Novo guideline da Endocrine Society: Vitamina D para a prevenção de doenças: uma diretriz de prática clínica da sociedade de endócrino

Background

Numerosos estudos demonstram associações entre concentrações séricas de 25-hidroxivitamina D (25[OH]D) e uma variedade de distúrbios comuns, incluindo doenças musculoesqueléticas, metabólicas, cardiovasculares, malignas, autoimunes e infecciosas. Embora uma ligação causal entre as concentrações séricas de 25(OH)D e muitos distúrbios não tenha sido claramente estabelecida, essas associações levaram à suplementação generalizada com vitamina D e ao aumento dos testes laboratoriais para 25(OH)D na população em geral. A relação benefício-risco desse aumento no uso de vitamina D não é clara, e a ingestão ideal de vitamina D e o papel do teste de 25(OH)D para prevenção de doenças permanecem.

Objetivo

Desenvolver diretrizes clínicas para o uso de vitamina D (colecalciferol [vitamina D3] ou ergocalciferol [vitamina D2]) para reduzir o risco de doença em indivíduos sem indicações estabelecidas para tratamento com vitamina D ou testes de 25(OH)D.

Métodos

Um painel multidisciplinar de especialistas clínicos, juntamente com especialistas em metodologia de diretrizes e revisão sistemática da literatura, identificou e priorizou 14 questões clinicamente relevantes relacionadas ao uso de testes de vitamina D e 25(OH)D para reduzir o risco de doença. O painel priorizou ensaios randomizados controlados por placebo em populações gerais (sem uma indicação estabelecida para tratamento com vitamina D ou teste 25[OH]D), avaliando os efeitos da administração empírica de vitamina D ao longo da vida útil, bem como em condições selecionadas (gravidez e pré-diabetes). O painel definiu “suplementação empírica” como a ingestão de vitamina D que (a) excede a Ingestão Dietética de Referência (DRI) e (b) é implementada sem teste para 25(OH)D. Revisões sistemáticas consultaram bancos de dados eletrônicos para publicações relacionadas a essas 14 perguntas clínicas. A metodologia de Classificação de Recomendações, Avaliação, Desenvolvimento e Avaliação (GRADE) foi usada para avaliar a certeza das evidências e orientar as recomendações. A abordagem incorporou perspectivas de um representante do paciente e considerou os valores do paciente, custos e recursos necessários, aceitabilidade e viabilidade e impacto na equidade em saúde das recomendações propostas. O processo para desenvolver esta diretriz clínica não usou uma estrutura de avaliação de risco e não foi projetado para substituir o DRI atual pela vitamina D.

Resultados

O painel sugere suplementação empírica de vitamina D para crianças e adolescentes de 1 a 18 anos para prevenir o raquitismo nutricional e por causa de seu potencial de diminuir o risco de infecções do trato respiratório; para aqueles com 75 anos ou mais por causa de seu potencial de diminuir o risco de mortalidade; para aquelas que estão grávidas por causa de seu potencial de diminuir o risco de pré-eclâmpsia, mortalidade intra-uterina, nascimento prematuro, nascimento em pequena idade gestacional e mortalidade neonatal; e para aqueles com pré-diabetes de alto risco por causa de seu potencial de reduzir a progressão para diabetes. 

Como as doses de vitamina D nos ensaios clínicos incluídos variaram consideravelmente e muitos participantes do ensaio foram autorizados a continuar seus próprios suplementos contendo vitamina D, as doses ideais para a suplementação empírica de vitamina D permanecem incertas para as populações consideradas. 

Para pessoas não grávidas com mais de 50 anos para as quais a vitamina D é indicada, o painel sugere suplementação via administração diária de vitamina D, em vez do uso intermitente de altas doses.

O painel sugere contra a suplementação empírica de vitamina D acima do DRI atual para reduzir o risco de doença em adultos saudáveis com menos de 75 anos.

Nenhuma evidência de ensaio clínico foi encontrada para apoiar a triagem de rotina para 25(OH)D na população em geral, nem naqueles com obesidade ou pele escura, e não houve evidências claras definindo o nível alvo ideal de 25(OH)D necessário para a prevenção de doenças nas populações consideradas; assim, o painel sugere contra o teste de rotina de 25(OH)D em todas as populações consideradas.

O painel julgou que, na maioria das situações, a suplementação empírica de vitamina D é barata, viável, aceitável tanto para indivíduos saudáveis quanto para profissionais de saúde, e não tem efeito negativo na equidade na saúde.

Conclusão

O painel sugere vitamina D empírica para aqueles com idade entre 1 e 18 anos e adultos com mais de 75 anos de idade, aquelas que estão grávidas e aqueles com pré-diabetes de alto risco.

Devido à escassez de fontes alimentares naturais ricas em vitamina D, a suplementação empírica pode ser alcançada através de uma combinação de alimentos fortificados e suplementos que contêm vitamina D.

Com base na ausência de evidências de ensaio clínico de apoio, o painel sugere contra o teste de rotina de 25(OH)D na ausência de indicações estabelecidas. 

Essas recomendações não se destinam a substituir os DRIs atuais para vitamina D, nem se aplicam a pessoas com indicações estabelecidas para tratamento de vitamina D ou teste de 25(OH)D.

Mais pesquisas são necessárias para determinar os níveis ideais de 25(OH)D para benefícios específicos para a saúde.

* Introdução

O papel da vitamina D na regulação da homeostase esquelética e de íons minerais está bem estabelecido. 

Evidências epidemiológicas mostraram associações consistentes de baixo estado de vitamina D com o aumento do risco de uma variedade de distúrbios comuns, incluindo doenças musculoesqueléticas, metabólicas, cardiovasculares, malignas, autoimunes e infecciosas.

No entanto, estudos observacionais são propensos a confusão e várias formas de viés, e uma ligação causal entre o baixo status de vitamina D, conforme avaliado pelos níveis séricos de 25-hidroxivitamina D (25[OH]D), e muitos distúrbios não foram claramente estabelecidos.

No entanto, essas associações levaram à suplementação generalizada e ao aumento dos testes laboratoriais para níveis de 25(OH)D na população em geral.

Nos Estados Unidos, a prevalência do uso suplementar de vitamina D de 1000 UI (25 μg) ou mais por dia aumentou de 0,3% no National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) de 1999-2000 para 18,2% no NHANES 2013-2014.

O uso do teste 25(OH)D na prática clínica também tem aumentado; no entanto, a relação custo-benefício dos testes generalizados tem sido questionada, especialmente dada a incerteza em torno do nível ideal de 25(OH)D necessário para prevenir doenças.

A vitamina D não é uma verdadeira vitamina (definida como um nutriente que não pode ser sintetizado de forma endógena), pois a ingestão não é necessária naqueles que têm exposição adequada ao sol.

No entanto, a variação sazonal na disponibilidade de UV-B e a diminuição da exposição solar associada a roupas e tempo limitado ao ar livre fizeram com que a população em geral fosse cada vez mais dependente da ingestão oral de vitamina D em algumas fontes naturais, alimentos fortificados com vitamina D e suplementos contendo vitamina D.

Seja ingerida ou sintetizada na pele, a vitamina D é convertida em 25(OH)D no fígado.

Este processo não é estritamente regulado; portanto, a concentração de 25(OH)D reflete com mais precisão o status de vitamina D.

Uma segunda etapa de hidroxilação (1-alfa) leva à formação do metabólito ativo, 1,25-dihidroxivitamina D em muitos tecidos.

Acredita-se que a 1,25-dihidroxivitamina D circulante derive principalmente da hidroxilação 1-alfa renal na ausência de condições patológicas.

Embora a perda de mutações funcionais nas hidroxilases da vitamina D seja rara, variantes genéticas e vários agentes farmacológicos podem afetar sua atividade.

Os metabólitos da vitamina D são secretados com ácidos biliares e reabsorvidos no íleo terminal; portanto, a doença ileal terminal, bem como a má absorção geral e o intestino curto (incluindo o bypass gástrico de Roux-en-Y), podem levar a baixos níveis de 25(OH)D sérico.

Existem outras condições que colocam os indivíduos em risco de baixos níveis de 25(OH)D. 

Por exemplo, os metabólitos da vitamina D ligados à proteína de ligação à vitamina D e à albumina são perdidos na urina daqueles com síndrome nefrótica.

Além disso, os metabólitos da vitamina D são inativados principalmente pela 24-hidroxilase, que é induzida por altos níveis de 1,25-di-hidroxivitamina D, bem como pelo fator de crescimento de fibroblastos-23, como visto na doença renal crônica.

É importante ressaltar que essas diretrizes não se aplicam a indivíduos com condições subjacentes que alteram substancialmente a fisiologia da vitamina D.

As ações dos metabólitos da vitamina D são mediadas pelo receptor de vitamina D (VDR), que é expresso na maioria dos tecidos. 

