ta análise tem por objetivo alertar os pediatras de que não é obrigatório aceitar como dogmas as recomendações de consensos elaborados por especialistas internacionais. O pediatra deve tomar suas decisões baseado em seus conhecimentos e habilidades (arte da Medicina) conjuntamente com as preferências e valores de seu pequeno paciente e familiares(2).
Da mesma forma, nossas argumentações não devem ser consideradas como um contraponto estigmático, mas, sim, um conjunto de observações fundamentadas em bom senso e na longa vivência clínica-acadêmica que possibilitaram a identificação da presença de dados incorretos citados no Comentário do Comitê de Nutrição.
A revisão criteriosa e minuciosa do texto do Comentário do Comitê de Nutrição revela que há interpretações distorcidas de alguns trabalhos indicados como fonte de informação, assim como falta de transparência nas múltiplas vezes em que os autores escrevem "...que na falta de dados suficientes..." eles decidem não recomendar o uso de fórmulas infantis à base de proteína isolada de soja (FIPIS). Esta conduta traduz uma polarização grupal na tomada de decisões pelo colegiado da ESPGHAN(1).
O pediatra deve levar em conta que esses consensos (guidelines ou diretrizes) são elaborados focando uma população e não um paciente individualmente, o que pode dificultar a aplicação destas recomendações ao seu paciente em particular(2).
Os autores do Comentário do Comitê de Nutrição iniciam o texto fazendo uma longa introdução e revisão da literatura e finalizam com sete conclusões herméticas, com força de lei absoluta, que serão logo adiante analisadas uma a uma.
É oportuno descrevermos um conciso histórico do uso da soja na alimentação infantil, frisando que as preparações de soja durante a primeira metade do século XX representavam as únicas opções de tratamento de crianças com alergia ao leite de vaca, o que possibilitou a cura de incontável número de pacientes. A soja era uma heroína. Ao adentrar o século XXI ela se tornou uma vilã.
O Anexo 1 mostra a linha do tempo que contempla as principais fases evolutivas do uso da soja como alimento infantil. Inicialmente usada na forma de grão; posteriormente, através de sucessivos processos de beneficiamento, foram obtidas diferentes apresentações, como as farinhas, os extratos, "os leites" e a proteína isolada da soja (PIS). Esta última passou a ser um constituinte das fórmulas infantis comercializadas de acordo com as recomendações da RDA (Recommended Dietary Allowances)(3) e posteriormente das DRIs (Dietary References Intakes)(4). Para atender a essas recomendações foi necessário acrescentar a estas fórmulas L-metionina, taurina, carnitina e ferro, além de uma mistura de óleos vegetais e diferentes carboidratos. Na linha de tempo foram incluídos os trabalhos pioneiros do emprego da soja no tratamento da alergia ao leite de vaca e algumas diretrizes da AAP (American Academy of Pediatrics) e da ESPGHAN, elaboradas com o objetivo de estabelecer consensos do uso da FIPIS em diferentes situações clínicas.
Inicialmente, causou-nos surpresa as recomendações do Comentário do Comitê de Nutrição da ESPGHAN(1) a respeito da proibição da FIPIS em lactentes com menos de seis meses de idade. Posteriormente, preocupamo-nos com a percepção que essa proibição estava sendo amplamente divulgada por inúmeras publicações pediátricas e folhetos promocionais das indústrias de alimentos, beneficiadas por esta recomendação. Para nós que passamos todos esses anos exercendo o ensino, a assistência e a pesquisa em Pediatria, é muito angustiante e frustrante assistir ao crescimento de uma incorreção dessa natureza. Alguém já disse "de tanto uma mentira ser repetida ela se transforma em verdade".
A seguir analisaremos cada uma das sete conclusões do Comitê de Nutrição da ESPGHAN a respeito das indicações das FIPIS em Pediatria.
Anexo 1 - Linha do tempo: o papel da soja na alimentação infantil.
Conclusão 1
Cows´ milk-based formulae should be preferred as first choice for feeding healthy infants that are not fully breast fed (Fórmulas à base de leite de vaca serão preferidas como primeira opção para a alimentação de crianças saudáveis com amamentação não suficiente).
Essa é uma conduta pediátrica universal e indiscutível.
