Entenda por que o Brasil é o maior consumidor de agrotóxicos do mundo

O Brasil é campeão mundial de uso de agrotóxico, embora não seja o campeão mundial de produção agrícola. O País ainda é o principal destino de agrotóxicos barrados no exterior. Para entender por que isso acontece, entrevistamos o pesquisador do assunto, Wanderley Pignati (médico formado pela UNB, possui mestrado em Saúde e Ambiente pela Universidade Federal de Mato Grosso (1996) e doutorado em Saúde Pública pela Escola Nacional de Saúde Pública Fundação Oswaldo Cruz (2007). Atualmente é professor adjunto - dedicação exclusiva da Universidade Federal de Mato Grosso. Tem experiência na área de Saúde Coletiva, com ênfase em Vigilância e Saúde do Trabalhador, atuando principalmente nos seguintes temas: saúde e ambiente, saúde do trabalhador, avaliação de riscos, saúde rural e agrotóxicos). Confira abaixo: 

Por que o Brasil lidera o ranking de uso de agrotóxicos? Temos mais pragas que os demais países? 

É uma somatória de razões. A mais óbvia é que somos um dos maiores produtores agrícolas do mundo, de soja principalmente. Uma outra é que nossas sementes melhoradas já são pensadas para usar agrotóxicos. São selecionadas até um certo ponto em que, realmente, dependem destes produtos. E, para dar a produtividade que se espera, demandam grandes quantidades. Em terceiro lugar, não temos mais pragas, mas, por usarmos agrotóxicos há tantos anos, nossas pragas ficaram mais resistentes. É um espiral que vai aumentando. 

Como outros países evitam o uso de agrotóxicos? 

Eles limitam o uso de agrotóxicos mais tóxicos. Aqui usamos agrotóxicos que foram proibidos em 1985 na União Européia (UE), Estados Unidos e Canadá. No Brasil, estamos tentando revisar o uso de 14 tipos há dois anos e não conseguimos, porque dependemos do parecer do Ministério da Agricultura, do Ministério do Meio Ambiente e o parecer do próprio sindicato dos produtores. Na UE existe uma fiscalização mais rigorosa. Aqui aplicamos dezenas de agrotóxicos por avião, coisa que é proibida lá. Jogamos agrotóxicos por avião perto de casas, animais, gado, nascentes de rios e córregos. Outro fator importante é a conscientização da população europeia, que cobra este tipo de cuidado do governo e dos produtores. 

Agrotóxico faz mal mesmo se for usado corretamente? 

Não existe uso seguro. Isso é uma fala dos produtores de agrotóxico. Por exemplo, se o trabalhador que aplica estiver como um astronauta – isolado com todos os equipamentos de proteção (EPI), inclusive para respirar – ele é menos prejudicado, mas não existe uma proteção 100% dos trabalhadores. E qual a proteção ao ambiente? Isso vai sempre deixar resíduos em alimentos, contaminar rios, ar, lençóis freáticos. Que segurança é essa? E se formos mais a fundo nessa discussão, veremos que é uma contaminação intencional. Em termos jurídicos, fala-se em crime culposo quando a pessoa não teve a intenção de cometê-lo e doloso quando teve. Aqui não é um crime culposo. Não é culpa do vento que mudou o agrotóxico de direção, mas do agricultor que cometeu um ato inseguro e intencional. Existe a intenção de poluir para atingir o alvo dele – no caso, os insetos, as pragas. Ele aceita conscientemente essa consequência. 

De acordo com a Organização Mundial de Saúde, as intoxicações por agrotóxicos são três milhões anuais. Destes, 2,1 milhões de casos acontecem nos países em desenvolvimento. Mais de 20 mil pessoas morrem no mundo, 14 mil estão nas nações do terceiro mundo. Existe alguma razão para que essas mortes concentrem-se nestes países? 

Utiliza-se mais agrotóxico, em primeiro lugar, porque se produz mais alimentos em países em desenvolvimento. Muitas dessas lavouras usam agrotóxicos proibidos na União Europeia, EUA e Canadá. Ora, se são mais tóxicos e proibidos lá, naturalmente acontecerão mais mortes aqui na América Latina e na África. E quer saber mais? Muitos desses agrotóxicos são produzidos no primeiro mundo e vendidos para o terceiro. 

Como um agrotóxico provoca a morte de uma pessoa? Que outros males eles podem causar à saúde? 

Depende do agrotóxico. Aqui no Mato Grosso, por exemplo, já vimos caso de trabalhador que estava no trator com o ar condicionado ligado, jogando agrotóxico. Como o filtro de ar estava vencido, e ele não usava máscara dentro do trator, morreu de intoxicação aguda. Alguns agrotóxicos também causam câncer, problemas neurológicos, má formação fetal e desregulação endócrina. São extremamente prejudiciais à saúde humana. Estão na água, no ar, na chuva. Os defensivos agrícolas demoram de três a quatro anos para degradar e o produto é tão prejudicial quanto a substância inicial. Um grande problema são doenças crônicas que acontecem durante anos de uso continuado de níveis baixos de agrotóxicos. Existe hoje a determinação de um limite máximo de resíduo por alimento. Esse limite não deveria existir, é absurdo. Cada pessoa tem uma sensibilidade diferente ao produtos. Sabe como esse limite é determinado? A partir da média da sensibilidade das pessoas, são medidas arbitrárias. No Brasil, por exemplo, um quilo de soja pode ter 10 miligramas de glicosato [princípio ativo de um agrotóxico famoso]. Nos EUA o limite é de 5 mg, na Argentina 5 mg, mas na Europa é 0,2 mg. 

Qual a punição dada ao agricultor que permite que seus funcionários ou clientes sejam intoxicados no Brasil? 

 Primeiro ele vai responder ao Ministério do Trabalho, porque será notificado como um acidente de trabalho. Depois, podem entrar com uma ação de crime doloso [intencional] contra ele. Porque se contratou, tem que dar toda a proteção ao trabalhador. A punição depende muito da força do Sindicato. 

Na sua opinião, os alimentos transgênicos são uma solução para o uso de agrotóxicos? 

Pelo contrário. Alguns transgênicos são feitos para ser mais resistentes aos agrotóxicos, por isso se usa ainda mais, como a soja resistente ao glicosato. 

Quais são as lavouras que mais usam agrotóxicos no Brasil? 

Por hectare é o algodão. Logicamente não comemos algodão, mas sua semente é usada para fazer ração de gatos e outros animais. Outras lavouras que usam muito agrotóxico são as de tomate, morango, hortaliças em geral, soja e milho. 

Como se proteger? Basta lavar bem as verduras e legumes? 

Não. O consumidor deve também consultar os dados do PARA [Programa de Análise de Resíduos de Agrotóxicos em Alimentos] da Anvisa. Nos dados de 2009, ele descobrirá os alimentos que têm problemas e poderá evitá-los. Mas é preciso ainda pressionar a Secretaria de Saúde e do Meio Ambiente para que façam uma vigilância mais dura. 

Fonte: https://renastonline.ensp.fiocruz.br/recursos/entenda-brasil-maior-consumidor-agrotoxicos-mundo

Por que consumir ORGÂNICOS ?

A produção de orgânicos sempre que possível, baseia-se no uso de estercos animais, rotação de culturas, adubação verde, compostagem e controle biológico de pragas e doenças. Busca manter a estrutura e produtividade do solo, trabalhando em harmonia com a natureza. Equilíbrio Homem/ecossistema, integração ! De formal geral, a agricultura orgânica é baseada em três idéias. 

São elas: 

1) Cultivo natural: é proibido o uso de agrotóxicos, adubos químicos e artificiais e conservantes no processo de produção. 

2) Equilíbrio ecológico: A produção respeita o equilíbrio microbiológico do solo e as diferentes épocas de safra. O processo fica mais sustentável, não degradando a biodiversidade. 

3) Respeito ao homem: o trabalhador tem que ser respeitado (leis trabalhistas, ganho por produtividade, treinamento profissional e qualidade de vida). Para se obter um alimento verdadeiramente orgânico, é necessário conhecer diversas ciências (agronomia, ecologia, nutrição, medicina, economia, entre outras). 

Assim, o agricultor, através de um trabalho harmonizado com a natureza, tem condições de oferecer ao consumidor alimentos que promovam não apenas a saúde deste último, mas também do planeta em que vivemos. O número crescente de produtores orgânicos no Brasil está dividido basicamente em dois grupos: pequenos produtores familiares ligados a associações e grupos de movimentos sociais, que representam 90% do total de agricultores, sendo responsáveis por cerca de 70% da produção orgânica brasileira, e grandes produtores empresariais (10%) ligados a empresas privadas. 

Enquanto na região sul cresce o número de pequenas propriedades familiares que aderem ao sistema, no sudeste a adesão é representada em sua maioria por grandes propriedades. Atualmente, o Brasil ocupa a 34ª posição no mundo no ranking dos países exportadores de produtos orgânicos, sendo que na última década foi assistido um crescimento de 50%nas vendas por ano. 

Calcula-se que já estão sendo cultivados perto de 100 mil há (hectares) em cerca de 4.500 unidades de produção orgânica espalhadas por todo o país. A maior parte da produção brasileira (cerca de 70%) encontra-se nos estados do Paraná, São Paulo, Rio Grande do Sul, Minas Gerais e Espírito Santo. Apesar da tendência de crescimento, o Brasil ainda perde para a vizinha Argentina em termos de área certificada para o cultivo de orgânicos na América do Sul. 