O VDR demonstrou regular a diferenciação celular e a expressão gênica-alvo em muitos tipos de células, incluindo as do sistema imunológico. 

O papel fisiológico mais bem estabelecido do VDR é promover a absorção intestinal de cálcio, que é fundamental para manter a homeostase esquelética e de íons minerais.

Os efeitos esqueléticos da vitamina D dependem da ingestão adequada de cálcio. 

Os efeitos da vitamina D no sistema imunológico são devidos à ativação local de 25(OH)D a 1,25-dihidroxivitamina D e à indução da expressão de VDR.

Assim, o nível ideal de 25(OH)D para prevenir a doença provavelmente depende dos resultados clínicos que estão sendo avaliados. 

Da mesma forma, espera-se que a duração necessária da exposição à vitamina D para desfechos específicos varie, dependendo da fisiopatologia subjacente (por exemplo, aguda [infecções] vs crônica [câncer]).

Em contraste com as diretrizes anteriores que abordavam amplamente a avaliação, o tratamento e a prevenção da deficiência de vitamina D, com ênfase no cuidado de pacientes que estão em risco de deficiência, o objetivo deste Painel de Desenvolvimento de Diretrizes era estabelecer diretrizes clínicas para o uso de vitamina D para reduzir o risco de doença em indivíduos sem indicações estabelecidas para tratamento de vitamina D ou teste de 25(OH)D.

O painel reconheceu que existem inúmeras questões clínicas importantes sobre o uso de testes de vitamina D e 25(OH)D na população em geral; no entanto, devido a recursos limitados, 14 dessas questões clínicas foram priorizadas e 4 a 6 resultados foram abordados para cada pergunta. 

Como se espera que os resultados clínicos importantes para o paciente difiram de acordo com a população-alvo, o painel propôs resultados específicos para a população pediátrica (de 1 a 18 anos) e para as idades de 19 a 49 anos, 50 a 74 anos e 75 anos ou mais.

As diretrizes estabelecidas recomendam a vitamina D empírica no primeiro ano de vida, especificamente para prevenir o raquitismo nutricional; portanto, esse demográfico não foi abordado.

Outras populações examinadas foram indivíduos grávidas e aqueles com pré-diabetes, pele escura e obesidade. O painel também abordou se a suplementação diária com vitamina D deve ser recomendada em vez de uma dose mais alta de vitamina D intermitente (não diária) e se a suplementação deve ser limitada àqueles com níveis circulantes de 25(OH)D abaixo de um limite.

Evidências de ensaios clínicos randomizados (RCTs) foram priorizadas para as revisões sistemáticas. Grandes (> 1000 participantes) estudos de coorte observacionais longitudinais foram considerados se incluíssem comparadores apropriados (suplementação vs sem suplementação) e resultados, mas apenas quando um número insuficiente de RCTs estivesse disponível. Ensaios em que a intervenção foi um análogo de vitamina D ou metabólito diferente de vitamina D2 ou vitamina D3 foram excluídos porque esses compostos não estão disponíveis globalmente. Estudos de randomização mendeliana foram excluídos porque não avaliam a resposta à suplementação. A metodologia de Classificação de Recomendações, Avaliação, Desenvolvimento e Avaliação (GRADE) foi usada para avaliar a certeza das evidências e informar as recomendações. O painel buscou evidências relevantes para todos os elementos da estrutura Evidence-to-Decision (EtD), que incluíam valores e preferências das partes interessadas (incluindo a contribuição de especialistas clínicos e um representante do paciente), custos e outros recursos necessários, relação custo-benefício, aceitabilidade, viabilidade e impacto na equidade em saúde. O painel não identificou evidências robustas pertinentes a esses fatores EtD para a maioria das questões clínicas.

* Lista de recomendações

Pergunta 1. A suplementação empírica de vitamina D deve ser usada versus nenhuma suplementação empírica de vitamina D para crianças e adolescentes (idades de 1 a 18 anos)?

Recomendação 1

Em crianças e adolescentes de 1 a 18 anos, sugerimos a suplementação empírica de vitamina D para prevenir o raquitismo nutricional e potencialmente reduzir o risco de infecções do trato respiratório. (2 | ⊕⊕◯◯)

Observações técnicas

A vitamina D empírica pode incluir a ingestão diária de alimentos fortificados, formulações vitamínicas que contêm vitamina D e/ou a ingestão diária de um suplemento de vitamina D (pílula ou gotas).

Nos ensaios clínicos incluídos na revisão sistemática, com relação às infecções do trato respiratório em crianças, as doses de vitamina D variaram de 300 a 2000 UI (7,5 a 50 μg) equivalentes diários. A média ponderada estimada foi de aproximadamente 1200 UI (30 μg) por dia.

Pergunta 2. A suplementação empírica de vitamina D vs sem suplementação empírica de vitamina D deve ser usada para adultos não grávidas com menos de 50 anos de idade?

Pergunta 3. A suplementação de vitamina D vs nenhuma suplementação de vitamina D deve ser usada para adultos não grávidas com menos de 50 anos de idade apenas quando os níveis de 25(OH)D estão abaixo de um limite?

Recomendação 2

Na população adulta em geral com menos de 50 anos, não sugerimos a suplementação empírica de vitamina D. (2 | ⊕◯◯◯)

Observação técnica

Esta recomendação está relacionada à suplementação empírica de vitamina D que excede os DRIs estabelecidos pela IOM. Adultos nesta faixa etária devem seguir a Dose Diária Recomendada estabelecida pela IOM (600 UI [15 µg] por dia).

Recomendação 3

Na população adulta em geral com menos de 50 anos, não sugerimos testes de rotina para 25(OH)D. (2 | ⊕◯◯◯)

Observações técnicas

* Nesta população, os níveis de 25(OH)D que fornecem benefícios específicos de resultados não foram estabelecidos em ensaios clínicos.

* O painel sugere contra (a) triagem de rotina para um nível de 25(OH)D para orientar a tomada de decisões (ou seja, vitamina D vs sem vitamina D) e (b) teste de acompanhamento de rotina para o nível de 25(OH)D para orientar a dosagem de vitamina D.

* Esta recomendação refere-se a adultos geralmente saudáveis que não têm indicações estabelecidas para o teste de 25(OH)D (por exemplo, hipocalcemia).

Pergunta 4. A suplementação empírica de vitamina D versus nenhuma suplementação empírica de vitamina D deve ser usada para adultos de 50 a 74 anos?

Pergunta 5. A suplementação de vitamina D vs sem suplementação de vitamina D deve ser usada para adultos de 50 a 74 anos apenas quando os níveis de 25(OH)D estão abaixo de um limite?

Recomendação 4

Na população geral com idade entre 50 e 74 anos, não sugerimos a suplementação rotineira de vitamina D. (2 | ⊕⊕⊕◯)

Observação técnica

Esta recomendação está relacionada à suplementação empírica de vitamina D que excede os DRIs estabelecidos pelo IOM. Adultos nesta faixa etária devem seguir o Subsídio Diário Recomendado estabelecido pelo IOM (600 UI [15 µg] diariamente para aqueles com idades entre 50 e 70 anos; 800 UI [20 µg] diariamente para aqueles com mais de 70 anos).

Recomendação 5

Na população geral com idade entre 50 e 74 anos, não sugerimos testes de rotina para 25(OH)D. (2 | ⊕◯◯◯)

Observações técnicas

* Nesta população, os níveis de 25(OH)D que fornecem benefícios específicos de resultados não foram estabelecidos em ensaios clínicos.

* O painel sugere contra (a) triagem de rotina para um nível de 25(OH)D para orientar a tomada de decisões (ou seja, vitamina D vs sem vitamina D) e (b) teste de acompanhamento de rotina para o nível de 25(OH)D para orientar a dosagem de vitamina D.

* Esta recomendação refere-se a adultos geralmente saudáveis que não têm indicações estabelecidas para o teste de 25(OH)D (por exemplo, hipocalcemia).

Pergunta 6. A suplementação empírica de vitamina D versus nenhuma suplementação empírica de vitamina D deve ser usada por adultos com idade ≥ 75 anos?

Pergunta 7. A suplementação de vitamina D vs sem suplementação de vitamina D deve ser usada por adultos com idade ≥ 75 anos apenas quando os níveis de 25(OH)D estão abaixo de um limite?

Recomendação 6

Na população geral com 75 anos ou mais, sugerimos a suplementação empírica de vitamina D devido ao potencial de reduzir o risco de mortalidade. (2 | ⊕⊕⊕◯)

Observações técnicas

* A vitamina D empírica pode incluir a ingestão diária de alimentos fortificados, formulações vitamínicas que contêm vitamina D e/ou a ingestão diária de um suplemento de vitamina D.

* Para a suplementação empírica, a vitamina D de dose diária mais baixa é preferida em vez de doses não diárias e mais altas.