Entretanto, os autores do Comentário do Comitê de Nutrição citam, textualmente, no item "Considerações éticas e religiosas": "...alguns pais (por exemplo, vegetarianos) procuram evitar fórmulas infantis baseadas em leite de vaca para seus filhos por motivos religiosos, filosóficos ou éticos. Fórmula infantil à base de soja é uma alternativa aceitável para essas famílias".
Questionamos, então, se para essas crianças todas as reações adversas da soja citadas no Comentário do Comitê de Nutrição não são aplicáveis? Por acaso os bebês de famílias vegetarianas apresentam fisiologia diferente das crianças de famílias onívoras?
Conclusão 2
Soy protein based formulae should only be used in specified circumstances because they may have nutritional disadvantages and contain high concentrations of phytate, aluminum, and phytooestrogens, the long term effects of which are unknown (As fórmulas à base de proteína da soja devem ser unicamente usadas em circunstâncias específicas porque elas podem ter desvantagens nutricionais e contêm altas concentrações de fitatos, alumínio e fitoestrógenos, dos quais os efeitos tardios são desconhecidos).
1) Desvantagens nutricionaisBR>Consideramos que esta conclusão é ambígua e falaciosa e merece ampla explanação. Os próprios autores do Comentário do Comitê de Nutrição dissertando sobre a adequação das FIPIS escrevem, em tradução literal: "...esses dados indicam que as FIPIS podem ser usadas na alimentação dos recém-nascidos de termo, mas não apresentam vantagem nutricional sobre as fórmulas à base de leite de vaca". Perguntamos se para esses autores ser igual ao leite de vaca não é uma condição suficiente para indicar seu uso?
Inúmeros trabalhos demonstram a eficácia das FIPIS sobre o crescimento infantil. Fomon e col.(5), em 1973, estudaram a ação dessas fórmulas em um grupo de crianças que evoluíram de maneira comparável ao grupo que recebeu fórmula à base de leite de vaca. Em 1999, Lasekan e col.(6), estudando 213 recém-nascidos alimentados com FIPIS durante o primeiro ano de vida, observaram que eles tiveram uma evolução pôndero-estatural normal, de acordo com o padrão NCHS, e as taxas séricas de albumina e hemoglobina evoluíram dentro de valores referenciais. Mendez e col.(7), analisando a densidade óssea, e Venkataraman e col.(8), os parâmetros séricos, como Ca, P, Mg, fosfatase alcalina, paratormônio e 1,25 OH-D3, encontraram valores comparáveis nas crianças dos grupos alimentados com FIPIS e leite de vaca. Trabalho realizado com prematuros extremos, alimentados com FIPIS ou com fórmula de leite de vaca adaptada para prematuro, mostrou que o grupo que recebeu soja teve um aumento de peso satisfatório, embora um pouco menor (11 g/kg/dia) do que o grupo com fórmula láctea adaptada (15,3 g/kg/dia)(9).
Um trabalho muito interessante e publicado recentemente pesquisou prospectivamente, durante um ano, o desenvolvimento mental de 391 crianças normais recrutadas entre a idade de um e dois meses. Foram distribuídas em três grupos, de acordo com o tipo de alimentação recebida: leite humano, fórmula láctea ou FIPIS. Nenhuma diferença foi encontrada entre os três grupos em relação a dados antropométricos, de desenvolvimento mental, psicomotor e de linguagem, que se enquadraram dentro dos valores referenciais utilizados. Observaram apenas uma leve vantagem do desenvolvimento cognitivo do grupo alimentado com leite humano, em relação aos outros dois grupos(10).
A análise dos dados anteriormente apresentados mostra que as FIPIS não apresentam desvantagens nutricionais, exceto para os recém-nascidos prematuros extremos.
2) Fitatos
Em relação ao fitato ou fosfato de inositol, é importante mencionar que ele pode apresentar-se no alimento nas formas de mono, di, tri, tetra, penta e hexafosfato de inositol, mas apenas as formas penta e hexa interferem na absorção dos minerais. Com o cozimento as formas penta e hexa perdem fosfato e se transformam em di ou trifosfato sem ação quelante. Desse modo, apenas a presença de fitato no alimento não traduz exatamente seus possíveis efeitos na redução da biodisponibilidade de minerais. Estudos de De Angelis(11,12) em modelos animais e em humanos voluntários, analisando a ação do fitato sobre a ação do ferro, mostraram que a redução da absorção foi muito pequena e sem repercussão clínica. Esses dados são corroborados pelo trabalho de Lasekan e col.(6), que registraram valores normais de hemoglobina nas crianças alimentadas com FIPIS durante o primeiro ano de vida.
