- Que horas deita para dormir? Se deita após as 23:30 por qual motivo deita tão tarde?
- Que horas acorda geralmente? Se acorda antes das 05:30, por qual motivo acorda tão cedo?
- Pela manhã, sente que o sono foi reparador?
- Tem dificuldade para iniciar o sono?
- Inicia o sono mas acorda inúmeras vezes durante a noite?
- Ronca?
- Expõem-se ao sol com frequência?
sábado, 1 de junho de 2024
[Medscape] Sono na redução do risco cardiovascular
terça-feira, 28 de maio de 2024
Cirurgia bariátrica: fazer ou não, eis a questão?
- Pessoas com IMC acima de 40 – com ou sem doenças associadas (comorbidades), com falha no tratamento clínico após 2 anos.
- Pessoas com IMC maior que 35, com alguma comorbidade – pressão alta, diabetes, gordura no fígado, refluxo gastroesofágico, problemas articulares. E com falha no tratamento clínico após 2 anos.
- Pacientes que antes da cirurgia não faziam dieta, nem atividade física, não usaram medicação e acreditaram que a cirurgia faria milagre. Resultado: grande perda de peso, com posterior reganho e hoje precisam fazer dieta continuamente, atividade física e alguns utilizar medicação.
- Paciente que já tinha tentado dieta e atividade física, uso de medicação. Fez cirurgia, depositou toda confiança na cirurgia. Foi submetido à cirurgia. Teve perda de peso considerada ruim e continua tendo que fazer dieta, atividade física e usando medicação.
- Paciente que tinha indicação formal para a cirurgia, teve grande perda de peso, não recuperou o peso, mas começou a apresentar complicações decorrentes da cirurgia. Está magro(a) mas buscando tratamento para as complicações disabsortivas.
- Paciente previamente com transtornos psiquiátricos, que "burlaram" o acompanhamento com psicólogo e psiquiatra, recebendo autorização dos mesmos. Operaram, tiveram perda de peso, reganharam o peso, parcialmente ou totalmente, hoje cursam com transtornos psiquiátricos mais severos, que necessitam de medicação que favorece ganho de peso.
- Pacientes que tinham indicação, operaram, tiveram perda ponderal significativa, aceitaram que teriam que fazer atividade física, dieta, policiamento por toda a vida e acompanhamento dos nutrientes. Com sucesso terapêutico.
- Paciente que foi submetido a Sleeve (apenas redução do tamanho do estômago = gastroplastica vertical), não teve perda ponderal significativa, não fez dieta corretamente e nem praticou atividade física. O cirurgião indicou o bypass. Fez o bypass e teve perda de peso importante, mas com reganho posterior.
- Hábitos dietéticos: as preferências alimentares desse paciente, o padrão alimentar (hiperfágico, compulsivo, beliscador, comer emocional), capacidade de seguir restrições alimentares.
- Atividade física e exercício físico que esse paciente fez ao longo da vida. Se conseguirá praticar após a cirurgia.
- Antecedentes psiquiátricos: se tem alguma doença psiquiátrica de base. A história psiquiátrica familiar. Se já necessitou fazer uso de psicofármacos ou se faz uso. Esse paciente faz acompanhamento psicoterápico? Como ele lidará com o novo corpo? E se ele não alcançar o corpo idealizado, como reagirá? E se mesmo após a mudança corporal ele perceber que terá que continuar fazendo dieta, exercício e tomando medicação antiobesidade, qual será a reação dele?
- As comorbidades que esse paciente apresenta. Já que algumas ortopédicas podem dificultar a prática de exercício, o que favorecerá uma grande perda de massa muscular e com isso piora das alterações ortopédicas. Ou arritmias mais severas que impossibilitam exercícios que elevam muito a frequência cardíaca.
- Suporte familiar: a pessoa terá auxílio de alguém no pós-operatório imediato e para reforçar a necessidade de acompanhamento periódico?
- Poder aquisitivo: aqui é um ponto importante e muito negligenciado principalmente no SUS. Muitas equipes não informam a média de gastos que esse paciente terá. Tenho uma tabela que mostro o custo médio dos polivitamínicos e poliminerais que esse indivíduo terá que usar por toda a vida. Bons produtos não são baratos. E o pior, na maioria das vezes o paciente terá que usar não só o polivitamínico, mas também dose adicional de cálcio, vitamina D, B12 (via oral ou sublingual ou injetável), ferro endovenoso. As vezes suplementos proteicos. As vezes enzimas digestivas.
