Qual a diferença entre Nutrólogo e Nutricionista?

Talvez essa seja uma das perguntas que mais ouço ao longo do meu dia, seja no consultório particular, seja no ambulatório de Nutrologia clínica que coordeno no SUS. Com a popularização da Nutrologia na última década, a procura por nutrólogos aumentou consideravelmente. Esse será o texto mais completo sobre o tema, que você encontrará na internet. A intenção é trazer a informação de forma detalhada e embasada juridicamente.

Muitos pacientes estão optando ir ao nutrólogo ao invés de ir ao nutricionista, apenas porque a maioria dos planos cobrem consultas ilimitadas com o nutrólogo, ou porque, o mesmo prescreve medicações para tratamento da obesidade. Alguns ilusoriamente acreditam que Nutrólogo entende mais de alimentos e dietas do que nutricionistas.

Afinal, o melhor caminho é ir em qual? Na minha opinião e baseado na minha prática clínica de quase 15 anos:

1. Se você é um paciente saudável, não apresenta doenças e deseja um plano alimentar: vá direto a um nutricionista. Ele é o profissional mais habilitado para atender suas necessidades. Experiência de que trabalha há quase 15 anos com nutricionistas.
2. Mas se você apresenta sintomas ou alguma doença específica vá primeiro ao nutrólogo ou qualquer médico. O nutrólogo pode até saber elaborar um plano alimentar, porém, na minha opinião, o profissional mais habilitado é o nutricionista. O importante é que se faça a investigação do sinal/sintoma e/ou diagnóstico correto da doença. Isso quem tem competência e dever por lei é o médico, baseado na Lei do Ato Médico (2013) e até mesmo na própria Lei que regulamenta a profissão de Nutricionista. 

Primeira diferença: A graduação

O nutrólogo é médico e o nutricionista é nutricionista. Graduações diferentes. A formação apesar de ser dentro da área da saúde e correlata à alimentação (no caso do médico que faz Nutrologia), possui foco diferente.

O médico estudou 6 anos para se formar em medicina, posteriormente fica de 3 a 5 anos se especializando. O nutricionista estuda 4 anos para formar (na maioria das particulares o curso dura 4 anos e nas Federais dura 5 anos em período integral). Posteriormente faz pós-graduações ou residência multiprofissional com duração média de 2 anos.

É importante ressaltar que na maioria das Universidades, até o momento (exceto USP, Unifesp, UFRJ, UERJ, UFTM, UFRGS) os acadêmicos de medicina não possuem nenhum módulo de nutrição. Apenas aulas sobre macro e micronutrientes.

O pouco que vemos é em pediatria e nas cadeiras clínicas estudamos as orientações nutricionais  (bem superficialmente) que devem ser dadas em algumas patologias, como por exemplo:

1. Dieta DASH na hipertensão arterial; 
2. Dieta sem irritantes gástricos nos portadores de dispepsia, 
3. Restrição de alimentos que favorecem o refluxo na doença do refluxo gastroesofágico (DRGE),
4. Restrição a alérgenos nas alergias alimentares: Alergia à proteína do leite de vaca (APLV)
5. Restrição de proteína e potássio na doença renal crônica,
6. Restrição de sódio e água em portadores de insuficiência cardíaca,
7. Restrição de alimentos ricos em purinas, frutose e álcool em portadores de gota.

Resumindo: se vê muito pouco ou quase nada de nutrição durante a graduação de medicina. Porém, esse panorama está mudando com o novo método de ensino adotado nas universidades, o Problem Based Learning (Aprendizado baseado em problemas - PBL). Com os inúmeros avanços na área da nutrição e dada sua importância na manutenção da saúde, os médicos tenderão a receber mais informações sobre o tema. Várias universidades já estão colocando Nutrologia na sua grade anual e várias já acrescentam módulo de abordagem nutricional nas disciplinas clínicas e cirúrgicas. Além disso, nós do Movimento Nutrologia Brasil, criamos um curso com duração de 2 anos, carga horária de 84h, exclusivo para acadêmicos de Medicina. 100% gratuito.

Exemplo de como se tornar nutrólogo: O médico nutrólogo faz 6 anos de graduação de medicina, 2 anos de residência de clínica médica (ou cirurgia) e 2 anos de residência de nutrologia.

Ou então o médico tem outra formação de base, como por exemplo endocrinologia. Ele fez 6 anos de graduação em medicina, 2 anos de residência em clínica médica, 2 anos de residência em endocrinologia, 2 anos de residência em nutrologia OU pós-graduação, comprovação de atuação por 4 anos em clínica médica/cirúrgica e mais 4 anos de atuação em Nutrologia, com posterior aprovação na prova de título de nutrologia.

A Nutrologia é uma das áreas que mais tem atraído médicos na atualidade. Médicos de diversas áreas estão migrando para nutrologia ou complementando suas áreas com conhecimentos nutrológicos. Ainda são poucos nutrólogos titulados no Brasil. Segundo o último censo demográfico da Associação médica brasileira (2022), são cadastrados 1977 nutrólogos em todo o país.

Um exemplo de como se tornar um Nutricionista clínico: Ele faz 5 anos de graduação em nutrição e depois 2 anos de pós-graduação em nutrição clínica. Ou então uma nutricionista com pós-graduação em hematologia. Ela faz 5 anos de graduação em nutrição e posteriormente residência multiprofissional em hematologia. Há nutricionistas que optam por fazer residência em oncologia, nefrologia, cardiologia. Outros optam por fazer pós de fitoterapia. São mais de 30 especialidades dentro da Nutrição.

Se partirmos do pressuposto de tempo de estudo, obviamente e inquestionavelmente o nutricionista é o profissional mais habilitado para a PRESCRIÇÃO DE DIETA e orientações nutricionais.

Enquanto o médico é o mais habilitado para DIAGNOSTICAR e orientar sobre a fisiopatologia, prognóstico e como se dá o tratamento das doenças nutricionais.

Segunda diferença: as áreas de atuação

A Nutrologia é uma das especialidades dentro da medicina. Dividindo-se em 2 áreas de atuação reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina:

• Área de atuação: Nutrologia pediátrica e 
• Área de atuação em Nutrição Enteral e parental. 

Porém, a Nutrologia pode adentrar em praticamente todas as especialidades médicas: nutrologia geriátrica, nutrologia cardiológica, nutrodermatologia, nutrologia em doenças infecto-parasitárias, nutrologia em ginecologia e obstetrícia.

Já o nutricionista é um profissional com formação generalista, humanista e crítica. É capacitado a atuar visando à segurança alimentar e à atenção dietética, em todas as áreas do conhecimento em que a alimentação e nutrição se apresentem fundamentais. 

Sua atuação visa a promoção, manutenção e recuperação da saúde através da nutrição. Além disso é parte essencial no processo de prevenção de doenças (em nível coletivo ou individual). 

Embora a maioria das pessoas pensem que a atuação do Nutricionista se resume a emagrecimento e ganho de massa, o campo de atuação é do nutricionista é bastante vasto e aumentou ainda mais em 2021 com a resolução Nº 689 do Conselho Federal de Nutrição. O mesmo reconheceu 34 especialidades. Abaixo as áreas que são reconhecidas pelo Sistema CFN/CRN:

I. Educação Alimentar e Nutricional

II. Gestão de Políticas Públicas e Programas em Alimentação e Nutrição;

III. Nutrição Clínica;

IV. Nutrição Clínica em Cardiologia;

V. Nutrição Clínica em Cuidados Paliativos;

VI. Nutrição Clínica em Endocrinologia e Metabologia;

VII. Nutrição Clínica em Gastroenterologia;

VIII. Nutrição Clínica em Gerontologia;

IX. Nutrição Clínica em Nefrologia;

X. Nutrição Clínica em Oncologia;

XI. Nutrição Clínica em Terapia Intensiva;

XII. Nutrição de Precisão;

XIII. Nutrição e Alimentos funcionais;

XIV. Nutrição e Fitoterapia;

XV. Nutrição em Alimentação Coletiva;

XVI. Nutrição em Alimentação Coletiva Hospitalar;

XVII. Nutrição em Alimentação Escolar;

XVIII. Nutrição em Atenção Primária e Saúde da Família e Comunidade;

XIX. Nutrição em Esportes e Exercício Físico;

XX. Nutrição em Estética;

XXI. Nutrição em Marketing;

XXII. Nutrição em Saúde Coletiva;

XXIII. Nutrição em Saúde da Mulher;

XXIV. Nutrição em Saúde de Povos e Comunidades Tradicionais;

XXV. Nutrição em Saúde Indígena;

XXVI. Nutrição em Saúde Mental;

XXVII. Nutrição em Transtornos Alimentares;

XXVIII. Nutrição em Vegetarianismo e Veganismo;

XXIX. Nutrição Materno-Infantil;

XXX. Nutrição na Produção de Refeições Comerciais;

XXXI. Nutrição na Produção e Tecnologia de Alimentos e Bebidas;

XXXII. Qualidade e Segurança dos Alimentos;

XXXIII. Segurança Alimentar e Nutricional; e

XXXIV. Terapia de Nutrição Parenteral e Enteral.

Apesar da grande quantidade de áreas citadas acima, as mais comuns são:

1) Nutrição clínica: O nutricionista clínico trabalha com indivíduos para fornecer orientação nutricional personalizada, planejamento de dietas e tratamento de condições de saúde específicas, como diabetes, obesidade, doenças cardiovasculares, distúrbios alimentares, entre outros.

Tem como objetivo:

A) Trabalhar em parceria com médicos (eles são os responsáveis pelo diagnóstico),

B) Elaborando planos alimentares,

C) Solicitando exames para acompanhar o plano prescrito, e

D) Ensinando hábitos saudáveis (educação nutricional e atividade física),

E) Detectando erros nutricionais e fatores não salutares,

F) Realizando avaliação física (antropométrica/bioimpedância),

G) Prevenindo o surgimento de doenças.

H) Melhorando o prognóstico das doenças,

I) Reabilitando quando possível o paciente,

J)Reencaminhando sempre o paciente para o médico especialista (reforçando a necessidade da constância no tratamento), a fim de que se tenha um acompanhamento mais minucioso e completo.

2) Nutrição esportiva: Nesse campo, o nutricionista atua com atletas e pessoas que praticam atividades físicas intensas, fornecendo orientação sobre alimentação adequada para otimizar o desempenho, a recuperação e a composição corporal. Atuo nessa área, principalmente pelo fato da minha formação de base ser a Educação física.

3) Alimentação coletiva: O nutricionista em alimentação coletiva trabalha em instituições, como hospitais, escolas, presídios, empresas e restaurantes, planejando e supervisionando a produção de refeições balanceadas e seguras em grande escala.

4) Nutrição materno-infantil: Esse profissional atua com gestantes, lactantes, bebês e crianças pequenas, fornecendo orientações nutricionais para garantir o desenvolvimento saudável desde a fase gestacional até a infância. Não atuo nessa área, encaminho para a Nutricionista Dra. Danielle Papote (CRN10 7977) @daniellepapotenutri

5) Nutrição estética: Nessa área, o nutricionista trabalha com clientes que buscam melhorar a aparência física, oferecendo orientações nutricionais para auxiliar na perda ou ganho de peso de forma saudável e melhorar a qualidade da pele, cabelo e unhas. É uma área que adentra a Nutrição clínica. Atuo nela também.