Da produção nacional de orgânicos, cerca de 75% é exportada, principalmente para a Europa, Estados Unidos e Japão. A soja, o café e o açúcar lideram as exportações. No mercado interno, os produtos mais comuns são as hortaliças, seguidos de café, açúcar, sucos, mel, geleias, feijão, cereais, laticínios, doces, chás e ervas medicinais. Infelizmente ainda não temos muitas frutas produzidas nos moldes correto. Os países com maiores áreas de produção orgânicas são, respectivamente: 

1) Austrália com 12,29 milhões de ha; 

 2) China com 2,3 milhões de ha; 

 3) Argentina com 2,22 milhões de ha. 

Esses países têm como principal atividade nessas áreas orgânicas a pastagem não intensiva. Entretanto, alguns cuidados devem ser tomados na comparação entre países, pois a produtividade é extremamente variável entre eles. O Brasil se encontra na oitava posição, com 880 mil ha. 

Em termos de continente, a Oceania detém 40,7% da área sob manejo orgânico, seguida da Europa com 24,3%, América Latina com 16,2%, Ásia com 10,2%, América do Norte com 7,3% e África com 1,4%. O Japão hoje é considerado um dos maiores mercados mundiais para produtos orgânicos. Devido à pequena dimensão territorial, a produção orgânica própria é pequena, principalmente se comparada à variedade e volume de produtos que importam, como cereais, legumes, frutas frescas, carne bovina, frango, queijo, entre outros. Nos Estados Unidos, os produtores orgânicos certificados produzem principalmente cereais, com destaque para soja e trigo.

O desenvolvimento da agricultura orgânica americana tem sido comparado ao da Europa, assistindo um volume de venda próximo dos U$5 bilhões anuais. Segundo dados da Organic Farming Research Fundation (Fundação de Pesquisa em Agricultura Orgânica), aproximadamente 1% do mercado americano de alimentos é proveniente de métodos orgânicos de produção. Na Europa o desenvolvimento da agricultura orgânica e do consumo de produtos sem agrotóxico cresce a passos largos. No final de 2009, na França, havia 16.446 fazendas orgânicas, um aumento de 23,7% em relação a 2008, e 677.513 hectares de terra orgânica, um aumento de 16% comparado a 2008. 

O país obteve destaque devido ao aumento significativo de algumas produções animais na linha orgânica, sobretudo o frango orgânico, que teve taxas de crescimento de 135% nos últimos dois anos. A Alemanha foi o primeiro país do mundo a criar um organismo para inspeção e controle da produção orgânica e hoje o mercado alemão de produtos orgânicos é considerado um dos mais importantes da Europa. Em 1998, foram contabilizadas cerca de 6.786 unidades de produção (1,9% de sua área total). 

COMO SABER SE É ORGÂNICO? 

Se você pretende consumir alimentos orgânicos fique atento para não ser enganado. Procure sempre pelo selo de qualidade emitido por certificadoras reconhecidas pelo Ministério da Agricultura. São entidades como a Associação de Agricultura Orgânica (AAO), o Instituto Biodinâmico (IBD), entre outros. Essas entidades, ao todo cerca de 30 em todo Brasil, avaliam se a produção do alimento segue os critérios estabelecidos pela agricultura orgânica. Para ganhar o selo, os produtores seguem várias precauções e têm suas lavouras fiscalizadas a cada semestre. A presença do selo garante, portanto, a procedência e a qualidade dos produtos. 

10 MOTIVOS PARA CONSUMIR PRODUTOS ORGÂNICOS 

1) SÃO ALIMENTOS NUTRITIVOS E SABOROSOS: Com solos balanceados e fertilizados com adubos naturais, se obtém alimentos mais nutritivos. A comida fica mais saborosa, conservam-se suas propriedades naturais como vitaminas, sais minerais, carboidratos e proteínas. Um alimento orgânico não contém substâncias tóxicas e nocivas à saúde. Em solos equilibrados as plantas crescem mais saudáveis, preservam-se suas características originais como aroma, cor e sabor. Consumindo produtos orgânicos é possível apreciar o sabor natural dos alimentos. Além disso, quando se utiliza o sistema de Rochagem na adubagem o alimento fica mais rico devido a inserção de minerais ESSENCIAIS na composição do solo. Pesquisas internacionais demonstram que alimentos orgânicos apresentam, em média, 63% a mais cálcio, 73% mais ferro, 118% mais magnésio, 178% mais molibdênio, 91% mais fósforo, 125% mais potássio, 60% mais zinco que os alimentos convencionais. Possuem menor quantidade de mercúrio (29%), substancia que pode causar doenças graves (informação publicada no Journal of Applied Nutricion, 1993). No ano passado pesquisadores da London School of Hygiene & Tropical Medicine, em Londres, Inglatrra, realizaram um levantamento com 162 artigos científicos publicadas nos últimos 50 anos, que mostrou que não existe uma diferença tão grande entre o alimento orgânico e o normal. Erro na metodologia ? Interesses exclusos ? Mesmo que não tivesse superioridade nutricional, só de não conter agrotóxicos ja É SUPERIOR ! 

2) SAÚDE GARANTIDA: Vários pesticidas utilizados hoje em dia no Brasil estão proibidos em muitos países, em razão de consequências provocadas à saúde, tais como: 1) Cânceres dos mais viversos tipos 2) Alergias alimentares 3) Asma 4) Infertilidade 5) Alterações hormonais principalmente quando se trata de hormônios sexuais 6) Hiperatividade em adultos e crianças 7) Déficit de atenção 8) Doenças neurodegenerativas 9) Aumento da produção de radicais livres e diminuição da produção de antioxidantes. 10) Intoxicação por metais pesados Um relatório da Academia Americana de Ciências, de 1982, calculou em 1.400.000 o número de novos casos de câncer provocados por agrotóxicos. Além disso, os alimentos de origem animal estão contaminados pela ação dos perigosos coquetéis de antibióticos, hormônios e outros medicamentos que são aplicados na pecuária convencional, quer o animal esteja doente ou não. Consumindo orgânicos protegemos nossa saúde e a saúde de nossos familiares com a garantia adicional de não estarmos consumindo alimentos geneticamente modificados. Vale a pena ler o Post sobre a recente pesquisa da Anvisa, na qual a mesma detectou irregularidade em 29% dos alimentos analisados. 

3) PROTEÇÃO ÀS FUTURAS GERAÇÕES: As crianças são os alvos mais vulneráveis da agricultura com agrotóxicos. “Quando uma criança completa um ano de idade, já recebeu a dose máxima aceitável para uma vida inteira, de agrotóxicos que provocam câncer”, diz um relatório recente do Environmental Working Group (Grupo de Trabalho Ambiental). A agricultura orgânica, além disso mais, tem a grande tarefa de legar às futuras gerações um planeta reconstruído. 

 4) AMPARO AO PEQUENO PRODUTOR: O trabalhador rural precisa ser preservado, tanto quanto a qualidade ecológica dos alimentos. Adquirindo produtos ecológicos, contribuímos com a redução da migração de famílias para as cidades, evitando o êxodo rural e ajudando a acabar com o envenenamento por agrotóxicos sofrido por cerca de 1 milhão de agricultores no mundo inteiro. 

5) SOLOS FÉRTEIS: Uma das principais preocupações da Agricultura Orgânica é o solo. O mundo presencia a maior perda de solo fértil pela erosão em função do uso inadequado de práticas agrícolas convencionais. Com a Agricultura Orgânica é possível reverter essa situação.

6) ÁGUA PURA: Quando são utilizados agrotóxicos e grande quantidade de nitrogênio, ocorre a contaminação nas fontes de água potável. Cuidando desse recurso natural, garante-se o consumo de água pura para o futuro.

7) BIODIVERSIDADE: A perda das espécies é um dos principais problemas ambientais. A Agricultura Orgânica preserva sementes por muitos anos e impede o desaparecimento de numerosas espécies, incentivando as culturas mistas e fortalecendo o ecossistema. A Fauna permanece em equilíbrio e todos os seres convivem em harmonia, graças à não utilização de agrotóxicos. A Agricultura Orgânica respeita o equilíbrio da natureza e cria ecossistemas saudáveis.

8) REDUÇÃO DO AQUECIMENTO GLOBAL E ECONOMIA DE ENERGIA: O solo tratado com substâncias químicas libera uma quantidade enorme de gás carbônico, gás metano e óxido nitroso. A agricultura e administração florestal sustentáveis podem eliminar 25% do aquecimento global. Atualmente, mais energia é consumida para produzir fertilizantes artificiais do que para plantar e colher todas as safras.

9) CUSTO SOCIAL E AMBIENTAL: O alimento orgânico não é, na realidade, mais caro que o alimento convencional se consideramos que, indiretamente, estaremos reduzindo: 1) Gastos com MÉDICOS e MEDICAMENTOS 2) CUSTOS com a recuperação ambiental.

10) CIDADANIA E RESPONSABILIDADE SOCIAL: Consumindo orgânicos, estamos exercitando nosso papel social, contribuindo com a conservação e preservação do meio ambiente e apoiando causas sociais relacionadas com a proteção do trabalhador e com a eliminação da mão-de-obra infantil. 

