Uso de esteroides anabolizantes: um breve histórico do problema por Dr. Mateus Dornelles

Uso indevido de esteroides androgênicos, um velho problema

O uso de esteroides androgênicos para melhorar o desempenho físico, ao contrário do que se possa imaginar, é tema antigo na prática médica. Em 1893, um médico idoso chamado Brown-Séquard reportou “um ganho importante de força” após auto injetar um “fluido testicular” desenvolvido em laboratório de animais. Esta descoberta criou bastante entusiasmo e marcou o início da andrologia. Após algum tempo, já na década de 1930, começaram a ser desenvolvidos os primeiros andrógenos sintéticos derivados da testosterona. Desde então, diversos esteroides androgênicos foram sintetizados e aprovados para o tratamento de diversos problemas de saúde, incluindo deficiência de testosterona, caquexia, osteoporose, atraso no desenvolvimento da puberdade e até câncer de mama.

Ganho de massa muscular, as custas de efeitos adversos potencialmente graves

Os derivados sintéticos da testosterona possuem graus variados de atividade androgênica e anabólica, isto é, são capazes de aumentar a massa muscular, queimar gordura e melhorar o desempenho esportivo. Contudo, o uso de esteroides anabolizantes não se faz sem um custo muito alto à saúde. Efeitos adversos são frequentes e incluem toxicidade ao fígado e coração, aumento da viscosidade sanguínea (policitemia) com risco de trombose, aumento das gorduras do sangue (colesterol e triglicerídeos), pressão alta, depressão, crescimento de mamas em homens (ginecomastia), atrofia dos testículos, problemas sexuais e infertilidade em graus variados.

Falta de informação confiável dificulta a abordagem do problema

Como a maioria dos usuários destas substâncias não costuma procurar atenção médica, a literatura científica ainda carece de informações principalmente sobre as sequelas causadas pelo seu uso. Isso é problemático, pois o usuário não vê o médico como alguém com capacidade de fornecer informações apropriadas e acaba por buscá-las na internet ou com outros usuários. Já o médico, por não ter acesso a estudos confiáveis, fica desconfortável em abordar o assunto e acaba por adotar uma postura repressiva. Esta falta de empatia afasta paciente e médico, e o assunto vira tabu.

#BombaTôFora, uma luz no fim do túnel

Com o intuito de melhorar a assistência, prevenindo o uso e tratando as complicações, tanto médicos quanto pacientes devem estar dispostos a dialogar abertamente e a estudar sobre o assunto. Só desta maneira cooperativa, seremos capazes de construir conhecimento apropriado e confiável sobre o uso de esteroides anabolizantes. O projeto #BombaTôFora, apoiado pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia, cumpre muito bem esta função.

Referência:

1- Pope HG Jr, Wood RI, Rogol A, Nyberg F, Bowers L, Bhasin S. Adverse health consequences of performance-enhancing drugs: an Endocrine Society scientific statement. Endocr Rev. 2014 Jun;35(3):341-75.

Autor: Dr. Mateus Dornelles Severo - Médico Endocrinologista, Doutor e Mestre em Endocrinologia pela UFRGS. CRM-RS 30.576 - RQE 22.991 - www.facebook.com/drmateusendocrino

O Conselho Federal de medicina proibiu a prescrição de terapias hormonais com fins estéticos, de ganho de massa muscular e de melhoria de desempenho esportivo

Fica vedada a prescrição médica de terapias hormonais com esteroides androgênicos e anabolizantes (EAA) com finalidade estética, para ganho de massa muscular e/ou melhora do desempenho esportivo, seja para atletas amadores ou profissionais, por inexistência de comprovação científica suficiente que sustente seu benefício e a segurança do paciente. É o que define o Conselho Federal de Medicina (CFM) através da Resolução nº 2.333/23, publicada nesta terça-feira (11) no Diário Oficial da União (DOU).

Já em vigor, a norma destaca a inexistência de estudos clínicos randomizados de boa qualidade metodológica que demonstrem a magnitude dos riscos associados à terapia hormonal androgênica em níveis acima dos fisiológicos, tanto em homens quanto em mulheres, além da ausência de comprovação científica de condição clínico-patológica na mulher decorrente de baixos níveis de testosterona ou androgênios.

“O uso indiscriminado de terapias hormonais com EAA, incluindo a gestrinona, com objetivos estéticos ou para o ganho de desempenho esportivo, é hoje uma preocupação crescente na medicina e para a saúde pública, uma vez que, de acordo com as mais recentes evidências científicas, não existem benefícios notórios que justifiquem o aumento exponencial do risco de danos possivelmente permanentes ao corpo humano em diferentes órgãos e sistemas com sua utilização”, alerta a relatora e conselheira federal Annelise Menegusso.

Riscos – O CFM também chama a atenção para os riscos potenciais do uso de doses inadequadas de hormônios e a possibilidade de efeitos colaterais danosos ainda que com o uso de doses terapêuticas, especialmente em casos de deficiência hormonal não diagnosticada apropriadamente, seguindo diretrizes e recomendações em vigor.

Dentre os inúmeros efeitos adversos possíveis, estão os cardiovasculares, incluindo hipertrofia cardíaca, hipertensão arterial sistêmica e infarto agudo do miocárdio, aterosclerose, estado de hipercoagulabilidade, aumento da trombogênese e vasoespasmo, doenças hepáticas como hepatite medicamentosa, insuficiência hepática aguda e carcinoma hepatocelular, transtornos mentais e de comportamento, incluindo depressão e dependência, além de distúrbios endócrinos como infertilidade, disfunção erétil e diminuição de libido.

A percepção do CFM é corroborada pelas Sociedades Brasileiras de Endocrinologia e Metabologia (SBEM), Medicina do Esporte e do Exercício (SBMEE), Cardiologia (SBC), Urologia (SBU), Dermatologia (SBD), Geriatria e Gerontologia (SBGG) e pelas Federações Brasileiras de Gastroenterologia (FBG) e das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO), que emitiram nota conjunta pedindo ao CFM a regulamentação do uso de esteroides anabolizantes e similares para fins estéticos e de performance.

Deficiência –  A Resolução CFM nº 2.333/23 regulamenta que a prescrição médica de terapias hormonais está indicada em casos de deficiência específica comprovada, de acordo com a existência de nexo causal entre a deficiência e o quadro clínico, cuja reposição hormonal proporcione benefícios cientificamente comprovados, sendo “vedada ao médico a prescrição de medicamentos com indicação ainda não aceita pela comunidade científica”. O uso de terapias hormonais com a finalidade de retardar, modular ou prevenir o envelhecimento permanece vedado pela Resolução CFM nº 1.999/2012.

Com esse entendimento, a prescrição de EAA é justificada para o tratamento de doenças como hipogonadismo, puberdade tardia, micropênis neonatal e caquexia, podendo ainda ser indicada na terapia hormonal cruzada em transgêneros e, a curto prazo, em mulheres com diagnóstico de Desejo Sexual Hipoativo.

O CFM também define que, no exercício da medicina, fica proibida a prescrição e divulgação de hormônios anunciados como “bioidênticos” em formulação “nano” ou com nomenclaturas de cunho comercial sem a devida comprovação científica de superioridade clínica para a finalidade prevista nesta resolução, assim como de Moduladores Seletivos do Receptor Androgênico (SARMS) para qualquer indicação. A vedação está de acordo com o entendimento atual da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), expresso na Resolução nº 791/21.

Forma abusiva – A conselheira Annelise Menegusso alerta que é crescente o número de pessoas utilizando tais medicações de forma ilícita e que, “concomitante ao uso de EAA, há um aumento da administração do hormônio do crescimento (GH) de forma abusiva por atletas, amadores e profissionais, como droga ergogênica, motivo pelo qual o GH encontra-se incluído na lista de substâncias anabolizantes (C5) da Anvisa, assim como no rol de drogas proibidas no esporte pela Agência Mundial Anti-Doping (WADA)”.

Segundo ela, drogas ergogênicas tendem a melhorar o desempenho físico retardando a fadiga, impulsionando o ganho de massa muscular (propriedade anabolizante) e a quebra de gordura (propriedade lipolítica).

O texto aprovado pelo CFM determina ainda que ao médico permanece proibida a adoção experimental de qualquer tipo de terapêutica não liberada para uso no Brasil sem a devida autorização dos órgãos competentes e sem o consentimento do paciente ou de seu responsável legal, que devem estar devidamente esclarecidos

A restrição também se estende para a realização de cursos, eventos e publicidade com o objetivo de estimular o uso ou fazer apologia a possíveis benefícios de terapias androgênicas com finalidades estéticas, de ganho de massa muscular ou de melhora na performance esportiva. Esse item assume relevância diante da proliferação de atividades de extensão, educação continuada e pós-graduação sobre terapias hormonais cuja base é o treinamento de profissionais para prescrição de hormônios e outros tratamentos ainda sem comprovação científica.