* Nos ensaios clínicos incluídos na revisão sistemática que relatou o resultado da mortalidade, a dosagem de vitamina D variou de 400 a 3333 UI (10 a 83 μg) equivalente diário. A média ponderada estimada foi de aproximadamente 900 UI (23 μg) por dia. Os participantes de muitos ensaios foram autorizados a permanecer em seus suplementos de rotina, incluindo até 800 UI (20 µg) de vitamina D diariamente.

Recomendação 7

Na população em geral com 75 anos ou mais, sugerimos contra testes de rotina para níveis de 25(OH)D. (2 | ⊕◯◯◯)

Observações técnicas

* Nesta população, os limites de 25(OH)D que fornecem benefícios específicos do resultado não foram estabelecidos em ensaios clínicos.

* O painel sugere contra (a) triagem de rotina para um nível de 25(OH)D para orientar a tomada de decisões (ou seja, vitamina D vs sem vitamina D) e (b) teste de acompanhamento de rotina para o nível de 25(OH)D para orientar a dosagem de vitamina D.

* Esta recomendação refere-se a adultos geralmente saudáveis que não têm indicações estabelecidas para o teste de 25(OH)D (por exemplo, hipocalcemia).

Pergunta 8. A suplementação empírica de vitamina D versus nenhuma suplementação empírica de vitamina D deve ser usada durante a gravidez?

Pergunta 9. A suplementação de vitamina D versus nenhuma suplementação de vitamina D deve ser usada durante a gravidez apenas quando os níveis de 25(OH)D estão abaixo de um limite?

Recomendação 8

Sugerimos a suplementação empírica de vitamina D durante a gravidez, dado seu potencial para reduzir o risco de pré-eclâmpsia, mortalidade intra-uterina, parto prematuro, nascimento em pequena idade gestacional (SGA) e mortalidade neonatal. (2 | ⊕⊕◯◯)

Observações técnicas

* Esta recomendação é baseada em evidências de ensaios realizados em indivíduos saudáveis durante a gravidez.

* A vitamina D empírica pode incluir a ingestão diária de alimentos fortificados, formulações vitamínicas pré-natais que contêm vitamina D e/ou um suplemento de vitamina D (pílulas ou gotas).

* Nos ensaios clínicos incluídos na revisão sistemática, as dosagens de vitamina D variaram de 600 UI a 5000 UI (15 a 125 μg) diariamente equivalentes, geralmente fornecidas diariamente ou semanalmente. A média ponderada estimada foi de aproximadamente 2500 UI (63 μg) por dia.

Recomendação 9

Durante a gravidez, sugerimos contra o teste de rotina 25(OH)D. (2 | ⊕◯◯◯)

Observações técnicas

* Nesta população, os níveis de 25(OH)D que fornecem benefícios específicos para o resultado da gravidez não foram estabelecidos em ensaios clínicos.

* O painel sugere contra (a) triagem de rotina para um nível de 25(OH)D para orientar a tomada de decisões (ou seja, vitamina D vs sem vitamina D) e (b) teste de acompanhamento de rotina para o nível de 25(OH)D para orientar a dosagem de vitamina D.

* Esta recomendação refere-se a indivíduos grávidas geralmente saudáveis que não têm indicações estabelecidas para o teste 25(OH)D (por exemplo, hipocalcemia).

Recomendação 10

Para adultos com pré-diabetes de alto risco, além da modificação do estilo de vida, sugerimos a suplementação empírica de vitamina D para reduzir o risco de progressão para diabetes. (2 | ⊕⊕⊕◯)

Observações técnicas

* A modificação do estilo de vida deve ser um componente de gerenciamento de rotina para adultos com pré-diabetes.

* Os ensaios clínicos informando esta recomendação relacionados principalmente a adultos com pré-diabetes de alto risco, identificados como atendendo a 2 ou 3 critérios de glicemia da American Diabetes Association (glicose em jejum, hemoglobina glicada [HbA1c], glicose de 2 horas após um desafio de glicose oral de 75 gramas) para pré-diabetes e aqueles com tolerância à glicose prejudicada.

* Nos ensaios clínicos incluídos na revisão sistemática, as doses de vitamina D variaram de 842 a 7543 UI (21 a 189 μg) equivalentes diários. A média ponderada estimada foi de aproximadamente 3500 UI (88 μg) por dia. Os participantes de alguns ensaios foram autorizados a permanecer em seus suplementos de rotina, incluindo até 1000 UI (25 µg) de vitamina D diariamente.

Pergunta 11. Uma dose diária mais baixa de vitamina D versus não diária (ou seja, intermitente), uma dose mais alta de vitamina D deve ser usada para pessoas não grávidas para as quais o tratamento com vitamina D é indicado?

Recomendação 11

Em adultos com 50 anos ou mais que têm indicações de suplementação ou tratamento com vitamina D, sugerimos uma dose diária mais baixa de vitamina D em vez de uma dose não diária de vitamina D mais alta. (2 | ⊕⊕◯◯)

Observação técnica

O painel não identificou evidências relacionadas a indivíduos com menos de 50 anos.

Pergunta 12. A triagem com um teste de 25(OH)D (com suplementação/tratamento de vitamina D somente se abaixo de um limite) versus nenhuma triagem com um teste de 25(OH)D deve ser usada para adultos saudáveis?

Recomendação 12

Em adultos saudáveis, sugerimos contra a triagem de rotina para níveis de 25(OH)D. (2 | ⊕◯◯◯)

Observações técnicas

* Em adultos saudáveis, os níveis de 25(OH)D que fornecem benefícios específicos do resultado não foram estabelecidos em ensaios clínicos.

* Esta recomendação refere-se a adultos que não têm indicações estabelecidas para testes com níveis de 25(OH)D (por exemplo, hipocalcemia).

Pergunta 13. A triagem com um teste de 25(OH)D (com suplementação/tratamento de vitamina D somente se abaixo de um limite) versus nenhuma triagem com um teste de 25(OH)D deve ser usada para adultos com pele escura?

Recomendação 13

Em adultos com pele escura, sugerimos contra a triagem de rotina para níveis de 25(OH)D. (2 | ⊕◯◯◯)

Observações técnicas

* Esta recomendação refere-se a adultos geralmente saudáveis com pele escura que não têm indicações estabelecidas para o teste 25(OH)D (por exemplo, hipocalcemia).

* O painel não identificou nenhum ensaio clínico que relacionasse os resultados clínicos à pele em si. Uma análise secundária não sugeriu claramente o benefício líquido com a vitamina D naqueles que se identificam como negros. O painel reconheceu que a raça autoidentificada é um proxy impreciso e problemático para a pele escura.

Pergunta 14. A triagem com teste de 25(OH)D (com suplementação/tratamento de vitamina D somente se abaixo de um limite) versus nenhuma triagem com teste de 25(OH)D deve ser usada para adultos com obesidade?

Recomendação 14

Em adultos com obesidade, não sugerimos exames de rotina para níveis de 25(OH)D. (2 | ⊕◯◯◯)

Observações técnicas

* Em adultos com obesidade, os limites de 25(OH)D que fornecem benefícios específicos do resultado não foram estabelecidos em ensaios clínicos.

* Esta recomendação refere-se a adultos geralmente saudáveis com obesidade que não têm indicações estabelecidas para o teste 25(OH)D (por exemplo, hipocalcemia).

Notas:

* O Painel de Desenvolvimento de Diretrizes não encontrou evidências de ensaios clínicos que apoiassem o estabelecimento de limites distintos de 25(OH)D vinculados a benefícios específicos de resultados nas populações examinadas. Portanto, a Sociedade Endócrina não endossa mais o nível alvo de 25(OH)D de 30 ng/mL (75 nmol/L) sugerido na diretriz anterior.

Da mesma forma, a Sociedade Endócrina não endossa mais níveis específicos de 25(OH)D para definir a suficiência, insuficiência e deficiência de vitamina D.

* A diretriz atual sugere contra a triagem de rotina 25(OH)D (na ausência de indicações bem estabelecidas), inclusive em adultos e crianças com obesidade, em adultos e crianças com pele escura e durante a gravidez. Isso também representa uma mudança em relação à diretriz de 2011.

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EndoNews: Lifelong Learning

Inciativa premiada no Prêmio Euro - Inovação na Saúde

By Alberto Dias Filho - Digital Opinion Leader

twitter: @albertodiasf instagram: diasfilhoalberto

Embaixador da Comunidade Médica de Endocrinologia - EndócrinoGram

[Medscape] Sono na redução do risco cardiovascular

A American Heart Association (AHA) criou em 2010 o Life´s Essential 7, uma espécie de checklist com 7 fatores para definir e quantificar a saúde cardiovascular. 