Temas mais buscados em novembro de 2022 no Medscape: Vitamina B12

O potencial benefício das vitaminas é um tema sempre em alta. Novos achados sugerindo que a vitamina B12 possa ter um papel protetor contra a doença de Parkinson, a progressão da esclerose lateral amiotrófica e a gravidade da esteatose hepática, recentemente aumentou o interesse dos leitores do Medscape sobre o tema.

No International Congress of Parkinson's Disease and Movement Disorders (MDS) 2022, pesquisadores apresentaram resultados de um estudo feito com mais de 80.000 mulheres e quase 50.000 homens. A análise avaliou informações sobre alimentação, suplementação e ingestão total de ácido fólico, vitamina B6 e vitamina B12 ao longo de cerca de 30 anos, até 2012 (ver infográfico). 

Durante o acompanhamento, 495 mulheres e 621 homens foram diagnosticados com doença de Parkinson. Os pesquisadores ajustaram por possíveis fatores de confusão como idade, ano, tabagismo, atividade física, ingestão de bebidas alcoólicas ou cafeína, uso de hormônios (mulheres), ingestão de laticínios e flavonoides, e pontuação na dieta mediterrânea.

Os participantes com maior ingestão total de vitamina B12 tiveram menor risco de doença de Parkinson (razão de risco agrupado para quintil superior versus inferior de 0,74; intervalo de confiança [IC] de 95% de 0,60 a 0,89; p da tendência = 0,001). A ingestão alimentar e de suplementos contribuiu para essa associação inversa.

Na tentativa de superar o risco de causalidade reversa, os pesquisadores examinaram a ingestão de vitamina B12 durante quatro períodos de exposição, com intervalos: 8, 12, 16 e 20 anos. Eles encontraram uma relação significativa entre o consumo durante o intervalo de 20 anos e o diagnóstico da doença de Parkinson. De modo geral, os resultados respaldam um possível efeito protetor do consumo precoce de vitamina B12 em termos da ocorrência da doença de Parkinson.

Em outro estudo do início de 2022, foi considerado que a administração de uma dose ultra-alta de metilcobalamina (uma forma ativa de análogo da vitamina B12) diminuiu em 43% o declínio funcional de pacientes com esclerose lateral amiotrófica em estágio inicial. A dose de 50 mg foi administrada duas vezes por semana por via intramuscular. No estudo de fase 3, a eficácia foi maior para os participantes que também estavam tomando riluzol, que foi aprovado pela Food and Drug Administration dos EUA para tratar a esclerose lateral amiotrófica. 

O estudo foi feito com pacientes ambulatoriais de 25 centros de neurologia no Japão com diagnóstico (definitivo ou provável) de esclerose lateral amiotrófica e cujos sinais e sintomas haviam iniciado no ano anterior. Após 12 semanas de observação, os 130 participantes que permaneceram ambulatoriais e tiveram apenas uma redução de um ou dois pontos na pontuação total da Revised Amyotrophic Lateral Sclerosis Functional Rating Scale (ALSFRS-R) foram designados para um tratamento com 16 semanas de duração.

Esses pacientes (média de idade: 61 anos; 56,9% homens) foram randomizados para receber 50 mg de metilcobalamina ou placebo.

O desfecho primário foi a alteração na pontuação total da Revised Amyotrophic Lateral Sclerosis Functional Rating Scale. Na 16ª semana, a pontuação total foi -2,66 no grupo da metilcobalamina e -4,63 no grupo do placebo (IC 95% de 0,44 a 3,50; p = 0,01). 

Dentre os 90% dos pacientes que também tomaram riluzol, a diferença em favor da metilcobalamina foi ainda maior (-2,11; IC 95% de 0,46 a 3,76; p = 0,01). A diferença na escala de classificação funcional da esclerose lateral amiotrófica revista entre o medicamento ativo e o placebo foi de 43% em todos os pacientes e de 45% nos pacientes em uso de riluzol. 

Em termos de eventos adversos, 62% dos pacientes que receberam o medicamento tiveram eventos adversos e 66% dos que receberam placebo, e os eventos adversos descritos por pelo menos 5% dos pacientes dos dois grupos foram constipação, nasofaringite, contusão, quedas, lombalgia e insônia. Nenhum efeito adverso exigiu a suspensão da vitamina.

Outro estudo constatou que a vitamina B12 e o ácido fólico também podem desempenhar algum papel na prevenção ou no retardo da progressão da doença na esteatoepatite não alcoólica (NASH, do inglês NonAlcoholic SteatoHepatitis). 

Os pesquisadores descobriram que altos níveis de homocisteína se correlacionaram fortemente com a gravidade da esteatoepatite não alcoólica. Entretanto, a relação precisa entre a hiper-homocisteinemia e a esteatoepatite não alcoólica é mal compreendida. Em seu novo estudo, Singh et al., determinaram que, à medida que os níveis hepáticos de homocisteína aumentam, o aminoácido se conecta a várias proteínas hepáticas, alterando a sua estrutura e impedindo o seu funcionamento.

Os pesquisadores constataram que, quando a homocisteína se liga à proteína sintaxina 17, bloqueia o processo de transporte e digestão de gordura da proteína (processo conhecido como autofagia). Isso, por sua vez, induz a ocorrência e a evolução da esteatose hepática para esteatoepatite não alcoólica. 

Em modelos pré-clínicos, os pesquisadores descobriram que complementar a alimentação com vitamina B12 e ácido fólico aumenta os níveis de sintaxina hepática 17, restaura o seu papel na autofagia e diminui a progressão da esteatoepatite não alcoólica, revertendo a inflamação e a fibrose hepáticas.

Desde a doença de Parkinson até a esteatoepatite não alcoólica, passando pela esclerose lateral amiotrófica, estudos recentes sugerindo a importância da vitamina B12 ganharam muita atenção recentemente, que tornou-se o tema clínico mais buscado da semana.

Retirado de: Temas mais buscados em novembro de 2022: Vitamina B12 - Medscape - 11 de novembro de 2022.

Disponível em: https://portugues.medscape.com/verartigo/6508820?src=mkm_ret_221115_mscpmrk-PT_DYK-CT&uac=190836ET&impID=4847420&faf=1

A fraude do reembolso sem desembolso por Dr. Rodrigo Falk Fragoso

Diariamente ligam na clínica perguntando se trabalhamos com reembolso. A secretária explica que o reembolso é um direito do paciente e faz as seguintes orientações:

Alguns planos oferecem o reembolso da consulta. De acordo com a lei, é permitido que o paciente solicite o reembolso do valor pago por uma consulta de médico que não pertence à rede credenciada do plano de saúde. Existem algumas regras que são comuns a todos os planos de saúde e que devem ser seguidas de acordo com a Lei nº 9.656/98 (http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Leis/L9656.htm) . Porém, cada operadora pode ter a própria política em relação ao reembolso desses valores. 

Para solicitar o reembolso, é necessário que o paciente entre em contato com a operadora e faça o requerimento dentro do prazo que é estabelecido pelo próprio convênio. Nesse requerimento, você irá enviar documentos que comprovem a prestação do serviço, como a nota fiscal da consulta médica. Então, para saber como o reembolso funciona no seu plano de saúde, entre em contato com a central de atendimento deles e solicite informações.

Mas agora temos uma modalidade (reembolso assistido) que vem aumentando no Brasil e alguns profissionais do direito estão esclarecendo a população sobre. No artigo abaixo, o Dr. Rodrigo Falk Fragoso aborda o tema. Principalmente os aspectos legais.

att

Dr. Frederico Lobo

Médico Nutrólogo

CRM-GO 13192 - RQE 11915

CRM-SC 32949 - RQE 22416

A fraude do reembolso sem desembolso por Dr. Rodrigo Falk Fragoso

Tem sido comum encontrar, em redes sociais, anúncios publicitários de médicos, clínicas e laboratórios, oferecendo serviços através daquilo que denominam "reembolso assistido". 

Esses anunciantes não integram a rede referenciada de qualquer seguradora ou operadora de planos de saúde, mas, mesmo assim, prometem serviços sem custos ou com custos arcados integralmente por elas. 

Como é fácil supor, por trás desses anúncios, existe uma prática ilícita e muito prejudicial aos consumidores.

Essa prática é conhecida como "reembolso sem desembolso", funcionando do seguinte modo: após atrair o consumidor com anúncios, o prestador médico lhe oferece uma espécie de "negócio" pelo qual desobriga o paciente momentaneamente do pagamento dos serviços, exigindo-lhe, em contrapartida, a cessão de crédito do reembolso securitário. 

O prestador solicita o login e a senha do aplicativo, com os quais, fazendo-se passar pelo segurado, solicita o reembolso à seguradora. Por vezes, obtém também procuração para representar o paciente perante a seguradora e a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Quando do pagamento, o paciente é instado a repassar o valor integral depositado pela seguradora. Se o pagamento for recusado, o prestador abre reclamação junto à ANS.

Por que os médicos, clínicas e laboratórios não referenciados têm interesse em prover essa assistência ao paciente, arcando com os custos envolvidos e os riscos de inadimplemento? 

A resposta é simples: o preço cobrado. O prestador consegue aumentar muito o preço e, ainda, consegue desviar o fluxo de pacientes da rede referenciada. É claro que ele camufla suas reais intenções alegando que está apenas facilitando a vida do paciente, que tem a liberdade de escolher o serviço médico. Na realidade, a prática está distante do altruísmo. A ilicitude dela emerge de um conjunto de fatores. 