Fonte: https://portal.cfm.org.br/noticias/cfm-proibe-a-prescricao-medica-de-terapias-hormonais-com-fins-esteticos-de-ganho-de-massa-muscular-e-de-melhoria-de-desempenho-esportivo/

ABRAN apoia manifestação contra implantes hormonais não aprovados

A ABRAN, Associação Brasileira de Nutrologia, manifesta seu total apoio à resolução publicada pela Associação Médica Brasileira – AMB, e demais sociedades médicas, contra o uso de implantes hormonais não aprovados.

Sabedores dos malefícios e impactos deletérios que o uso indiscriminado de substâncias sem comprovação científica e ausente de informações necessárias, como de farmacocinética, eficácia ou segurança, podem trazer à saúde dos pacientes, a ABRAN reconhece a imperatividade de medidas contra o uso indiscriminado de tais terapêuticas e se coloca amplamente favorável à resolução proposta às autoridades brasileiras.

Link: https://abran.org.br/publicacoes/posicionamento/nota-de-apoia-manifestacao-contra-implantes-hormonais-nao-aprovados

Tal manifestação surgiu após dezesseis (16) sociedades médicas se posicionarem e pedirem a proibição desses implantes por parte da ANVISA.

Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM), Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO), Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e Síndrome Metabólica (ABESO) e mais 13 sociedades de especialidade se uniram e encaminharam uma Resolução à ANVISA e ao Ministério da Saúde para uma ação efetiva contra o uso de implantes hormonais não aprovados, por falta de eficácia e segurança.

A Resolução solicita a proibição “em todo território nacional da fabricação, importação, manipulação, comercialização, distribuição, armazenamento, transporte e propaganda de drogas com ação hormonal em tipos farmacológicos, combinações, doses ou vias não registradas na ANVISA”.

O documento inicia com todas as etapas e fases pelas quais a luta das sociedades médicas vem passando. Entre elas, a inexistência da Hormonologia e a Medicina Funcional Integrativa, que não são reconhecidas pelo CFM e AMB como especialidade médica, área de atuação ou estudo.

A falta de bula e estudos científicos de implantes manipulados, informações adequadas de farmacocinética, eficácia ou segurança, e os desfechos não estudados, preocupam cada vez mais os médicos, que vêm recebendo um número cada vez maior de pacientes com complicações graves.

Além da proibição, é enfatizado também o controle da publicidade deste tipo de produto, que precisa de sanções firmes. O não cumprimento desta Resolução constitui infração sanitária, sujeitando os infratores às penalidades das Leis no 9.294, de 2 de julho de 1996 e no 6.437, de 20 de agosto de 1977, e demais sanções aplicáveis, sem prejuízo das responsabilidades civil, administrativa e penal cabíveis.

Assinam o documento: https://www.endocrino.org.br/wp-content/uploads/2024/08/documento-resolucao-revisado.pdf

AMB – Associação Médica Brasileira

FEBRASGO – Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia

SBEM – Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia

SBMEE – Sociedade Brasileira de Medicina do Exercício e do Esporte

SBU – Sociedade Brasileira de Urologia

SBGG – Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia

SBC – Sociedade Brasileira de Cardiologia

SBD – Sociedade Brasileira de Dermatologia

ABESO – Associação Brasileira para Estudo da Obesidade e Síndrome Metabólica

SBD – Sociedade Brasileira de Diabetes

SBRH – Sociedade Brasileira de Reprodução Humana

SOBRAC – Sociedade Brasileira de Climatério e Menopausa

SBH – Sociedade Brasileira de Hepatologia

 SBPT – Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia

SBCO – Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica

ABP – Associação Brasileira de Psiquiatria

Ao Diretor-Presidente da Agência Nacional de Vigilância Sanitária - Ilmo. Dr. Antônio Barra Torres

À Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Vigilância Sanitária

Ao Ministério da Saúde

CONSIDERANDO a Lei Federal no. 9.782, de 26 de janeiro de 1999, que define como competência da União no âmbito do Sistema de Vigilância Sanitária normatizar, controlar e fiscalizar produtos, substâncias e serviços de interesse para a saúde (Art.2º. inciso III);

CONSIDERANDO que a Vigilância Sanitária tem como missão precípua a prevenção de agravos à saúde, a ação reguladora de garantia de qualidade de produtos e serviços, que inclui a aprovação de normas e suas atualizações, bem como a fiscalização de sua aplicação;

CONSIDERANDO a inegável complexidade da atuação dos hormônios no corpo humano e sua

interação com diversos órgãos e tecidos-alvos, exaustivamente estudados em estudos clínicos de

altíssimo nível científico e mesmo assim parcialmente conhecidos, sendo imprescindível que sejam

cumpridas todas as etapas de pesquisa clínica, em especial de eficácia e segurança, de autorização

e liberação para utilização e prescrição para seres humanos;

CONSIDERANDO que a “modulação hormonal” não tem respaldo ético ou científico e que

qualquer prescrição manipulada isolada ou em combinação de hormônios para fins de modular

seus níveis séricos, em casos de ausência de deficiência clínica e laboratorial comprovada, não é

permitida por regulamentação do CFM (RESOLUÇÃO CFM nº 2.333/2023);

CONSIDERANDO que a Hormonologia e a Medicina Funcional Integrativa não são reconhecidas pelo CFM e AMB como especialidade médica, área de atuação ou estudo;

CONSIDERANDO a produção por algumas farmácias magistrais de hormônios em composições e combinações diversas, em vias não devidamente estudadas (transdérmica, sublingual e

implantes subcutâneos) e, muitas vezes, em doses elevadas, sem estudos robustos de eficácia e

segurança;

CONSIDERANDO que a fabricação de hormônios e similares, especialmente na forma de implantes, ganhou escala industrial, com algumas farmácias magistrais operando em plantas fabris

semelhantes às de grandes indústrias farmacêuticas;

CONSIDERANDO a disseminação de propaganda irregular indevida nas redes sociais, sites e

aplicativos de mensagem de hormônios e substâncias associadas, em especial na forma de implantes subcutâneos

CONSIDERANDO que a ANVISA proibiu a publicidade de implantes de gestrinona (RESOLUÇÃO - RE Nº 4.768, de 22 de dezembro de 2021);

CONSIDERANDO que a ANVISA incluiu a gestrinona na lista C5 de medicamentos controlados

(RDC Nº 734, DE 11 DE JULHO DE 2022);

CONSIDERANDO que as farmácias magistrais fabricantes de implantes hormonais não regulamentados patrocinam inúmeros cursos de treinamento de médicos para prescrição, venda e implantação dessas substâncias;

CONSIDERANDO que as farmácias magistrais fabricantes de implantes hormonais não regulamentados recrutam pessoas para serem usadas como “voluntários” e receberem esses implantes

durante os treinamentos para médicos;

CONSIDERANDO que as farmácias magistrais que produzem os implantes hormonais atuam

com excessiva liberdade de decisão e deliberação sobre drogas, combinações, vias e doses de hormônios e substâncias associadas, extrapolando a finalidade precípua de individualização da dose e

invertendo o seu propósito de existência – produzir de forma customizada os medicamentos prescritos pelo médico;

CONSIDERANDO a inexistência de estudos de farmacocinética, ou farmacodinâmica desses

implantes;

 CONSIDERANDO a inexistência de estudos clínicos randomizados de boa qualidade metodológica que demonstrem os efeitos ou a magnitude dos riscos associados à terapia hormonal androgênica em níveis suprafisiológicos, tanto em homens quanto em mulheres (RESOLUÇÃO CFM

2.333/2023);

CONSIDERANDO a RESOLUÇÃO nº 791, de 22 de janeiro de 2021, da Anvisa, que proibiu

a comercialização, a distribuição, a fabricação, a importação, a manipulação, a propaganda e o uso

de Moduladores Seletivos do Receptor Androgênico (SARMS) no Brasil para fins estéticos

e performance esportiva, além de determinar sua apreensão e inutilização;

CONSIDERANDO que os implantes hormonais não são aprovados para uso comercial e produção industrial pela ANVISA (exceto o etonogestrel – Implanon – aprovado como anticoncepcional);

CONSIDERANDO que esses implantes manipulados, não possuem bula ou informações adequadas de farmacocinética, eficácia ou segurança e que os desfechos a longo prazo, real duração e

níveis séricos atingidos são desconhecidos;