3) Alumínio
Os autores do Comentário do Comitê de Nutrição consideram que o teor de alumínio nas FIPIS seria um fator negativo ao seu uso. Segundo a WHO (World Health Organization)(13), a ingestão diária de 1mg/kg de alumínio é considerada tolerável. Na prática, a ingestão de volumes habituais de FIPIS pelas crianças, fornece uma quantidade de alumínio menor do que 1 mg/kg/dia e, portanto, sem risco de intoxicação.
Em 1998, a Comissão de Nutrição da Academia Americana de Pediatria(14) considerou desfavorável o teor de alumínio das FIPIS, mas não tem a mesma opinião a respeito das fórmulas lácteas adaptadas para prematuro, que contêm altas concentrações de alumínio e alega que "...as vantagens nutricionais destas fórmulas lácteas adaptadas para prematuro superam os problemas de eventuais riscos em relação à alta concentração de alumínio destas fórmulas". Por que o alumínio seria mais tóxico nas FIPIS do que nas adaptadas para o prematuro?
A Tabela 1 relaciona os valores de alumínio do leite humano e de outras fórmulas(15).
O alumínio provém de muitas fontes ambientais: água de consumo, panelas, canos, várias formulações (desodorante, antiácido, solução de albumina, solução para nutrição parenteral). Um grupo de risco para intoxicação pelo alumínio é representado pelos pacientes renais crônicos e já foram descritos casos de encefalopatia dialítica nesses casos e intoxicação por alumínio em recém-nascido urêmico. No primeiro caso, a água da diálise foi a responsável e no segundo foi a fórmula láctea adaptada para prematuro. A FIPIS não foi usada nesses casos(15).
mcg: micrograma.
Fonte: American Academy of Pediatrics. Committee on Nutrition. Aluminium toxicity in infants and children. Pediatrics 1996; 97:413-6.
4) Nucleotídeos
Os autores do Comentário da Comissão de Nutrição não incluem nas conclusões finais nenhuma recomendação a respeito dos nucleotídeos, embora os tenham analisado no texto.
Os nucleotídeos são muito importantes no crescimento celular e em algumas reações metabólicas com uso de energia ou funcionando como mediador fisiológico em processos metabólicos, como, por exemplo, a reação cAMP cATP, que representa a maior fonte de energia celular. Os nucleotídeos são substâncias que podem ser sintetizadas pelo organismo e necessitam ser suplementadas em situações de maior demanda, como na fase de crescimento acelerado ou de reparação tecidual(16).
Em 2006 a Comissão Diretiva Europeia(17) propõe que se houver necessidade de adição de nucleotídeos nas fórmulas infantis, esta deverá obedecer à formulação do leite humano, que contém 72 mg/L. As fórmulas lácteas contêm de 8 a 72 mg/L e as FIPIS 310 mg/L, sem registro de que esta quantidade tenha interferido no desenvolvimento normal.
No texto, os autores do Comentário da Comissão de Nutrição finalizam o item a respeito dos nucleotídeos desencorajando a adição dos mesmos nas FIPIS, com a qual concordamos, pois não há essa necessidade.
5) Fitoestrógenos
Em relação às altas concentrações de fitoestrógenos nos derivados da soja, julgamos oportuno relembrar as características destes componentes.
Os fitoestrógenos estão presentes em grande número de plantas e, por apresentarem fraca atividade estrogênica, receberam o nome de fitoestrógenos. São encontrados em legumes e especialmente na soja e produtos derivados. Estes componentes, por um lado, apresentam benefícios à saúde e, por outro, podem agir como disruptores endócrinos.
Define-se como disruptor endócrino uma substância química semelhante a um hormônio que promove alterações no sistema endócrino, mimetizando hormônios, ligando-se a receptores hormonais ou ativando substâncias hormônio-dependentes. Os disruptores endócrinos estão amplamente distribuídos no ambiente e são de origem natural ou sintética(18).