Em primeiro lugar, o prestador engana o consumidor ao afirmar que ele não terá que pagar pelos serviços. O anúncio publicitário é enganoso. Trata-se da clássica publicidade enganosa por omissão, quando a publicidade omite dado essencial do produto ou serviço (STJ, Min. Luiz Felipe Salomão, REsp 1.188.442, DJe 05/02/2013). 

O dado essencial omitido é o de que o contrato de seguro exige prévio desembolso. A omissão é juridicamente relevante porque induz o consumidor a aderir a prática não coberta pelo contrato. A ocultação dessa informação (hidden knowledge) constitui instrumento para o atingimento de propósitos financeiros escusos. Um vício de consentimento que prejudica o consumidor porque, com a eventual recusa da seguradora, ficará ele responsável pelo pagamento. Não à toa, multiplicam-se as reclamações nos sites de defesa do consumidor e ações judiciais por violação ao direito à informação, que deve ser adequada e clara (cf. art. 6º, inc. III, do CDC). Há também investigações por crime de induzimento de consumidor a erro, previsto no art. 7, inc. VII, da lei 8.137/90.

Em segundo lugar, o prestador, além de induzir o consumidor a violar o seu próprio contrato com a seguradora, forja instrumento contratual não previsto em lei ou norma regulatória. O "reembolso assistido" não existe na lei 9.656/98, nem na regulação da ANS. A agência reguladora não dispõe sobre ele. É uma invenção publicitária que opera nos subterrâneos de um mercado altamente regulado pelo Estado. Aqui o prestador se vale novamente do déficit de informação do consumidor, na medida em que o faz acreditar na existência dessa modalidade de seguro. O negócio proposto tem objeto ilícito, violando os princípios do mutualismo e da boa-fé. 

De outro lado, a cessão de crédito é juridicamente inválida. Por uma razão muito simples: antes do pagamento, não existe direito líquido e certo ao reembolso. Existe mera expectativa de direito. Mesmo após o pagamento, o reembolso está condicionado à análise de documentos que reportem as especificidades dos procedimentos realizados. A cláusula de reembolso é aceita e regulada pela ANS. A maior evidência de que o paciente não tem direito ao reembolso sem desembolso é a exigência de pagamento, em caso de recusa, por parte do paciente ao prestador. Se se tratasse de direito líquido e certo, essa exigência seria desnecessária. 

O "segredo do negócio" é o preço cobrado. O prestador, ao desobrigar o paciente do pagamento imediato, elimina propositalmente a negociação do preço. Uma evidente criação de risco moral (moral hazard), pois o paciente não empreenderá os melhores esforços para que a negociação seja em preço justo. Assim, o prestador fica com o caminho livre para atribuir o preço mais alto possível. E este é invariavelmente majorado para atingir o valor máximo da tabela de reembolso. Aumentando ao máximo o valor do serviço, o prestador consegue maximizar seus lucros à custa do consumidor e da seguradora. A perversidade da majoração do preço é que ela recairá sobre o próprio segurado, enganado pela falsa aparência de gratuidade. Isso porque, em caso de recusa, o prestador não hesita em cobrar-lhe o preço superfaturado (que não negociou nem aceitou), acrescido de juros e multa, sofrendo todo tipo de constrangimento (protestos, negativações etc.). 

Uma parte importante da estratégia é o prestador utilizar-se, em proveito próprio, de mecanismos próprios de defesa do consumidor. Para pressionar a seguradora a pagar, o prestador ardilosamente abre reclamações junto à ANS. Usa o nome do beneficiário, como se estivesse ele a demandar em situação de vulnerabilidade. A agência é utilizada, como instrumento de pressão, com o fim de satisfazer interesses comerciais. 

Outro perigo para o consumidor é a exigência de fornecimento de seus dados de acesso aos aplicativos para celulares. Ao fornecer o login e a senha do aplicativo, o consumidor abre mão, perigosamente, de seus direitos à proteção de seus dados pessoais assegurados pela lei geral de proteção de dados. Expõe-se a novos riscos de fraudes, ainda que não se dê conta disso. Aliás, é natural que o consumidor não perceba o engano: a dissimulação é mesmo o melhor estratagema para lesões difusas ao público consumidor.

Nesse caso, o dano não recai apenas sobre o segurado que cedeu a senha. Onera-se o próprio fundo mutual. Os preços dos serviços passam a ser fixados não em razão do jogo da oferta e demanda, e sim pelas tabelas máximas de reembolso contratuais. Isso afeta o equilíbrio técnico-atuarial do seguro e, consequentemente, pode acarretar aumento dos prêmios. Se todo segurado pudesse negociar valor diferenciado de reembolso, aceitando preço mais alto com prestador médico que não lhe exige pagamento, quem sairia perdendo é o próprio fundo. Nenhum segurado tem o direito de lesar o interesse financeiro do outro.

A cessão de direitos de reembolso securitário sempre foram um prato cheio para fraudes. O exemplo do Seguro DPVAT é ilustrativo. A lei 6.194/74 prevê a indenização por morte ou invalidez permanente, bem como o reembolso de despesas com assistência médico-hospitalar. Devido ao elevado nível de fraudes, foi vedada, em 2008, a cessão de direitos a tais reembolsos. A exposição de motivos da Medida Provisória 451/2008 (que foi depois convertida na lei 11.945/08) apontava a "grande distorção em relação aos objetivos do seguro que prevê o reembolso diretamente à vítima" e, ao vedar a cessão de direitos, buscava impedir que os estabelecimentos "possam valer-se do mencionado artifício para obter, em nome da vítima, reembolso das despesas médico-hospitalares, junto ao Seguro DPVAT", in verbis:

"31. Outro aspecto importante abordado no projeto diz respeito ao ressarcimento às clínicas e hospitais privados, conveniados com o SUS. O volume de indenizações de despesas com tratamento médico-hospitalar (DAMS) vem crescendo progressivamente nos últimos anos, sendo que 85% dos pedidos de indenização são feitos por hospitais e clínicas e não pelo próprio beneficiário. Estes estabelecimentos obtêm a cessão dos direitos da vítima do acidente de trânsito e deixam de buscar o ressarcimento junto ao SUS, pleiteando a indenização junto ao Seguro DPVAT, porque a tabela por este utilizada para o ressarcimento de DAMS é 30% maior que a do SUS.

32. Para solucionar esta situação que gera grande distorção em relação aos objetivos do seguro que prevê o reembolso diretamente à vítima, o projeto acrescenta o §2º no artigo 3º da mencionada lei, vedando que estabelecimentos ou hospitais conveniados ao SUS possam valer-se do mencionado artifício para obter, em nome da vítima, reembolso das despesas médico-hospitalares, junto ao Seguro DPVAT."   

Por fim, outras possíveis consequências negativas do reembolso sem desembolso são o favorecimento de negociatas em que o segurado negocie reembolso sem utilizar serviço de saúde, destinando valores para outra finalidade, inclusive com riscos de ocultação ou dissimulação de recursos de origem ilícita (risco potencial de lavagem de dinheiro) e a criação no mercado de saúde suplementar de incentivos negativos contra o atendimento de segurados que detenham contratos com valor de reembolso mais baixo, favorecendo práticas discriminatórias. 

Em conclusão, tendo em vista o uso de publicidade enganosa por omissão, a celebração de contrato de cessão de crédito inexistente, a violação dos direitos à proteção de dados pessoais, a manipulação do preço cobrado e o desvirtuamento de mecanismos regulatórios próprios para uso exclusivo de defesa do consumidor, não há dúvida da lesividade da prática do reembolso sem desembolso. O setor de saúde suplementar atende hoje mais 48 milhões de beneficiários. É em benefício desses milhões de brasileiros que o Poder Judiciário precisa estar atento.

Fonte: https://www.migalhas.com.br/depeso/358906/a-fraude-do-reembolso-sem-desembolso

[Conteúdo exclusivo para médicos] Dica de livro - Anabolizantes - Evidências científicas: riscos e benefícios

Parte dos leitores desse blog são médicos. Então aproveitarei esse espaço para divulgar um excelente livro. Principalmente para aqueles que ainda acreditam em segurança na prescrição de esteroides anabolizantes para fins estéticos ou para melhora de performance. 

Não trabalho com hormônios, acredito que o profissional mais habilitado para manejar as desordens hormonais seja o Endocrinologia ou Urologista/Ginecologista. 

Apesar de não trabalhar, semanalmente atendo pacientes que fizeram uso (desnecessário) e apresentaram efeitos adversos desse tipo de terapia. 

Então me sinto no dever de orientar meus leitores sobre os riscos dessas terapias, na maioria das vezes sem respaldo cientifico. 

Aproveito para divulgar um Podcast excelente no qual o autor do livro fala sobre o tema:  https://open.spotify.com/episode/1Ys6cokvO8EekQVPyhkdTE?si=neGQFSGgTRm6g4ALDhyIMQ

Por que ler esse livro?

Anabolizantes, evidências científicas: riscos e benefícios aborda os principais aspectos da indicação dos anabolizantes como tratamento de reposição hormonal, além dos efeitos adversos pelo uso indiscriminado por jovens atletas e frequentadores de academias com objetivos estéticos.