CONSIDERANDO que as Sociedades Médicas têm recebido inúmeros relatos de médicos

atendendo complicações de difícil condução, sendo as mais frequentemente com relatados de alterações de enzimas hepáticas, complicações cardiovasculares como infarto agudo do miocárdio,

acidente vascular cerebral e outros fenômenos tromboembólicos, impotência sexual e infertilidade, acne, hirsutismo, alopecia, alteração do timbre da voz; alterações psicológicas e psiquiátricas

como agressividade, irritabilidade, depressão, surtos psicóticos, crimes violentos, dependência e

abstinência, além de descrições de casos de dificuldades técnicas importantes na tentativa de retirada de implantes dito “absorvíveis” (sem a devida comprovação técnica) e persistência de drogas

ativas após o prazo de “validade” (também não aferidos e documentados adequadamente); 

CONSIDERANDO a Carta de Sociedades Médicas à ANVISA, datada de 21 de dezembro de

2023, assinada pela Associação Brasileira para Estudo da Obesidade e Síndrome Metabólica, Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia, Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia, Sociedade Brasileira de Medicina do Exercício e do Esporte, Sociedade Brasileira

de Diabetes, Sociedade Brasileira de Urologia e Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia

manifestando a enorme preocupação das sociedades científicas com o uso indiscriminado de hormônios manipulados e seus efeitos;

CONSIDERANDO a necessidade de implementar ações que venham contribuir para o controle

de bens de consumo que, direta ou indiretamente, se relacionem com a saúde, compreendidas todas as etapas e processos, da produção ao consumo;

CONSIDERANDO a RESOLUÇÃO RDC nº 56, de 06 de abril de 2010, que estabelece os requisitos essenciais de segurança e eficácia

aplicáveis aos produtos para saúde e determina que os possíveis riscos associados a tecnologia devem ser aceitáveis em relação ao

benefício proporcionado pelo uso do produto e atual liberalidade das farmácias de manipulação

em criar novas vias e novas drogas de ação hormonal para uso em humanos;

CONSIDERANDO que não existem benefícios que contraponham os riscos decorrentes do uso

de hormônios sem o devido conhecimento e padronização de aspectos de farmocinética e farmacodinâmica;

e

CONSIDERANDO as dificuldades de se determinar um nível de exposição seguro ao uso

de hormônios em doses, combinações, vias de utilização e tipos de drogas diversos das que

são preconizadas nos estudos clínicos e nos procedimentos padrões de liberação do uso de

medicamentos para comercialização;

As Sociedades Médicas de Especialidades abaixo assinadas, encaminham à ANVISA essa

proposta de Minuta de Resolução sobre o tema, como contribuição civil, técnica e científica em

relação a esse gravíssimo problema de saúde pública, ao tempo em que manifestam sua enorme

admiração pelo trabalho e relevância da ANVISA na saúde brasileira e se colocam à disposição para

colaborar em todo o possível nos encaminhamentos sobre o assunto.

Conforme reuniões prévias, a presente proposta tem o intuito de esgotar a via administrativa

e formalizar a tentativa de resolução, com definição e cumprimento de prazos formais frente à evidência de riscos atuais à sociedade apresentada pelas diversas sociedades médicas envolvidas. 

“PROPOSTA DE RESOLUÇÃO”

PROPOSTA DE RESOLUÇÃO PROTOCOLADA NA ANVISA NO DIA 23 DE AGOSTO DE 2024

Proíbe em todo território nacional a fabricação, importação, manipulação, comercialização, distribuição, armazenamento, transporte e propaganda de drogas com ação hormonal em tipos

farmacológicos, combinações, doses ou vias não registradas na ANVISA

Art. 1º. Esta Resolução dispõe sobre a proibição da fabricação, importação, manipulação,

comercialização, distribuição, armazenamento, transporte e propaganda de drogas com ação

hormonal em tipos farmacológicos, combinações, doses ou vias não registradas na ANVISA.

Art. 2º. Para fins desta Resolução, são adotadas as seguintes definições:

I – Droga com ação hormonal: substância química, sintética ou não, que exerce efeito direto ou

indireto em receptores hormonais (Anexo 1);

II - propaganda de droga de ação hormonal não registrada e liberada para uso na ANVISA:

exposição e qualquer forma de divulgação, seja por meio impresso, eletrônico ou digital, inclusive

internet, ou qualquer outra forma de comunicação ao público, consumidor ou não dos produtos,

com a finalidade de promover, propagar, disseminar, persuadir, vender ou incentivar o uso drogas

com ação hormonal em tipos farmacológicos, doses ou vias não registradas na ANVISA, incluída a

divulgação de informações ou alegações sobre esses produtos sem validada comprovação científica;

Parágrafo único: A definição que trata o inciso I não alcança o debate de caráter exclusivamente

técnico-científico e os estudos éticos sobre drogas com ação hormonal em tipos farmacológicos,

combinações, doses ou vias não registradas na ANVISA.

Art. 3º. Fica proibida a fabricação, importação, manipulação, comercialização, distribuição,

armazenamento, transporte e propaganda de drogas com ação hormonal em tipos farmacológicos,

combinações, doses ou vias não registradas na ANVISA.

§ 1º Estão incluídos nas proibições de que trata o caput deste artigo:

I - o ingresso no país de produtos trazidos por viajantes por qualquer forma de importação,

incluindo a modalidade de bagagem acompanhada.

§ 2º Fica excluída da proibição constante do caput deste artigo, a importação para a finalidade exclusiva de pesquisa científica ou tecnológica, desde que atendidos os seguintes requisitos:

I - realizada por Instituições Científica, Tecnológica e de Inovação devidamente

credenciadas pelo CNPq, desde que atendidos os requisitos estabelecidos pela Resolução de

Diretoria Colegiada - RDC no 172, de 8 de setembro de 2017; e

II - na modalidade de importação Siscomex.

Art. 4º. Em respeito à legislação e aos códigos de ética vigentes, os profissionais prescritores são impedidos de prescrever fórmulas usando denominações, tipos de drogas, doses, combinações e vias de administração diferentes daquelas reconhecidas e devidamente autorizadas pela

ANVISA.

Art. 5º. A Anvisa realizará periodicamente revisões sistemáticas da literatura sobre o tema,

sempre que houver justificativa técnico-científica.

 § 1º As revisões sistemáticas mencionadas no caput deverão ser independentes e isentas

de conflitos de interesse.

§ 2º A Anvisa publicará Edital de Chamamento para apresentação de estudos científicos

para compor as revisões sistemáticas mencionadas no caput.

§ 3º Fica facultado aos interessados protocolar estudos clínicos, testes científicos

específicos e artigos científicos revisados por pares, publicados em revistas indexadas, que

comprovem as finalidades e segurança alegadas de qualquer drogas com ação hormonal em tipos

farmacológicos, combinações, doses ou vias não registradas, que serão submetidos à análise técnica da Anvisa.

Art. 6º. O não cumprimento desta Resolução constitui infração sanitária, sujeitando os

infratores às penalidades das Leis no 9.294, de 2 de julho de 1996 e no 6.437, de 20 de agosto de

1977, e demais sanções aplicáveis, sem prejuízo das responsabilidades civil, administrativa e penal

cabíveis.

Art. 7º. Esta Resolução entra em vigor na data de sua publicação.

EXPOSIÇÃO DE MOTIVOS DA RESOLUÇÃO

Nos últimos anos, a população brasileira vem sendo exposta a uma alarmante e crescente

utilização indevida de implantes hormonais. Esses implantes, frequentemente contendo esteroides

anabolizantes e várias outras substâncias com ação hormonal, são divulgados e prescritos como

parte de estratégias que fazem apologia a um corpo perfeito e a um suposto estilo de vida saudável.

A aplicação desses implantes está atrelada a um viés altamente comercial, sendo vendidos

nos próprios consultórios médicos como “chip da beleza”, tratamento da menopausa, antienvelhecimento, para redução da gordura corporal, para aumento da libido e da massa muscular. A prescrição desses agentes está banalizada e disseminada, com divulgação livre nas redes sociais, sem o

devido respaldo ético e científico da Medicina Baseada em Evidências.

Não existe dose, tampouco acompanhamento médico que garanta segurança para o uso de

hormônios para fins estéticos ou de performance. 

Essa prática é associada a uma ampla gama de efeitos adversos significativos em múltiplos

sistemas do corpo humano, que são imprevisíveis, muitas vezes graves e até fatais, com os riscos

ultrapassando qualquer possível benefício.

Em um estudo dinamarquês, a mortalidade em usuários de esteroides anabolizantes foi 2,81

maior quando comparada com controles (3,6 vezes maior para mortes não naturais e 2,2 vezes

maior para mortes naturais).