- A parte mais importante do tratamento é aceitar que a obesidade é uma doença. Doença esta que é crônica, recidivante, INCURÁVEL, com forte componente genético e de causa multifatorial. Aceite que é uma doença e que suas ações determinam o sucesso do tratamento.
- Você pode estar magro após a cirurgia, bem magro, seu corpo ainda terá as células de gordura (adipócitos). A vigilância deverá ser eterna.
- A cirurgia bariátrica não é a cura para obesidade e muito menos o último tratamento disponível. É uma modalidade terapêutica, comprovadamente eficaz de acordo com centenas de estudos, porém, é apenas o início de uma nova jornada. Se o paciente terá sucesso terapêutico ou não, dependerá de alguns fatores: aceitação da doença, mudança de mentalidade, prática regular de exercício físico, aumento da atividade física, dieta, psicoterapia.
- Dieta será por toda vida, se você comer alimentos ricos em sacarose ou em gordura, você conhecerá uma sensação terrível, o famoso Dumping. Pelo menos nos primeiros 5 anos a minha recomendação é que você mantenha acompanhamento com um bom nutricionista com experiência na área.
- Exercício físic preferencialmente 300 minutos por semana, no mínimo 150 minutos. Por toda a vida. Comece logo quando o cirurgião liberar. Qual a mais indicada: musculação. "Ah mas eu odeio", vai ter que deixar de odiar. A musculação será o que evitará que você perca muita massa muscular durante o processo de emagrecimento e que ajudará a evitar que você reganhe o peso perdido. Lembre-se: Ad eternum.
- A dieta deverá ser mais proteica. É super comum pós-bariátricos rejeitarem proteínas, principalmente animal. Então, lembre-se, proteína dietética é um dos determinantes do sucesso da cirurgia. Constatação de prática clínica ao longo desses anos.
- Dependendo da técnica utilizada: sleeve ou bypass você poderá ter maior ou menor déficits nutricionais. O sleeve é uma cirurgia restritiva, corta o estômago e com isso a absorção de ferro, B12 caem. Já o bypass além de cortar o estômago, o cirurgião faz um desvio, ou seja, ligando o novo estômago, lá embaixo, no jejuno. Ou seja, fica sem absorver uma série de nutrientes no intestino delgado e no começo do jejum, como por exemplo: Vitamina B1, B9, B12, Cálcio, Ferro, Vitamina D. Ou seja, pelo menos duas vezes ao ano terá que fazer um check-up nutrológico básico para saber como estão os nutrientes.
- Se o componente emocional foi crucial no surgimento da obesidade, não é porque emagreceu que ele deixará de existir. Então, faça psicoterapia por toda a vida.
sábado, 4 de maio de 2024
Ozempic é uma nova droga antiinflamatória?
quinta-feira, 2 de maio de 2024
Comitê do Senado americano investiga custos de Ozempic e Wegovy
O senador Bernie Sanders está pressionando a farmacêutica Novo Nordisk para obter detalhes sobre os preços dos populares medicamentos para diabetes e perda de peso.
Um comitê do Senado está investigando os preços que a Novo Nordisk cobra por seus medicamentos de grande sucesso, Ozempic e Wegovy, que são altamente eficazes no tratamento de diabetes e obesidade, mas têm preços altos.
O senador Bernie Sanders, de Vermont, presidente do Comitê de Saúde, Educação, Trabalho e Pensões do Senado, disse em uma entrevista que os preços devem “ser reduzidos para que os consumidores o obtenham e para que os governos não faliram fornecendo-o”.
O preço de tabela do Ozempic, que é autorizado para diabetes tipo 2, é de cerca de US$ 968 por pacote. Wegovy, que é aprovado para perda de peso e para reduzir o risco de problemas cardíacos em alguns adultos com obesidade, custa US$ 1.349,02 por pacote.
Numa carta enviada quarta-feira a Lars Fruergaard Jorgensen, presidente-executivo da Novo Nordisk, Sanders escreveu que o comitê estava solicitando comunicações internas sobre os preços destes medicamentos nos Estados Unidos, que são mais elevados do que o custo noutros países. O comitê também solicitou informações sobre a razão pela qual a empresa cobra mais pelo Wegovy quando os dois medicamentos contêm o mesmo composto, a semaglutida, e perguntou se a Novo Nordisk iria “reduzir substancialmente” os preços de ambos os medicamentos. Sanders solicitou uma resposta até 8 de maio.