Desses fatores, quatro são biológicos (níveis ideais de pressão arterial, colesterol, glicemia e massa corpórea) e três são comportamentais (não fumar, atividade física regular e alimentação saudável). 

No ano de 2022 a AHA atualizou essa abordagem e acrescentou o sono como oitavo componente desses fatores, rebatizando a ferramenta de Life´s Essential 8. 

A associação desses oito marcadores com a preservação da saúde cardiovascular tem sido demonstrada. 

O sono tem sido reconhecido como um fator relevante para a saúde cardiometabólica. Estudos de laboratório mostram que o sono manipulado experimentalmente influencia a pressão arterial, a inflamação, a homeostase da glicose e outros fatores relevantes. Estudos observacionais maiores mostraram que pequenas alterações no sono em nível populacional estão associadas a alterações nos fatores de risco cardiovascular. Essa é uma lacuna de conhecimento que vem merecendo uma investigação mais aprofundada, em especial abrangendo dimensões do sono, além da duração. A atividade das ondas delta do eletroencefalograma (EEG) é uma característica proeminente do sono profundo, que está significativamente associada à qualidade do sono. A interrupção da atividade das ondas delta tem sido associada a diabetes, resistência à insulina, hipertensão e mortalidade.

Pesquisadores levantaram a hipótese de que a interrupção da atividade das ondas delta durante o sono poderia prever doenças cardiovasculares (DCV) em longo prazo e risco de morte por DCV. 

Os autores usaram um método abrangente baseado em entropia espectral de potência para avaliar a atividade das ondas delta durante o sono com base em polissonografias noturnas de 4.058 participantes do SHHS (Sleep Heart Health Study) e 2.193 participantes do MrOS (Osteoporotic Fractures in Men Study Sleep). 

Durante 11 anos de acompanhamento no SHHS, 729 participantes tiveram DCV incidente e 192 participantes morreram devido a DCV. Durante 15 anos de acompanhamento no MrOS, 547 participantes tiveram DCV incidente e 391 morreram devido a DCV. 

Em modelos de regressão multivariada de Cox, a menor entropia das ondas delta durante o sono foi associada a maior risco de doença coronariana e mortalidade cardiovascular. Além disso, a baixa entropia das ondas delta foi mais preditiva de doença coronariana, DCV e risco de morte por DCV do que os parâmetros convencionais do sono.

Implicações

Esses resultados inéditos sugerem que a interrupção da atividade das ondas delta durante o sono pode ser uma métrica útil para identificar pessoas com risco elevado de DCV e morte por DCV.

O editorial que acompanha o artigo ressalta que várias perguntas ainda sem resposta tornam necessários mais estudos: a entropia delta é meramente um marcador de risco cardiovascular, um fator de risco de DCV ou ambos? Seria um indicador de envelhecimento acelerado que representa um perfil geral de deterioração da saúde? Qual nível específico de baixa entropia delta pode conferir aumento do risco cardiovascular e da mortalidade, ou que nível de atividade das ondas delta precisa ser alcançado para proteção contra DCV? Esses níveis de corte podem diferir por idade, sexo e raça e etnia? Pode haver mudanças intrapessoais da atividade das ondas delta ao longo do tempo ou variabilidade do dia a dia, conforme mudanças nos níveis hormonais, fatores ambientais, distúrbios mentais, distúrbios neurológicos etc.?

De qualquer modo, o estudo amplia perspectivas na análise da cada vez mais evidente associação dos padrões de sono com a saúde e a doença cardiovascular.

Sempre vale lembrar que preservar a saúde é mais eficaz do que tratar a doença.

Fonte: Sono é cada vez mais reconhecido como um fator essencial para a preservação da saúde cardiovascular - Medscape - 27 de mai de 2024.

https://portugues.medscape.com/verartigo/6511128?ecd=mkm_ret_240601_mscpmrk-PT_EmAlta_etid6559786&uac=190836ET&impID=6559786

Postei essa notícia publicada recentemente no Medscape porque sono é algo que sempre estudei, desde o período da faculdade, quando pouco se falava acerca do tema. Até fiz uma monografia sobre o tema, então tive que estudar muito. 

Além disso, morava com minha tia, que é Otorrino e atua na área de Medicina do sono. Fui cobaia algumas vezes para realizar polissonografia. Então o tema me agrada. Nunca tive problema para iniciar o sono ou mantê-lo. Sempre sonhei muito, principalmente quando faço Jejum intermitente a noite. Sempre dormi muito bem e as poucas vezes que tive alguma dificuldade, bem pontuais, fiquei atordoado. Justamente por atender tantos pacientes com alteração do sono. 

Ano após ano percebo aqui no consultório que as pessoas estão indo deitar cada vez mais tarde, dormindo menos de 7h por noite. No meu questionário pré-consulta sempre questiono:

• Que horas deita para dormir? Se deita após as 23:30 por qual motivo deita tão tarde?
• Que horas acorda geralmente? Se acorda antes das 05:30, por qual motivo acorda tão cedo?
• Pela manhã, sente que o sono foi reparador?
• Tem dificuldade para iniciar o sono?
• Inicia o sono mas acorda inúmeras vezes durante a noite?
• Ronca?
• Expõem-se ao sol com frequência?

Ano após ano as respostas só pioram. As pessoas negligenciam muito o sono, estão normalizando a utilização de indutores do sono (zolpidem). Estão normalizando deitar tarde, expor-se a tela antes de deitar. Achando que é normal acordar com sensação de sono não reparador. Sentir sonolência excessiva diurna. 

Para piorar, na Nutrologia eu fico assustado com a quantidade de pacientes portadores de obesidade que consultam com médicos que não medem a circunferência do pescoço mesmo o paciente relatando ronco. Médicos que sequer pedem polissonografia para pacientes com queixa de alteração do sono. 

A Medicina ainda precisa avançar muito em coisas básicas. O sono é um dos pilares para a boa saúde e longevidade. Já se passaram mais de 20 anos que comecei a estudar o tema e agora que boa parte dos médicos estão olhando o sono de forma diferente.

Espero que esse panorama mude. 

Autor: Dr. Frederico Lobo - Médico Nutrólogo - CRM-GO 13192 - RQE 11915, CRM-SC 32.949, RQE 22.416

Cirurgia bariátrica: fazer ou não, eis a questão?

Dúvida super comum no meu dia-a-dia. Quem segue o meu blog/instagram/site sabe que coordeno um ambulatório de Nutrologia no SUS. Comecei em Janeiro de 2015, ou seja, quase 10 anos atendendo um grande volume de pacientes. E me orgulho muito disso, afinal o SUS é a melhor escola para quem quer realmente aprender a ser um bom médico. 

Um bom médico se faz com 5 pilares:

1) Conhecimento técnico-científico

2) Vivência: experiência atendendo

3) Escuta ativa

4) Atendimento humanizado

5) Anseio por ver o paciente melhorando ou amenizando a sua dor

A vivência é algo crucial na Nutrologia, pois, crescemos principalmente diante dos desafios, dos encontros com os pacientes enfermos. Desde 2018 estou contabilizando a quantidade de pacientes que atendi e que indiquei cirurgia bariátrica ou foram operados por indicação de outros profissionais. Só a título de curiosidade, somente a partir de 2022 que a prefeitura municipal de Aparecida de Goiânia passou a realizar  cirurgias bariátricas nos munícipes. Antes os pacientes faziam no Hospital Geral de Goiânia (HGG) ou por plano de saúde/particular. 

Contabilizei 948 pacientes submetidos a cirurgia bariátrica e que atendi desde 2018. Apesar de realizarmos apenas a Sleeve em nosso hospital (HMAP) a maioria dos pacientes foram submetidos ao Bypass em Y de Roux, ou seja, operaram no HGG ou por plano de saúde/particular. Depois, procuram o ambulatório de Nutrologia.

Mas por que estou contando essa questão epidemiológica? Simplesmente para mostrar que o que irei escrever abaixo não é fruto de vozes da minha cabeça. São constatações ao longo desses quase 10 anos. Ou seja, será que realmente vale a pena fazer cirurgia bariátrica?

Antes de tudo é preciso entender, quem é o paciente candidato à cirurgia bariátrica.

De acordo com Ministério da Saúde e  com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estão aptas à cirurgia bariátrica:

• Pessoas com IMC acima de 40 – com ou sem doenças associadas (comorbidades), com falha no tratamento clínico após 2 anos. 
• Pessoas com IMC maior que 35, com alguma comorbidade – pressão alta, diabetes, gordura no fígado, refluxo gastroesofágico, problemas articulares. E com falha no tratamento clínico após 2 anos. 

Tratamento clínico compreende-se: dieta, exercício físico e uso de medicação antiobesidade. 

Ok, o paciente está apto, e aí, eu indico ou não? Depende.

Tanto no consultório particular quanto no SUS, sou bem realista e exponho a eficácia do tratamento não cirúrgico da obesidade.