Existe um aumento no risco de doenças cardiovasculares, incluindo hipertensão, disfunção

ventricular, e cardiomiopatia. Estudos mostram que usuários de andrógenos apresentam uma prevalência significativamente maior de hipertrofia ventricular esquerda, aumento da espessura do

septo interventricular e redução da fração de ejeção do ventrículo esquerdo. 

Estes efeitos adversos

parecem ser dose-dependentes nem sempre reversíveis após a cessação do uso. O uso indevido

de andrógenos está associado a alterações adversas no perfil lipídico, caracterizadas por uma diminuição nos níveis de colesterol HDL (lipoproteína de alta densidade) e um aumento nos níveis

de colesterol LDL (lipoproteína de baixa densidade). Essas alterações lipídicas aumentam substancialmente o risco de aterosclerose e outras doenças cardiovasculares. 

Além disso, o abuso de andrógenos pode induzir eritrocitose, resultando em um aumento perigoso da viscosidade sanguínea e, consequentemente, em um maior risco de trombose venosa profunda e embolia pulmonar. O risco de eventos cardíacos graves, como infarto do miocárdio, permanece elevado mesmo após a interrupção do uso de andrógenos, especialmente em indivíduos com um histórico prolongado de abuso.

O abuso de andrógenos está fortemente associado à hepatotoxicidade. Os efeitos adversos hepáticos incluem elevação das enzimas hepáticas, colestase, e neoplasias do fígado, tanto benignas como carcinoma hepatocelular.

Acne e queda de cabelo ocorrem com frequência em ambos os sexos. Nos homens, a ginecomastia é comum, enquanto nas mulheres podem ocorrer engrossamento irreversível da voz, hirsutismo, atrofia mamária, distúrbios menstruais e aumento do clitóris.

Efeitos adversos neuropsiquiátricos, incluindo dismorfia corporal, transtornos do humor

(como depressão e mania), e aumento da agressividade são frequentemente induzidos por esteroides anabolizantes. Dependência física e psíquica e a síndrome de abstinência também ocorrem.

Usuários de esteroides anabolizantes têm 9 vezes mais risco de cometer um crime e, em um

seguimento de 11 anos, 18,5% destes tinham sido presos por crimes violentos não atribuíveis a

fatores socioeconômicos.

O abuso de andrógenos suprime o eixo hipotálamo-hipófise-gonadal, resultando em hipogonadismo secundário, atrofia testicular, infertilidade, e disfunção erétil. A recuperação do eixo

após a cessação do uso de andrógenos pode levar meses ou até anos, e, em alguns casos, os danos

podem ser permanentes. Além disso, muitos usuários de andrógenos relatam uma diminuição

acentuada da libido e disfunção erétil após a interrupção do uso, o que pode contribuir para a dificuldade em cessar o abuso de andrógenos.

Os efeitos do uso abusivo e a prescrição indiscriminada que acontece atualmente torna urgente a regulação efetiva dessas substâncias com ação hormonal para coibir o problema de saúde

pública gerado e para prevenir mais danos à população. 

ANEXO 1

ROL EXEMPLIFICATIVO DE DROGAS COM AÇÃO HORMONAL

1. Hormônios peptídeos;

2. Hormônios esteroides;

3. Aminas;

4. Eicosanóides;

5. Substâncias Anabolizantes - conforme lista C5 e devidas atualizações;

6. Drogas naturais ou sintéticas com efeito direto ou indireto em receptores hormonais;

Além da proposta inicial para resolução acima, sugere-se como ações afirmativas urgentes sobre o

tema:

1) Na LISTA - C5-lista das substâncias anabolizantes- a atualização para USO PERMITIDO SOMENTE EM CONCENTRAÇÕES ESPECIAIS, para o devido controle do uso e liberação de

doses comprovadamente seguras, em intervalo padronizado e com definição científica adequada de doses mínima e máxima;

2) Para a liberação do uso de qualquer droga com ação hormonal, definir com base em estudos qualificados de farmacocinética e farmacodinâmica, as vias de utilização liberadas e a

dose máxima permitida para cada via;

3) Normatização pela ANVISA para drogas com ação hormonal no organismo humano de: Definições de termos técnicos, normas de prescrição, recursos humanos e organização; saúde,

higiene, vestuário e conduta, infraestrutura física; materiais, equipamentos e utensílios;

limpeza e sanitização; matérias-primas, veículos e materiais de embalagem; preparação;

controle de estoque; rotulagem e embalagem; conservação e transporte; dispensação e

garantia de qualidade, dentre outros, à semelhança de outras normas específicas como as

de fitoterápicos;

4) Liminarmente, pelo risco à saúde, a suspensão imediata da manipulação e prescrição de

drogas com ação hormonal em tipos farmacológicos, vias e doses não registradas nem liberadas pela ANVISA.

Atenciosamente,

Nutrólogo x Nutricionista - As diferenças

Talvez essa seja uma das perguntas que mais ouço ao longo do meu dia, seja no consultório particular, seja no ambulatório de Nutrologia clínica que coordeno no SUS. Importante salientar que ainda não sou Nutrólogo. Somente após ser aprovado na prova de título de especialista, que será em 2016.

Muitos pacientes estão optando ir ao nutrólogo ao invés de ir ao nutricionista, apenas porque a maioria dos planos cobrem consultas ilimitadas com o nutrólogo, ou porque o mesmo prescreve medicações para emagrecer. Alguns ilusoriamente acreditam que médico entende mais de alimentos e dietas do que nutricionistas ou que nutricionistas entendem mais de doenças nutricionais que médicos nutrólogos titulados. O melhor caminho é ir em qual? Na minha opinião e baseado na minha prática clínica de quase 10 anos:

1. Se você é um paciente saudável, não apresenta doenças e deseja um plano alimentar: vá a um nutricionista, tranquilamente. Ele será o profissional mais habilitado para atender suas necessidades.
2. Mas se você apresenta sintomas ou alguma doença específica vá primeiro ao nutrólogo ou qualquer médico e posteriormente ao nutricionista para receber um plano alimentar. O nutrólogo pode até saber montar um plano alimentar, mas o profissional mais habilitado é o nutricionista. O importante é que se faça a investigação do sinal/sintoma e/ou diagnóstico correto da doença. Isso quem tem competência e dever por lei é o médico, baseado na Lei do Ato Médico e até mesmo na própria Lei que regulamenta a profissão de Nutricionista. 

Primeira diferença: A graduação

O nutrólogo é médico e o nutricionista é nutricionista. Graduações diferentes. A formação apesar de ser dentro da área da saúde e correlata à alimentação (no caso do médico que faz Nutrologia), possui enfoque diferente.

O médico estudou 6 anos para se formar em medicina, posteriormente fica de 3 a 5 anos se especializando. O nutricionista estuda 4 anos para formar (na maioria das particulares o curso dura 4 anos e nas Federais dura 5 anos em período integral). Posteriormente faz pós-graduações ou residência multiprofissional com duração média de 2 anos.

É importante ressaltar que na maioria das Universidades, até o momento (exceto USP, Unifesp, UFRJ, UERJ, UFTM, UFRGS) os acadêmicos de medicina não possuem nenhum módulo de nutrição. Apenas aulas sobre macro e micronutrientes. O pouco que vemos é em pediatria e nas cadeiras clínicas estudamos as orientações nutricionais  (bem superficiais) que devem ser dadas em algumas patologias:

Exemplo:

1. dieta DASH na hipertensão arterial; 
2. dieta sem irritantes gástricos nos portadores de dispepsia, 
3. restrição de alimentos que favorecem o refluxo na Doença do refluxo gastroesofágico,
4. restrição a alérgenos nas alergias alimentares
5. restrição de proteína e potássio em nefropatas,
6. restrição de sódio e água em portadores de insuficiência cardíaca,
7. restrição de alimentos ricos em purinas, frutose e álcool em portadores de gota.

Resumindo: se vê muito pouco ou quase nada de nutrição durante a graduação de medicina. Porém esse panorama está mudando com o novo método de ensino adotado nas universidades, o Problem Based Learning (Aprendizado baseado em problemas - PBL). Com os inúmeros avanços na área da nutrição e dada sua importância na manutenção da saúde, os médicos tenderão a receber mais informações sobre o tema. Várias universidades ja estão colocando Nutrologia na sua grade anual e várias ja acrescentam módulo de abordagem nutricional nas disciplinas clínicas e cirurgicas. 

Exemplo: O médico nutrólogo faz 6 anos de graduação de medicina, 2 anos de residência de clínica médica (ou cirurgia) e 2 anos de residência de nutrologia.