6) Nutrição e alimentos funcionais: O nutricionista funcional aborda a saúde de forma holística, considerando o indivíduo como um todo e suas necessidades específicas, utilizando alimentos e nutrientes para melhorar o funcionamento do organismo. Na minha opinião, todo Nutricionista que se preze, deveria ter uma visão Funcional e estudar a fundo a funcionalidade dos alimentos, considerando que todo alimento dito funcional apresenta benefícios para a saúde humana quando incorporado à dieta. Nutrição e alimentos funcionais é uma especialidade reconhecida pelo CFN.

7) Nutrição oncológica: Esse campo envolve o atendimento nutricional a pacientes com câncer, visando melhorar a qualidade de vida, prevenir a desnutrição e minimizar os efeitos colaterais do tratamento. É uma das áreas que atendo, pois, adentra a Nutrição clínica. Porém, faz-se necessário uma comunicação/parceria com o Oncologista clínico, já que durante tratamento radioterápico/quimioterápico ou cirúrgico surgem eventuais intercorrências, necessitando de suporte medicamentoso.

8) Saúde coletiva: Nessa área, o nutricionista trabalha em projetos e programas de saúde pública, desenvolvendo estratégias para melhorar a alimentação e a nutrição da população em geral. Atuando junto ao Núcleo de Saúde da Família (NASF).

9) Nutrição geriátrica: O nutricionista geriátrico atua com idosos, ajudando a prevenir e tratar problemas nutricionais comuns nessa faixa etária, como desnutrição e deficiências nutricionais.

10) Nutrição em doenças do trato digestivo: É uma área que demanda muito conhecimento sobre as doenças do trato digestivo (Boca, Esôfago, Estômago, Intestino delgado, Intestino grosso, Reto, Pâncreas, Vesícula biliar e Fígado). A Nutrição em gastroenterologia é uma área vasta, que possui até residência própria, dado a quantidade de doenças que necessitam de suporte nutricional. Agregamos ainda os pacientes submetidos a intervenções cirúrgicas (ex. Cirurgia Bariátrica). É uma das áreas da Nutrição que mais surgem pesquisas ano após ano. Por trabalhar em parceria com vários Gastroenterologistas e Cirurgiões é uma das áreas que mais atuo.

Essas são apenas algumas das áreas de atuação possíveis para nutricionistas no Brasil, e é importante ressaltar que a profissão está em constante evolução, podendo surgir novas oportunidades e especializações com o tempo. Além disso, o nutricionista pode atuar de forma autônoma, em consultório próprio, e em equipes multidisciplinares, em conjunto com outros profissionais da saúde.

Nutrólogo e Nutricionista como peça chave da EMTN

Quando se fala em Terapia Nutricional em ambiente hospitalar, temos no Brasil o que se denomina: Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional (EMTN). Ela é basicamente composta por:

1. Médico (sempre o chefe da equipe, de acordo com a resolução da ANVISA)
2. Nutricionista
3. Enfermeiro
4. Farmacêutico.

Cada membro da EMTN tem suas funções bem estabelecidas na resolução RCD N° 63, DE 6 DE JULHO DE 2000. A EMTN deve preferencialmente ser chefiada por um médico titulado em Nutrologia, com curso de pós-graduação na área, de no minimo 360h. Os cálculos da nutrição enteral são feitos por nutricionistas e geralmente os cálculos da parenteral são feitos por nutrólogos. Porém, quem assina e prescreve no prontuário é o médico. Quem manipula é o farmacêutico e quem monitora a infusão é o enfermeiro. Ou seja, nutricionista não pode fazer cálculos de parenteral e prescrição, quando há médico nutrólogo na EMTN. 

Terceira diferença: o tipo de diagnóstico 

Legalmente o nutricionista fica restrito ao diagnóstico nutricional (de acordo com a Lei nº 8234 de 17/09/1991 que regulamenta a  nutrição), enquanto o médico ao diagnóstico nosológico (de doença) e instituição da terapêutica.  Ou seja, nutricionista não dá diagnóstico de doença. 

Quem determina se o tratamento de determinada doença será apenas dietético ou terá intervenção medicamentosa ou cirúrgica é o médico. 

Quarta diferença: solicitação de exames

Ambos os profissionais podem solicitar exames laboratoriais para elucidação diagnóstica.

Entretanto o nutricionista não podem solicitar exames de imagem (exceto DEXA), eletrocardiograma, teste ergométrico, monitorização ambulatorial da pressão arterial, holter, exames laboratoriais que necessitem de monitoração médica durante a realização, polissonografia.

Uma pergunta constante é: Os nutricionistas possuem competência legal para solicitar exames laboratoriais?  A resposta é Sim. 

Ele podem solicitar os exames necessários ao diagnóstico nutricional, à prescrição dietética e ao acompanhamento da evolução nutricional. Isso está prescrito nas seguintes normatizações: Lei Federal 8.234/91, artigo 4º, inciso VIII, Resolução CFN nº 306/03, Resolução CFN nº 380/05 e Resolução CFN nº 417/08. Exames que geralmente nutricionistas solicitam: Hemograma, Uréia, Creatinina, Ácido úrico, Glicemia de jejum, Insulina, Perfil lipídico, Transaminases, Gama-GT, Proteínas totais e frações, Dosagem sérica ou urinária de vitaminas, minerais, marcadores inflamatórios que tenham correlação com nutrientes como a homocisteína.

Mas porque o meu plano de saúde não libera os exames solicitados pelo seu nutricionista? O Plenário do Supremo Tribunal Federal (STF) decidiu em 2023 que é inconstitucional uma norma do estado do Rio Grande do Norte que obrigava os planos de saúde a cobrir exames prescritos por nutricionistas. A decisão foi tomada na Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) 7.376.

A ação foi ajuizada pela Confederação Nacional das Empresas de Seguros Gerais, Previdência Privada e Vida, Saúde Suplementar e Capitalização (CNSeg) contra a Lei estadual 11.081/2022, do Rio Grande do Norte. O relator, ministro Gilmar Mendes, votou pela procedência do pedido da CNSeg e ressaltou a jurisprudência do STF de que a regulação dos planos de saúde e seguros privados é matéria de Direito Civil e, portanto, de competência legislativa privativa da União (artigo 22, incisos I e VII, da Constituição Federal).

O ministro também afirmou que a competência suplementar dos estados para legislar sobre proteção do consumidor não alcança a disciplina das relações contratuais para obrigar uma das partes a remunerar serviços diferentes dos previstos. Ressaltou, ainda, que operadoras estão sujeitas à Lei federal 9.656/1998, que restringe a cobertura obrigatória às requisições de exames feitas por médicos e odontólogos.

Sendo assim, os planos de saúde não são obrigados a autorizar exames solicitados por nutricionistas. 

Enquanto a solicitação de exames por parte dos nutricionistas é limitada aos aspectos nutricionais, para o médico, ela é totalmente abrangente. 

Quinta diferença: o arsenal terapêutico 

O nutricionista tem como arsenal terapêutico:

• Orientações nutricionais com educação em saúde (um dos papéis mais nobres quando se fala em prevenção);
• Plano dietético;
• Prescrição de suplementos orais desde que respeitem as doses estabelecidas pela Agência nacional de vigilância sanitária (ANVISA). Os Níveis Máximos de Segurança de Vitaminas e ou Minerais estão dispostos no anexo da Portaria SVS MS 40/1999. 
• Prescrição de plantas medicinais, drogas vegetais e fitoterápicos: a prescrição de fitoterápicos e preparações magistrais desde que tenha especialização em Fitoterapia ou título de especialista pela ASBRAN.

É vedado ao nutricionista a prescrição de:

• Produto que use via de administração diversa do sistema digestório; PORTANTO nutricionista não pode prescrever NADA que seja de uso tópico (pele), nasal, ocular, endovenoso, intramuscular. É importante salientar isso pois temos vistos nutricionistas prescrevendo Citoneurim Intramuscular para correção de anemia megaloblastica, Noripurum endovenoso, Semaglutida, Liraglutida.
• Medicamentos ou produtos que incluam em sua fórmula medicamentos (remédios); SOMENTE médico e dentista podem prescrever medicamentos. A nutricionista que prescreve qualquer tipo de medicamento, seja ele uma simples dipirona ou um hormônio, está infringindo o código de ética médica e isso pode ser considerado exercício ilegal da profissão; 
• Medicamentos à base de vitaminas e minerais sujeitos a prescrição médica; Algumas doses de vitaminas e minerais deixam de ter efeito de suplementação e passam a ter ação medicamentosa como altas doses de Vitamina B12, Vitamina B6, Ácido fólico, Vitamina D3, Vitamina A. Nesse caso somente médicos podem prescrever. 
• Suplementos com quantidades de nutrientes superiores aos níveis máximos regulamentados pela Anvisa ou na falta destes o Tolerable Upper Intake Levels – UL;
• Prescrição de fitoterápicos que necessitem de receita médica conforme a Instrução Normativa nº 5, de 12 de dezembro de 2008 da ANVISA
• Produtos que não atendam às exigências para produção e comercialização regulamentadas pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (exemplo suplementos importados que não foram aprovados pela ANVISA, por exemplo DHEA, Melatonina etç).

O médico nutrólogo tem além do arsenal citado acima:

• Prescrição de suplementos em doses mais altas ou exclusivos para prescrição médica;
• Prescrição de vitaminas, minerais e ácidos graxos em doses medicamentosas, que muitas vezes excedem as doses estabelecidas pela ANVISA. Exemplo: Citoneurim fornecendo 1mg de vitamina B12. Ácido fólico de 5mg prescrito na gestação. Ácido alfa-lipóico de 600mg prescrito para neuropatia diabética.
• Prescrição de: antibióticos, antiinflamatórios, analgésicos, antitérmicos, corticóides, hipoglicemiantes, anti-hipertensivos, antiarritmicos, antiulcerosos, psicotrópicos, medicações endovenosas, intramusculares, nasais ou tópicas.
• Prescrição de fitoterápicos que necessitem de receita médica conforme a Instrução Normativa nº 5, de 12 de dezembro de 2008 da ANVISA : Arctostaphylos uva-ursi (uva-ursina); Cimicifuga racemosa (cimicífuga); Echinacea purpurea (equinácea); Ginkgo biloba (ginkgo); Hypericum perforatum (hipérico); Piper methysticum (kava-kava); Serenoa repens (saw palmeto); Tanacetum parthenium (tanaceto); Valeriana officinalis (valeriana)

 

Aqui faço um adendo a um tema recorrente e que frequentemente vejo na prática clínica. Nutricionistas que trabalham com médicos que prescrevem anabolizantes e estimulam o uso.  A prescrição, sugestão ou incentivo de medicamentos do grupo terapêutico dos esteróides ou peptídeos anabolizantes, quando realizada por nutricionista, pode ser enquadrada como CRIME contra a saúde pública, crime de exercício ilegal da medicina e crime de tráfico ilícito de drogas. Conforme: artigos 278 e 282 do Código Penal Brasileiro; Lei nº 11.343/2006 que define drogas como “substâncias ou produtos capazes de causar dependência, assim especificados em lei ou relacionados em listas atualizadas periodicamente pelo Poder Executivo da União”; Portaria SVS/MS nº 344/1998, que incluem os esteroides e anabolizantes na lista de drogas e entorpecentes; e Lei nº 9.965/2000, que restringe a venda de esteroides ou peptídeos anabolizantes e dá outras providências e estabelece que estes só devem ser prescritos por médicos ou odontólogos em situações especificas.