Entre os fitoestrógenos se destacam as isoflavonas(19). A concentração de isoflavonas presente nos alimentos a base de soja é muito variável e depende de fatores como, por exemplo, a variedade do grão do cereal, do solo, do clima, da região de cultivo, condições de armazenamento e principalmente do tipo de processamento industrial utilizado no preparo do alimento. Por exemplo, a soja americana pode ter seu conteúdo de isoflavonas variando de 116 a 420 mg/100 g de grão de soja, dependendo da variedade e da safra(20).
A PIS, utilizada nas fórmulas infantis, é um produto altamente refinado, obtido da farinha de soja e apresenta teor de proteína maior ou igual a 90% e uma quantidade pouco variável de isoflavonas. As isoflavonas se apresentam sob a forma aproximada de doze isômeros, sendo os principais a genisteína e daidzeína. Os isômeros podem estar ligados a um açúcar formando um conjugado glicosídico(21).
Farmacocinética - No trato digestório os conjugados glicosídicos sofrem hidrólise em intestino delgado pelas glicosidases das bactérias intestinais e liberam as agliconas (daidzeína e genisteína) biologicamente ativas que apresentam estrutura química homóloga ao estradiol. Após absorção as agliconas passam pela circulação êntero-hepática e são prontamente conjugadas com ácido glicurônico no fígado. Uma parte das agliconas pode retornar ao intestino pela via biliar e ser excretada pelas fezes. Outra parte pode entrar na circulação sistêmica alcançando diferentes tecidos e posteriormente é eliminada na urina, de modo similar aos estrógenos endógenos(19,21). Um dos tecidos é o adiposo, no qual fica armazenada por um tempo longo, pois apresenta meia-vida maior que a dos estrógenos endógenos. Vários fatores podem modificar a biodisponibilidade dos fitoestrógenos ingeridos e seus efeitos biológicos. Uma dieta rica em carboidratos, responsáveis pelo aumento da fermentação, incrementa sua biodisponibilidade. Por outro lado, as doenças intestinais, as parasitoses e o uso de antibióticos reduzem a biodisponibilidade desses compostos(22).
Farmacodinâmica - As agliconas, disruptores endócrinos de origem natural, mostram afinidade pelos receptores estrogênicos e exercem outros efeitos não hormonais no maquinário celular.
Atualmente, as isoflavonas são classificadas como moduladores seletivos dos receptores de estrógenos (ER-alfa e ER-beta) e apresentam potência estrogênica muito inferior a do estradiol (1/500 a 1/1000 da atividade do 17-beta-estradiol). A daidzeína e a genisteína possuem maior afinidade pelo receptor ER-beta, podendo agir como agonistas estrogênicos quando os valores de estrógenos endógenos são baixos ou antagonistas, se as concentrações de estrógenos endógenos são altas(22). Apesar dos fitoestrógenos serem menos potentes que o estradiol, sua concentração pode ser de 13.000 a 22.000 vezes maior em crianças alimentadas exclusivamente com FIPIS, sendo suficiente para exercerem efeitos biológicos(23). Entretanto, não existem trabalhos clínicos que mostrem que essas concentrações elevadas se traduzem em qualquer tipo de expressão clínica.
Os autores do Comentário da Comissão de Nutrição atribuem a essa elevada concentração de fitoestrógenos a alta incidência de telarca precoce observada em Porto Rico, no período de 1978 a 1982, comparado com os anos anteriores; entretanto, menos de 20% das crianças receberam soja previamente(24).
A telarca precoce compreende o desenvolvimento isolado e não progressivo da mama (sem outros sinais de maturação sexual) antes dos oito anos de idade. Em geral esses casos são prevalentes em meninas e ocorrem nos primeiros dois anos de vida, em virtude da persistência de secreção de gonadotrofinas hipofisárias na infância e após os seis anos de idade, em consequência da antecipação da produção puberal ovariana de estrógenos e/ou aumento da sensibilidade dos receptores destes hormônios aos baixos níveis circulantes. Geralmente é uma condição autolimitada e na maioria das pacientes não evolui antes do início da puberdade. A exposição aos estrógenos exógenos pode explicar alguns casos de telarca precoce como, por exemplo, o uso de cremes contendo 17-beta-estradiol(25).