Um porta-voz da Novo Nordisk escreveu em um comunicado que a empresa concorda “que o acesso a esses tratamentos importantes é essencial para os pacientes no Medicare, Medicaid e nos mercados comerciais”, mas acrescentou que “é fácil simplificar demais a ciência que vai para entender a doença e desenvolver e produzir novos tratamentos, bem como os meandros dos sistemas de saúde dos EUA e globais”. O porta-voz disse que o Novo Nordisk “permanece comprometido em trabalhar com os formuladores de políticas para avançar soluções para apoiar o acesso e a acessibilidade para todos os pacientes”.
O Sr. Sanders disse que também pretendia olhar para Eli Lilly, que faz os medicamentos rivais Mounjaro e Zepbound.
“Não estamos apenas escolhendo o Novo Nordisk,” disse ele. “Este é um problema geral.”
Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças estimam que quase 42% dos adultos americanos têm obesidade e que mais de 11% da população tem diabetes. "Você pensa apenas no grande número de pessoas que poderiam ser elegíveis para tomar esses produtos, e isso começa a realmente conjurar sua mente pensando em como pagar por isso", disse Stacie Dusetzina, especialista em políticas de saúde da Faculdade de Medicina da Universidade de Vanderbilt. Esses custos são agravados pelo fato de que os pacientes podem precisar tomar esses medicamentos pelo resto de suas vidas, acrescentou ela.
Muitos dos principais planos de seguro cobrem os medicamentos, mas a extensão da cobertura varia muito. Como os planos de saúde e os empregadores têm lutado para acompanhar o custo, alguns restringiram quem pode acessar esses medicamentos ou encerraram a cobertura. "Nós já passamos do ponto de ruptura", disse Lindsay Allen, economista de saúde da Northwestern Medicine.
Os planos estaduais do Medicaid não são necessários para cobrir tratamentos anti-obesidade; muitos cobrem Ozempic para diabetes. Os planos da Parte D do Medicare não cobrem medicamentos apenas para perda de peso, embora esses planos possam cobrir Ozempic para diabetes e Wegovy quando é usado para tratar problemas cardiovasculares.
Essa cobertura de retalhos e o alto custo dos medicamentos deixaram muitos pacientes incapazes de acessá-los.
“Nenhuma droga, não importa o quão grande seja, vale qualquer coisa se as pessoas não puderem pagar”, disse Sanders.
Especialistas disseram que esperavam que os preços caíssem à medida que a nova concorrência chegasse ao mercado. Mas a Dra. Allen disse que estava cética de que uma investigação reduziria os preços rapidamente. “Agora não é o momento em que nenhum desses fabricantes vai dizer: 'Ei, pela bondade de nossos corações, vamos em frente e reduzir esses custos.”
Dani Blum é repórter de saúde do The Times. Mais sobre Dani Blum
quarta-feira, 1 de maio de 2024
Padrão de alimentação baseado na dieta do mediterrâneo se associa com menor deposição de proteínas ligadas á Doença de Alzheimer
quarta-feira, 24 de abril de 2024
Nota de Informação Científica sobre os reais procedimentos competentes a Especialidade de Nutrologia - ABRAN
[Conteúdo exclusivo para profissionais da saúde] Fisiologia do platô de perda de peso em resposta à restrição alimentar, agonismo do receptor GLP-1 e cirurgia bariátrica
quinta-feira, 11 de abril de 2024
Controvérsias dentro da Nutrologia
Semanalmente recebo e-mail de leitores perguntando sobre vários temas. A maioria sabe que sou bem cético e radical quando o assunto é evidências científicas. Sou taxado de chato e por alguns colegas da área. Então resolvi fazer um post sobre isso.
As opiniões aqui expressas não objetivam colocar pacientes em confronto com médicos que solicitam tais exames. Apenas explico o porquê de EU não solicitar tais exames e algumas terapias.
Mas será que realmente funcionam?
Será que há respaldo científico para se solicitar tais exames?
Afinal são caros e não saem por menos de 1800 reais o mais simples deles.
Por que será que não vemos geneticistas defendendo a utilização de tais exames ?
