ser uma barreira. As seguradoras geralmente não pagam por medicamentos para perda de peso. O medicamento da Novo Nordisk, cuja marca é Wegovy, tem um preço de tabela de US$ 1.349,02 por mês.
Especialistas temem que a tirzepatide, se aprovada, possa ter um preço na mesma faixa. Muitas pessoas que mais poderiam se beneficiar da perda de peso podem não ter condições de pagar esses medicamentos caros.
O estudo da Eli Lilly durou 72 semanas e envolveu 2.539 participantes. Muitos se qualificaram como obesos, enquanto outros estavam acima do peso, mas também apresentavam fatores de risco como pressão alta, níveis elevados de colesterol, doenças cardiovasculares ou apneia obstrutiva do sono.
Eles foram divididos em quatro grupos. Todos receberam aconselhamento dietético para reduzir a ingestão de calorias em cerca de 500 por dia.
Um grupo foi aleatoriamente designado para tomar um placebo, enquanto os outros três receberam doses de tirzepatide variando de 5 miligramas a 15 miligramas. Os pacientes se injetavam com a droga uma vez por semana.
Aqueles que tomaram a dose mais alta perderam mais peso, descobriram os pesquisadores. Os participantes que tomaram placebo perderam 2,4% de seu peso, uma média de 2,5 quilos, típico de um estudo de dieta.
A Dra. Nadia Ahmad, diretora médica sênior do programa de obesidade da Eli Lilly, disse que ver os resultados foi um momento emocionante para ela.
“Acho que nunca imaginei que poderíamos atingir esse grau de perda de peso com um remédio”, disse ela. “Só chegamos até aqui com a cirurgia.”
Durante décadas, as pessoas com sobrepeso ou obesidade foram informadas de que resolver o problema dependia delas. Dieta e exercício eram as prescrições, e simplesmente não funcionavam para muitas pessoas. A maioria tentou dieta após dieta, apenas para recuperar o peso perdido.
No ano passado, a situação começou a mudar quando a Novo Nordisk recebeu aprovação da Food and Drug Administration para comercializar a semaglutida. A droga pode provocar uma perda de peso de 15% a 17% em pessoas com obesidade.
Os medicamentos estão entre uma nova classe de drogas chamadas incretinas, que são hormônios naturais que retardam o esvaziamento do estômago, regulam a insulina e diminuem o apetite. Os efeitos colaterais incluem náuseas, vômitos e diarréia. Mas a maioria dos pacientes tolera ou não se incomoda com esses efeitos.
As incretinas elevam o padrão para o tipo de perda de peso possível com drogas. Mas elas também colocam questões difíceis sobre se a cirurgia bariátrica está se tornando uma relíquia do passado. Já existem novas versões de incretinas em desenvolvimento que podem ser ainda mais poderosas do que a droga Eli Lilly.
Mesmo sem elas, disse o Dr. Aronne, as reduções observadas com o medicamento Eli Lilly estão “quase na faixa da perda de peso cirúrgica”.
Alguns pacientes que fizeram cirurgia bariátrica descrevem resultados mistos. Sarah Bramblette, membro do conselho da Obesity Action Coalition, fez uma cirurgia bariátrica apenas para recuperar o peso.
Agora com 44 anos, ela pesava 226 quilos quando foi operada há 20 anos, o que lhe permitiu chegar a 115 quilos. Ao longo dos anos, porém, seu peso voltou para 222 quilos. Ela precisava de cirurgia cardíaca, mas era muito pesada para a mesa de operação. Dietas – e ela as tentou repetidamente – não ajudaram.
A semaglutida da Novo Nordisk permitiu que ela chegasse a 195 quilos. Agora, disse a Sra. Bramblette, ela gostaria de experimentar a droga Eli Lilly se ela estiver disponível.
"Confie em mim, eu não escolheria ser desse tamanho", disse Bramblette. "Eu preciso perder peso."
quinta-feira, 20 de junho de 2024
Paciente ativo e responsável
Cresci em uma família repleta de médicos. Pai médicos, tios, primos. Uma Medicina pautada em hierarquia. Manda quem pode (médico), obedece quem tem juízo (paciente). A figura do médico sempre foi colocada em um pedestal, endeusada, como se ele fosse o detentor supremo do conhecimento técnico científico da Medicina.