De maneira didática, prática e com base nas melhores evidências de pesquisas, o livro reúne temas como o doping nos esportes, farmacocinética e farmacodinâmica, o uso de esteroides androgênicos anabolizantes (EAA) como tratamento em pacientes cardiopatas e oncológicos, com destaque para a síndrome da caquexia. Este livro é pioneiro na abordagem do uso de EAA para a população de transgêneros e seus principais efeitos sobre a saúde cardiovascular e metabólica.

O livro está dividido nos grandes temas:

• Aspectos funcionais dos anabolizantes.

• Indicações clínicas para reposição hormonal de testosterona (riscos e benefícios).

• Efeitos adversos do uso suprafisiológico de anabolizantes.

Após anos de pesquisa, os autores desta obra buscaram sanar uma lacuna no conhecimento de médicos, profissionais de educação física, nutricionistas, psicólogos e outros profissionais da saúde, quanto ao uso da terapia hormonal de testosterona (e seus derivados), a fim de fornecer um conhecimento prático-científico para que seja possível ter uma conduta ética e assertiva acerca do uso de anabolizantes.

Sobre os autores

Maria Janieire de Nazaré Nunes Alves: Coordenadora responsável pelo Centro de Avaliação Metabólica do centro de pesquisa do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo (InCor/HC-FMUSP). Professora colaboradora do Departamento de Cardiopneumologia e Fisiopatologia experimental da Faculdade de Medicina da USP. Médica assistente e pesquisadora da Unidade de Reabilitação Cardiovascular e Fisiologia do Exercício do InCor/HC-FMUSP.

Marcelo Rodrigues dos Santos: Pós-doutorado no Brigham and Women’s Hospital, Research Program in Men’s Health: Aging and Metabolism, Harvard Medical School, Boston, EUA. Pós-doutorado pela Georg-August-Universität em Göttingen, Alemanha (Innovative Clinical Trials, Department of Cardiology and Pneumology). Doutor em Ciências, área de concentração: ardiologia, pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – Instituto do Coração (InCor/HC-FMUSP). Professor orientador de mestrado do programa de pós-graduação em Ciências Médicas da FMUSP (Distúrbios Genéticos de Desenvolvimento e Metabolismo). Pesquisador visitante do Hospital Israelita Albert Einstein e pesquisador colaborador da Unidade de Reabilitação Cardiovascular e Fisiologia do Exercício do InCor/HC-FMUSP . Possui graduação em Educação Física pela Universidade Bandeirante de São Paulo.

Sumário do livro:

Prefácio. XIX

Seção 1 - Aspectos funcionais dos anabolizantes

1. O que são os esteroides androgênicos anabolizantes?

2. Farmacocinética e farmacodinâmica dos esteroides androgênicos anabolizantes

3. Fisiologia do eixo hipotálamo-hipofisário-gonadal

4. Vias biomoleculares da ação de esteroides androgênicos anabolizantes na hipertrofia muscular

5. Controle antidoping de esteroides androgênicos anabolizantes no esporte.

Seção 2 - Indicações clínicas para reposição hormonal de testosterona (riscos e benefícios)

6. Reposição de testosterona em idosos

7. Reposição de testosterona em pacientes com insuficiência cardíaca

8. Reposição de testosterona em pacientes com doença arterial coronariana

9. Reposição de testosterona em pacientes com síndrome metabólica

10. Reposição de testosterona em pacientes com osteoporose.

11. Reposição de testosterona em pacientes com câncer e caquexia

12. Reposição de testosterona em mulheres cisgênero

13. Efeitos cardiovasculares do uso terapêutico de testosterona em homens transgêneros

Seção 3 - Efeitos adversos do uso suprafisiológico de anabolizantes

14. Efeitos adversos do uso suprafisiológico de anabolizantes no perfil lipídico

15. Efeitos adversos do uso suprafisiológico de anabolizantes na hipertrofia miocárdica e na função cardíaca

16. Efeitos adversos do uso suprafisiológico de anabolizantes na doença arterial coronariana e no infarto.

17. Efeitos adversos do uso suprafisiológico de anabolizantes no controle autonômico

18. Efeitos adversos do uso suprafisiológico de anabolizantes nas alterações hemodinâmicas e na hipertensão arterial

19. Efeitos adversos do uso suprafisiológico de anabolizantes na função vascular

20. Efeitos adversos do uso suprafisiológico de anabolizantes nas alterações eletrocardiográficas

21. Efeitos adversos do uso suprafisiológico de anabolizantes e interações medicamentosas – polifarmácia

22. Suplementos nutricionais associados ao uso de anabolizantes: efeitos sobre a hipertrofia muscular

23. Aspectos, sintomas e características psicológicas do uso suprafisiológico de anabolizantes

24. Efeitos adversos do uso suprafisiológico de anabolizantes na função hepática

25. Efeitos adversos do uso suprafisiológico de anabolizantes na função renal

26. Efeitos adversos do uso suprafisiológico de anabolizantes nas alterações hematológicas e trombogênicas.

Índice remissivo

Pareceres de várias sociedades médicas

Muitos colegas do Movimento Nutrologia Brasil e Endocrinologistas estavam me pedindo um compilado de pareceres de diversas sociedades médicas sobre alguns temas:

• Modulação Hormonal
• Prescrição de Hormônios para fins estéticos
• Implantes hormonais
• Soroterapia

Então abaixo segue o compilado.

O primeiro dele é o da Associação Brasileira de Nutrologia (ABRAN), especificando que alguns dos itens citados acima não fazem parte do rol de procedimentos da Nutrologia Link: https://abran.org.br/2018/03/14/rol-de-procedimentos/

Em 2022 a ABRAN atualizou e acrescentou alguns itens na lista:

A ABRAN em comunicado também publicou no próprio site um posicionamento especificamente sobre Modulação Hormonal. Ou seja, tal tipo de prática não tem respaldo da ABRAN. 

Link: http://abran.org.br/2018/03/04/posicionamento-sobre-a-modulacao-hormonal/

A especialidade responsável por estudar mais a fundo os hormônios é a Endocrinologia e Metabologia e a própria Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM) publicou também um posicionamento sobre Modulação Hormonal.

Link: https://www.endocrino.org.br/alerta-sbem-nao-existe-especialista-em-modulacao-hormonal/

Em 2021 a SBEM emitiu um posicionamento sobre uso (e abuso) de implantes de gestrinona no Brasil. 

Link: https://www.endocrino.org.br/wp-content/uploads/2021/11/Posicionamento-da-SBEM-sobre-Implante-de-Gestrinona_2021.pdf

SBEM também se posicionou contra o uso de Esteroides Anabolizantes e similares para fins estéticos ou para ganho de desempenho esportivo.

Link: https://www.sbemsc.org.br/wp-content/uploads/2022/09/Posicionamento-da-SBEM-Anabolizantes.docx.pdf

Sociedade Brasileira de Medicina do Exercício e do Esporte (SBMEE) emitiu em 2022 um posicionamento contrário ao uso de Esteroides Anabolizantes para fins estéticos ou melhora da performance.

Link: https://www.medicinadoesporte.org.br/wp-content/uploads/2022/10/Dr.-Marcelo-DOC-2.pdf

A Associação Brasileira para Estudos da Obesidade e Síndrome Metabólica (ABESO) se posicionou contra a prática de medicina anti-envelhecimento

Link: http://www.abeso.org.br/pdf/Posicionamento%20SBEM%20-%20anti-aging2.pdf

A Sociedade Brasileira de Urologia (SBU) também se posicionou contra a prática de modulação hormonal. 

Link: http://portaldaurologia.org.br/medicos/destaque-sbu/nota-oficial/

Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC) também se posicionou contra a prática de modulação hormonal. 

Link: https://sboc.org.br/noticias/item/1461-posicionamento-da-sboc-sobre-o-nao-reconhecimento-de-especialista-em-modulacao-hormonal

Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO) também se posicionou contra a prática de modulação hormonal e terapia antienvelhecimento

Link: https://www.febrasgo.org.br/pt/noticias/item/647-posicao-da-febrasgo-referente-ao-julgamento-da-segunda-turma-do-tribunal-regional-federal-da-5-regiao-sobre-o-tratamento-de-modulacao-hormonal-para-o-antienvelhecimento

Além de todas as sociedades médicas acima reprovarem a prática de Modulação Hormonal, o Conselho Federal de Medicina (CFM) que é a autarquia que regulamenta o exercício da Medicina no Brasil tem uma resolução no qual PROÍBE EXPRESSAMENTE a prática de modulação hormonal no Brasil. Podendo ser acessado em: 

Link: http://www.portalmedico.org.br/resolucoes/CFM/2012/1999_2012.pdf 

E o Tribunal Regional Federal, reconhece as normativas do CFM: 

Link: https://www.endocrino.org.br/terapias-hormonais-trf5-reconhece-resolucao-do-cfm/

Em Abril de 2023, o CFM publicou a Resolução nº 2.333/23. Tal resolução regulamenta que a prescrição médica de terapias hormonais está indicada em casos de deficiência específica comprovada, de acordo com a existência de nexo causal entre a deficiência e o quadro clínico, cuja reposição hormonal proporcione benefícios cientificamente comprovados, sendo “vedada ao médico a prescrição de medicamentos com indicação ainda não aceita pela comunidade científica”. O uso de terapias hormonais com a finalidade de retardar, modular ou prevenir o envelhecimento permanece vedado pela Resolução CFM nº 1.999/2012.