Dependendo do grau da obesidade, dificilmente alguns pacientes conseguirão emagrecer somente com dieta e exercício físico. Isso corrobora com os grandes estudos epidemiológicos e vejo se confirmando na prática clínica após quase 10 anos à frente do ambulatório, além dos 14 anos de consultório. Quando passamos a tratar com medicamentos, a taxa de sucesso já melhora consideravelmente, em especial com as novas drogas para tratamento da obesidade (análogos de GLP-1)

Mas e quem já tentou de tudo: dieta, exercício, múltiplas medicações e mesmo assim não teve resultado? Deve operar? Mais uma vez depende e aqui começa o nosso papo. 

Ao longo desses anos vi pessoas sem opção, ou seja, ou operavam ou morriam decorrente das complicações da obesidade. Também vi pessoas que sequer tinham tentado tratamento medicamentoso e preferiram operar. Resultados: bom para alguns, péssimo para outros.

Eu vi, ouvi, acolhi, prescrevi:

• Pacientes que antes da cirurgia não faziam dieta, nem atividade física, não usaram medicação e acreditaram que a cirurgia faria milagre. Resultado: grande perda de peso, com posterior reganho e hoje precisam fazer dieta continuamente, atividade física e alguns utilizar medicação. 
• Paciente que já tinha tentado dieta e atividade física, uso de medicação. Fez cirurgia, depositou toda confiança na cirurgia. Foi submetido à cirurgia. Teve perda de peso considerada ruim e continua tendo que fazer dieta, atividade física e usando medicação. 
• Paciente que tinha indicação formal para a cirurgia, teve grande perda de peso, não recuperou o peso, mas começou a apresentar complicações decorrentes da cirurgia. Está magro(a) mas buscando tratamento para as complicações disabsortivas. 
• Paciente previamente com transtornos psiquiátricos, que "burlaram" o acompanhamento com psicólogo e psiquiatra, recebendo autorização dos mesmos. Operaram, tiveram perda de peso, reganharam o peso, parcialmente ou totalmente, hoje cursam com transtornos psiquiátricos mais severos, que necessitam de medicação que favorece ganho de peso.
• Pacientes que tinham indicação, operaram, tiveram perda ponderal significativa, aceitaram que teriam que fazer atividade física, dieta, policiamento por toda a vida e acompanhamento dos nutrientes. Com sucesso terapêutico.
• Paciente que foi submetido a Sleeve (apenas redução do tamanho do estômago = gastroplastica vertical), não teve perda ponderal significativa, não fez dieta corretamente e nem praticou atividade física. O cirurgião indicou o bypass. Fez o bypass e teve perda de peso importante, mas com reganho posterior. 

Ou seja, já vi de tudo, mas a pergunta que não quer calar: "Mas você Dr. Frederico indica a cirurgia?". 

Depende. Depende do histórico do paciente e isso inclui:

• Hábitos dietéticos: as preferências alimentares desse paciente, o padrão alimentar (hiperfágico, compulsivo, beliscador, comer emocional), capacidade de seguir restrições alimentares. 
• Atividade física e exercício físico que esse paciente fez ao longo da vida. Se conseguirá praticar após a cirurgia. 
• Antecedentes psiquiátricos: se tem alguma doença psiquiátrica de base. A história psiquiátrica familiar. Se já necessitou fazer uso de psicofármacos ou se faz uso. Esse paciente faz acompanhamento psicoterápico? Como ele lidará com o novo corpo? E se ele não alcançar o corpo idealizado, como reagirá? E se mesmo após a mudança corporal ele perceber que terá que continuar fazendo dieta, exercício e tomando medicação antiobesidade, qual será a reação dele?
• As comorbidades que esse paciente apresenta. Já que algumas ortopédicas podem dificultar a prática de exercício, o que favorecerá uma grande perda de massa muscular e com isso piora das alterações ortopédicas. Ou arritmias mais severas que impossibilitam exercícios que elevam muito a frequência cardíaca. 
• Suporte familiar: a pessoa terá auxílio de alguém no pós-operatório imediato e para reforçar a necessidade de acompanhamento periódico?
• Poder aquisitivo: aqui é um ponto importante e muito negligenciado principalmente no SUS. Muitas equipes não informam a média de gastos que esse paciente terá. Tenho uma tabela que mostro o custo médio dos polivitamínicos e poliminerais que esse indivíduo terá que usar por toda a vida. Bons produtos não são baratos. E o pior, na maioria das vezes o paciente terá que usar não só o polivitamínico, mas também dose adicional de cálcio, vitamina D, B12 (via oral ou sublingual ou injetável), ferro endovenoso. As vezes suplementos proteicos. As vezes enzimas digestivas.

A vida é feita de escolhas e a vida do médico também. Mas cabe ao médico quando indicar algo, levar em conta todas essas variáveis. E por que falo isso? Por que já indiquei cirurgia e alguns pacientes se arrependeram.

Obviamente eles não me culpam, afinal a escolha é do paciente. Agi dentro da Medicina baseada em evidência. Nesses casos é risco-benefício. Paciente de quase 200Kg que se não fizesse a cirurgia provavelmente viveria menos, teria algum evento cardiovascular (infarto, AVC). 

Assim como contraindiquei a cirurgia por já conhecer o paciente de longa data, acompanhei a falha no tratamento clínico, mas insisti no tratamento medicamentoso. O paciente não quis mais e pediu o laudo para o Endócrino. Operou e hoje faz acompanhamento comigo, tendo que tratar os déficits nutrológicos, ouvir a cada 3 meses eu falando sobre importância do exercício, do controle dietético e alguns utilizando medicação. 

Ou seja, a cirurgia bariátrica salva vidas (de alguns) quando bem indicada. Porém, quando a indicação não é cautelosa, quando aspectos psiquiátricos/dietéticos são negligenciados, podemos no deparar com verdadeiros desastres e culminar na seguinte frase: "Essa cirurgia acabou com minha vida" ou " se arrependimento matasse".

Portanto, se você está aventando a cirurgia, seja cauteloso, procure um bom cirurgião e saiba que:

• A parte mais importante do tratamento é aceitar que a obesidade é uma doença. Doença esta que é crônica, recidivante, INCURÁVEL, com forte componente genético e de causa multifatorial. Aceite que é uma doença e que suas ações determinam o sucesso do tratamento.
• Você pode estar magro após a cirurgia, bem magro, seu corpo ainda terá as células de gordura (adipócitos). A vigilância deverá ser eterna. 
• A cirurgia bariátrica não é a cura para obesidade e muito menos o último tratamento disponível. É uma modalidade terapêutica, comprovadamente eficaz de acordo com centenas de estudos, porém, é apenas o início de uma nova jornada. Se o paciente terá sucesso terapêutico ou não, dependerá de alguns fatores: aceitação da doença, mudança de mentalidade, prática regular de exercício físico, aumento da atividade física, dieta, psicoterapia.
• Dieta será por toda vida, se você comer alimentos ricos em sacarose ou em gordura, você conhecerá uma sensação terrível, o famoso Dumping. Pelo menos nos primeiros 5 anos a minha recomendação é que você mantenha acompanhamento com um bom nutricionista com experiência na área. 
• Exercício físic preferencialmente 300 minutos por semana, no mínimo 150 minutos. Por toda a vida. Comece logo quando o cirurgião liberar. Qual a mais indicada: musculação. "Ah mas eu odeio", vai ter que deixar de odiar. A musculação será o que evitará que você perca muita massa muscular durante o processo de emagrecimento e que ajudará a evitar que você reganhe o peso perdido. Lembre-se: Ad eternum.
• A dieta deverá ser mais proteica. É super comum pós-bariátricos rejeitarem proteínas, principalmente animal. Então, lembre-se, proteína dietética é um dos determinantes do sucesso da cirurgia. Constatação de prática clínica ao longo desses anos. 
• Dependendo da técnica utilizada: sleeve ou bypass você poderá ter maior ou menor déficits nutricionais. O sleeve é uma cirurgia restritiva, corta o estômago e com isso a absorção de ferro, B12 caem. Já o bypass além de cortar o estômago, o cirurgião faz um desvio, ou seja, ligando o novo estômago, lá embaixo, no jejuno. Ou seja, fica sem absorver uma série de nutrientes no intestino delgado e no começo do jejum, como por exemplo: Vitamina B1, B9, B12, Cálcio, Ferro, Vitamina D. Ou seja, pelo menos duas vezes ao ano terá que fazer um check-up nutrológico básico para saber como estão os nutrientes. 
• Se o componente emocional foi crucial no surgimento da obesidade, não é porque emagreceu que ele deixará de existir. Então, faça psicoterapia por toda a vida. 

Autor: Dr. Frederico Lobo - Médico Nutrólogo - CRM-GO 13192 - RQE 11915 / CRM-SC 32949 - RQE 22416

Ozempic é uma nova droga antiinflamatória?