Porém, a humanidade evolui. Com o advento da internet tivemos uma revolução da informação. Universalização do conhecimento e isso se por um lado foi péssimo por conta das fake news em saúde, por outro deu munição para os pacientes confrontarem médicos, questionarem o que antes era hierarquizado. Ou seja, se antes o médico "mandava" e o paciente "obedecia", hoje o paciente denominado Ativo e responsável, é portador de questionamentos sobre os seus sintomas, diagnóstico e tratamento.
Mas onde quero chegar com esse papo? Na obesidade.
Nenhuma outra doença, ao meu ver, precisa tanto de um paciente PAR. Mas na prática o que esses pacientes menos são é PAR. E o que seria um paciente PAR? Esse conceito muito difundido na Oncologia, também se enquadra na Nutrologia ou qualquer área que maneje doenças crônicas não transmissíveis.
O paciente com postura PAR: assume a responsabilidade pelo seu tratamento e pela sua vida ou no mínimo, uma grande parte desse processo. Ele percebe que tem voz ativa, motivações e precisa agir para lutar contra a obesidade.
Se a gente parte do pressuposto que a obesidade é uma Doença com 7 pontos primordiais:
- Crônica
- Recidivante
- Incurável
- Multifatorial na gênese
- Com forte componente genético, emocional
- Com necessidade de equipe multidisciplinar
- Abordagem nutricional, abordagem corporal (atividade física), medicamentosa e psicoterápica.
Entendemos que o paciente terá papel central no tratamento. Ou seja, ele precisa ser ativo e responsável. O papel do médico é dar as diretrizes, mas quem trilhará o caminho árduo será o paciente ativo e responsável.
E por que estou falando sobre isso? Simplesmente, porque quando se trata de obesidade, a maioria dos pacientes querem ser emagrecidos. A última coisa que a maioria quer é ser ativo e responsável durante o processo. Infelizmente negligenciam a cronicidade da doença e a necessidade de vigilância eterna. Ou seja, muitos preferem negar que a doença é incurável e que precisa de tratamento dietético, medicamentoso, atividade física e muitas vezes acompanhamento psicoterápico. Esse é o paciente opostos, o passivo e irresponsável (PPI).
Mas qual a finalidade de se ter uma postura PAR?
- Estar mais informado sobre a própria doença (obesidade).
- Ter um maior controle e participação nas escolhas e decisões. Qual abordagem dietética se enquadra mais na sua realidade financeira? Qual abordagem medicamentosa se encaixará melhor no seu padrão alimentar?
- Sentir-se mais seguro, confiante e preparado para enfrentar o tratamento e todas as decisões necessárias.
- Saber lidar com as reais expectativas, principalmente na elaboração de metas a serem atingidas.
- Assumir compromisso em seguir o que foi acordado: seja dieta, atividade física, uso de medicação. Check list de hábitos.
E como posso ser um paciente mais PAR?
- Diante do diagnóstico de obesidade, tenha calma e respire. Internalize que a obesidade é uma doença, que não tem cura, mas tem tratamento e controle.
- Essa doença impactará a sua vida e quanto mais precoce for a intervenção ( e duradoura), maiores as chances de sucesso. Durante um tempo, principalmente no primeiro ano, você sentirá que a vida perdeu o sentido, afinal fazer dieta não é legal. Principalmente para aqueles que possuem a comida como fonte central de prazeres.