Com esse entendimento, a prescrição de EAA é justificada para o tratamento de doenças como hipogonadismo, puberdade tardia, micropênis neonatal e caquexia, podendo ainda ser indicada na terapia hormonal cruzada em transgêneros e, a curto prazo, em mulheres com diagnóstico de Desejo Sexual Hipoativo.

O CFM também define que, no exercício da medicina, fica proibida a prescrição e divulgação de hormônios anunciados como “bioidênticos” em formulação “nano” ou com nomenclaturas de cunho comercial sem a devida comprovação científica de superioridade clínica para a finalidade prevista nesta resolução, assim como de Moduladores Seletivos do Receptor Androgênico (SARMS) para qualquer indicação. A vedação está de acordo com o entendimento atual da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), expresso na Resolução nº 791/21.

O efeito manada na Medicina

Eu me formei dia 21/01/2008, exatamente 1 mês antes do meu aniversário. Em 2023 completarei 15 anos de formado e o texto de hoje é sobre o tempo. O passar do tempo e as paisagens que vi ao longo dessa estrada, tanto do lado direito, quanto do lado esquerdo.

Por volta de 2005 descobri que eu gostava de nutrientes, ou seja, no meu caminho profissional, eu tinha certeza que prescreveria mais nutrientes que medicamentos. Em 2008 após formar, meu foco era nos nutrientes. Naquela época, raramente nutricionista prescrevia. O assédio por parte das farmácias de manipulação existia, mas nem de longe é da forma atual. Então em 2008 os representantes farmacêuticos me mostravam ativos milagrosos, "a novidade da novidade". Eu, recém-formado, sem malícia nenhuma, sem senso crítico, ouvia aquilo e pouco questionava. Então prescrevi faseolamina, cassiolamina, l-carnitina, BCAA, glutamina. Poucos nutricionistas prescreviam isso naquela época. 

Em 2009 a moda da vez era o chá verde. Centenas de estudos sendo publicados. Eu tomava o chá verde, o chá branco, o chá preto, o chá de todas as cores do arco-íris. Todos oriundos da camelia sinensis. Cadê o bem-estar? Nunca senti. Mas os estudos mostravam benefícios. É ruim? É, mas vamos tomar. Mente forte, corpo forte. 

Já em 2010 brotou no lado direito da estrada a famigerada ração humana. Animais racionais também deveriam ser alimentados com ração humana. Na verdade, toda aquela gororoba ruim, já era utilizada por uma "galera natureba", mas sequer tinha nome. Porém, a indústria, dessa vez a alimentícia, viu ali uma oportunidade. Então, eu prescrevia (mesmo sendo ruim), tu prescrevias, eles prescreviam. Mesmo, sendo ruim de ingerir. Mas, não bastava ter a ração humana, no segundo semestre surgiu nas prateleiras de supermercado, a "nova novidade" para emagrecimento. Um óleo valioso, 50 reais um frasquinho de 300 ml. O óleo de coco. Com promessas milagrosas e revolucionárias. Eu usava. Meu olfato não suportava a fumaça feita na cozinha. Mas diziam ser bom, meus ídolos indicavam no twitter e eu ignorante acreditava. Anos mais tarde eu viraria inimigo do óleo valioso. Em 2011 o alimento da vez era a semente de chia. Chia com agrotóxico, chia orgânica... a chia revolucionaria a sua saúde. 

2012 a indústria tinha que inovar. Precisavam de um novo alimento que auxiliasse no emagrecimento. Mas não podia ser algo barato, que nasce facilmente nas terras tupiniquins. A indústria queria lucrar, médicos e nutricionistas estavam sedentos por algo diferente. A indústria pegou então uma fruta chamada Goji berry e começou a propagar um monte de benefícios.

Chá verde, chá branco, chá preto, ração humana, óleo de coco, chia, linhaça, já dava pro pessoal começar a montar lojas de produtos naturais. Dito e feito, foi um boom no surgimento dessas lojas. Tudo a granel, do jeito que a ANVISA e os fungos gostam. Tinha gente lucrando a rodo nessa estrada, principalmente os donos de lojas. 

Comerciantes lucrando, os prescritores também queriam lucrar. Eis que começa o verdadeiro efeito manada em 2014. Dieta do hCG. A indústria pensou: " e se a gente deixar a pessoa comendo só 500kcal por dia e aplicar uma injeção de hormônio de grávida? Será que o pessoal emagrecerá?". Pagaram para ver e deu certo. Um monte de médico prescrevendo, mas também um monte de paciente se sentindo lesado. Nessa altura do campeonato eu já não era tão inocente. Dessa água não beberei e nunca bebi. Pelo contrário, tudo que eu achava de trabalho mostrando os riscos de tal prática, eu publicava no meu instagram. Na época eu já fazia a pós de Nutrologia da ABRAN e via meus ídolos (os ídolos do twitter viram inimigos) condenando essa e mais outras práticas. Mas o assunto aqui são negócios que vi ao longo dessa estrada. Negócios que despertaram o efeito manada. A dieta hCG foi super bem sucedida, mas depois caiu no ostracismo.

Se a dieta hCG emagrecia era pela restrição calórica, então em 2015 vamos relançar uma prática milenar, para substituí-la. Nasceu ali a fama meteórica do Jejum intermitente. Efeito manada ativado. Vivi o começo, o meio e vivencio o fim da estratégia terapêutica. Mas tinha gente que lucrou muito com o hCG querendo continuar lucrando. Só falar para o paciente ficar sem se alimentar em uma janela de horas não daria certo. 

Pro negócio dar certo a gente tem que criar o problema e vender a solução. Já diziam os sábios do marketing digital. 

Então em 2016 começou a estourar a prescrição de hormônios esteroides anabolizantes para fins estéticos. A estrada começou a ficar sombria. Isso coincidiu com uma quantidade (nunca antes vista) de médicos recém formados caindo no mercado de trabalho. Deu para observar perfeitamente o efeito manada acontecendo. Pessoas despreparadas, indicando preparações manipuladas e a cereja do bolo sendo anabolizantes. Será que é lucrativo? 

De 2017 a 2019 presenciávamos fórmulas kilométricas de suplementos e os pacientes atordoados perguntando se aquilo que fora prescrito pelo colega (componente do efeito manada) era realmente necessário. 

Começou a pandemia e surgiu algo ainda mais lucrativo, a terapia com injetáveis. Algo extremamente lucrativo mas sem reconhecimento da Associação Brasileira de Nutrologia (ABRAN), obviamente. 

E em 2021 foi o ápice do efeito manada: Chip da beleza, implantes hormonais. 

Resultado: várias sociedades médicas de especialidades se posicionando contra a prática de modulação hormonal, utilização de hormônios para fins estéticos, soroterapia quando o trato digestivo está funcionante. 

Em 2022 presenciamos profissionais sem habilitação em cirurgia, realizando Remodelação glútea.

O futuro? Incerto, mas o que vejo cotidianamente é que não importa o quão anti-ética ou pobre em evidência seja a prescrição de uma terapia, uma boa parte dos médicos não querem ficar para trás. 

Não importa se as principais sociedades médicas relacionadas a área se posicionam contra... Não importa se tais terapias podem ter riscos severos e gerar sequelas para os pacientes... Prescrevem! Pouco importa se sociedades médicas ligadas à AMB necessitam preparar uma carta conjunta pedindo providências ao CFM... prescrevem. Muito menos importa se o CFM proíbe através de resoluções tais práticas... prescrevem!

E o que vemos é que há inúmero$ outros motivos para e$$e tipo de pre$crição. 

Quais as próximas modas?

Autor:

Dr. Frederico Lobo - Médico Nutrólogo

CRM-GO 13192 - RQE 11915

CRM-SC 32.949 - RQE 22.416

Refluxo gastroesofágico - medidas nutrológicas e comportamentais que podem aliviar os sintomas

A Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) é uma doença muito frequente no consultório do nutrólogo, principalmente por se tratar de uma patologia que acomete a maioria dos pacientes portadores de obesidade. O Refluxo fisiológico ocorre na maioria das pessoas, porém, quando a condição se cronifica, denominamos de DRGE.

É uma doença relativamente comum, na qual a secreção ácida presente no estômago vaza (sobe/retorna) de forma involuntária para o esôfago. Levando a sintomas desagradáveis como sensação de azia, dor na região torácica (retroesternal), gosto amargo na boca, mau hálito (halitose), arrotos (eructações), sensação de pigarro na garganta, tosse seca, sinusite ou amigdalite de repetição e até rouquidão. 

Inúmeras podem ser suas causas:

• Alterações no esfíncter que separa o esôfago do estômago (esfíncter esofágico inferior = EEI) e que deveria funcionar como uma válvula para impedir o retorno dos alimentos. Quem controla a pressão no EEI? O sistema nervoso e humoral. A gastrina (fase gástrica de digestão) aumenta a pressão no EEI e com isso evita que o conteúdo retorne para o esõfago durante a digestão. Já a colecistocinina (CCK) e a secretina (ambas ativadas na fase intestinal da digestão) diminuem a pressão no EEI, ou seja, favorece que o conteúdo gástrico reflua para o esôfago e gere os sintomas. 
• Redução da salivação.
• Retardo no esvaziamento gástrico e aqui vale um adendo, algumas doenças favorecem esse retardo (diabetes, hipotireoidismo, síndrome de ehlers danlos, hipermobilidade articular), alimentação rica em gordura ou em proteína, álcool, metilxantinas, cafeína, cacau, uso de medicações como Liraglutida (Saxenda, Victoza), Semaglutida (Ozempic, Rybelsus).
• Presença de uma hérnia de hiato. Ou seja, ocorre um deslocamento da transição entre o esôfago e o estômago, que se projeta para dentro da cavidade torácica.
• Fragilidade das estruturas musculares existentes na região.