Quase uma década atrás, uma mulher de vinte e poucos anos magra e de fala suave chamada Megan entrou no meu escritório e me presenteou com um meticuloso arquivo escrito à mão contendo seu histórico gastrointestinal. 

O arquivo incluiu descrições de seu diagnóstico inicial de doença de Crohn quando adolescente, as múltiplas operações que ela sofreu para remover partes doentes de seus intestinos e a variedade de sintomas que ela sofria, incluindo náuseas, uma dúzia de movimentos intestinais por dia e uma total dependência da nutrição obtida através de suas veias, conhecida como nutrição parenteral total (TPN). 

Em vez de vinte pés de intestino delgado que a maioria das pessoas tem, ela só tinha cerca de vinte polegadas restantes e foi diagnosticada com uma condição chamada síndrome do intestino curto. 

Tentamos uma variedade de tratamentos nos meses seguintes, mas ela permaneceu infeliz e principalmente em casa, incapaz de se concentrar em seus estudos ou tirar férias curtas com seus amigos. 

Finalmente, comecei com um medicamento injetável relativamente novo chamado Gattex (teduglutide), um análogo de um hormônio humano secretado por células intestinais conhecidas como peptídeo-2 semelhante ao glucagon (GLP-2).

Gattex melhorou o fluxo e a absorção do sangue intestinal, retardando o esvaziamento gástrico e aumentando a altura das pequenas projeções semelhantes a dedos nos intestinos de Megan conhecidas como vilosidades. Seis meses ou mais depois que ela começou a droga, Megan não estava apenas livre de sintomas gastrointestinais: ela também conseguiu descontinuar seu TPN nos fins de semana, uma liberdade anteriormente inimaginável. Gattex é um medicamento caro e apropriado para uso apenas em determinados contextos clínicos para pacientes com doenças raras. A droga foi lenta para chamar atenção dentro ou fora da gastroenterologia. Nos anos que se seguiram, continuei a usá-lo para pacientes como Megan. Para esses pacientes, parecia nada menos que um milagre.

Hoje, outro peptídeo semelhante ao glucagon, o GLP-1, é amplamente aclamado como milagroso.

O GLP-1, como o GLP-2, é um hormônio secretado pelas células intestinais e está sendo estudado em pacientes com síndrome do intestino curto. 

Ao contrário do Gattex, no entanto, as drogas que imitam o GLP-1 (GLP 1s) são atualmente prescritas para algumas das condições crônicas mais comuns nos EUA hoje - diabetes e obesidade - e foram banhadas com a atenção da mídia nos últimos dois anos no contexto do controle de peso. 

Tradicionalmente, os GLP-1s foram desenvolvidos para tratar o diabetes tipo 2. 

Essas drogas injetáveis se assemelham aos hormônios que o corpo produz depois de comer, estimulando a secreção de insulina pelo pâncreas e diminuindo os níveis de açúcar no sangue. 

Eles retardam a digestão e diminuem o apetite. Eles afetam partes do cérebro que controlam a fome, dizendo ao seu cérebro para se sentir cheio por um longo período de tempo. Não surpreendentemente, os GLP-1s podem levar a menor gordura corporal - um efeito colateral bem-vindo para muitos pacientes diabéticos que lutam com problemas de peso. 

Alguns GLP-1s agora são aprovados pela FDA para controle de peso crônico, incluindo Wegovy (semaglutida) e Saxenda (liraglutida), enquanto outros como Ozempic (semaglutida) são aprovados para diabetes tipo 2, mas são usados off-label para controle de peso—inclusive para perda de peso cosmética, depois de serem popularizados por celebridades e influenciadores de mídia social.

Se os agonistas do GLP-1 como Wegovy e Ozempic são drogas maravilhosas modernas, seus efeitos no peso corporal e no açúcar no sangue são apenas uma parte de sua história sensacional. 

Uma característica menos conhecida dos GLP-1s - e GLP-2s - é seu potencial de reduzir a inflamação local e sistêmica dentro do corpo, tanto nos intestinos quanto além. 

Sabemos hoje que a inflamação pode ser um fator de risco importante para o desenvolvimento de todos os tipos de doenças. 

A inflamação de baixo nível está ligada a uma grande variedade de condições crônicas, incluindo doenças cardíacas, câncer, obesidade, diabetes e distúrbios neurodegenerativos, todos os quais podem ser considerados, pelo menos em parte, distúrbios inflamatórios crônicos (CIDs).

Em indivíduos obesos, o excesso de gordura corporal - particularmente a gordura visceral armazenada profundamente dentro do corpo - produz inflamação de baixo nível a todas as horas do dia. 

A inflamação pode ser um mecanismo central pelo qual indivíduos obesos desenvolvem DICs adicionais, incluindo os principais assassinos, como doenças cardíacas e câncer. 

Pesquisas novas e emergentes sugerem que os GLP-1s, agindo através de vias anti-inflamatórias, podem ser benéficos em uma variedade de DICs, com o potencial de ajudar não apenas pacientes com diabetes e obesidade, mas também aqueles sem essas condições.

Dados recentes revelam que os GLP-1s são úteis em doenças cardíacas, uma condição que atualmente é a principal causa de morte em homens e mulheres em todo o mundo. 

Em agosto de 2023, um estudo patrocinado pelo fabricante Wegovy Novo Nordisk foi publicado no New England Journal of Medicine (NEJM). 

Os pesquisadores rastrearam 529 pacientes com obesidade e insuficiência cardíaca, designando-os para receber semaglutida semanal ou placebo por um ano. Eles descobriram que os pacientes tratados com semaglutida tiveram não apenas maior perda de peso do que aqueles em placebo, mas também menos sintomas e limitações físicas, bem como melhor tolerância ao exercício.

Alguns meses depois, em novembro de 2023, os resultados de um ensaio clínico histórico conhecido como o ensaio SELECT, que também foi patrocinado pela Novo Nordisk, causaram um alvoroço. 

Cerca de 17.000 pacientes com doença cardiovascular que estavam acima do peso ou obesos, mas não tinham diabetes, foram randomizados para receber semaglutida semanal ou placebo por vários meses. No final do período do estudo, os pesquisadores descobriram que os pacientes que receberam semaglutida não apenas perderam peso: eles tiveram uma impressionante diminuição de 20% nos eventos cardiovasculares, incluindo morte cardiovascular, ataques cardíacos e derrames. 

Além disso, a semaglutida diminuiu a insuficiência cardíaca e a mortalidade por todas as causas em 18% e 19%, respectivamente. 

Curiosamente, a semaglutida parecia estar prevenindo ataques cardíacos nos primeiros meses de tomar o medicamento, antes que os participantes do estudo perdessem muito peso, apoiando a ideia de que os pacientes não precisavam perder peso antes de começar a experimentar os benefícios cardiovasculares do medicamento.

Aqueles que tomaram a dose mais alta de semaglutida no ensaio SELECT tiveram quedas na inflamação sistêmica. 

Essa redução da inflamação pode ser um mecanismo importante pelo qual a semaglutida produz seus benefícios cardíacos. 

Estudos mostraram que a inflamação elevada de baixo nível é um fator de risco independente para o desenvolvimento de ataques cardíacos, derrames e morte por eventos cardíacos.

A semaglutida também ajudou a melhorar os fatores de risco tradicionais para doenças cardíacas, incluindo sobrepeso e obesidade, bem como níveis elevados de pressão arterial, açúcar no sangue e colesterol.

Esses fatores de risco tradicionais, por sua vez, também estão ligados à inflamação crônica e de baixo nível.

Além das doenças cardíacas, os GLP-1s podem ter um papel em outros DCIs.

Nas últimas décadas, a incidência de câncer de início precoce, ou seja, câncer diagnosticado em adultos com menos de 50 anos de idade, tem aumentado. 

Acredita-se que esta epidemia global emergente se deva em grande parte a fatores ambientais e de estilo de vida, como uma dieta subótima, falta de exercício e poluição - todos os quais podem desencadear inflamação no corpo. 

Em dezembro de 2023, pesquisadores da Case Western University publicaram resultados de um estudo observacional nacional envolvendo mais de um milhão de pacientes com diabetes tipo 2 que receberam medicamentos antidiabéticos de 2005 a 2019.

Em comparação com outros medicamentos antidiabéticos, incluindo insulina e metformina, os GLP-1s foram associados a um risco diminuído de câncer colorretal, um achado que se manteve forte, independentemente de o paciente ter diabetes sozinho ou diabetes, além de sobrepeso ou obesidade. 

Estudos observacionais não podem provar a causalidade, e descobrir como o GLP-1 afeta o câncer provavelmente será complexo, dada a natureza multifatorial da causa do câncer, que inclui influências genéticas e ambientais.