- Leia sobre o tema, tenho um texto pautado em evidências científicas que ajuda os pacientes a terem um panorama melhor sobre a complexidade da obesidade: https://www.nutrologogoiania.com.br/doencas-e-a-nutrologia/obesidade/
- Informe-se sobre todas as abordagens terapêuticas da obesidade, o texto acima pode te ajudar. Quanto mais você aprende sobre obesidade, mais você se sentirá confiante. Eduque-se, não tenha medo da informação, mas também não acredite em qualquer informação na internet. A maioria das informações em saúde que estão nas redes sociais, YouTube, sites não são informações confiáveis. Não é porque o médico tem muitos seguidores que ele é um bom médico. Podem ser seguidores comprados. Busque o currículo do médico que você escolheu para chamar de "seu". Primeiro veja se ele é realmente especialista, ou seja, se ele tem Registro de qualificação de especialista (RQE) em Nutrologia ou Endocrinologia. Segundo, veja se ele propaga tratamentos milagrosos ou questionados/proibidos pelo Conselho Federal de Medicina. Aqui uma lista de coisas que não fazem parte da Nutrologia e muita gente acha que faz: https://abran.org.br/imprensa/comunicado/comunicado-sobre-o-rol-de-procedimentos
- Peça ao seu médico indicação de livros, sites, textos sobre o tema. Material que ele confia.
- Antes das consultas anote todas as suas dúvidas no whatsApp. Questione o seu médico. Não tenha vergonha de perguntar, as vezes dúvidas que parecem bobas, podem ser determinantes no seu sucesso.
- Solicite um número de telefone para que você possa ligar em casos de urgência.
- Seja transparente com o médico sobre o seu estilo de vida, realidade financeira e principalmente sobre seus sintomas. Você deve contar ao médico sobre o seu histórico de doenças familiares, o médico deve examiná-lo e solicitar exames, de acordo com o seu caso. Se ele pediu determinado exame, faça. Ou seja, assuma a responsabilidade de agendar seus exames, consultas médicas e buscar os resultados. Não espere que façam isso por você. Mas, caso esteja fragilizado saiba que você pode pedir ajuda a alguém do seu círculo e não precisa passar por tudo isso sozinho.
- Saiba que o planejamento semanal é um dos maiores determinantes do seu sucesso. Ou seja, tire um tempo para planejar as refeições.
- Seja realista em relação ao tempo para obter resultados. Não se compare com outras pessoas, você é único e cada pessoa responde de uma forma à dieta e medicações.
- Crie o hábito de preencher Check list de hábitos, o bom médico que lida com obesidade sabe da importância desses check lists e recordatórios alimentares.
- O Médico/Nutricionista/Profissional da Ed. física/Psicólogo podem até dar as orientações, mas quem trilhará o caminho é você. Ou seja, se você acha que será emagrecido, melhor rever suas expectativas, você é o polo Ativo, você é o PAR.
Autor: Dr. Frederico Lobo – Médico Nutrólogo – CRM-GO 13192 – RQE 11915 – CRM-SC 32949 – RQE 22416
sexta-feira, 8 de outubro de 2021
A obesidade e a hiperinsulinemia levam os adipócitos a ativar um programa do ciclo celular e a senescência
Resumo
A obesidade é considerada um fator importante para muitas doenças crônicas, incluindo diabetes, doenças cardiovasculares e câncer.
A expansão do tecido adiposo na obesidade é devida a um aumento tanto na diferenciação dos progenitores dos adipócitos quanto no tamanho das células dos adipócitos maduros.
Os adipócitos, no entanto, são considerados incapazes de se dividir ou entrar no ciclo celular.
Demonstramos que os adipócitos humanos maduros inesperadamente exibem um gene e uma assinatura de proteína indicativa de um programa de ciclo celular ativo.
A progressão do ciclo celular dos adipócitos está associada à obesidade e hiperinsulinemia, com aumento concomitante do tamanho da célula, tamanho do núcleo e conteúdo de DNA nuclear.
A hiperinsulinemia crônica in vitro ou em humanos, entretanto, está associada à subseqüente saída do ciclo celular, levando a um perfil transcriptômico e secretor senescente prematuro nos adipócitos.
A senescência prematura está rapidamente se tornando reconhecida como um importante mediador da disfunção tecidual induzida pelo estresse.
Ao demonstrar que os adipócitos podem ativar um programa do ciclo celular, definimos um mecanismo pelo qual os adipócitos humanos maduros senescem.