Inúmeras são as dúvidas. Acredito que seja uma área que está em franco avanço e daqui alguns anos poderemos utilizá-la. Mas AINDA não é a hora. O motivo ? Respondo com o parecer da Academy of Nutrition and Dietetics, que é uma entidade norte americana fundada em 1917 e que conta com mais de 75.000 membros, com participação de profissionais e estudantes na área de nutrição. Recentemente, ela publicou seu posicionamento frente a #GenômicaNutricional #Nutrigenética #Nutrigenômica e #TestesNutrigenéticos
Abaixo um texto publicado no site da Sociedade Brasileira de Alimentação e Nutrição
“A Academy of Nutrition and Dietetics” é uma entidade norte americana fundada em 1917 e que conta com mais de 75000 membros, com participação de profissionais e estudantes na área de nutrição. Recentemente, a Academia publicou um trabalho a respeito de seu posicionamento frente a “Genômica Nutricional”.
O texto traz uma ampla revisão sobre o assunto, abordando desde os principais resultados do Projeto Genoma Humano (PGH), as áreas de estudo da Genômica Nutricional, até as implicações éticas de sua aplicação na prática clínica.
O PGH foi um marco na história da ciência. Há aproximadamente 11 anos, a sequência completa do genoma humano foi publicada, promovendo impactos em diversas áreas do conhecimento, inclusive na Nutrição. Um dos principais resultados foi o fato de que o número de genes humanos é muito menor do que se estimava – entre 20 e 25 mil. A partir de então, o tempo e os custos para sequenciar um genoma humano estão sendo reduzidos continuamente e, espera-se que sua incorporação na prática médica torne-se realidade.
Genômica Nutricional é um termo amplo, que abrange a Nutrigenética, a Nutrigenômica e a Epigenômica Nutricional, as quais se referem a maneira como os nutrientes e os genes interagem e como estes se expressam para revelar os resultados fenotípicos, incluindo o risco de doenças. A Nutrigenética estuda a influência da variabilidade genética entre os indivíduos, a qual responsável pelas diferenças no estado de saúde e no risco de doenças, considerando os diferentes padrões de ingestão alimentar. A Nutrigenômica estuda a forma como as interações entre componentes da alimentação e genoma afetam o padrão de expressão gênica. Apesar destas delimitações, o termo Nutrigenômica muitas vezes é utilizado como sinônimo de Genômica Nutricional. Já a Epigenômica Nutricional se refere à influência da alimentação sobre mudanças na expressão gênica, mas sem que ocorram alterações na sequência do DNA.
Na Nutrigenética, as principais alterações estudadas são os polimorfismos de nucleotídeo único (SNPs), os quais são considerados variações normais no DNA e que consistem na troca de apenas um nucleotídeo em determinada região do DNA. Eles são responsáveis pelas diferenças observadas na cor dos olhos e cabelos, no tipo sanguíneo e alguns deles podem ter influência sobre o risco de desenvolvimento de determinadas doenças, muitas das quais podem estar associadas ao padrão alimentar individual. O texto do parecer destaca alguns SNPs relevantes que são relacionados à Nutrição, como é o caso do C677T no gene que codifica a enzima metilenotetra-hidrofolato redutase (MTHFR). Este SNP interfere no status de folato e de homocisteína e, potencialmente, no risco cardiovascular, na prevalência de defeitos do tubo neural e em outros riscos de doenças. Outros polimorfismos destacados encontram-se nos genes que codificam a fosfatidiletanolamina N-metiltransferase (PEMT) e a metilenotetra-hidrofolato desidrogenase 1 (MTHFD1), os quais estão relacionados a alterações no metabolismo da colina. Ainda, é referido que a associação mais estudada entre SNPs e doença é a relação entre o genótipo da apolipoproteína E (apoE) e a doença arterial coronariana (DAC). O papel do gene FTO (fat mass and obesity associated) sobre o risco de desenvolvimento de obesidade é citado, com ênfase no fato de que tal risco pode ser modificado por fatores ambientais, como a prática de exercícios físicos e a redução da ingestão energética. Neste aspecto, fica claro também que a vulnerabilidade genética à obesidade somente se expressa quando a exposição a fatores ambientais permite tal manifestação.
Com relação à Nutrigenômica, destaca-se que estudos de restrição energética e de modificações alimentares em indivíduos com sobrepeso e obesidade têm fornecido evidências de como os nutrientes afetam a expressão gênica. Tem sido demonstrado que quando estes indivíduos modificam seus padrões de alimentação, genes envolvidos com o metabolismo e com o fator de crescimento semelhante à insulina (IGF-1) apresentam redução de expressão (down regulation). Efeitos de intervenções alimentares sobre o padrão de expressão gênica têm sido também aplicados em outras condições clínicas, como é o caso do câncer, com resultados promissores, porém muitas vezes conflitantes.