E o médico pode prescrever esteróides para fins estéticos? Não. De acordo com resolução do CFM de 2023, fica vetada a prescrição de esteróides anabolizantes para fins estéticos ou melhora de performance.

Sexta diferença: prescrição de dietas (diferença que gera polêmica)

O nutrólogo trata das doenças ligadas à ingestão alimentar (doenças nutricionais ou como a ABRAN prefere denominar, doenças nutroneurometabólicas). 

O diagnóstico destas doenças deve ser feito por médicos e tratadas por médicos. Só depois de um diagnóstico, o médico encaminhará o paciente ao nutricionista para solicitar o acompanhamento nutricional. É importante salientar que o paciente é livre para ir em quem quiser, entretanto o diagnóstico deve ser firmado antes.

O bom médico diagnostica e encaminha para o nutricionista elaborar o plano alimentar. É assim que eu prefiro trabalhar e tenho tido bons resultados. Tenho um nutricionista que me acompanha dentro do consultório, tanto na primeira consulta quanto no retorno. Faço inquérito alimentar, solicito os exames necessários, detecto as deficiências nutricionais laboratoriais e só então encaminho para que ele com todo conhecimento do curso de Nutrição e pós-graduação em Nutrição clínica possam montar o plano alimentar conforme as diretrizes por mim sugeridas.

Faço avaliação por bioimpedância ou DEXA. Faço o cálculo do volume calórico total necessário de acordo com as particularidades do paciente. Calculo a necessidade de proteína por kilo de peso,  a quantidade (%) de carboidratos, lipídios. De acordo com os achados laboratoriais, com anamnese e inquérito alimentar (recordatório de 7 dias que todos são obrigados a trazer antes do retorno), determino quais nutrientes a nutricionista deve ter mais atenção.

Faço uma pequena redação com diretrizes e explicando minha conduta caso eu tenha feito alguma suplementação ou prescrição de medicamentos. Enfim, temos liberdade para discutir o caso e com isso agregar benefícios para o paciente. Acredito que essa é a melhor forma de trabalhar.  Nem todos os médicos trabalham dessa maneira. Tenho colegas que preferem montar o plano alimentar e muitas vezes o paciente pede o plano alimentar.

Segundo parecer jurídico do Conselho Federal de Medicina (CFM), o médico está habilitado a prescrever dietas apenas em casos de doenças. Ou seja, quando envolve estética, é vetado a ele.

O Conselho Federal de Nutrição (CFN) não entende dessa forma e defende que a prescrição de dieta via oral seja atividade privativa da nutrição, conforme a lei federal que regulamenta a profissão. Alega que uma resolução não pode transpor uma lei federal.

Essa discussão na minha humilde opinião, acabará no Supremo Tribunal de Federal (STF), já que há quase 1 século e meio, o primeiro item da prescrição médica é a dieta. Médicos vinham fazendo isso nos últimos 150 anos. A Nutrição surgiu assim como a fisioterapia, com a função de auxiliar a medicina e hoje caminha com as próprias pernas. Tornou-se uma grande ciência e que quando bem praticada pode mudar a vida dos pacientes, seja curando ou mudando o prognóstico de doenças.

Não nego (e jamais negarei) que o profissional mais habilitado para manejar alimentos e a prescrição deles sejam os colegas nutricionistas. 

Assim como reconheço que o profissional mais habilitado para diagnosticar e manejar doenças nutricionais seja o nutrólogo.

Mais habilitado e com abordagem mais complexa (pois o diagnóstico de doenças é algo complexo), visto que inúmeras doenças nutroneurometabólicas dependem de intervenção medicamentosa e como já citado acima, apenas o médico poderá prescrever a medicação.

Em Maio de 2015 mais um Conselho Regional foi questionado sobre a legalidade da prescrição de dietas. Abaixo a resposta do parecer.

EMENTA: a prescrição de dieta é atribuição não privativa do médico. Compete aos médicos e nutricionistas, possuindo cada profissional suas atribuições específicas.

CONSULTA: médico ginecologista solicita deste Conselho parecer sobre os seguintes questionamentos:

É permitido ao médico, sob o ponto de vista legal, a prescrição de dietas?

Como deve proceder o médico que recebe algum documento advertindo-o da ilegalidade da prescrição de dietas, vindo de outros Conselhos como o Conselho Regional de Nutrição?

Como deve proceder o médico que recebe algum documento ou intimação proveniente de autoridade legal como juiz, advertindo-o da ilegalidade da prescrição de dietas por médico?

FUNDAMENTAÇÃO:  Há mais de um lustro, o CFM, através da Resolução CFM nº 826/78 reconhece Especialidade de Nutrologia, em âmbito nacional.

Em toda a prática médica a nutrição tem papel preponderante, sendo indispensável que ele conheça bem a nutrologia, para praticá-la no benefício de seus pacientes, sendo esta uma prerrogativa do exercício da medicina. Outros profissionais da saúde, em ação multiprofissional, como os nutricionistas, atuam sob orientação do médico, e, neste caso em particular, colabora na elaboração de dieta personalizada ao paciente. O Conselho de Nutrição, em que pese a Lei 8.234/1991, que regulamenta a profissão do Nutricionista, caso negue ao médico esta prerrogativa de prescrição médica de dietas, pratica cerceamento do exercício profissional do médico, que ficaria impossibilitado de tratar grande parte dos seus pacientes.

De acordo com a citada Lei, são atividades dos nutricionistas: artigo 3º,  inciso VIII “assistência dietoterápica hospitalar, ambulatorial e a nível de consultórios de nutrição e dietética, prescrevendo, planejando, analisando, supervisionando e avaliando dietas para enfermos”, e artigo 4º,  inciso VII “prescrição  de  suplementos nutricionais, necessários à complementação da dieta”.

Portanto, a prescrição de dietas cabe aos dois profissionais − médicos e nutricionistas, cada, um, contudo, com suas atribuições especificas.

A responsabilidade da indicação e prescrição médica da terapia nutricional de paciente hospitalizado ou em regime ambulatorial, quer seja enteral ou parenteral, por se tratar de ato que envolve tanto o diagnóstico quanto o tratamento, e por isso ser ato de competência médica, é de responsabilidade do médico assistente. Ao nutricionista, cabe também a prescrição de dietas, sob orientação médica, e dentro de sua competência, a elaboração de cardápio personalizado.

O consulente não se refere a uma dieta específica, o que leva esta parecerista acrescentar que em casos de nutrição parenteral (NP), equipe mínima multiprofissional deve ser composta por um  médico  (coordenador  e  responsável  técnico), uma  nutricionista,  uma  enfermeira  e  um  farmacêutico.  Outros  profissionais  podem ser  acrescidos  conforme  a  necessidade e abrangência do Serviço de Nutrição Parenteral, tendo cada membro sua atribuição bem definida na Portaria nº 272/MS – SNVS/1998.

Destaco, as atribuições do médico e do nutricionista:

São atribuições do médico:

Estabelecer o acesso intravenoso central, para a administração da NP;

Proceder o acesso intravenoso central, assegurando sua correta localização;

Orientar o paciente, os familiares ou o responsável legal quanto aos riscos e benefícios do procedimento;

Participar do desenvolvimento técnico-científico relacionado ao procedimento;

Garantir os registros da evolução e dos procedimentos médicos.

São atribuições do nutricionista:

Avaliar os indicadores nutricionais subjetivos e objetivos, com base em protocolo preestabelecido, de forma a identificar o risco ou a deficiência nutricional e a evolução de cada paciente, até a alta nutricional estabelecida pela equipe multiprofissional de terapia nutricional;

Avaliar qualitativa e quantitativamente as necessidades de nutrientes baseadas na avaliação do estado nutricional do paciente;

Acompanhar a evolução nutricional dos pacientes em terapia nutricional, independente da via de administração;

Garantir o registro, claro e preciso, de informações relacionadas à evolução nutricional do paciente;

Participar e promover atividades de treinamento operacional e de educação continuada, garantindo a atualização dos seus colaboradores.

CONCLUSÃO: é permitido ao médico, sob o ponto de vista legal, a prescrição de dietas. Todavia esta atribuição não é privativa do médico.

É o parecer, SMJ.

Recife, 05 de maio de 2015.

Maria Luiza Bezerra Menezes

Consª Parecerista

Fonte: http://cremepe.org.br/2015/08/28/prescricao-medica/

Recentemente o STF proferiu a seguinte decisão:

"DIREITO ADMINISTRATIVO E OUTRAS MATÉRIAS DE DIREITO PÚBLICO - CONTROLE DE CONSTITUCIONALIDADE

Atividades privativas de nutricionista e livre exercício profissional

É constitucional a expressão “privativas”, contida no “caput” do art. 3º (1) da Lei 8.234/1991, que regulamenta a profissão de nutricionista, respeitado o âmbito de atuação profissional das demais profissões regulamentadas.

Com base nessa orientação, o Plenário, por maioria, julgou improcedente pedido formulado em ação direta ajuizada contra o referido dispositivo legal.

O Tribunal afirmou que a Constituição, ao admitir que lei restrinja o exercício das profissões, especificando requisitos mínimos ao exercício de atividades técnicas, apresenta-se como exceção à regra geral da liberdade de exercício profissional. Essas restrições legais precisam ser proporcionais e necessárias e estão restritas às “qualificações profissionais” — formação técnico/científica indispensável para o bom desempenho da atividade.

O caso da profissão de nutricionista requer conhecimentos técnicos e científicos específicos para o desempenho de suas funções.

O Colegiado ressaltou que as atribuições dos profissionais de nível médio são essencialmente diversas daquelas atribuídas com exclusividade aos profissionais de nível superior.

A norma impugnada enumerou como privativas dos nutricionistas atividades eminentemente técnicas que não se confundem com aquelas desempenhadas por outros profissionais de nível médio.

Portanto, não há inconstitucionalidade na exigência de nível superior em nutrição para atividades eminentemente acadêmicas, a exemplo da direção, coordenação e supervisão de cursos de graduação; planejamento, organização, direção, supervisão e avaliação de estudos dietéticos; ensino das matérias profissionais dos cursos de graduação em nutrição; e ensino das disciplinas de nutrição e alimentação nos cursos de graduação da área de saúde e outras afins.

Por outro lado, as atividades de planejamento, organização, direção, supervisão e avaliação de serviços pertinentes à alimentação e nutrição, consultório de nutrição e dietética, e de assistência dietoterápica hospitalar, ambulatorial e em consultório de nutrição não impedem nem prejudicam aquelas pertinentes a outras áreas de nível superior, notadamente referentes a bioquímicos e médicos nutrólogos.

Assim, é imperativo destacar que existem ressalvas com relação a outras categorias profissionais, tais como gastroenterologistas, nutrólogos, bioquímicos e demais profissões que, conquanto lidem com atividades correlatas, não têm seu exercício tolhido pela regulamentação da profissão de nutricionista.

Vencido o ministro Marco Aurélio, que julgou procedente o pedido formulado para declarar a inconstitucionalidade do vocábulo “privativas”, constante do art. 3º da referida lei. Pontuou que o art. 5º, XIII (2) da CF revela a liberdade no exercício de qualquer trabalho, ofício, ou profissão, atendidas as qualificações profissionais que a lei estabelecer.