Mostramos ainda que, ao direcionar o programa do ciclo celular de adipócitos usando metformina, é possível influenciar a senescência dos adipócitos e a inflamação do tecido adiposo associada à obesidade.
• Principal
A obesidade está fortemente associada a uma infinidade de doenças metabólicas, incluindo resistência à insulina, diabetes tipo 2, hipertensão, dislipidemia e aterosclerose.
Como tal, a obesidade é um dos maiores desafios de saúde que o mundo enfrenta hoje.
O tecido adiposo humano se expande predominantemente por meio da hipertrofia das células de gordura, com o aumento do tamanho dos adipócitos correlacionando-se fortemente com o índice de massa corporal (IMC) e os níveis de insulina circulante.
O volume de adipócitos humanos pode aumentar mais de 200 vezes durante sua vida. Ainda não está entendido, no entanto, como os adipócitos se adaptam a mudanças tão grandes de tamanho. Vários tipos de células no corpo humano usam a endoreplicação como um meio para acomodar grandes aumentos de tamanho.
Durante a endoreduplicação, células totalmente diferenciadas reentram no ciclo celular e sintetizam DNA, mas não se dividem, levando a células grandes com conteúdo de DNA aumentado, tamanho nuclear aumentado e / ou número nuclear.
Se tal mecanismo existe em adipócitos humanos não é conhecido.
Demonstramos que os adipócitos humanos maduros, apesar de há muito serem considerados pós-mitóticos, são capazes de ativar um programa do ciclo celular em associação com obesidade e hiperinsulinemia, com aumento concomitante do tamanho celular e nuclear.
Além de seu papel no armazenamento de lipídios, os adipócitos também são secretores de adipocinas que têm um amplo impacto nas funções de todo o corpo.
Um padrão de secreção de adipócitos pró-inflamatórios é aumentado pela obesidade e consideravelmente pronunciado em grandes adipócitos; no entanto, os mecanismos subjacentes que conectam a hipertrofia de adipócitos e a secreção pró-inflamatória permanecem pouco compreendidos.
Um programa celular que pode induzir um padrão secretor pró-inflamatório é a senescência prematura.
Em contraste com a senescência induzida pela idade, a senescência prematura é um bloqueio irreversível da progressão do ciclo celular induzido por estímulos estressantes, como forte ativação mitogênica, dano ao DNA ou disfunção mitocondrial.
A senescência prematura está emergindo rapidamente como um mecanismo patológico por trás de muitas doenças crônicas, com a depuração de células senescentes demonstrando melhorar a saúde metabólica.
Foi relatado que pré-adipócitos senescentes e células endoteliais contribuem para a patologia do tecido adiposo.
Embora observada em roedores, a natureza pós-mitótica presumida dos adipócitos os excluiu em grande parte da consideração como contribuintes para a patologia induzida pela senescência do tecido adiposo.
Aqui, identificamos um programa de ciclo celular ativo inesperado em adipócitos humanos maduros que, após estimulação mitogênica contínua (hiperinsulinemia crônica), resulta em um fenótipo senescente pró-inflamatório.
• Discussão
Um princípio central da biologia adiposa é que os adipócitos maduros são células pós-mitóticas, incapazes de reentrar no ciclo celular.
Na verdade, nenhuma evidência, incluindo nosso próprio estudo, apóia a noção de um processo mitótico proliferativo em adipócitos maduros.
Mostramos, entretanto, que adipócitos humanos maduros são capazes de sintetizar DNA e passar pela fase S.
Em consonância com a hipertrofia dos adipócitos sendo o mecanismo predominante pelo qual a massa gorda aumenta, demonstramos que a progressão do ciclo celular se correlaciona com a obesidade e o estado hiperinsulinêmico e está associada a um aumento no tamanho celular e nuclear.
Além disso, demonstramos que os adipócitos humanos podem ser estimulados in vitro para progredir ao longo do ciclo celular, com um aumento concomitante no tamanho do núcleo e no conteúdo de DNA.
Os dados sólidos para a entrada no ciclo celular e a falta de evidência para mitose, sugerem um ciclo celular endoreplicativo, ao invés de mitótico.