Ou então o médico tem outra formação de base, como por exemplo endocrinologia. Ele fez 6 anos de graduação em medicina, 2 anos de residência em clínica médica, 2 anos de residência em endocrinologia, 2 anos de residência em nutrologia OU pós-graduação da ABRAN, com posterior aprovação na prova de título de nutrologia.

A Nutrologia é uma das áreas que mais tem atraído médicos na atualidade. Médicos de diversas áreas estão migrando para nutrologia ou complementando suas áreas com conhecimentos nutrológicos. Ainda são poucos nutrólogos titulados no Brasil. Segundo o último censo demográfico do CFM (2014), são cadastrados 1536 nutrólogos em todo o país.

Uma nutricionista clínica faz 5 anos de graduação em nutrição e depois 2 anos de pós-graduação em nutrição clínica. Ou então uma nutricionista com pós-graduação em hematologia. Ela faz 5 anos de graduação em nutrição e posteriormente residência multiprofissional em hematologia. Há nutricionistas que optam por fazer residência em oncologia, nefrologia, cardiologia. Outros optam por fazer pós de fitoterapia.

Se partirmos do pressuposto de tempo de estudo, obviamente e inquestionavelmente o nutricionista é o profissional mais habilitado para a PRESCRIÇÃO DE DIETA e orientações nutricionais.

Enquanto o médico é o mais habilitado para DIAGNOSTICAR e orientar sobre a fisiopatologia, prognóstico e como se dá o tratamento das doenças nutricionais.

Segunda diferença: as áreas de atuação

A Nutrologia é uma das especialidades dentro da medicina. Dividindo-se em 2 sub-especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina:

1. Nutrologia pediátrica e 
2. Nutrologia Parenteral e enteral. 

Porém a nutrologia pode adentrar em praticamente todas as especialidades médicas: nutrologia geriátrica, nutrologia cardiológica, nutrodermatologia, nutrologia em doenças infecto-parasitárias, nutrologia em ginecologia e obstetrícia.

Já o nutricionista é um profissional com formação generalista, humanista e crítica. É capacitado a atuar visando à segurança alimentar e à atenção dietética, em todas as áreas do conhecimento em que a alimentação e nutrição se apresentem fundamentais. Sua atuação visa a promoção, manutenção e recuperação da saúde através da nutrição. Além disso é parte essencial no processo de prevenção de doenças (em nível coletivo ou individual). A nutrição possui as seguintes áreas de atuação estabelecidas de acordo com a Resolução CFN nº 380/2005.

I - Alimentação Coletiva que se subdivide em:

1) Unidade de Alimentação e Nutrição (UAN)

2) Alimentação Escolar

3) Alimentação do Trabalhador

II - Nutrição Clínica: Compete ao nutricionista, no exercício de suas atribuições em Nutrição Clínica, prestar assistência dietética e promover educação nutricional a indivíduos, sadios ou enfermos, em nível hospitalar, ambulatorial, domiciliar e em consultórios de nutrição e dietética, visando à promoção, manutenção e recuperação da saúde. Podendo o nutricionista clínico atuar em: 1) Hospitais, clínicas em geral, clínicas em hemodiálises, instituições de longa permanência para idosos e SPA; 2) Ambulatórios/consultórios; 3) Banco de leite humano (BLH); 4) Lactários/centrais de terapia nutricional; 5) Atendimento domiciliar.

III - Saúde Coletiva: Compete ao nutricionista, no exercício de suas atribuições na área de Saúde Coletiva, prestar assistência e educação nutricional a coletividades ou indivíduos sadios, ou enfermos, em instituições publicas ou privadas e em consultório de nutrição e dietética, através de ações, programas, pesquisas e eventos, direta ou indiretamente relacionados à alimentação e nutrição, visando à prevenção de doenças, promoção, manutenção e recuperação da saúde.

IV - Docência:

V - Atuação nas indústrias de alimentos:

VI - Nutrição Esportiva: necessita ser aprovado na prova de título de especialista.

VII - Marketing na Área de Alimentação e Nutrição:

VIII - Fitoterapia

Quando se fala em Terapia Nutricional em ambiente hospitalar, temos no Brasil o que se denomina: Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional (EMTN). Ela é basicamente composta por:

• Médico (sempre o chefe da equipe, de acordo com a resolução da ANVISA)
• Nutricionista
• Enfermeiro
• Farmacêutico.

Cada membro da EMTN tem suas funções bem estabelecidas na resolução RCD N° 63, DE 6 DE JULHO DE 2000. A EMTN deve preferencialmente ser chefiada por um médico titulado em Nutrologia, com curso de pós-graduação na área, de no minimo 360h. Os cálculos da nutrição enteral são feitos por nutricionistas e geralmente os cálculos da parenteral são feitos por nutrólogos. Porém quem assina e prescreve no prontuário é o médico. Quem manipula é o farmacêutico e quem monitora a infusão é o enfermeiro. Ou seja, nutricionista não pode fazer cálculos de parenteral e prescrição, quando há médico nutrólogo na EMTN. 

Terceira diferença: o tipo de diagnóstico 

Legalmente o nutricionista fica restrito ao diagnóstico nutricional (de acordo com a Lei nº 8234 de 17/09/1991 que regulamenta a  nutrição), enquanto o médico ao diagnóstico nosológico (de doença) e instituição da terapêutica.  Ou seja, nutricionista não dá diagnóstico de doença. 

Quem determina se o tratamento de determinada doença será apenas dietético ou terá intervenção medicamentosa ou cirúrgica é o médico. 

Quarta diferença: solicitação de exames

Ambos os profissionais podem solicitar exames laboratoriais para elucidação diagnóstica.

Entretanto o nutricionista não podem solicitar exames de imagem, eletrocardiograma, teste ergométrico, monitorização ambulatorial da pressão arterial, holter, exames laboratoriais que necessitem de monitoração médica durante a realização, polissonografia.

Mas os nutricionistas possuem competência legal para solicitar exames laboratoriais?  A resposta é Sim. Ele podem solicitar os exames necessários ao diagnóstico nutricional, à prescrição dietética e ao acompanhamento da evolução nutricional. Isso está prescrito nas seguintes normatizações: Lei Federal 8.234/91, artigo 4º, inciso VIII, Resolução CFN nº 306/03, Resolução CFN nº 380/05 e Resolução CFN nº 417/08. Exames que geralmente nutricionistas solicitam: Hemograma, Uréia, Creatinina, Ácido úrico, Glicemia de jejum, Insulina, Perfil lipídico, Transaminases, Gama-GT, Proteínas totais e frações, Dosagem sérica ou urinária de vitaminas, minerais, marcadores inflamatórios que tenham correlação com nutrientes como a homocisteína.

Mas porque o meu plano de saúde não libera os exames solicitados pelo seu nutricionista? Ao que me foi orientado por duas operadoras de saúde, existe uma resolução do Conselho Federal de Medicina no qual proíbe médicos patologistas (geralmente os donos de laboratórios) de executarem solicitações de exames de não-médicos (isso incluiria nutricionistas, enfermeiros, farmacêuticos, fisioterapeutas). Com isso o plano de saúde consegue legalmente vetar a solicitação de exames por parte dos nutricionistas. É errado? Sim. Mas legalmente o patologista tem amparo do CFM. E nessa brecha os planos de saúde aproveitam e economizam.

Enquanto a solicitação de exames por parte dos nutricionistas é limitada aos aspectos nutricionais, para o médico, ela é totalmente abrangente. Sendo importante salientar que quase sempre exames não-laboratoriais são cruciais para a conclusão de alguns diagnósticos.

Quinta diferença: o arsenal terapêutico 

O nutricionista tem como arsenal terapêutico:

1. Orientações nutricionais com educação em saúde (um dos papéis mais nobres quando se fala em prevenção);
2. Plano dietético;
3. Prescrição de suplementos orais desde que respeitem as doses estabelecidas pela Agência nacional de vigilância sanitária (ANVISA). Os Níveis Máximos de Segurança de Vitaminas e ou Minerais estão dispostos no anexo da Portaria SVS MS 40/1999. 
4. Prescrição de plantas medicinais, drogas vegetais e fitoterápicos: a prescrição de fitoterápicos e preparações magistrais, a partir de 2016, será uma atribuição exclusiva do nutricionista portador de título de especialista em Fitoterapia pela ASBRAN. Quem iniciou pós-graduação na área até Maio de 2015 poderá prescrever sem título, os demais apenas com prova de título de especialista.