(1) Lei 8.234/1991: “Art. 3º São atividades privativas dos nutricionistas: I - direção, coordenação e supervisão de cursos de graduação em nutrição; II - planejamento, organização, direção, supervisão e avaliação de serviços de alimentação e nutrição; III - planejamento, coordenação, supervisão e avaliação de estudos dietéticos; IV - ensino das matérias profissionais dos cursos de graduação em nutrição; V - ensino das disciplinas de nutrição e alimentação nos cursos de graduação da área de saúde e outras afins; VI - auditoria, consultoria e assessoria em nutrição e dietética; VII - assistência e educação nutricional e coletividades ou indivíduos, sadios ou enfermos, em instituições públicas e privadas e em consultório de nutrição e dietética; VIII - assistência dietoterápica hospitalar, ambulatorial e a nível de consultórios de nutrição e dietética, prescrevendo, planejando, analisando, supervisionando e avaliando dietas para enfermos”.

(2) CF: “Art. 5º Todos são iguais perante a lei, sem distinção de qualquer natureza, garantindo-se aos brasileiros e aos estrangeiros residentes no País a inviolabilidade do direito à vida, à liberdade, à igualdade, à segurança e à propriedade, nos termos seguintes: (...) XIII - é livre o exercício de qualquer trabalho, ofício ou profissão, atendidas as qualificações profissionais que a lei estabelecer”.

ADI 803/DF, rel. Min. Gilmar Mendes, julgamento em 28.9.2017. (ADI-803)"

Fonte: http://www.stf.jus.br/arquivo/informativo/documento/informativo879.htm

Sétima diferença: o número de consultas pelos planos de saúde

Infelizmente os planos de saúde não são obrigados a cobrir consultas ilimitadas com nutricionistas. Sendo assim, conforme as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o plano de saúde possui um teto no número de consultas com nutricionistas. Totalizando em 12 consultas anuais, desde que sejam respeitados os seguintes critérios

"São obrigatórias 12 consultas/sessões com nutricionistas, quando preenchidos os seguintes critérios pelos pacientes:

a) Diagnóstico confirmado de diabetes

b) Duas consultas médicas especializadas nos últimos 12 meses (endocrinologista /ou oftalmologista e/ou cardiologista e/ou nefrologista);

c) 1 EGC (Eletrocardiograma) nos últimos 12 meses;

d) 2 exames de hemoglobina glicosilada nos últimos 12 meses;"

Já com médicos nutrólogos, o número de consultas é ilimitado. Caso o paciente queira ir semanalmente ou quinzenalmente pode comparecer. A nutrologia é uma especialidade médica, a ANS obriga que os planos disponibilizem nutrólogos para os pacientes. Apesar de que a cada dia está mais difícil encontrar nutrólogos pelos planos de saúde. E um adendo, se o médico que te atende pelo plano, afirma ser nutrólogo mas não tem título de especialista, isso cabe denúncia na ANS. Isso é proibido. Os planos só podem contratar como especialista, aqueles que legalmente (possuem RQE) o são.

Abrangência da nutrologia e o que o nutrólogo trata

A abrangência de atuação dos nutrólogos envolve:

• Diagnosticar e tratar as doenças nutricionais (que incluem as doenças nutroneurometabólicas)
• Identificar possíveis “erros” alimentares, hábitos de vida ou estados orgânicos que estejam contribuindo para o quadro nutricional do paciente, já que as interrelações entre nutrientes-nutrientes, nutrientes-medicamentos e de mecanismos regulatórios orgânicos são complexas;

O nutrólogo pode atuar tanto em nível ambulatorial (consultório) quanto em nível hospitalar (pacientes em enfermaria ou na Unidade de terapia intensiva).

Podendo também atuar em nível de domicílio, no caso dos pacientes acamados.

Quando a atuação se dá no ambulatório denominamos de nutrologia clínica, enquanto dentro de hospitais, de hospitalar.

As principais doenças tratadas na nutrologia clínica/hospitalar são:

1) Pacientes críticos e internados em UTI, necessitando de suporte nutricional para melhorar o prognóstico e evitar complicações (ex. sarcopenia) após a alta.

2) Pacientes restritos ao leito hospitalar (internados) e que necessitam de suporte nutricional adequado (enteral ou parenteral).

3) Pacientes que foram/serão submetidos a cirurgias, principalmente as do aparelho digestivo.

4) Pacientes saudáveis que desejam verificar os níveis de nutrientes: vitaminas, minerais. Colesterol, triglicérides, ácido úrico, glicemia.

5) Pacientes que não conseguem ingerir comida por via oral (pela boca) e necessitam de sonda nasogástrica/nasoenteral ou por via endovenosa (na veia). Gastrostomia ou jejunostomia.

6) Pacientes com Baixa massa magra (sarcopenia) ou com baixo peso (desnutrição).

7) Portadores de Sobrepeso ou Obesidade.

8) Síndrome metabólica.

9) Esteatose hepática (gordura no fígado).

10) Pré-diabetes, Diabetes mellitus tipo 1 e tipo 2.

11) Dislipidemias: aumento do colesterol e/ou dos triglicérides.

12) Acompanhamento Pré e pós-cirurgia bariátrica.

13) Transtornos alimentares, em acompanhamento conjunto com psiquiatras e psicólogos: Compulsão alimentar, Bulimia, Anorexia, Vigorexia, Ortorexia.

14) Alergias alimentares.

15) Intolerâncias alimentares (lactose, frutose, rafinose e sacarose). Intolerância FODMAPS e sensibilidade não-celíaca ao glúten.

16) Anemias carenciais (por falta de ferro, vitamina B12, ácido fólico, zinco, cobre, vitamina A).

17) Pacientes que optam pelo Vegetarianismo, veganismo, Piscitarianismo (consumo de Peixes), Reducitarianismo (redução do consumo de carne).

18) Pacientes com constipação intestinal (intestino preso).

19) Pacientes com quadros diarréicos crônicos (diarreias).

20) Pacientes com Disbiose intestinal, Síndrome de Supercrescimento bacteriano do intestino delgado (SIBO), Síndrome de supercrescimento fúngico (SIFO).

21) Portadores de Síndrome do intestino irritável, gases intestinais, distensão abdominal, empachamento e digestão lentificada.

22) Pacientes com Doenças inflamatórias intestinais: Doença de Crohn e Retocolite ulcerativa

23) Pacientes com Doença diverticular do cólon (divertículo e diverticulite).

24) Gastrite.

25) Doença do refluxo gastroesofágico.

26) Esofagite eosinofílica.

27) Acompanhamento nutrológico pré-gestacional, gestacional e durante a amamentação.

28) Casais com infertilidade (aspectos nutrológicos).

29) Pacientes portadores de doenças cardiológicas em acompanhamento com cardiologista: Hipertensão arterial, insuficiência cardíaca, doença arterial coronariana, arritmia cardíaca, valvulopatias.

30) Pacientes portadores de doenças pulmonares em acompanhamento com pneumologista: enfisema pulmonar, bronquite crônica, asma, fibrose cística.

31) Pacientes portadores de doenças renais em acompanhamento com nefrologista: insuficiência renal crônica, litíase renal (cálculos renais), cistite intersticial, hiperuricemia (aumento do ácido úrico), gota.

32) Pacientes portadores de doenças no fígado/vias biliares em acompanhamento com hepatologista: insuficiência hepática, hepatites virais ou autoimunes, Síndrome de Gilbert, Litíase biliar (pedra na vesícula).

33) Portadores de Osteoporose ou osteopenia.

34) Pacientes portadores de doenças autoimunes e que estão em acompanhamento com especialista na área, tais como aartrite reumatóide, lúpus eritematoso sistêmico, doença de hashimoto, psoríase, vitiligo, doença celíaca, espondilite anquilosante.

35) Portadores de doenças neurogenerativas e que estão em acompanhamento com neurologista: esclerose múltipla, esclerose lateral amiotrófica, atrofia muscular espinhal (AME), doença de Alzheimer (DA) e outras demências, doença de Parkinson, doenças do neurónio motor (DNM), doença de Huntington (DH).

36) Pacientes portadores de cefaléias e enxaquecas, que já estão em acompanhamento com Neurologista.

37) Pacientes portadores de epilepsia, com crises convulsivas refratárias e que por indicação do neurologista pode-se utilizar dieta cetogênica.

38) Pacientes portadores do vírus HIV e que estão em tratamento com terapia antiretroviral sob supervisão de infectologista.

39) Pacientes portadores de câncer em acompanhamento com oncologista.

40) Pacientes portadores de transtornos psiquiátricos e que estão em acompanhamento com psiquiatra e psicoterápico: Transtorno de ansiedade generalizada, Síndrome do pânico, Depressão, Transtorno bipolar, Transtorno do déficit de atenção, Esquizofrenia.

41) Portadores de distúrbios do sono: insônia, apnéia obstrutiva do sono, sonolência diurna, sensação de sono não reparador, que estão em acompanhamento com Médico do sono.

41) Pacientes que apresentam fadiga, cansaço crônico, fraqueza, indisposição. Já que muitas vezes o sintoma pode ser decorrente da privação de algum nutriente, presença de metal tóxico ou de hábitos dietético-higiênicos errados.

42) Pacientes com falta de macronutrientes (carboidratos, proteína e gorduras) ou de micronutrientes (vitaminas, minerais).

43) Pacientes que desejam melhorar a performance na prática desportiva, atletas profissionais ou amadores.

44) Pacientes que desejam ganhar massa magra sem utilização de anabolizantes.

45) Pacientes com alterações dermatológicas, as quais pode existir um componentes nutricional: Acne, rosácea, queda de cabelo, unhas quebradiças.

46) Portadores de candidíase de repetição.

47) Mulheres com Tensão pré-menstrual e que já estão em acompanhamento com ginecologista.

48) Mulheres na menopausa e que apresentam alteração na composição corporal.

49) Pacientes portadores de zumbido e vertigem, que o Otorrinolaringologista ou Neurologista indica adequação dietética.

50) Pacientes com fibromialgia.

Portanto, se você tem alguma dessas condições eu te oriento primeiro a procurar um nutrólogo para fechar o diagnóstico e determinar o tipo de terapêutica a ser utilizada. Mas por que ? O nutricionista não tem nem formação acadêmica e nem competência legal para diagnosticar doença, e sim  competência legal e acadêmica para o diagnóstico nutricional.

Posteriormente procurar um nutricionista de preferência com experiência em nutrição clínica, para que ele possa instituir uma abordagem nutricional para o seu caso e acompanhá-lo paralelamente com o nutrólogo. A abordagem multidisciplinar é de suma importância. Bons profissionais dialogam e buscam o melhor para o paciente. 

Exemplos de atuação do nutrólogo

Uma forma  simples de explicar a diferença é através de exemplos. Imaginemos um paciente:

Sexo masculino, 25 anos, 1,80 110kg. Com queixa de obesidade, irritabilidade, deita tarde, sonolência durante o dia, sensação de que o sono não foi reparador, cansaço, diminuição da libido, alta ingestão de álcool nos finais de semana, baixa ingestão de água, hábitos alimentares errôneos.

História familiar de doenças cardiovasculares e diabetes tipo II. Tem apresentado elevação da pressão arterial ocasionalmente e aumento da frequência cardíaca.

A primeira conduta seria verificar quais as possíveis patologias podem estar presentes. Além da solicitação de exames para verificar como está a pressão arterial e atividade eletrofisiológica cardíaca. Isso um nutricionista conseguiria fazer? Não.

Ou seja, o básico e essencial já estaria prejudicado caso o paciente recorresse primeiramente ao colega nutricionista. O risco cardiovascular desse paciente seria subestimado e isso poderia culminar em um desfecho desfavorável.