Dentre os fatores de risco temos:

• Obesidade: o aumento da pressão abdominal decorrente do acúmulo de gordura abdominal favorece a DRGE. Sendo assim, o quadro pode diminuir quando a pessoa emagrece. 
• Refeições volumosas antes de deitar, isso favorece o retorno involuntário do conteúdo do estômago para o esôfago. 
• Ingestão excessiva de líquidos durante as refeições, em especial bebidas gasosas.
• Aumento da pressão intra-abdominal: roupas apertadas, uso de cintas, aumento da prensa abdominal, obesidade, execução de exercícios. 
• Ingestão de alimentos como café, chá preto, chá mate, chocolate, molho de tomate, comidas ácidas, bebidas alcoólicas e gasosas.

E se não tratado, o que pode ocorrer?

A exposição prolongada a esse conteúdo gástrico pode levar ao surgimento de sofagite, erosões esofágicas, úlceras, estenose do esôfago, alteração no esmalte dentário, rouquidão, sinusite e amigdalite de repetição, dor na deglutição, hérnia de hiato, esôfago de Barrett e câncer de esôfago. 

E como a Nutrologia pode te auxiliar?

Primeiramente temos que fechar o diagnóstico da DRGE. Então solicitamos uma endoscopia e/ou pHmetria ou manometria. Além da solicitação da biópsia. Alguns pacientes podem apresentar uma patologia denominada esofagite eosinofílica e que tem muita correlação com o que é ingerido.

O tratamento medicamento se dá:

1) Com o uso de inibidores de bomba de prótons (os prazóis), fármacos que diminuem a produção de ácido pelas células parietais.

2) Bloqueadores ácido competitivos de potássio: Fumarato de vonoprazana (P-CAB).

3) Substâncias antiácidas: hidróxido de alumínio, hidróxido de magnésio, sucralfato.

4) Procinéticos: fármacos que aumentam a motilidade gástrica e com isso aumentando a velocidade do esvaziamento gástrico.

O Uso crônico dessas medicações deve ser desestimulado e o paciente deve ser orientado a SEMPRE retornar ao médico, caso os sintomas retornem.  Jamais que se automedique. O uso crônico dessas medicações pode levar a deficiências nutricionais, favorecimento de alterações na microbiota intestinal (supercrescimento bacteriano), risco de osteoporose. Existe uma demonização dessas drogas por parte de alguns profissionais e isso também deve ser combatido. O surgimento principalmente dos IBPs revolucionou a gastroenterologia e salva vidas. O risco está no uso irracional e na automedicação.

Medidas eficazes para controlar os sintomas

Emagrecer para reduzir a pressão intra-abdominal: Essa é a medida que mais auxilia na DRGE, tanto pela redução da pressão intra-abdominal, quanto pelos hábitos associados à perda de peso. Geralmente a pessoa em processo de emagrecimento ingere refeições menos volumosas, não deixa após se alimentar, pratica atividade física o que favorece o esvaziamento do estômago e peristaltismo. Evite usar roupas apertas, cintas, cintos apertados e se curvar sobre o alimento na hora da refeição. Lembre-se: cuidados nos exercícios que você faz, exemplo, abdominais e suas variações, legpress. 

Atenção: a gestação favorece o aumento da pressão intra-abdominal, logo favorece refluxo que vai piorando ao longo da gestação. 

Elevação da cabeceira da cama: Uma das causas do refluxo é justamente o EEI hipotônico (frouxo), logo, se você deitar, o conteúdo retornará para o esôfago,, já que não tem uma barreira mecânica efetiva para impedir essa volta.  Sendo assim, se elevamos a cabeceira da fama, podemos evitar que esse conteúdo gástrico volte para o esôfago durante o sono e com isso os sintomas noturnos de pirose, regurgitação aliviam.  Uma dica que dou é que você compre os pés de cama anti-refluxo. Na internet acha-se facilmente. A elevação de 10 a 15 centímetros já traz benefícios. 

Dormir do lado esquerdo do corpo: Isso ocorre devido a angulação entre o estômago e o esôfago (conforme a imagem), evitando que o conteúdo residual presente no estômago reflua para o esôfago e assim permaneça no estômago.

Não deitar após as refeições maiores: Sabemos que após as refeições, ocorre um refluxo fisiológico, mas que você pode facilitar, caso resolva deitar após se alimentar. Ou seja, impeça a piora do que já é fisiológico. Espere pelo menos 3 horas entre o horário de deitar e a última refeição do dia. Ao longo do dia, após se alimentar, permaneça pelo menos 30 minutos na posição ereta (ortostática).

Fracione as refeições: Comer menor quantidade de alimentos, porém com uma frequência maior, ao invés de fazer 3 grandes refeições pode te ajudar a reduzir os sintomas. Quanto mais volume dentro do estômago, maior a chance do EEI não conseguir contê-lo dentro do estômago e com isso ele refluir para o esôfago.  

Mastigue: Seu estômago não tem dente, muito menos o intestino. A mastigação é função dos dentes e que estão presentes na boca rs. Portanto, mastigue bem, isso facilitará a digestão e o peristaltismo.

Álcool e tabagismo: Evite ambos. Um tem ação irritante sobre a mucosa digestiva, já o cigarro diminui a produção de muco protetor do estômago.

Refluxo e alimentos

Alguns alimentos são clássicos em piora dos sintomas de refluxo mas ao longo dos anos aprendi que cada paciente reage de uma forma a eles. Tem paciente que nega sintoma com o consumo de café. Outros já negam sintomas com uso de molho de tomate. Portanto, sempre deixo claro que não é uma regra, que alimentos "que relaxam o EEI" gerarão sintomas em todos os pacientes. Antes de pensar em quais alimentos aliviam ou pioram os sintomas tenha como base as medidas acima. 

O que solicito ao Nutricionista na maioria das vezes:

• Se obesidade: dieta hipocalórica para favorecer emagrecimento
• Dieta hipolipídica: <20% do volume energético total diário
• Consistência da dieta: na fase aguda deverá ser líquida ou semi-líquida, com evolução para dieta geral ao longo dos dias até melhora da disfagia do paciente. 
• Fracionamento das refeições: de 6 a 8 refeições por dia nas crises. 
• Líquidos: utilizar preferencialmente entre as refeições, evitando nas 3 principais refeições para diminuir o volume que ficará por um tempo no estômago.
• Exclusão: de alimentos que retardam o esvaziamento gástrico, alimentos que relaxam o EEI, alimentos irritantes para a mucosa gástrica e esofágica, alimentos que estimulam a secreção ácida.
• Intervalo de 2 a 3 horas entre a última refeição do dia e o horário de deitar.

Alimentos que relaxam o EEI, ou seja, favorecem que o conteúdo gástrico volte para o esôfago:

• Cafeína: Presente no café, chá verde, chá mate, chá preto, coca-cola.
• Teobromina: É uma substância normalmente encontrada no fruto do Theobroma cacao, e por isso este composto é normalmente encontrado no chocolate e no pó de guaraná.
• Xantinas
• Álcool
• Cebola

Alimentos que retardam o esvaziamento gástrico, ou seja, que favorecem que a comida permaneça mais tempo dentro do estômago e aumente o risco de refluir para o esôfago:

Gorduras em geral: banha de porco, óleo de coco, gordura animal, frituras. 

Fatores que retardam o esvaziamento gástrico:

Alimentos irritantes gástricos

• Temperatura extremas: muito quentes ou muito frios podem irritar a mucosa digestiva. Portanto, nada de extremos.
• Refrigerantes, pela presença do ácido fosfórico e do gás
• Álcool
• Tabagismo
• Alimentos carminativos (hortelã, menta)
• Molhos prontos: temperos prontos, caldos concentrados, molho inglês, shoyu.
• Alimentos gordurosos: fritura e molhos gordurosos, além de terem ação irritante gástrica, retardam o esvaziamento do estômago. 
• Frutas ácidas: aqui entra uma polêmica pois, teoricamente o pH do estômago é mais ácido que qualquer fruta, entretanto, vários pacientes relatam piora dos sintomas quando consomem frutas cítricas como laranja, tangerina, lima, acerola, abacaxi. Já outros relatam que não apresentam sintomas ao consumirem limão tahiti, mas apresentam com o limão china, siciliano ou galego. 
• Tomate e derivados (molho de tomate, tomate seco, tomate confit, ketchup)
• Grãos de mostarda
• Café: a cafeína e a presença de taninos pode ter ação irritante para a mucosa gástrica e esofágica, mesmo o descafeinado. Porém, há pacientes que negam sintomas com a ingestão apenas no período matinal.
• Chocolate: tem xantinas que irritam a mucosa digestiva
• Pimenta vermelha: possui capsaicina, uma substância que tem potencial irritação para a mucosa gástrica e esofágica. Pimenta do reino teoricamente tem ação irritante mas a maioria dos pacientes toleram.
• Gengibre: teoricamente pioraria os sintomas mas vários pacientes toleram.
• Própolis: mesmo caso do gengibre.
• Aditivos acrescentados na panificação e confeitaria. 