É vedado ao nutricionista a prescrição de:

1. Produto que use via de administração diversa do sistema digestório; PORTANTO nutricionista não pode prescrever NADA que seja de uso tópico (pele), nasal, ocular, endovenoso, intramuscular. É importante salientar isso pois temos vistos nutricionistas prescrevendo Citoneurim Intramuscular para correção de anemia megaloblastica, Noripurum endovenoso e Victoza; 
2. Medicamentos ou produtos que incluam em sua fórmula medicamentos; SOMENTE médico e dentista podem prescrever medicamentos. A nutricionista que prescreve qualquer tipo de medicamento, seja ele uma simples dipirona ou um hormônio, está infringindo o código de ética médica e isso pode ser considerado exercício ilegal da profissão; 
3. Medicamentos à base de vitaminas e minerais sujeitos a prescrição médica; Algumas doses de vitaminas e minerais deixam de ter efeito de suplementação e passam a ter ação medicamentosa como altas doses de Vitamina B12, Vitamina B6, Ácido fólico, Vitamina D3, Vitamina A. Nesse caso somente médicos podem prescrever. 
4. Suplementos com quantidades de nutrientes superiores aos níveis máximos regulamentados pela Anvisa ou na falta destes o Tolerable Upper Intake Levels – UL;
5. Prescrição de fitoterápicos que necessitem de receita médica conforme a Instrução Normativa nº 5, de 12 de dezembro de 2008 da ANVISA
6. Produtos que não atendam às exigências para produção e comercialização regulamentadas pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (exemplo suplementos importados que não foram aprovados pela ANVISA, por exemplo DHEA, Melatonina etç).

O médico nutrólogo tem além do arsenal citado acima:

1. Prescrição de suplementos em doses mais altas ou exclusivos para prescrição médica;
2. Prescrição de vitaminas, minerais e ácidos graxos em doses medicamentosas, que muitas vezes excedem as doses estabelecidas pela ANVISA. Exemplo: Citoneurim fornecendo 1mg de vitamina B12. Ácido fólico de 5mg prescrito na gestação. Ácido alfa-lipóico de 600mg prescrito para neuropatia diabética.
3. Prescrição de: antibióticos, antiinflamatórios, analgésicos, antitérmicos, corticóides, hipoglicemiantes, anti-hipertensivos, antiarritmicos, antiulcerosos, psicotrópicos, medicações endovenosas, intramusculares, nasais ou tópicas.
4. Prescrição de fitoterápicos que necessitem de receita médica conforme a Instrução Normativa nº 5, de 12 de dezembro de 2008 da ANVISA :

• Arctostaphylos uva-ursi (uva-ursina)
• Cimicifuga racemosa (cimicífuga)
• Echinacea purpurea (equinácea)
• Ginkgo biloba (ginkgo)
• Hypericum perforatum (hipérico)
• Piper methysticum (kava-kava)
• Serenoa repens (saw palmeto)
• Tanacetum parthenium (tanaceto)
• Valeriana officinalis (valeriana)

Aqui faço um adendo a um tema recorrente e que frequentemente vejo na prática clínica. Nutricionistas que trabalham com médicos que prescrevem anabolizantes e estimulam o uso. A prescrição, sugestão ou incentivo de medicamentos do grupo terapêutico dos esteróides ou peptídeos anabolizantes, quando realizada por nutricionista, pode ser enquadrada como CRIME contra a saúde pública, crime de exercício ilegal da medicina e crime de tráfico ilícito de drogas. Conforme: artigos 278 e 282 do Código Penal Brasileiro; Lei nº 11.343/2006 que define drogas como “substâncias ou produtos capazes de causar dependência, assim especificados em lei ou relacionados em listas atualizadas periodicamente pelo Poder Executivo da União”; Portaria SVS/MS nº 344/1998, que incluem os esteroides e anabolizantes na lista de drogas e entorpecentes; e Lei nº 9.965/2000, que restringe a venda de esteroides ou peptídeos anabolizantes e dá outras providências e estabelece que estes só devem ser prescritos por médicos ou odontólogos em situações especificas.

Sexta diferença: prescrição de dietas (diferença que gera polêmica)

O nutrólogo trata das doenças ligadas à ingestão alimentar (doenças nutricionais ou como a ABRAN prefere denominar, doenças nutroneurometabólicas). O diagnóstico destas doenças deve ser feito por médicos e tratadas por médicos. Só depois de um diagnóstico, o médico encaminhará o paciente ao nutricionista para solicitar o acompanhamento nutricional. É importante salientar que o paciente é livre para ir em quem quiser, entretanto o diagnóstico deve ser firmado antes.

O bom médico diagnostica e encaminha para o nutricionista montar o cardápio. É assim que eu prefiro trabalhar e tenho tido bons resultados. Tenho parceria com várias nutricionistas e trabalhamos de forma harmônica. Faço inquérito alimentar, solicito os exames necessários, detecto as deficiências nutricionais laboratoriais e só então encaminho para que eles com todo conhecimento do curso de Nutrição e pós-graduação em Nutrição clínica possam montar o plano alimentar conforme as diretrizes por mim sugeridas.

Faço avaliação por bioimpedância, calorimetria indireta, ergoespirometria, cineantropometria (em parceria com um profissional da educação física que trabalha comigo dentro do consultório). Faço o cálculo do volume calórico total de acordo com as particularidades do paciente. Calculo a necessidade de proteína por kilo de peso,  a quantidade de carboidratos, lipídios. De acordo com os achados laboratoriais, com anamnese e inquérito alimentar (recordatório de 7 dias que todos são obrigados a trazer antes do retorno), determino quais nutrientes a nutricionista deve ter mais atenção. Faço uma pequena redação com diretrizes e explicando minha conduta caso eu tenha feito alguma suplementação ou prescrição de medicamentos. Enfim, um tem liberdade para discutir com o outro e agregar benefícios para o paciente. Acredito que essa é a melhor forma de trabalhar.  Nem todos os médicos trabalham dessa maneira. Eu os respeito do mesmo jeito. Tenho colegas que preferem montar o plano alimentar e muitas vezes o paciente pede o plano alimentar.

Segundo parecer jurídico do Conselho Federal de Medicina (CFM), o médico está habilitado a prescrever dietas apenas em casos de doenças. Ou seja, quando envolve estética, é vetado a ele.

O Conselho Federal de Nutrição (CFN) não entende dessa forma e defende que a prescrição de dieta via oral seja atividade privativa da nutrição, conforme a lei federal que regulamenta a profissão. Alega que uma resolução não pode transpor uma lei federal.

Essa discussão na minha humilde opinião, acabará no Supremo Tribunal de Federal (STF), já que há quase 1 século e meio, o primeiro item da prescrição médica é a dieta. Médicos vinham fazendo isso nos últimos 150 anos. A Nutrição surgiu assim como a fisioterapia, com a função de auxiliar a medicina e hoje caminha com as próprias pernas. Tornou-se uma grande ciência e que quando bem praticada pode mudar a vida dos pacientes, seja curando ou mudando o prognóstico de doenças.

Não nego (e jamais negarei) que o profissional mais habilitado para manejar alimentos e a prescrição deles sejam os colegas nutricionistas. 

Assim como reconheço que o profissional mais habilitado para diagnosticar e manejar doenças nutricionais seja o nutrólogo.

Mais habilitado e com abordagem mais complexa (pois o diagnóstico de doenças é algo complexo), visto que inúmeras doenças nutroneurometabólicas dependem de intervenção medicamentosa e como já citado acima, apenas o médico poderá prescrever a medicação.

Em Maio de 2015 mais um Conselho Regional foi questionado sobre a legalidade da prescrição de dietas. Abaixo a resposta do parecer.

EMENTA: a prescrição de dieta é atribuição não privativa do médico. Compete aos médicos e nutricionistas, possuindo cada profissional suas atribuições específicas.

CONSULTA: médico ginecologista solicita deste Conselho parecer sobre os seguintes questionamentos:

É permitido ao médico, sob o ponto de vista legal, a prescrição de dietas?

Como deve proceder o médico que recebe algum documento advertindo-o da ilegalidade da prescrição de dietas, vindo de outros Conselhos como o Conselho Regional de Nutrição?

Como deve proceder o médico que recebe algum documento ou intimação proveniente de autoridade legal como juiz, advertindo-o da ilegalidade da prescrição de dietas por médico?

FUNDAMENTAÇÃO:  Há mais de um lustro, o CFM, através da Resolução CFM nº 826/78 reconhece Especialidade de Nutrologia, em âmbito nacional.