A questão do sono é de suma importância. A solicitação de uma polissonografia é crucial para determinar se o sono apresenta alterações como apnéia. Pois se o mesmo apresentar uma apnéia de moderada a grave, tanto a oscilação da pressão, quanto alteração na libido como irritabilidade podem ter uma justificativa. A apnéia deve ser corrigida. A pergunta é: o colega nutricionista vai intervir nisso? Ele sabe manejar isso? Não ! Ele pode indicar o uso de CPAP? Não.

Ele sabe manejar parcialmente a obesidade, dentro do binômio dieta + exercício físico.

Aí entram inúmeras perguntas:

1. E se esse paciente não responde bem (como é o caso de uma grande parcela dos pacientes) apenas à dieta combinada com atividade física? 
2. E se esse paciente apresenta associado ao quadro, episódios de compulsão alimentar e faz-se necessário um tratamento medicamentos? Ele vai conseguir intervir? Mais uma vez, a resposta é não.
3. E se esse paciente tem como obesidade um efeito adverso de alguma medicação que ele já faz uso? O nutricionista pode retirar? Não. 
4. E se esse paciente por conta da obesidade vem apresentando Esteatose hepática e ela está evoluindo para esteatohepatite. O nutricionista saberá diagnosticar, ou melhor, ele pode diagnosticar ? Não. 
5. E se essa apnéia do sono está levando a uma elevação dos níveis de cortisol no período noturno, além de uma diminuição da produção de testosterona decorrente de uma diminuição dos pulsos de LH. O nutricionista saberá diagnosticar sem a Polissonografia? Não. O Nutricionista vai prescrever uma placa intra-oral ou CPAP? Não.
6. Vejam (antes que me crucifiquem nos comentários) que em nenhum momento retiro a importância crucial do colega nutricionista no tratamento. A correção dos hábitos alimentares assim como a educação em saúde são fundamentais, sendo pilares no tratamento. Mas até que se institua o tratamento, várias coisas devem ser investigadas. Não apenas a ponta do iceberg (sinais e sintomas), como muitos nutricionistas e nutrólogos exercem. Em momento nenhum desse texto eu fugi à legislação. O que me irrita é ver nutricionista querendo invadir a medicina (achando que pode diagnosticar doença, por mais que tenha feito pós-graduação em alguma área) e médico querendo invadir a nutrição (realizando o que é função privativa do nutricionista). Cada um no seu quadrado.

Se nutricionista quer diagnosticar e tratar doença, curse medicina. Se o médico quer passar dieta de forma adequada, mais aprofundada, com todos os cálculos, gradue-se em nutrição. 

Medicina nutricional se faz assim, com investigação minuciosa, compreensão das interrelações entre vias bioquímicas. Assim como nutrição clínica se faz com abordagem holística. Um profissional complementa o outro e quem ganha com isso é o paciente.

Autor: Dr. Frederico Lobo - Médico Nutrólogo - CRM-GO 13192 - RQE 11915, CRM-SC 32.949, RQE 22.416

Revisora: Dra. Edite Magalhães - Médica especialista em Clínica Médica, Nutrologia e Nutrição enteral e parenteral. - CRM-PE 23994 - RQE 9351

O tratamento da obesidade é para a vida toda? Por Carlos Eduardo Barra Couri

Você já fez ou conhece alguém que fez algum tratamento para emagrecer?

Certamente, sim. É um tratamento que envolve melhoria dos hábitos alimentares, exercícios físicos regulares, controle da qualidade do sono e, em alguns casos, medicamentos.

Mas por quanto tempo ele deve ser feito?

Meses? Semanas? Anos? Até a pessoa atingir o peso normal? Para sempre?

Em 2022, tive a oportunidade de ser curador de uma pesquisa com 654 médicos de todo o Brasil chamada Receita de Médico: o que pensa quem cuida de pessoas com obesidade, diabetes e doenças cardiovasculares. Respondido em sua maioria por endocrinologistas, o questionário tinha uma pergunta específica:

"Por quanto tempo o tratamento medicamentoso da obesidade deveria ser

feito?"

E a resposta: apenas 46% dos médicos disseram que o tratamento é para a vida toda. 

E mais: 32% relataram interromper o tratamento após uma "boa perda de peso".

Mas será que temos evidências científicas para interromper o plano terapêutico?

Lembrando que ele engloba muito mais do que somente remédios - pressupõe também mudanças no estilo de vida.

Durante o Congresso Europeu de Diabetes 2023, recém-ocorrido em Hamburgo na Alemanha, tivemos acesso a novos e importantes dados a respeito. Estudos ali apresentados confirmam o caráter contínuo do tratamento da obesidade. Isso mesmo: o tratamento é contínuo!

O destaque do evento foi a apresentação do estudo SURMOUNT-4, que avaliou o efeito da tirzepatida - medicação recém-

aprovada para o tratamento do diabetes tipo 2 no Brasil, mas notável pelo impacto na perda de peso - em pessoas com obesidade e sobrepeso, porém sem diagnóstico de diabetes.

Trata-se de uma injeção subcutânea semanal, testada desta vez entre pessoas com 47 anos e 107 kg, em média. 

Cerca de 35% tinham pressão alta e 32% apresentavam alteração nos níveis de colesterol ou triglicérides. 

Todas 783 pessoas incluídas no trabalho utilizaram tirzepatida por nove meses, juntamente com exercícios regulares e alimentação saudável.

E qual o resultado? Uma perda média de peso de 21% (ou seja, 22 kg).

Concluída essa etapa, os cientistas selecionaram aleatoriamente metade dos voluntários, que continuaram usando tirzepatida por mais 13 meses. A outra metade fez o que muitos brasileiros fazem:

simplesmente parou de tomar a droga e manteve os hábitos saudáveis, uma vez que haviam perdido boa parte do peso corporal.

E qual foi o resultado 13 meses depois?

Aqueles que permaneceram tomando a tirzepatida apresentaram uma redução extra de 5% corporal, totalizando uma redução de 26% ao final de 22 meses. E aqueles que pararam o uso do medicamento reganharam metade do peso. Sim, voltaram a engordar!

A conclusão é algo semelhante à do estudo STEP-4, que utilizou o medicamento semaglutida subcutânea semanal na dose de 2,4 mg em pessoas com obesidade e sem diabetes. Veja: tanto a tirzepatida como a semaglutida são os remédios aprovados e comercializados com maior potencial de emagrecimento até o momento.

Assim, mesmo com medicamentos eficazes, a suspensão do tratamento médico se reverte em ganho de peso. Que mensagens ficam dessa história? A obesidade é uma condição crônica. E, como tal, necessita de tratamento crônico!

Fonte: https://saude.abril.com.br/coluna/futuro-do-diabete/o-tratamento-da-obesidade-e-para-a-vida-toda/?utm_medium=whatsapp

Complicações da esteatose hepática respondem por 1/3 dos transplantes de fígado

Em outubro de 2021, o administrador Luiz Fernando Castro, 60, recebeu um diagnóstico inesperado: uma silenciosa cirrose no fígado havia evoluído para um câncer e era preciso um transplante do órgão.

À época, pesava 120 kg, estava hipertenso e era diabético. Anos antes, havia descoberto uma esteatose hepática (acúmulo de gordura no fígado), mas diz que não levou a condição muito a sério.

"Minha alimentação era completamente desregrada, comia sanduíches, salgadinhos, frituras, bebia dois litros de refrigerante por dia. Nunca fui sedentário, mas estava maltratando o meu organismo sem perceber."

Em outubro de 2022, após um ano na fila de espera do transplante, ele recebeu um novo fígado. Na mesma cirurgia, fez também uma bariátrica (redução de estômago). Hoje, um ano depois e com 76 kg, os níveis glicêmicos, de pressão arterial e de colesterol estão normais.

"Ganhei uma nova vida, uma nova chance. Se eu pudesse dar um conselho às pessoas eu diria: 'alimentem-se bem, cuidem-se'", diz ele, emocionado.

Casos como o de Castro têm se tornado cada vez mais comum. Nos principais centros transplantadores brasileiros, cerca de um terço das cirurgias já é decorrente de complicações da esteatose hepática. O acúmulo de gordura leva a uma inflamação do fígado que pode provocar cirrose e câncer.

Nos Estados Unidos, a cirrose causada por gordura no fígado ultrapassou o vírus da hepatite C no ranking das principais causas que levam a um transplante do órgão e hoje figura em segundo lugar, só perdendo para o álcool.

"Entre as mulheres já é a primeira causa. No homem é a segunda, vindo depois do álcool", diz o médico Henrique Sérgio Moraes Coelho, hepatologista do Hospital São Lucas Copacabana (Rio de Janeiro), ligados à rede Dasa. A instituição contabiliza 90 casos de transplantes decorrentes de complicações causadas pela esteatose hepática.

Segundo Coelho, pessoas acima de 60 anos, sedentárias, com uma longa história de obesidade, diabetes e hipertensão respondem pela maior parte desses casos. "É uma população que precisa ser bem avaliada antes do transplante por causa do risco cirúrgico."

Outro desafio é que de 20% a 30% das pessoas transplantadas devido a essa condição ganham peso depois do transplante e voltam a desenvolver quadros de esteatose hepática e, entre cinco e dez anos depois, têm risco de desenvolver uma cirrose novamente.

Por isso, um dos caminhos tem sido propor a cirurgia bariátrica associada ao transplante de fígado.

"Ainda é pouco frequente, mas já vem sendo mais utilizada. É um procedimento relativamente simples, que tira uma parte do estômago para tratar a obesidade do indivíduo que foi fazer um transplante de fígado", explica Ben-Hur Ferraz, diretor do Instituto do Fígado da rede Américas, do UnitedHealth Group.

Mas o que fazer para evitar que a pessoa atinja esse estágio tão dramático da doença? Para os especialistas, é preciso que tanto a população quanto os médicos não menosprezem a esteaose hepática, o início de todo esse processo.

O acúmulo de gordura no fígado não provoca sintomas, mas indica comportamentos de risco, por exemplo, dieta inadequada e sedentarismo, que levam ao sobrepeso e à obesidade.

Esses fatores de risco estão associados a um conjunto de outras condições que desregulam o organismo, como diabetes tipo 2, altos níveis de colesterol, de triglicérides e de hipertensão arterial (síndrome metabólica).

"A esteatose simples é um fígado gordo, que ainda não está sofrendo. Mas ela significa que alguma coisa de errado está acontecendo com o organismo. Então cuidar do que provocou aquela gordura é muito mais importante do que a condição [esteatose] em si", explica Luiz Eduardo Pinto da Fonseca, hepatologista do Centro do Aparelho Especializado em Aparelho Digestivo do Hospital Alemão Oswaldo Cruz (SP).

Se o problema não for enfrentado com medidas preventivas, com o tempo pode gerar uma inflamação, chamada de esteatohepatite não alcoólica, uma lesão progressiva que pode afetar entre 10% a 30% das pessoas com esteatose, explica Ben-Hur Ferraz, da rede Américas.

"Nos pacientes que fazem parte de grupos de risco, com sobrepeso, obesidade, diabetes, dislipidemias, essa taxa é ainda mais alta. Tudo vai depender do número de fatores de risco que aumentam as chances disso evoluir. Bebe ou não bebe, é obeso ou não é, é diabético ou não é, é sedentário ou não é", diz.

Segundo Fonseca, do Oswaldo Cruz, não é infrequente o paciente chegar ao consultório do hepatologista com uma doença hepática mais avançada porque a esteatose não foi valorizada por outros colegas médicos. "Eles dizem: 'puxa vida, mas eu já tinha um ultrassom mostrando esteatose a xis anos e nunca o médico pediu para eu me preocupar.'"