Ainda assim, sabemos hoje que a inflamação é uma das características do câncer.

A inflamação, em muitos casos, alimenta o início e o desenvolvimento do câncer, desde as primeiras influências genéticas e epigenéticas que transformam células normais em malignas até o crescimento e disseminação contínuos do câncer por todo o corpo. 

Os GLP-1s podem influenciar as vias que promovem o câncer não apenas controlando o peso e o açúcar no sangue, mas também através de seus efeitos anti-inflamatórios, independentemente desses fatores de risco tradicionais.

Uma proporção significativa de pacientes com diabetes ou obesidade está destinada a desenvolver doença renal. 

Profissionais que implantam GLP-1s para diabetes notaram que esses medicamentos também pareciam estabilizar a função renal dos pacientes. 

Tanto os ensaios experimentais quanto, mais recentemente, clínicos mostraram que os GLP-1s podem retardar o declínio renal e prevenir a perda substancial da função renal em pacientes diabéticos. 

GLP-1s como semaglutida e liraglutida demonstraram proteger os rins através da alteração do metabolismo da gordura e da energia.

Os pacientes que tomam GLP-1s tendem a ter melhor controle do açúcar no sangue, menor peso corporal e menor pressão arterial, o que também pode diminuir a inflamação e impactar positivamente a função renal. 

Além disso, pesquisadores da Universidade Monash, na Austrália, publicaram um estudo no início deste ano, revelando que o agonista GLP-1 liraglutida, com receptores nos rins, pode suprimir a inflamação e diminuir os marcadores de dano renal em modelos de doença renal de camundongos diabéticos e não diabéticos.

Outra complicação comum em pacientes com diabetes ou obesidade é a doença hepática esteatótica associada à disfunção metabólica (MASLD), anteriormente denominada doença hepática gordurosa não alcoólica (NAFLD).

O MASLD é agora a doença hepática crônica mais prevalente no mundo ocidental e afeta cerca de um terço da população dos EUA. 

Enquanto isso, faltam farmacoterapias licenciadas para esta doença. 

No MASLD, gotículas de gordura se acumulam no fígado, o que, por sua vez, pode levar à inflamação do fígado e cicatrizes ao longo do tempo - enquanto isso, a própria inflamação pode ajudar a alimentar esse caminho. 

A perda de peso é fundamental para reverter a doença em estágio inicial. 

Os GLP-1s estão sendo avaliados atualmente para o tratamento do MASLD.

Ensaios clínicos randomizados mostram que a semaglutida pode diminuir a gordura e a inflamação no fígado e melhorar os marcadores de lesão hepática, embora ainda não tenha sido demonstrado melhorar os estágios de cicatrizes hepáticas.

O tratamento com semaglutida também está associado a uma diminuição da inflamação de baixo nível em todo o corpo em pacientes em risco de desenvolver MASLD. 

A inflamação de baixo nível é preditiva do MASLD e tem sido associada à presença e gravidade das cicatrizes hepáticas subjacentes. 

Testes estão em andamento para determinar se a semaglutida atenderá aos desfechos clínicos para aprovação da FDA.

Os GLP-1s receberam atenção em doenças pulmonares e intestinais. 

Os resultados de alguns ensaios clínicos, bem como estudos observacionais, lançaram luz sobre os potenciais benefícios dos GLP-1s na asma, enfisema e bronquite crônica, embora ensaios clínicos em larga escala sejam necessários para confirmar esses achados. 

A obesidade, que cria inflamação crônica contínua no corpo, está cada vez mais associada à doença inflamatória intestinal (DII) e pode influenciar negativamente o curso da doença. 

Os cientistas também levantam a hipótese de que a obesidade contribui para o desenvolvimento da DII. 

Alguns estudos mostraram que pacientes com DII que tomam GLP-1s para diabetes reduzem a necessidade de esteróides ou medicamentos biológicos e têm menos hospitalizações ou cirurgias relacionadas ao IBD, sugerindo que os GLP-1s podem influenciar a atividade da doença na DII. 

Mais pesquisas são necessárias, no entanto, para determinar definitivamente se os GLP-1s são realmente benéficos para os resultados da doença em pacientes com DII.

* Como os GLP-1s podem diminuir a inflamação no corpo?

O melhor controle de DCIs como diabetes e obesidade reduz os níveis de gordura corporal e açúcar no sangue, o que significa menos inflamação. 

Mas foi demonstrado que os GLP-1s têm efeitos anti-inflamatórios independentemente do peso corporal ou do açúcar no sangue. 

Ensaios em humanos revelam que eles reduzem os biomarcadores inflamatórios do sangue, especialmente quando comparados com outros tratamentos antidiabéticos padrão. 

E eles parecem afetar a inflamação local e de todo o corpo. 

Os GLP-1s têm efeitos anti-inflamatórios em vários tecidos, reduzindo a produção de citocinas inflamatórias e impedindo o movimento de células imunes nos tecidos. 

Os receptores para GLP-1s são expressos em algumas células imunes - falando em seu potencial de modular o sistema imunológico e a inflamação - bem como em outras células ao redor do corpo. 

Eles são encontrados não apenas no pâncreas, mas em uma ampla variedade de órgãos, incluindo coração, rins, pulmão, fígado, vasos sanguíneos, estômago, intestinos e cérebro. 

Na verdade, a prevalência de receptores GLP-1 no corpo ajudou a despertar o interesse inicial em estudos que investigam o uso de GLP-1s para outros distúrbios além do diabetes.

No entanto, a distribuição de células imunes contendo receptores GLP-1 em vários tecidos é altamente desigual, sugerindo que as ações dos GLP-1s em alguns órgãos podem ser mais importantes do que em outros quando se trata de regular a inflamação. 

As células imunes ativadas pelos GLP-1s estão especialmente repletas nos intestinos—que abrigam grande parte do sistema imunológico do corpo—bem como no cérebro. 

De acordo com o cientista canadense Dr. Daniel Drucker, cuja pesquisa pioneira deu origem aos medicamentos modernos GLP-1, o eixo intestinal-cérebro-imune pode ser central para a capacidade dos GLP-1s de influenciar a inflamação no corpo, como sugere seu último estudo realizado em animais e publicado no início deste ano. 

A comunicação bidirecional entre o intestino e o cérebro incorpora sinais de trilhões de micróbios intestinais conhecidos coletivamente como microbiota intestinal e afeta uma infinidade de processos ao redor do corpo, incluindo a inflamação.

Os GLP-1s podem modular a microbiota intestinal e atingir células imunes no cérebro e no intestino para reduzir a inflamação em todo o corpo.

Dados os benefícios potenciais dos GLP-1s no cérebro, não é surpresa que haja um interesse crescente no uso de GLP-1s para doenças neurodegenerativas. 

Ensaios controlados apontam para a capacidade dos GLP-1s de reduzir as taxas de demência em pacientes diabéticos, e ensaios clínicos em larga escala estão em andamento para estudar a eficácia desses medicamentos para doenças como Alzheimer e Parkinson. 

Acredita-se que os GLP-1s modulam a função imunológica no cérebro, prevenindo o acúmulo contínuo de proteínas mal dobradas e diminuindo a inflamação - caminhos que contribuem para a doença de Alzheimer e outras doenças neurodegenerativas.

Por todas as possibilidades que os GLP-1s parecem ter no gerenciamento de inflamação e CIDs, deve-se ter cuidado ao avaliar e implantar esses medicamentos fora de seus contextos tradicionais.

Seus efeitos anti-inflamatórios são amplos, visando diferentes vias em diferentes tecidos, e sua gama de benefícios potenciais também pode ser acompanhada por problemas.

Embora os GLP-1s sejam geralmente bem tolerados, com efeitos colaterais comuns, incluindo problemas gastrointestinais como náuseas, vômitos, diarréia e constipação, complicações raras e mais graves incluem problemas como paralisia estomacal, pancreatite, obstrução intestinal, insuficiência renal e câncer de tireóide. 

Dados de segurança de longo prazo em populações não diabéticas são necessários para os GLP-1s mais recentes que são mais eficazes para perda de peso.

Os medicamentos também são caros, muitas vezes exigindo custos significativos do próprio bolso. 

Em suma, os GLP-1s não devem ser usados como uma solução rápida para perder alguns quilos, mas sim para pacientes em que o perfil risco-benefício faz sentido - em indivíduos obesos com alto risco de desenvolver DCIs adicionais, por exemplo, nos quais o uso de GLP-1s parece menos preocupante do que os riscos associados a uma vida de problemas graves de peso. 

Para muitos indivíduos obesos, os transtornos metabólicos, incluindo um ambiente hormonal alterado, podem tornar difícil perder e manter o excesso de peso indefinidamente sem terapias médicas ou cirúrgicas adjuvantes.

Infelizmente, as pessoas que mais precisam de GLP-1s para o controle de peso muitas vezes lutam para obtê-lo.