Em toda a prática médica a nutrição tem papel preponderante, sendo indispensável que ele conheça bem a nutrologia, para praticá-la no benefício de seus pacientes, sendo esta uma prerrogativa do exercício da medicina. Outros profissionais da saúde, em ação multiprofissional, como os nutricionistas, atuam sob orientação do médico, e, neste caso em particular, colabora na elaboração de dieta personalizada ao paciente. O Conselho de Nutrição, em que pese a Lei 8.234/1991, que regulamenta a profissão do Nutricionista, caso negue ao médico esta prerrogativa de prescrição médica de dietas, pratica cerceamento do exercício profissional do médico, que ficaria impossibilitado de tratar grande parte dos seus pacientes.

De acordo com a citada Lei, são atividades dos nutricionistas: artigo 3º,  inciso VIII “assistência dietoterápica hospitalar, ambulatorial e a nível de consultórios de nutrição e dietética, prescrevendo, planejando, analisando, supervisionando e avaliando dietas para enfermos”, e artigo 4º,  inciso VII “prescrição  de  suplementos nutricionais, necessários à complementação da dieta”.

Portanto, a prescrição de dietas cabe aos dois profissionais − médicos e nutricionistas, cada, um, contudo, com suas atribuições especificas.
A responsabilidade da indicação e prescrição médica da terapia nutricional de paciente hospitalizado ou em regime ambulatorial, quer seja enteral ou parenteral, por se tratar de ato que envolve tanto o diagnóstico quanto o tratamento, e por isso ser ato de competência médica, é de responsabilidade do médico assistente. Ao nutricionista, cabe também a prescrição de dietas, sob orientação médica, e dentro de sua competência, a elaboração de cardápio personalizado.

O consulente não se refere a uma dieta específica, o que leva esta parecerista acrescentar que em casos de nutrição parenteral (NP), equipe mínima multiprofissional deve ser composta por um  médico  (coordenador  e  responsável  técnico), uma  nutricionista,  uma  enfermeira  e  um  farmacêutico.  Outros  profissionais  podem ser  acrescidos  conforme  a  necessidade e abrangência do Serviço de Nutrição Parenteral, tendo cada membro sua atribuição bem definida na Portaria nº 272/MS – SNVS/1998.

Destaco, as atribuições do médico e do nutricionista:

São atribuições do médico:

• Estabelecer o acesso intravenoso central, para a administração da NP;
• Proceder o acesso intravenoso central, assegurando sua correta localização;
• Orientar o paciente, os familiares ou o responsável legal quanto aos riscos e benefícios do procedimento;
• Participar do desenvolvimento técnico-científico relacionado ao procedimento;
• Garantir os registros da evolução e dos procedimentos médicos.

São atribuições do nutricionista:

• Avaliar os indicadores nutricionais subjetivos e objetivos, com base em protocolo preestabelecido, de forma a identificar o risco ou a deficiência nutricional e a evolução de cada paciente, até a alta nutricional estabelecida pela equipe multiprofissional de terapia nutricional;
• Avaliar qualitativa e quantitativamente as necessidades de nutrientes baseadas na avaliação do estado nutricional do paciente;
• Acompanhar a evolução nutricional dos pacientes em terapia nutricional, independente da via de administração;
• Garantir o registro, claro e preciso, de informações relacionadas à evolução nutricional do paciente;
• Participar e promover atividades de treinamento operacional e de educação continuada, garantindo a atualização dos seus colaboradores.

CONCLUSÃO: é permitido ao médico, sob o ponto de vista legal, a prescrição de dietas. Todavia esta atribuição não é privativa do médico.

É o parecer, SMJ.

Recife, 05 de maio de 2015.

Maria Luiza Bezerra Menezes

Consª Parecerista

Fonte: http://cremepe.org.br/2015/08/28/prescricao-medica/

----------

Recentemente o STF proferiu a seguinte decisão:

"DIREITO ADMINISTRATIVO E OUTRAS MATÉRIAS DE DIREITO PÚBLICO - CONTROLE DE CONSTITUCIONALIDADE

Atividades privativas de nutricionista e livre exercício profissional

É constitucional a expressão “privativas”, contida no “caput” do art. 3º (1) da Lei 8.234/1991, que regulamenta a profissão de nutricionista, respeitado o âmbito de atuação profissional das demais profissões regulamentadas.

Com base nessa orientação, o Plenário, por maioria, julgou improcedente pedido formulado em ação direta ajuizada contra o referido dispositivo legal.

O Tribunal afirmou que a Constituição, ao admitir que lei restrinja o exercício das profissões, especificando requisitos mínimos ao exercício de atividades técnicas, apresenta-se como exceção à regra geral da liberdade de exercício profissional. Essas restrições legais precisam ser proporcionais e necessárias e estão restritas às “qualificações profissionais” — formação técnico/científica indispensável para o bom desempenho da atividade.

O caso da profissão de nutricionista requer conhecimentos técnicos e científicos específicos para o desempenho de suas funções.

O Colegiado ressaltou que as atribuições dos profissionais de nível médio são essencialmente diversas daquelas atribuídas com exclusividade aos profissionais de nível superior.

A norma impugnada enumerou como privativas dos nutricionistas atividades eminentemente técnicas que não se confundem com aquelas desempenhadas por outros profissionais de nível médio.

Portanto, não há inconstitucionalidade na exigência de nível superior em nutrição para atividades eminentemente acadêmicas, a exemplo da direção, coordenação e supervisão de cursos de graduação; planejamento, organização, direção, supervisão e avaliação de estudos dietéticos; ensino das matérias profissionais dos cursos de graduação em nutrição; e ensino das disciplinas de nutrição e alimentação nos cursos de graduação da área de saúde e outras afins.

Por outro lado, as atividades de planejamento, organização, direção, supervisão e avaliação de serviços pertinentes à alimentação e nutrição, consultório de nutrição e dietética, e de assistência dietoterápica hospitalar, ambulatorial e em consultório de nutrição não impedem nem prejudicam aquelas pertinentes a outras áreas de nível superior, notadamente referentes a bioquímicos e médicos nutrólogos.

Assim, é imperativo destacar que existem ressalvas com relação a outras categorias profissionais, tais como gastroenterologistas, nutrólogos, bioquímicos e demais profissões que, conquanto lidem com atividades correlatas, não têm seu exercício tolhido pela regulamentação da profissão de nutricionista.

Vencido o ministro Marco Aurélio, que julgou procedente o pedido formulado para declarar a inconstitucionalidade do vocábulo “privativas”, constante do art. 3º da referida lei. Pontuou que o art. 5º, XIII (2) da CF revela a liberdade no exercício de qualquer trabalho, ofício, ou profissão, atendidas as qualificações profissionais que a lei estabelecer.

(1) Lei 8.234/1991: “Art. 3º São atividades privativas dos nutricionistas: I - direção, coordenação e supervisão de cursos de graduação em nutrição; II - planejamento, organização, direção, supervisão e avaliação de serviços de alimentação e nutrição; III - planejamento, coordenação, supervisão e avaliação de estudos dietéticos; IV - ensino das matérias profissionais dos cursos de graduação em nutrição; V - ensino das disciplinas de nutrição e alimentação nos cursos de graduação da área de saúde e outras afins; VI - auditoria, consultoria e assessoria em nutrição e dietética; VII - assistência e educação nutricional e coletividades ou indivíduos, sadios ou enfermos, em instituições públicas e privadas e em consultório de nutrição e dietética; VIII - assistência dietoterápica hospitalar, ambulatorial e a nível de consultórios de nutrição e dietética, prescrevendo, planejando, analisando, supervisionando e avaliando dietas para enfermos”.
(2) CF: “Art. 5º Todos são iguais perante a lei, sem distinção de qualquer natureza, garantindo-se aos brasileiros e aos estrangeiros residentes no País a inviolabilidade do direito à vida, à liberdade, à igualdade, à segurança e à propriedade, nos termos seguintes: (...) XIII - é livre o exercício de qualquer trabalho, ofício ou profissão, atendidas as qualificações profissionais que a lei estabelecer”.

ADI 803/DF, rel. Min. Gilmar Mendes, julgamento em 28.9.2017. (ADI-803)"

Fonte: http://www.stf.jus.br/arquivo/informativo/documento/informativo879.htm

Sétima diferença: o número de consultas pelos planos de saúde

Infelizmente os planos de saúde não são obrigados a cobrir consultas ilimitadas com nutricionistas. Sendo assim, conforme as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o plano de saúde possui um teto MINIMO no número de consultas com nutricionistas. Totalizando em 12 consultas anuais, desde que sejam respeitados os seguintes critérios

"São obrigatórias 12 consultas/sessões com nutricionistas, quando preenchidos os seguintes critérios pelos pacientes:

a) Diagnóstico confirmado de diabetes

b) Duas consultas médicas especializadas nos últimos 12 meses (endocrinologista /ou oftalmologista e/ou cardiologista e/ou nefrologista);

c)1 EGC (Eletrocardiograma) nos últimos 12 meses;

d) 2 exames de hemoglobina glicosilada nos últimos 12 meses;"

Já com médicos nutrólogos, o número de consultas é ilimitado. Caso o paciente queira ir semanalmente ou quinzenalmente pode comparecer. A nutrologia é uma especialidade médica, a ANS obriga que os planos disponibilizem nutrólogos para os pacientes. Apesar de que a cada dia está mais difícil encontrar nutrólogos pelos planos de saúde.