Alimentos que estimulam a produção de ácido

• A chegada de proteína ao estômago estimula a liberação de gastrina. A gastrina por sua vez, causa a liberação de histamina. Esta estimula as células parietais por meio de receptores H2. As células parietais secretam ácido, o que causa queda do pH, estimulando células D antrais a liberarem somatostatina, a qual inibe a liberação de gastrina , o que denominamos de feedback negativo, um mecanismo de autoregulação do nosso organismo. Portanto preparações com alto teor de purinas (consomê de carnes, frutos do mar, vísceras) podem estimular a produção de ácido pelo estômago.
• Alimentos ricos em gordura.
• Leite e seus derivados, principalmente os ricos em gordura, pois, além de retardarem o esvaziamento gástrico, promovem aumento da produção de suco gástrico.
• Bebidas gasosas, pois, a distensão do estômago é um dos estímulos para a produção de gastrina. 

Autores:

• Dr. Frederico Lobo - Médico Nutrólogo - CRM-GO 13192 - RQE 11915, CRM-SC 32.949, RQE 22.416
• Dra. Christian Kelly Nunes Ponzo - CRM-ES 9683, RQE de Gastroenterologista: 6354, RQE de Nutrologia: 6355
• Rodrigo Lamonier - Nutricionista e Profissional da Educação física
• Márcio José de Souza - Profissional de Educação física e Graduando em Nutrição. 
• Dra. Edite Magalhães - Médica especialista em Clínica Médica - CRM-PE 23994 - RQE 9351

Os prebióticos são importantes para a saúde intestinal?

E como eles diferem dos probióticos? Especialistas avaliam como esses suplementos da moda podem influenciar seu bem-estar.

Navegue pelos corredores de qualquer loja de produtos naturais ou drogarias e é provável que você encontre suplementos prebióticos.  Eles são embalados como pós, gomas, pílulas e bebidas e afirmam melhorar a digestão, estimular o sistema imunológico, diminuir o açúcar no sangue e muito mais.

De acordo com a Grand View Research, uma empresa de pesquisa de mercado, o mercado de prebióticos deve crescer cerca de 15% a cada ano de 2022 a 2030 – em parte devido às crescentes preocupações entre os consumidores sobre problemas intestinais como constipação, síndrome do intestino irritável, refluxo ácido e inflamação.  doença intestinal.

Mas o que exatamente são prebióticos?  E você precisa tomá-los para uma boa saúde?

O que são prebióticos?

As pessoas frequentemente confundem prebióticos com probióticos – os microrganismos vivos encontrados em alimentos como kimchi e alguns iogurtes, bem como em suplementos destinados a beneficiar a saúde.

Mas os prebióticos são substâncias que promovem o crescimento de micróbios benéficos no intestino.  Eles podem ser encontrados em alimentos ricos em fibras, como bananas verdes, aspargos, alcachofras, alho, cebola, cevada e farelo de trigo. Justin L. Sonnenburg, professor de microbiologia e imunologia da Universidade de Stanford, disse que os suplementos prebióticos normalmente contêm tipos purificados de fibra dietética que os humanos não conseguem digerir.

O principal objetivo dos prebióticos é alimentar a mistura diversificada de bactérias benéficas que o intestino precisa para prosperar, disse Sonnenburg. Um microbioma florescente tem sido associado a vários benefícios à saúde, incluindo riscos reduzidos de certas condições, como diabetes e obesidade.

Os prebióticos ajudam seu intestino?

Vários pequenos estudos descobriram que os prebióticos – em forma suplementar e alimentar – estão associados à regulação da inflamação intestinal, aliviando a constipação e apoiando a saúde digestiva geral.  Mas há menos pesquisas sobre prebióticos do que sobre probióticos em geral, e suas descobertas foram mistas e limitadas.  Mais pesquisas são necessárias, disse Sonnenburg.

 Em um estudo de 2018 com 44 pessoas com certos distúrbios gastrointestinais que causavam flatulência, por exemplo, os pesquisadores investigaram como tomar um suplemento prebiótico ajudou a reduzir os sintomas em comparação com seguir uma dieta com baixo teor de FODMAP.  Após quatro semanas, ambos os métodos foram igualmente eficazes.

 Em outro estudo de 2018, os pesquisadores revisaram várias dezenas de estudos sobre a eficácia de prebióticos, probióticos, simbióticos (uma mistura de probióticos e prebióticos) e antibióticos no controle da síndrome do intestino irritável.  Eles encontraram poucos estudos mostrando que os prebióticos, sozinhos ou em combinação com probióticos, podem beneficiar pacientes com a doença.  Uma revisão subsequente de 33 ensaios clínicos randomizados em 2020 chegou a conclusões semelhantes.

 Há algumas evidências que sugerem que os suplementos prebióticos podem ajudar na constipação, incentivando movimentos intestinais mais regulares, frequentes e bem formados, disse o Dr. Cresci.

 De fato, se você está constipado, os prebióticos podem induzir um efeito laxante, disse Kelly Swanson, professora de ciências animais e nutricionais da Universidade de Illinois em Urbana-Champaign.

Há também pesquisas preliminares sugerindo que os prebióticos podem ajudar a fortalecer o sistema imunológico, acrescentou o Dr. Swanson, mas essa evidência é inconclusiva. Ele disse, no entanto, que pesquisou como prebióticos específicos podem afetar a abundância e a atividade de micróbios no microbioma intestinal e que os prebióticos “modificam claramente” as bactérias em nosso intestino de maneiras benéficas.

A Dra. Reezwana Chowdhury, professora assistente de medicina na Johns Hopkins Medicine, disse que não tem conhecimento de nenhum dado que mostre perigos significativos associados à ingestão de suplementos prebióticos. Mas também não há evidências suficientes mostrando que os prebióticos são benéficos no tratamento de condições como síndrome do intestino irritável ou diarreia, disse ela, então ela nunca recomendou suplementos prebióticos a seus pacientes.

Dra. Lisa Ganjhu, professora associada da N.Y.U. Grossman School of Medicine, especializada em gastroenterologia, concordou. A pessoa média não precisa tomar prebióticos, disse ela. Algumas pessoas que os tomam podem notar alguns benefícios, ela acrescentou, mas alguns podem até notar sintomas piores, incluindo alterações nos movimentos intestinais, mais gases e mais inchaço.

Se você decidir experimentá-los, esses suplementos geralmente são seguros e normalmente têm poucos efeitos colaterais, disse o Dr. Swanson. Ele observou que algumas pessoas podem sentir mais flatulência e fezes moles depois de tomá-los, especialmente se os prebióticos forem tomados em quantidades superiores às recomendadas. Para minimizar esse risco, o Dr. Swanson sugeriu não tomar mais do que cinco gramas por dia.

E não espere que o suplemento transforme seu intestino radicalmente, disse a Dra. Cresci.  “O prebiótico não vai salvar o dia de uma dieta ruim”, disse ela. “Não existe uma bala mágica para isso.”

O que você pode fazer em vez de tomar um prebiótico?

Quando se trata de nutrir as boas bactérias em seu intestino, disse Sonnenburg, seguir uma dieta rica em fibras com muitas frutas e vegetais provavelmente será melhor para você.

Cada um de nós tem centenas de espécies de bactérias florescendo em nossos intestinos e “é muito difícil imaginar como colocar um prebiótico purificado nessa comunidade poderia promover o tipo de biodiversidade que você precisa em seu microbioma intestinal”, disse ela.

Isso não significa que você tenha que comer meio quilo de aspargos todos os dias para ter uma boa saúde, disse Swanson. Mas fazer questão de comer bananas durante a semana, ele disse, ou trocar doces açucarados no café da manhã por opções mais saudáveis, como aveia coberta com nozes e frutas vermelhas, ajudará as boas bactérias em seu intestino a prosperar.

Adicionar mais fibra à sua dieta, que as evidências sugerem que a pessoa média nos Estados Unidos poderia se beneficiar, lhe dará muitos dos mesmos benefícios dos prebióticos, disse Sonnenburg, já que a fibra estimula o crescimento de bactérias benéficas em seu intestino. A American Heart Association recomenda que a maioria das pessoas consuma pelo menos 25 a 30 gramas de fibra alimentar por dia.

Para atingir esse objetivo, especialistas da Universidade da Califórnia, em São Francisco, recomendam pelo menos cinco porções de frutas e vegetais por dia e incluir pelo menos uma porção de grãos integrais em cada refeição.  Você pode aumentar sua ingestão de fibras adicionando lentilhas e legumes a sopas e saladas ou chicoteando sementes de chia em smoothies. Você também pode fazer algumas trocas intencionais em sua dieta: Substitua o arroz integral por arroz branco e, na compra do cereal, escolha um produto com pelo menos cinco gramas de fibra por porção. Essas alterações podem ter um efeito mais transformador em seu intestino do que procurar um prebiótico.

"Pouquíssimas coisas são resolvidas apenas tomando uma pílula", disse Swanson.

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By Alberto Dias Filho - Digital Opinion Leader

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