Em até 20% dos casos, o quadro pode evoluir para fibrose, cirrose hepática ou para um câncer de fígado. "Isso só vai acontecer se nada for feito. Se o paciente conseguir emagrecer, diminuir o risco metabólico, tratar adequadamente o diabetes e as dislipidemias, essa evolução pode ser barrada", explica Coelho, do São Lucas Copacabana.

Além dos fatores de risco modificáveis, já foi descrito um gene, PNPLA, associado a essa condição. "A pessoa com essa mutação tem maior risco de evoluir para cirrose e câncer. Mas precisa também dos outros fatores metabólicos [modificáveis]", explica o médico.

Segundo Ferraz, a doença já se tornou uma das principais causas de câncer primário de fígado, conhecido como hepatocarcinoma.

"Ele tem aparecido em pessoas que ainda não desenvolveram cirrose, mas que têm a esteatohepatite. É um tumor silencioso, mas que se diagnosticado com 1, 2, 3 cm, tem 98% de cura. Se for diagnosticado com 7 cm e envolvendo a veia aorta do fígado, a gente pode falar hoje em tratamento paliativo em 100% das vezes", diz Ben-Hur Ferraz.

Segundo os médicos, não há medicamentos comprovadamente eficazes para tratar a esteatose hepática. Existem algumas drogas em estudos e outras linhas de pesquisa avaliando o impacto do uso dos novos remédios contra a diabetes e a obesidade nesses casos.

Fonseca, do Oswaldo Cruz, alerta para a propagação de mensagens enganosas sobre supostos medicamentos, "gotinhas milagrosas", para o tratamento do acúmulo de gordura no fígado.

"Isso não existe. A pessoa tá vendendo pela internet uma panaceia. Fujam dessas coisas mágicas, gotinhas para o fígado, dietas malucas. Isso é criminoso. A gente pode dar remédios para tratar o que está provocando [a obesidade ou a diabetes, por exemplo], ou, se o fígado estiver muito ruim, as complicações da doença hepática."

Para Ben-Hur Ferraz, também é preciso que os médicos e pacientes assumam um compromisso nessa linha de cuidados da esteatose hepática. "Precisamos entender as dificuldades do paciente e ajudá-lo nessa mudança [de estilo de vida]. Não adianta só dizer: 'não pode, não pode, não pode'. O paciente precisa entender que se ele não fizer nada agora vai viver mal lá na frente"

Fonte: https://www1.folha.uol.com.br/equilibrioesaude/2023/10/complicacoes-da-esteatose-hepatica-respondem-por-13-dos-transplantes-de-figado.shtml?pwgt=ku80hl2cq4wysov6oi2w0giwwib32yj8ym6rydhovg5naxaa&utm_source=whatsapp&utm_medium=social&utm_campaign=compwagift

A importância da rotina

O Sol nos ensina sobre constância. Todo dia, faça chuva ou faça ele, surge sempre ao leste, se põem ao oeste. Nosso máximo exemplo de constância. O Sol é o rei e no hinduísmo fala-se que o servo acorda sempre antes do rei, por isso, falam que devemos acordar antes do nascer do sol. 

Se no céu temos o sol, na terra temos os gatos, para representar a constância, a rotina. Recentemente adotei uma gata, que denominei Belinha. Como bom curioso que sou (para não dizer nerd) passei os últimos 2 anos estudando comportamento felino. A literatura é enfática em afirmar que gatos gostam de rotinas, logo, temos muito a aprender com gatos.

Acordam cedo, são crepusculares, ficam agitados no período do nascer do sol e no pôr-do-sol. Cedo se euforizam pois, há pássaros e presas saindo de seus ninhos/tocas quando o sol surge no leste. Ao final da tarde, após dormirem boa parte do dia, saem para caçar suas presas. Tem um faro aguçado, visão boa na penumbra. São exímios caçadores, como todo felino. Então por volta das 18:00 ficam eufóricos, querem se alimentar, locomover, brincar. Assim é Belinha. Por volta de 5:00 me acorda me me mostra que ela é a minha patroa. Tomo banho, vou à cozinha preparar a ração úmida, coloco capim de trigo e folha de milho de pipoca (afinal a microbiota é importante também para os animais). Depois espalho a ração seca nos compartimentos (comedouros lentos), afinal na natureza a comida não vem fácil, eles precisam caçar. 

Olhemos para a humanidade: quanto mais a comida está disponível, prática, rápido acesso, mais a obesidade e outras doenças crônicas não transmissíveis aumentam. 

Belinha bebe água em fontes de água corrente (tem 3 espalhadas pela casa), come ração úmica que mais parece uma sopa (e ela gosta), come ração seca de boa qualidade (coloco em comedouros tipo bolas que ela precisa girar para cair aos poucos os grãos de ração). 

Mas a razão desse post, não é para contar que minha gata Belinha é linda, dócil, carinhosa. É para contar que Belinha anda na linha. Belinha tem constância. Belinha respeita seus instintos e apesar de dormir muito (é da natureza dos felinos), ela tem rotina. Desperta, come, brinca, dorme. 

E o que rotina tem a ver com esse blog?

Rotina segundo os orientais (em especial no Ayurveda e Medicina tradicional chinesa) é uma das chaves para nosso sucesso em todos os âmbitos da vida. Na esfera espiritual, emocional e orgânica. A constância nos leva a nos aperfeiçoarmos e aquilo que antes era trabalhoso, um fardo, deixa de ser ou pelo menos ameniza. 

Quem me acompanha há mais de uma década aqui no blog, sempre falo sobre os pacientes portadores de doenças psiquiátricas. Que atendo todos os dias um paciente portador de algum transtorno psiquiátrico. Inclusive um dos meus focos na Nutrologia é a parte de Psiquiatria Nutricional. E esse post é sobre isso. A importância da rotina na prevenção e tratamento de enfermidades psiquiátricas. 

A ciência, ano após ano vem nos mostrando que a rotina (principalmente em doenças como o transtorno bipolar), pode ser uma ótima ferramenta para evitar ciclagens (de depressão para mania ou vice-versa).

Então se eu puder dar um simples conselho, você que tem transtorno de ansiedade generalizada, depressão, transtorno bipolar, esquizofrenia, insônia: TENHA ROTINA. 

E o que compreenderia rotina?

Hora para dormir, hora para acordar.

Hora para se alimentar, hora para excretar. 

Hora para beber água, hora para eliminá-la.

Hora para cuidar da saúde espiritual, hora para zelar da saúde orgânica.

Constância na atenção à saúde mental, ou seja, se necessário: uso de medicações, psicoterapia, terapias integrativas complementares como meditação, orações, acupuntura, contato com a natureza. 

Rotinas salvam vidas. Olhemos para o sol, olhemos para os gatos e olhemos para dentro. Mas lembremos, que o tempero é a flexibilidade. Rotina com equilíbrio como diz uma paciente psicóloga. Rotina sem flexbilização em alguns momentos, acaba sendo obsessão e isso também é transtorno psiquiátrico. 

"Tenham rotina" Belinha, 2023

Autor: Dr. Frederico Lobo - Médico Nutrólogo - CRM-GO 13192 - RQE 11915, CRM-SC 32.949, RQE 22.416

Ingestão de café e o risco de hipertensão em adultos: revisão sistemática e metanálise

A hipertensão está diretamente associada ao risco de doenças cardiovasculares. O número de pessoas com idade entre 30 e 79 anos com hipertensão aumentou de 648 milhões em 1990 para mais de 1,2 bilhão de pessoas em 2019, tornando-se um sério problema de saúde pública, especialmente em países de baixa e média renda. Além disso, evidências sugerem que dietas de alta qualidade são responsáveis por um declínio de 22% no risco de doença cardiovascular, enquanto o consumo de carnes vermelhas e processadas, alta ingestão de sódio, baixa ingestão de potássio, obesidade, consumo de álcool, assim como as bebidas adoçadas com açúcar estão associadas a um aumento no risco de hipertensão.

O café é uma bebida consumida diariamente por grande parte da população mundial. Portanto, os efeitos da cafeína presente no café têm sido estudados nas últimas décadas por meio de diversos estudos observacionais e ensaios clínicos. A cafeína pode estimular a produção de adrenalina, que por sua vez tem diversos efeitos no sistema cardiovascular, como aumento da pressão arterial, disfunção endotelial, inflamação e diminuição da sensibilidade à insulina, que podem estar associados ao risco de doenças cardiovasculares.

Revisões anteriores indicaram que em pessoas saudáveis, o consumo habitual de café não está associado a um risco aumentado de hipertensão, especialmente quando a quantidade de café consumida era maior que 3 xícaras por dia em comparação com 1 xícara por dia. Revisões de estudos de coorte prospectivos demonstraram que o consumo de 1 a 3 xícaras de café por dia pode aumentar o risco de hipertensão. No entanto, os resultados desses estudos são controversos, devido a variações nos tipos de café e sua composição, estilo de vida e duração do estudo.

Atualmente, não há evidências científicas suficientes para confirmar que o consumo de café pode atuar no controle da hipertensão, especialmente em diferentes populações de diferentes regiões do mundo, como América, Europa e Ásia.

OBJETIVOS DO ESTUDO

Dadas essas divergências na literatura existente, esta é uma revisão sistemática atualizada e metanálise que incluiu novos estudos publicados sobre a relação entre café e risco de hipertensão com o objetivo de resumir as evidências atuais e explorar as fontes potenciais de heterogeneidade.

MÉTODOS

PubMed/Medline e Web of Science foram pesquisados para estudos observacionais até fevereiro de 2023. Estudos observacionais que avaliaram o risco de hipertensão na categoria mais alta de consumo de café em comparação com a ingestão mais baixa foram incluídos na meta-análise atual (registro número: CRD42022371494). O efeito combinado do café na hipertensão foi avaliado usando um modelo de efeitos aleatórios.

RESULTADOS

Vinte e cinco estudos, ou seja, treze estudos transversais e doze coortes foram identificados como elegíveis. A combinação de 13 estudos de coorte mostrou que um maior consumo de café estava associado a uma redução de 7% no risco de hipertensão (95% CI: 0,88, 0,97; I2: 22,3%), enquanto a combinação de 16 estudos transversais ilustrados maior redução do risco de hipertensão (RR = 0,79, IC 95%: 0,72, 0,87; I2 = 63,2%). Esses resultados variaram de acordo com as características dos estudos, como a região do estudo, o sexo dos participantes, a qualidade do estudo e o tamanho da amostra.

CONCLUSÕES

Uma associação inversa foi encontrada entre o consumo de café e o risco de hipertensão em estudos transversais e de coorte. No entanto, essa associação foi dependente das características dos estudos. Novos estudos considerando tais fatores são necessários para confirmar os resultados deste estudo.

Fonte: https://abran.org.br/publicacoes/artigo/consumo-de-cafe-e-risco-de-hipertensao-em-adultos-revisao-sistematica-e-metanalise

[Conteúdo exclusivo para médicos] - Risco de eventos adversos gastrointestinais associados a análogos de GLP-1 para tratamento da obesidade

Os agonistas do peptídeo 1 semelhante ao glucagon (GLP-1) são medicamentos aprovados para o tratamento do diabetes que recentemente também foram usados ​​off label para perda de peso. 