Por fim, a Epigenética refere-se a alterações herdáveis, porém que não promovem variações na sequência do DNA, mas que tem papel importante no controle da expressão gênica. Assim, a Epigenética é o processo que regula como e quando os genes são silenciados ou ativados e a Epigenômica é o estudo das alterações epigenéticas de uma célula. Os principais mecanismos epigenéticos de regulação da expressão gênica incluem hipo ou hipermetilação do DNA, alterações em histonas, silenciamento de genes por microRNAs e estabilidade cromossômica. Fatores relacionados à alimentação podem agir por meio de mecanismos epigenéticos ao longo da vida e se estender por gerações. É citado o exemplo dos indivíduos que foram expostos à privação alimentar intrauterina durante o Inverno Holandês da Fome (Dutch Hunger Winter), entre 1944 e 1945, e que na vida adulta apresentaram maior incidência de doenças crônicas, tais como esquizofrenia, diabetes melito tipo 2, DAC, hipercolesterolemia e alguns tipos de câncer.
Em diversos pontos do texto evidencia-se a preocupação em deixar claro que, apesar das fortes evidências de que a alimentação tem grande influência sobre o padrão de expressão gênica e que pode influenciar mecanismos epigenéticos, ainda há muitas questões sem respostas e que precisam ser elucidadas.
O parecer discorre sobre o aumento abrupto dos testes genéticos disponíveis no mercado, sobre os diferentes tipos de testes e sobre como a Genômica Nutricional poderia ser incorporada à prática clínica, deixando claro que os resultados destes testes podem fornecer informações úteis sobre o risco para desenvolvimento de doenças ou para manutenção da saúde de um indivíduo, sempre associados a outras informações, tais como história familiar, parâmetros bioquímicos e presença de fatores de risco para doenças (ex: obesidade, hipertensão arterial, hiperlipidemias).
O texto é finalizado com uma discussão sobre o nível de conhecimento acerca da Genômica Nutricional por parte dos Nutricionistas e destaca que conhecimentos sobre genética devem ser amplamente incorporados nos cursos de graduação em Nutrição e também em programas de residência. Com relação ao futuro da Genômica Nutricional, conclui-se que apesar de promissora na elaboração de planos alimentares personalizados com base no genótipo, esta ciência ainda está em desenvolvimento.
O posicionamento resumido é o seguinte: “A posição da Academia de Nutrição e Dietética é a de que a Genômica Nutricional fornece compreensão sobre como as interações entre alimentação e genótipo afetam o fenótipo. A aplicação prática da Genômica Nutricional em doenças crônicas complexas está em ascensão, porém ainda não é possível recomendar o uso de testes nutrigenéticos para fornecer aconselhamento nutricional na rotina da prática dietética. Nutricionistas devem ter habilidades básicas em genética como uma fundamentação para o entendimento da Genômica Nutricional; a competência requer conhecimentos e habilidades avançadas”. (tradução livre).
Versão para download em: http://www.andjrnl.org/article/S2212-2672(13)01783-8/fulltext
Por:
- Cristiane Cominetti: Professora da Faculdade de Nutrição da Universidade Federal de Goiás
- Renato Heidor: Pesquisador do Laboratório de Dieta, Nutrição e Câncer da Faculdade de Ciências Farmacêuticas da USP
TEMA 4: Terapia endovenosa ou Soroterapia
- Texto que escrevi com uma amiga Nutróloga (Dra. Karol Calfa) e conselheira do CRM-ES: https://www.ecologiamedica.net/2023/11/soroterapia-modinha-repaginada-aspectos.html
- Parecer da Sociedade Brasileira de Dermatologia: https://www.ecologiamedica.net/2024/03/sbd-se-manifesta-sobre-pratica-de.html
- Parecer do CREMESP: https://www.ecologiamedica.net/2024/03/cremesp-se-posiciona-sobre-soroterapia.html
- Posicionamento da Associação Brasileira de Nutrologia (ABRAN): https://abran.org.br/publicacoes/posicionamento/posicionamento-abran-sobre-a-soroterapia-para-fins-esteticos
- Pareceres de inúmeras sociedades médicas sobre modulação hormonal ou implantes de gestrinona: https://www.ecologiamedica.net/2022/11/parecer-de-varias-sociedades-medicas.html
- Vídeo super elucidativo do meu colega Dr. Carlos Eduardo Viterbo: https://www.ecologiamedica.net/2024/03/implantes-hormonais-de-gestrinona.html