Abrangência da nutrologia e o que o nutrólogo trata

A abrangência de atuação dos nutrólogos envolve:

1. diagnosticar e tratar as doenças nutricionais (que incluem as doenças nutroneurometabólicas)
2. Identificar possíveis “erros” alimentares, hábitos de vida ou estados orgânicos que estejam contribuindo para o quadro nutricional do paciente, já que as interrelações entre nutrientes-nutrientes, nutrientes-medicamentos e de mecanismos regulatórios orgânicos são complexas;

O nutrólogo pode atuar tanto em nível ambulatorial (consultório) quanto em nível hospitalar (pacientes em enfermaria ou na Unidade de terapia intensiva).

Podendo também atuar em nível de domicílio, no caso dos pacientes acamados.

Quando a atuação se dá no ambulatório denominamos de nutrologia clínica, enquanto dentro de hospitais, de hospitalar.

As principais doenças tratadas na nutrologia clínica/hospitalar são:

1. Obesidade infanto-juvenil e no Obesidade do adulto;
2. Desnutrição do adulto, da criança e do idoso;
3. Acompanhamento pré e pós-cirurgia bariátrica;
4. Dificuldade para ganho de massa magra (adolescentes, adultos e idosos);
5. Sarcopenia (baixa quantidade de massa magra),
6. Osteopenia e Osteoporose do idoso e em jovens;
7. Anorexia nervosa;
8. Bulimia nervosa;
9. Vigorexia;
10. Ortorexia;
11. Transtorno da Compulsão Alimentar Periódica (TCAP),
12. Síndrome do Comer Noturno;
13. Aspectos nutricionais da ansiedade; depressão; insônia;
14. Intolerância à glicose e Diabetes mellitus tipo 2;
15. Dislipidemias: hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia;
16. Síndrome metabólica;
17. Esteatose hepática não-alcóolica (fígado gorduroso);
18. Alergias alimentares;
19. Intolerâncias alimentares (lactose, frutose);
20. Anemias carenciais (Ferropriva, por deficiência de B12, ácido fólico, cobre, zinco, complexo B, vitamina A);
21. Deficiência e excessos de macronutrientes e micronutrientes;
22. Constipação intestinal (intestino preso);
23. Diarréia crônica;
24. Dispepsias correlacionadas à ingestão de alimentos específicos (má digestão);
25. Distensão abdominal crônica (gases intestinais);
26. Disbiose intestinal e Síndrome de Supercrescimento bacteriano do intestino delgado (SIBO);
27. Síndrome do intestino irritável;
28. Fadiga crônica;
29. Fibromialgia (aspectos nutrológicos);
30. Acompanhamento nutricional pré-gestacional (preparo pré-gravidez), acompanhamento nutricional durante a gestação e amamentação;
31. TPM (causas ligadas a nutrientes);
32. Orientações nutrológicas para nefropata (insuficiencia renal aguda, doença renal crônica, cálculo renal),
33. Orientações nutrológicas para hepatopatas (insuficiência hepática, encefalopatia hepática, esteatose hepática),
34. Orientações nutrológicas para pneumopatas (Asma, enfisema, fibrose cistica, bronquite crônica, sindromes restritivas, cor pulmonale),
35. Orientações nutrológicas para cardiopatas (infarto agudo, insuficiência coronariana, insuficiência cardíaca, valvulopatias, arritimias),
36. Orientações nutrológicas para portadores de doenças autoimunes (artrite reumatóide, lúpus, hashimoto, psoríase, vitiligo);
37. Infertilidade (aspectos nutrológicos).

Portanto, se você tem alguma dessas condições eu te oriento primeiro a procurar um nutrólogo para fechar o diagnóstico e determinar o tipo de terapêutica a ser utilizada. Mas por que ? O nutricionista não tem nem formação acadêmica e nem competência legal para diagnosticar doença, e sim  competência legal e acadêmica para o diagnóstico nutricional.

Posteriormente procurar um nutricionista de preferência com experiência em nutrição clínica, para que ele possa instituir uma abordagem nutricional para o seu caso e acompanhá-lo paralelamente com o nutrólogo. A abordagem multidisciplinar é de suma importância. Bons profissionais dialogam e buscam o melhor para o paciente. 

Exemplos de atuação do nutrólogo

Uma forma  simples de explicar a diferença é através de exemplos. Imaginemos um paciente:

Sexo masculino, 25 anos, 1,80 110kg. Com queixa de obesidade, irritabilidade, deita tarde, sonolência durante o dia, sensação de que o sono não foi reparador, cansaço, diminuição da libido, alta ingestão de álcool nos finais de semana, baixa ingestão de água, hábitos alimentares errôneos.

História familiar de doenças cardiovasculares e diabetes tipo II. Tem apresentado elevação da pressão arterial ocasionalmente e aumento da frequência cardíaca.

A primeira conduta seria verificar quais as possíveis patologias podem estar presentes. Além da solicitação de exames para verificar como está a pressão arterial e atividade eletrofisiológica cardíaca. Isso um nutricionista conseguiria fazer? Não.

Ou seja, o básico e essencial já estaria prejudicado caso o paciente recorresse primeiramente ao colega nutricionista. O risco cardiovascular desse paciente seria subestimado e isso poderia culminar em um desfecho desfavorável.

A questão do sono é de suma importância. A solicitação de uma polissonografia é crucial para determinar se o sono apresenta alterações como apnéia. Pois se o mesmo apresentar uma apnéia de moderada a grave, tanto a oscilação da pressão, quanto alteração na libido como irritabilidade podem ter uma justificativa. A apnéia deve ser corrigida. A pergunta é: o colega nutricionista vai intervir nisso? Ele sabe manejar isso? Não ! Ele pode indicar o uso de CPAP? Não.

Ele sabe manejar parcialmente a obesidade, dentro do biônimo dieta + atividade física.

Aí entram inúmeras perguntas:

1. E se esse paciente não responde bem (como é o caso de uma grande parcela dos pacientes) apenas à dieta combinada com atividade física? 
2. E se esse paciente apresenta associado ao quadro, episódios de compulsão alimentar e faz-se necessário um tratamento medicamentos? Ele vai conseguir intervir? Mais uma vez, a resposta é não.
3. E se esse paciente tem como obesidade um efeito adverso de alguma medicação que ele ja faz uso? O nutricionista pode retirar? Não. 
4. E se esse paciente por conta da obesidade vem apresentando Esteatose hepática e ela está evoluindo para esteatohepatite. O nutricionista saberá diagnosticar, ou melhor, ele pode diagnosticar ? Não. 
5. E se essa apnéia do sono está levando a uma elevação dos níveis de cortisol no período noturno, além de uma diminuição da produção de testosterona decorrente de uma diminuição dos pulsos de LH. O nutricionista saberá diagnosticar sem a Polissonografia? Não. 

Vejam (antes que me crucifiquem nos comentários) que em nenhum momento retiro a importância crucial do colega nutricionista no tratamento. A correção dos hábitos alimentares assim como a educação em saúde são fundamentais, sendo pilares no tratamento. Mas até que se institua o tratamento, várias coisas devem ser investigadas. Não apenas a ponta do iceberg (sinais e sintomas), como muitos nutricionistas e nutrólogos exercem. Em momento nenhum desse texto eu fugi à legislação. O que me irrita é ver nutricionista querendo invadir a medicina (achando que pode diagnosticar doença, por mais que tenha feito pós-graduação em alguma área) e médico querendo invadir a nutrição (realizando o que é função privativa do nutricionista). Cada um no seu quadrado.

Se nutricionista quer diagnosticar e tratar doença, curse medicina. Se o médico quer passar dieta de forma adequada, mais aprofundada, com todos os cálculos, gradue-se em nutrição. 

Medicina nutricional se faz assim, com investigação minuciosa, compreensão das interrelações entre vias bioquímicas. Assim como nutrição clínica se faz com abordagem holística. Um profissional complementa o outro e quem ganha com isso é o paciente.

Autor: Dr. Frederico Lobo (CRM-GO 13192) Médico

Clique na imagem para ampliar