A endoreplicação, também chamada de ciclo celular "pós-mitótico", está fortemente associada ao crescimento celular, com aumento do conteúdo genético e tamanho nuclear, características comuns de células endoreplicantes.
A capacidade dos adipócitos de ativar um programa do ciclo celular e endoreplicar pode conferir uma vantagem fisiológica a um tipo de célula que precisa passar por enormes aumentos de tamanho durante o desenvolvimento e ganho de peso.
A maioria dos outros tipos de células de mamíferos que sofrem hipertrofia celular ativa um programa endoreplicativo, com o aumento do conteúdo genético resultante pensado para permitir que as células aumentem e aumentem sua capacidade de produção de proteínas (hepatócitos e megacariócitos), transporte de nutrientes (células trofoblásticas gigantes e endosperma vegetal) ou armazenamento de nutrientes (corpo de gordura de Drosophila e células intestinais de C. elegans).
Os adipócitos podem ativar um programa endoreplicativo como parte de uma resposta celular normal, permitindo que se adaptem à obesidade e à hiperinsulinemia.
A estimulação mitogênica crônica, como hiperinsulinemia prolongada, entretanto, pode provocar uma resposta mais patológica.
A exposição contínua de adipócitos à hiperinsulinemia in vivo ou in vitro induziu a progressão do ciclo celular e iniciou um programa de células senescentes em adipócitos maduros.
A senescência de adipócitos exibiu todas as características de senescência prematura, incluindo forte coloração SABG, perda de proteína HMGB1 nuclear, alta expressão de ciclina D1, aumento do tamanho celular e nuclear, expressão de p21 e p16 e uma resposta de dano contínuo ao DNA não resolvido visualizado por γ Coloração -H2AX, embora não esteja associada à idade do participante.
Embora a senescência celular tenha sido tradicionalmente considerada um bloqueio irreversível para a progressão do ciclo celular em populações de células competentes para replicação, foi mais recentemente demonstrado que a exposição crônica à insulina induz a reentrada do ciclo celular e promove a senescência em células pós-mitóticas, incluindo hepatócitos, células beta e neurônios.
Nossos dados suportam um crescente corpo de evidências demonstrando que um sinal mitogênico prolongado, como a hiperinsulinemia crônica, mesmo em células não proliferativas, pode induzir a reentrada do ciclo celular, que, juntamente com o estresse celular, induz a senescência.
Identificamos a senescência de adipócitos e seu SASP pró-inflamatório associado como um novo contribuinte para a inflamação do tecido adiposo humano, que pode ser modulada in vitro pela manipulação da entrada e progressão do ciclo celular.
Especulamos que uma eficiência de sinalização reduzida para alguns nódulos de sinalização de insulina pode facilitar uma maior intensidade de sinalização em vias de sinalização pró-mitogênica em vez de metabólica a jusante do receptor de insulina, sugerindo um mecanismo pelo qual a sinalização de insulina em indivíduos hiperinsulinêmicos pode provocar uma resposta senescente.
Com a obesidade causando ou exacerbando muitas doenças metabólicas e as taxas de obesidade continuando a aumentar em todo o mundo, é necessário um melhor entendimento da patogênese da doença e o desenvolvimento de novas estratégias de tratamento.
O bloqueio da formação ou remoção de adipócitos senescentes pode ser uma estratégia terapêutica eficaz para o tratamento da obesidade, hiperinsulinemia e comorbidades associadas.
Estudos de transplante em camundongos demonstram que menos de 0,3% das células de senescência são necessárias para diminuir de forma robusta a função física e os resultados iniciais de um ensaio clínico em andamento mostram de forma encorajadora que o tratamento senolítico remove efetivamente as células senescentes do tecido adiposo humano.
Tomados em conjunto, mostramos como um aspecto não apreciado da biologia celular dos adipócitos, a capacidade dos adipócitos de ativar um programa do ciclo celular, contribui para a senescência celular e disfunção do tecido adiposo na obesidade e hiperinsulinemia e abre caminho para novas opções de tratamento.
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