Estudos encontraram riscos aumentados de eventos adversos gastrointestinais (doença biliar, pancreatite, obstrução intestinal e gastroparesia) em pacientes com diabetes. 

Como esses pacientes apresentam maior risco basal de eventos adversos gastrointestinais, o risco em pacientes que tomam esses medicamentos para outras indicações pode ser diferente. 

Ensaios randomizados que examinaram a eficácia dos agonistas do GLP-1 na perda de peso não foram projetados para capturar esses eventos devido ao pequeno tamanho das amostras e ao curto acompanhamento. 

Examinamos os eventos adversos gastrointestinais associados aos agonistas do GLP-1 usados ​​para perda de peso em um ambiente clínico.

• Métodos

Usamos uma amostra aleatória de 16 milhões de pacientes (2006-2020) do banco de dados PharMetrics Plus (IQVIA), um grande banco de dados de alegações de saúde que captura 93% de todas as prescrições ambulatoriais e diagnósticos médicos nos EUA por meio da Classificação Internacional de Doenças, Nona. Revisão (CID-9) ou CID-10.

Em nosso estudo de coorte, incluímos novos usuários de semaglutida ou liraglutida, dois principais agonistas do GLP-1, e do comparador ativo bupropiona-naltrexona, um agente de perda de peso não relacionado aos agonistas do GLP-1. 

Como a semaglutida foi comercializada para perda de peso após o período do estudo (2021), garantimos que todos os usuários de agonistas de GLP-1 e bupropiona-naltrexona tivessem um código de obesidade nos 90 dias anteriores ou até 30 dias após a entrada na coorte, excluindo aqueles com diabetes ou código de medicamento antidiabético.

Os pacientes foram observados desde a primeira prescrição de um medicamento em estudo até a primeira incidência mutuamente exclusiva (definida como primeiro código CID-9 ou CID-10) de doença biliar (incluindo colecistite, colelitíase e coledocolitíase), pancreatite (incluindo pancreatite por cálculos biliares), obstrução intestinal ou gastroparesia (definida como uso de um código ou agente de promoção). Eles foram acompanhados até o final do período de estudo (junho de 2020) ou censurados durante uma troca. As taxas de risco (HR) de um modelo de Cox foram ajustadas para idade, sexo, uso de álcool, tabagismo, hiperlipidemia, cirurgia abdominal nos últimos 30 dias e localização geográfica, que foram identificadas como variáveis ​​de causa comum ou fatores de risco. Foram realizadas duas análises de sensibilidade, uma excluindo a hiperlipidemia (porque mais usuários de semaglutida tinham hiperlipidemia) e outra incluindo pacientes sem diabetes, independentemente de terem um código de obesidade. Devido à ausência de dados sobre o índice de massa corporal (IMC), o valor E foi usado para examinar quão forte seria a confusão não medida para negar os resultados observados, com valores E de HR de pelo menos 2 indicando que é improvável que o IMC mude o estudo resultados. A significância estatística foi definida como IC bilateral de 95% que não cruzou 1. As análises foram realizadas usando o SAS versão 9.4. A aprovação ética foi obtida pelo conselho de ética em pesquisa clínica da Universidade da Colúmbia Britânica, com dispensa de consentimento informado.

• Resultados

Nossa coorte incluiu 4.144 usuários de liraglutida, 613 de semaglutida e 654 usuários de bupropiona-naltrexona. 

As taxas de incidência para os 4 desfechos foram elevadas entre os agonistas do GLP-1 em comparação com os usuários de bupropiona-naltrexona (Tabela 1).

Por exemplo, a incidência de doença biliar (por 1.000 pessoas-ano) foi de 11,7 para semaglutida, 18,6 para liraglutida e 12,6 para bupropiona-naltrexona e 4,6, 7,9 e 1,0, respectivamente, para pancreatite.

O uso de agonistas do GLP-1 em comparação com bupropiona-naltrexona foi associado ao aumento do risco de pancreatite (HR ajustado,  9,09 [IC 95%, 1,25-66,00]), obstrução intestinal (HR,  4,22 [IC 95%, 1,02-17,40]) e gastroparesia (HR,  3,67 [IC 95%, 1,15-11,90), mas não doença biliar (HR,  1,50 [IC 95%, 0,89-2,53]). 

A exclusão da hiperlipidemia da análise não alterou os resultados (Tabela 2).

A inclusão de agonistas do GLP-1, independentemente do histórico de obesidade, reduziu os HRs e estreitou os ICs, mas não alterou a significância dos resultados (Tabela 2).

Os HRs do valor E não sugeriram potencial confusão pelo IMC.

• Discussão

Este estudo descobriu que o uso de agonistas do GLP-1 para perda de peso em comparação com o uso de bupropiona-naltrexona foi associado ao risco aumentado de pancreatite, gastroparesia e obstrução intestinal, mas não a doença biliar.

Dado o amplo uso desses medicamentos, esses eventos adversos, embora raros, devem ser considerados pelos pacientes que contemplam o uso dos medicamentos para perda de peso, pois o cálculo de risco-benefício para esse grupo pode diferir daquele daqueles que os utilizam para diabetes. 

As limitações incluem que, embora todos os usuários de agonistas de GLP-1 tivessem um histórico de obesidade sem diabetes, é incerto se todos os agonistas de GLP-1 foram usados ​​para perda de peso.

“Compartilhar é se importar”

EndoNews: Lifelong Learning

Inciativa premiada no Prêmio Euro - Inovação na Saúde

By Alberto Dias Filho - Digital Opinion Leader

twitter: @albertodiasf instagram: diasfilhoalberto

Embaixador da Comunidade Médica de Endocrinologia - EndócrinoGram

Dúvidas mais comuns sobre o meu atendimento em Goiânia e Joinville

P1: O senhor atende planos de saúde?

R1: Não, somente particular,  mas a maioria dos pacientes que possuem plano de saúde Bradesco, Amil, Sulamerica, Allianz, Omint conseguem reembolso do plano. Como funciona o reembolso? A lei 9656/98, assegura a qualquer beneficiário o direito de restituição com despesas médicas e hospitalares. Entretanto, não estabelece os valores ou percentuais fixados para isto. Dessa forma, o reembolso é calculado de acordo com o valor que a operadora paga aos profissionais credenciados ao convênio.

Para saber o quanto o seu plano cobre de reembolso, entre em contato com ele, antes de agendar a sua consulta. Verifique quais documentos são necessários para o ressarcimento das despesas. Geralmente solicitam: Relatório médico e o recibo da consulta constando os dados da clínica e do médico.

P2: Quanto tempo dura uma consulta?

R2: No mínimo 60 minutos a primeira consulta. O retorno dura geralmente 30 a 40 minutos. Em casa fico no mínimo 30 minutos analisando os questionários respondido pelo paciente: questionário de sintomas, de hábitos, recordatório alimentar e nos casos de obesidade, o questionário de emagrecimento. Porém, muitas vezes a consulta pode ultrapassar 1 hora.  

P3: Qual a sua formação?

R3: Fiz 6 anos de faculdade de Medicina, pós-graduação em Nutrologia na Associação Brasileira de Nutrologia (ABRAN), iniciei uma pós-graduação em Nutrição Clínica pelo GANEP porém não concluí. Atuei em serviço ambulatorial e hospitalar de Nutrologia durante 4 anos e final de 2017 prestei a prova de título de especialista em Nutrologia, na qual fui aprovado em 4º lugar. Sendo assim, sou Médico Nutrólogo titulado pela Associação Brasileira de Nutrologia/Associação Médica Brasileira.  Em 2021 terminei uma pós-graduação em Síndrome Metabólica (ABRAN) e um curso de Psiquiatria Nutricional (INCCOR-RJ). Sou idealizador do movimento Nutrologia Brasil e junto com 47 médicos sou o organizador do Curso Nacional de Nutrologia para acadêmicos de Medicina. 

P4: O senhor monta dieta? Prescreve treinos?

R4: Sempre deixo claro para os meus pacientes que o nutrólogo não é o profissional mais habilitado para montar um plano alimentar.  Por isso, tenho um nutricionista (Rodrigo Lamonier) e profissional da Educação física comigo na clínica. Na maioria das vezes faço ajustes nutrológicos na dieta habitual (ANDH), pois, a prescrição de cardápios é uma atividade privativa de nutricionistas. Há controvérsias sobre o tema, pois o Conselho Federal de Medicina (CFM) dá o aval para médicos elaborarem planos alimentares no caso de pacientes doentes. Porém o Conselho Federal de Nutrição discorda. Também não prescrevo treinos. Caso o paciente tenha um personal trainer, peço para o Rodrigo (que também é formado em educação física) entrar em contato com o mesmo e discutir o caso. Ou caso o paciente não queira ter personal, mas quer uma ficha para treino, o Rodrigo elabora. Lembrando que a consulta médica não inclui a consulta com nutricionista e nem elaboração de treinos.

P5: Quais exames o senhor geralmente solicita?

R5: Exames laboratoriais: sangue (Hemograma, Perfil lipídico, Glicemia de Jejum, Uréia, Creatinina, dosagem de vitaminas e minerais, hormônios) de acordo com a clínica do paciente. Além de outros exames tais como, MAPA, Ultrassonografia, Polissonografia, Tomografia, Endoscopia. Não existe regra ou receita de bolo, dependerá das queixas apresentadas pelo paciente. Sempre peço para o paciente trazer exames laboratoriais dos últimos 6 meses, assim, evita-se solicitação de exames desnecessárias. Existe uma prática não-recomendada que é a de solicitar que o paciente vá para a consulta com uma lista pronta de exames. Isso é proibido pelo Conselho de Medicina e abomino esse tipo de prática. O exame ele é complementar, ou seja, faz-se necessário primeiramente uma consulta. Neste texto https://www.nutrologogoiania.com.br/solicitacao-de-exames-previamente-a-consulta/ eu e minha amiga Karol Calfa, médica Nutróloga e Conselheira do CRM-ES explicamos um pouco sobre os indícios de infração ética nessa prática.

P6: Os exames podem ser realizados pelo plano de saúde?

R6: Sim, mesmo eu não sendo credenciado a nenhum plano de saúde, existe uma resolução denominada Consu nº8, na qual a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece que mesmo o profissional não sendo credenciado à operadora de saúde, se tiver indicação médica, o respectivo médico pode solicitar os exames. Sendo assim, quase todos os exames que solicito geralmente são autorizados. Alguns exames como, calorimetria indireta, DEXA, bioimpedância, teste de supercrescimento bacteriano, dosagem de selênio ou vitamina D alguns planos não cobrem.

P7: Existem exames que o senhor não solicita?

R7: Sim, alguns exames não solicito.
Os exames que não solicito são: 
Bioressonância (VegaTest);
HLB (exame da gota de sangue em microscópio de campo escuro);
Nerv express;
EsComplex ou EisTeck;
Teste de intolerância alimentar baseados em IgG ou IgG4.

P8: O senhor solicita o mineralograma capilar (exame do cabelo)?

R8: Raríssimo, mas sim, apenas quando há suspeita de intoxicação crônica por metal tóxico. É a única utilidade liberada pelo Conselho Federal de Medicina conforme a resolução nº 2004 de 2012. Mas ultimamente já tem quase 10 anos que não solicito.

P9: Com qual tipo de dieta o senhor trabalha?