Prescrever GLP-1s para obesidade—ou qualquer distúrbio crônico—não evita a necessidade de mudanças no estilo de vida, que são fundamentais para diminuir a inflamação e o risco de desenvolver DCIs. 

Na verdade, certas mudanças no estilo de vida, como incorporar fibra mais solúvel - um tipo de fibra que alimenta nossos micróbios intestinais - na dieta, ou se exercitar regularmente, podem aumentar os níveis endógenos de GLP-1.

As prescrições de estilo de vida também podem ajudar a diminuir os riscos dos GLP-1s, permitindo que os pacientes sejam mantidos com a menor dose efetiva ou até mesmo desmamem totalmente os GLP-1s em algum momento.

Drogas GLP-1 como Ozempic e Wegovy ganharam imensa tração clínica, bem como fama cultural popular devido ao seu sucesso no tratamento do sobrepeso e da obesidade, doenças conspícuas que sobrecarregam mais de dois terços de todos os adultos americanos.

No entanto, seus efeitos podem ser mais amplos do que nunca imaginado: evidências estão se acumulando sobre o potencial dos GLP-1s para combater a inflamação invisível e de baixo nível, bem como várias das condições crônicas associadas a ela.

Mas, embora os GLP-1s possam ser promissores para o tratamento de uma variedade de doenças, mais pesquisas são necessárias para estabelecer exatamente quais populações de pacientes além das existentes podem se beneficiar desses medicamentos.

Enquanto isso, os pacientes devem discutir a potencial utilidade dos GLP-1s para uma condição específica com seus médicos.

E como no caso da minha paciente Megan, que entrou no meu escritório há muito tempo com uma doença rara terrível, o uso de peptídeos semelhantes ao glucagon - que são poderosos hormônios intestinais - não deve ser arrogante.

Fonte: https://time.com/6972086/ozempic-anti-inflammatory-drug/

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Inciativa premiada no Prêmio Euro - Inovação na Saúde

By Alberto Dias Filho - Digital Opinion Leader

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Embaixador da Comunidade Médica de Endocrinologia - EndócrinoGram

Comitê do Senado americano investiga custos de Ozempic e Wegovy

O senador Bernie Sanders está pressionando a farmacêutica Novo Nordisk para obter detalhes sobre os preços dos populares medicamentos para diabetes e perda de peso.

Um comitê do Senado está investigando os preços que a Novo Nordisk cobra por seus medicamentos de grande sucesso, Ozempic e Wegovy, que são altamente eficazes no tratamento de diabetes e obesidade, mas têm preços altos.

O senador Bernie Sanders, de Vermont, presidente do Comitê de Saúde, Educação, Trabalho e Pensões do Senado, disse em uma entrevista que os preços devem “ser reduzidos para que os consumidores o obtenham e para que os governos não faliram fornecendo-o”. 

O preço de tabela do Ozempic, que é autorizado para diabetes tipo 2, é de cerca de US$ 968 por pacote. Wegovy, que é aprovado para perda de peso e para reduzir o risco de problemas cardíacos em alguns adultos com obesidade, custa US$ 1.349,02 por pacote.

Numa carta enviada quarta-feira a Lars Fruergaard Jorgensen, presidente-executivo da Novo Nordisk, Sanders escreveu que o comitê estava solicitando comunicações internas sobre os preços destes medicamentos nos Estados Unidos, que são mais elevados do que o custo noutros países. O comitê também solicitou informações sobre a razão pela qual a empresa cobra mais pelo Wegovy quando os dois medicamentos contêm o mesmo composto, a semaglutida, e perguntou se a Novo Nordisk iria “reduzir substancialmente” os preços de ambos os medicamentos. Sanders solicitou uma resposta até 8 de maio.

Um porta-voz da Novo Nordisk escreveu em um comunicado que a empresa concorda “que o acesso a esses tratamentos importantes é essencial para os pacientes no Medicare, Medicaid e nos mercados comerciais”, mas acrescentou que “é fácil simplificar demais a ciência que vai para entender a doença e desenvolver e produzir novos tratamentos, bem como os meandros dos sistemas de saúde dos EUA e globais”. O porta-voz disse que o Novo Nordisk “permanece comprometido em trabalhar com os formuladores de políticas para avançar soluções para apoiar o acesso e a acessibilidade para todos os pacientes”.

O Sr. Sanders disse que também pretendia olhar para Eli Lilly, que faz os medicamentos rivais Mounjaro e Zepbound.

“Não estamos apenas escolhendo o Novo Nordisk,” disse ele. “Este é um problema geral.”

Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças estimam que quase 42% dos adultos americanos têm obesidade e que mais de 11% da população tem diabetes. "Você pensa apenas no grande número de pessoas que poderiam ser elegíveis para tomar esses produtos, e isso começa a realmente conjurar sua mente pensando em como pagar por isso", disse Stacie Dusetzina, especialista em políticas de saúde da Faculdade de Medicina da Universidade de Vanderbilt. Esses custos são agravados pelo fato de que os pacientes podem precisar tomar esses medicamentos pelo resto de suas vidas, acrescentou ela.

Muitos dos principais planos de seguro cobrem os medicamentos, mas a extensão da cobertura varia muito. Como os planos de saúde e os empregadores têm lutado para acompanhar o custo, alguns restringiram quem pode acessar esses medicamentos ou encerraram a cobertura. "Nós já passamos do ponto de ruptura", disse Lindsay Allen, economista de saúde da Northwestern Medicine.

Os planos estaduais do Medicaid não são necessários para cobrir tratamentos anti-obesidade; muitos cobrem Ozempic para diabetes. Os planos da Parte D do Medicare não cobrem medicamentos apenas para perda de peso, embora esses planos possam cobrir Ozempic para diabetes e Wegovy quando é usado para tratar problemas cardiovasculares.

Essa cobertura de retalhos e o alto custo dos medicamentos deixaram muitos pacientes incapazes de acessá-los.

“Nenhuma droga, não importa o quão grande seja, vale qualquer coisa se as pessoas não puderem pagar”, disse Sanders.

Especialistas disseram que esperavam que os preços caíssem à medida que a nova concorrência chegasse ao mercado. Mas a Dra. Allen disse que estava cética de que uma investigação reduziria os preços rapidamente. “Agora não é o momento em que nenhum desses fabricantes vai dizer: 'Ei, pela bondade de nossos corações, vamos em frente e reduzir esses custos.”

Dani Blum é repórter de saúde do The Times. Mais sobre Dani Blum

Fonte: https://www.nytimes.com/2024/04/24/well/live/ozempic-cost-senate.html?unlocked_article_code=1.o00.1s8r.NGWZXlrNxmVX&smid=nytcore-ios-share&referringSource=articleShare&sgrp=c-cb

Padrão de alimentação baseado na dieta do mediterrâneo se associa com menor deposição de proteínas ligadas á Doença de Alzheimer

Cada vez mais existem evidências que demonstram que nosso cérebro é extremamente sensível ao nosso estilo de vida, e padrões de alimentação ricos em ultraprocessados, carboidratos refinaria e gorduras saturadas, além do sedentarismo podem estar associado a um risco aumentado de demência (como o Alzheimer).

Assim, um grupo de pesquisadores criou uma dieta chamada MIND, que leva em consideração os padrões clássicos de duas dietas mais conhecidas, a Dieta do Mediterrâneo e a dieta DASH. De forma geral, o estímulo é a maior consumo de grãos, fibras (em frutas e verduras), carnes magras em geral, nozes/castanhas, e azeite como fonte principal de gordura (ao invés de gorduras saturadas).

Um grupo de voluntários idosos aceitou em fornecer seu cérebro para autópsia post-mortem, e assim pode ser avaliado diretamente alguns marcadores de demências, como o depósito de beta amiloide e proteína Tau no cérebro, entre outros. 581 cérebros, com morte ao redor dos 91 anos foram avaliados.

Correlacionando essas informações com um recordatório alimentar que esses indivíduos fizeram ao longo da vida (ajustado para outros hábitos, como exercício), os pesquisadores conseguiram concluir que houve uma relação clara entre seguir os preceitos dessa dieta tiveram uma patologia cerebral muito menos evidente do que os tinham hábitos considerados menos saudáveis.

O estudo segue sendo observacional, e mesmo com ajuste para outros fatores, não é possível excluir que outros hábitos comuns a essas pessoas sejam o real fator protetor, mas o estudo certamente reforça a ideia de que o cérebro é mais uma “vítima” do estilo de vida moderno, e estratégias de melhora de alimentação, exercício, e tratamento de doenças como obesidade e diabetes podem reduzir a chance de ele ficar doente!

Artigo: Agarwal. Association of Med-DASH intervention for NG delay and Med Diets with AD pathology. Neurology 2023

Autor: Dr. Bruno Halpern 

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