R9: Com todos os tipos de dieta. Aplico um questionário extenso que mostra as dietas disponíveis e peço para o paciente enumerar as 5 que mais acredita atender as suas necessidades. Posteriormente decidimos juntos se aquela é a dieta mais adequada. Faço uma redação para o nutricionista e especifico todos os detalhes que desejo no plano a ser elaborado. Dieta Low Carb e cetogênica geram resultados rápidos, mas o paciente entra em um platô rapidamente. Tenho pacientes que já eliminaram mais de 30 kg com essas dietas, porém os estudos mais recentes, não evidenciam superioridade (após 12 a 24 meses) destas dietas quando comparadas à restrição calórica convencional. A perda de peso ao final dos estudos parece ser a mesma, assim como melhora em parâmetros metabólicos. E na atualidade a nossa preocupação nem é tanto a dieta que será utilizada, mas sim a adesão a ela. Além disso uma constante preocupação da comunidade científica é: como brecar o reganho de peso, já que a grande maioria dos pacientes vão retornar para o mesmo IMC que estavam antes. 

P10: O senhor utiliza medicações para emagrecimento em seus tratamentos?

R10: Sim, se o paciente tiver indicação clínica, IMC >27 com alguma comorbidade ou acima do IMC 30, utilizo criteriosamente medicações. Porém, meu público é diferente do atendido pela maioria dos nutrólogos. Meus pacientes geralmente não querem utilizar nenhum tipo de medicação. No máximo algum fitoterápico. Digamos que seja uma “turma mais natureba”. Respeito as decisões do paciente, mas explico os prós e contras, da utilização da medicação. Não utilizo nenhuma medicação que exija receituário azul. Não tenho receituário azul e nem amarelo, pois, não prescrevo tais medicações.

P11: Além de medicamentoso o que o senhor utiliza no seu arsenal terapêutico?

R11: Vitaminas, Minerais, gorduras, fitoterápicos, proteínas, carboidratos, fibras, pré e probióticos. Utilizo muito pouco medicações alopáticas, somente nas doenças nutroneurometabólicas.

Não utilizo hormônios, tais como testosterona, GH, estrogênios, DHEA, Hidrocortisona, chips hormonais (implantes). Na minha visão, isso não faz parte da Nutrologia.

Endovenoso só utilizo noripurum nos casos de anemia ferropriva refratária ao tratamento via oral. Ou vitamina B12 intramuscular no caso de déficits graves de B12 ou pacientes com síndromes disabsortivas.

Não utilizo terapias bio-oxidativas (ozonioterapia), PRP, PRFC, aplicação de lisados e enzimas subcutâneas ou intramusculares, procainoterapia, dieta hCG.

Nada disso faz parte do arsenal terapêutico da Nutrologia, conforme recentemente publicado pela própria Associação Brasileira de Nutrologia: http://abran.org.br/2018/03/14/rol-de-procedimentos/

P12: Quais procedimentos são realizados na clínica Medicare?

R12: Nenhum procedimento pois aqui é um espaço clínico, sendo assim não realizamos procedimentos. Caso o paciente necessite repor ferro de forma endovenosa é encaminhado para institutos de Hematologia. No caso dos pacientes pós-bariátricos ou com doenças disabsortivas encaminhamos o paciente para realizar a infusão de Ferro no hospital que ele desejar. 

P13: Na clínica Medicare vende-se medicações e suplementos?

R13: Não. Não comercializamos medicações ou suplementos na clínica.

P14: Quais os dias de atendimento e os horários?

R14: Segunda e Quinta das 08:00 às 18:00 em Goiânia.  Nas sextas-feiras das 08:00 às 19:00 os pacientes de Joinville - SC.

P15: Qual o valor da consulta e como funciona o agendamento?

R15: R$800. Agendamento é feito via whatsApp (62) 99233-7973.
1) O paciente deverá entrar nesse link https://www.nutrologogoiania.com.br/consultas/como-agendar-sua-consulta/ e preencher o formulário. 
2) Em até 48h informarei o paciente e a secretária se autorizo o agendamento. Caso eu não autorize, explicarei por e-mail o motivo de não ter autorizado e geralmente encaminho para algum colega. 
3) Após autorizado o agendamento, o paciente escolherá o horário disponível e só então faz o pagamento da consulta (via PIX, valor integral) para reservar o horário. Não autorizo reserva de horário sem pagamento prévio. Não trabalho com dinheiro, cheques, cartões de débito ou crédito, somente PIX. 

P16: O senhor atende pacientes provenientes de outras localidades (estados ou países)?

R16: Sim. De outros países não. Somente quem reside no território brasileiro.

P17: A consulta dá direito a retorno gratuito ou terei que pagar todas as vezes que for na clínica?

R17: Cada consulta dá direito a um (01) retorno dentro do prazo estabelecido: 30 dias. 

P18: As medicações que o senhor prescreve são todas manipuladas?

R18: Não. Eu até prescrevo manipulados (e não adianta pedir indicação de farmácia pois, não indico e isso está escrito no meu receituário), mas sempre que há a versão de indústria, opto por prescrever o industrializado. Razão: superioridade na qualidade, maior controle de dose e qualidade da matéria prima. Porém as vezes é inevitável a prescrição de doses personalizadas, de acordo com os exames laboratoriais.

P19: Terei que retornar todos os meses para uma nova consulta?

R21: Depende de cada caso. Mas geralmente os pacientes voltam de 3 em 3 meses ou de 6 em 6 meses. Já com o nutricionista, oriento que o retorno seja quinzenal ou mensal já que a adesão à dieta é maior quando se tem maior assiduidade às consultas. 

P19: O senhor trabalha em parceria com outros profissionais?

R22: Sim, sempre que necessário e o paciente apresenta algo que não é da minha área, tenho uma rede de profissionais da saúde de minha confiança. A lista está disponível aqui no site, na sessão Profissionais que indico.

P20: Fui a um outro nutrólogo e queria uma segunda opinião pois não gostei da abordagem. O senhor emite?

R20: É antiético opinar na conduta de um colega, bem como mudar medicações. Não opino na conduta de colegas, porém emito minha opinião sobre o quadro clínico, como especialista em Nutrologia. Qual conduta você escolherá, fica a seu critério.

P21: Por que o senhor é contra modulação hormonal bioidêntica e terapia anti-envelhecimento?

R21: Como já respondido acima, não trabalho com modulação hormonal: terapia antienvelhecimento, dieta hCG, prescrição de anabolizantes, testosterona, DHEA, GH. Já que tal prática é condenada:
1) Associação Brasileira de Nutrologia (ABRAN): http://abran.org.br/2018/03/04/posicionamento-sobre-a-modulacao-hormonal/
2) Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM): https://www.endocrino.org.br/alerta-sbem-nao-existe-especialista-em-modulacao-hormonal/
3) Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontrologia (SBG): https://sbgg.org.br/envelhecer-nao-e-doenca-sbgg-emite-posicionamento-em-retorno-as-colocacoes-expressas-pelo-pesquisador-aubrey-de-grey-que-quer-curar-o-envelhecimento/
4) Associação Brasileira para Estudos da Obesidade e Síndrome Metabólica (ABESO): http://www.abeso.org.br/pdf/Posicionamento%20SBEM%20-%20anti-aging2.pdf
5) Sociedade Brasileira de Urologia (SBU): http://portaldaurologia.org.br/medicos/destaque-sbu/nota-oficial/
6) Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC): https://sboc.org.br/noticias/item/1461-posicionamento-da-sboc-sobre-o-nao-reconhecimento-de-especialista-em-modulacao-hormonal
7) Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO): https://www.febrasgo.org.br/pt/noticias/item/647-posicao-da-febrasgo-referente-ao-julgamento-da-segunda-turma-do-tribunal-regional-federal-da-5-regiao-sobre-o-tratamento-de-modulacao-hormonal-para-o-antienvelhecimento
8) Conselho Federal de Medicina (CFM): O parecer do CFM que proíbe a prática de modulação hormonal no Brasil está disponível aqui: http://www.portalmedico.org.br/resolucoes/CFM/2012/1999_2012.pdf No link a seguir você encontrará inúmeros pareceres de sociedades médicas sérias sobre o tema, isso basta para que eu não utilize modulação hormonal e hormônios ditos bioidênticos na minha prática: http://www.drfredericolobo.com.br/2016/07/pareceres-de-sociedades-medicas-contra.html
Há mais de 10 anos acompanho pacientes que tiveram complicações decorrentes desse tipo de terapia. É raríssimo um dia na minha prática clínica, em que eu não tenha que encaminhar pacientes para endocrinologistas. Pacientes vítimas de iatrogenia. Isso explica o porquê de eu ser contra a reposição hormonal desnecessária ou para fins estéticos.

P21: O senhor trabalha com ganho de massa por estética, melhora de performance?

R21:  Não. Somente o meu nutricionista.  Aqui tem a lista do que não atendo: https://www.nutrologogoiania.com.br/tratamentos/o-que-nao-trato/

P. 22: No caso de pacientes com doenças psiquiátricas, como ansiedade, depressão, transtorno bipolar, esquizofrenia, síndrome do pânico, o senhor trata esses pacientes? 

R23: Eu não trato com medicações psicotrópicas. Peço para o paciente dar continuidade ao tratamento com o psiquiatra de sua confiança ou indico alguns de minha confiança. O que faço na Nutrologia é apenas orientar hábitos salutares que podem ser co-adjuvantes no tratamento dessas doenças. Além disso investigo se há presença de metais tóxicos ou déficits nutricionais que podem agravar o quadro.

P. 23: Pacientes com Doença de Alzheimer, Parkinson, Esclerose múltipla, Esclerose lateral amiotrófica, Doença renal, Transtorno do espectro autista (TEA), disautonomia o senhor atende? 

R23:  Não. São condições que não tenho experiência no manejo e encaminho para outros profissionais.  https://www.nutrologogoiania.com.br/tratamentos/o-que-nao-trato/

P. 24: Atende por telemedicina? 

R24:  Sim

P. 25: O senhor trabalha com Modulação hormonal? 

R25:  Não.

P. 26: O senhor trabalha com Implantes hormonais (chips)? 

R26:  Não.

P. 27: O senhor trabalha com terapia antienvelhecimento? 

R27:  Não.

P. 28: O senhor trabalha com estética? 

R28:  Não.

P. 29: O senhor trabalha com ozonioterapia? 

R29:  Não.

P. 30: O senhor trabalha com soroterapia, terapias injetáveis? 

R30:  Somente para os pacientes que não conseguem absorver pelo trato digestivo ou casos refratários à terapia via oral. Exemplo: pacientes com anemia ferropriva e que mesmo após meses utilizando ferro via oral os níveis de ferro pouco sobem. Nesse caso prescrevemos ferro endovenoso e inclusive alguns planos de saúde cobrem. Pacientes com B12 muito baixa e que não respondem à terapia com administração via oral ou sublingual, aí indicamos a B12 intramuscular. Escrevi 2 textos sobre o tema: 
https://www.nutrologogoiania.com.br/terapia-com-injetaveis-na-nutrologia/
https://nutrologojoinville.com.br/soroterapia-a-modinha-repaginada/

P. 31: Qual a opinião do senhor sobre a soroterapia e terapias injetáveis? 

R31:  Acho errada a forma que estão praticando essa via de administração de medicamentos/nutrientes. A via endovenosa ou intramuscular, deve ser usada apenas quando o trato digestivo não está funcionante ou quando há uma refratariedade ao tratamento via oral. No texto publicado em: https://www.nutrologogoiania.com.br/terapia-com-injetaveis-na-nutrologia/ eu abordo o tema em parceria com alguns médicos nutrólogos e uma conselheira do CRM-ES.