Retornando ao trabalho de Freni-Titulaer e col.(24), devemos considerar que o aparecimento da telarca precoce antes dos dois anos de idade foi relacionado com cistos ovarianos maternos, consumo de fórmulas de soja e de vários tipos de carnes possivelmente contaminadas por estrógenos. Freni-Titulaer e col.(24) concluem que vários fatores devem ter interferido no desenvolvimento da telarca precoce, pois 18% dos casos se relacionaram com cisto ovariano materno, menos de 20% estavam relacionados ao consumo de soja e 15% ao consumo de frango fresco. Esse trabalho chamou a atenção do Departamento de Saúde de Porto Rico, que decidiu criar um Registro de Desenvolvimento Precoce Sexual e Telarca Precoce com o objetivo de melhor caracterizar a incidência deste problema de saúde e tentar esclarecer aspectos epidemiológicos, clínicos e etiológicos. Observaram que, no período de 1984 a 1993, a incidência de telarca precoce em meninas de 6 a 24 meses de idade foi de 6 casos por 1.000 meninas nascidas vivas(26). Não existe um consenso em relação à incidência de telarca precoce nas diferentes partes do mundo, para se comparar com esses dados de Porto Rico. A incidência pode variar em diferentes áreas geográficas, de ano para ano. As causas de telarca precoce podem ser múltiplas e muitas vezes relacionadas a fatores ambientais. Cólon e col.(27), em Porto Rico, tentando identificar os fatores responsáveis pelo aparecimento da telarca precoce, levantaram a hipótese de que o ftalato poderia ser o responsável pelo seu desenvolvimento. Encontraram esse composto químico aumentado no soro de 68% das meninas com telarca precoce, enquanto no grupo-controle apenas uma criança apresentou esse produto aumentado.
O ftalato é uma substância utilizada como aditivo para deixar o plástico mais flexível e deste modo é usada na confecção de brinquedos infantis (por exemplo, mordedores) e equipos médicos (cateteres e bolsas de soro). Torna-se evidente que o uso de FIPIS não pode ser responsabilizado pelo desenvolvimento da telarca precoce, como sugerem os autores do Comentário da Comissão de Nutrição da ESPGHAN. Estes últimos autores também relatam possíveis efeitos tardios dos fitoestrógenos em mulheres adultas. Citam o trabalho de Strom e col.(28), realizado em mulheres que tinham sido alimentadas com soja nos primeiros anos de vida, com o objetivo de analisar problemas reprodutivos e ginecológicos. Os dados foram obtidos por contato telefônico e autorrelatos das entrevistadas e não foram encontradas queixas importantes em relação àqueles problemas. Sintetizando esses achados, pode-se concluir que a ação prejudicial dos fitoestrógenos da soja pode ser considerada um mito.
Conclusão 3
Indications for soy formulae include severe persistent lactose intolerance, galactosemia, religious, ethical, or other considerations that stipulate the avoidance of cows´ milk based formulae and treatment of some cases of cows´ milk protein allergy (As indicações para o uso das fórmulas de soja incluem: 1- intolerância persistente à lactose; 2- galactosemia; 3- razões religiosas; 4- razões éticas; 5- outras considerações que propõem evitar fórmulas baseadas em leite de vaca; 6- tratamento de alguns casos de alergia à proteína do leite de vaca).
Os autores do Comentário da Comissão de Nutrição citam com muita propriedade que as principais indicações do uso de FIPIS são a intolerância persistente à lactose e a galactosemia. Novamente reforçam as indicações das FIPIS por motivos religiosos e éticos, que já comentamos na Conclusão 1.
No texto os autores do Comentário da Comissão de Nutrição colocam em dúvida a vantagem do uso da FIPIS no manejo da gastroenterocolite aguda. Sugerem que nas crianças bem nutridas as fórmulas lácteas podem ser mantidas e nos casos mais graves, com desidratação, contraindicam as FIPIS, para não introduzir uma nova proteína indutora de sensibilização e preconizam o uso de fórmulas proteicas extensamente hidrolisadas ou fórmulas elementares.
Na nossa experiência, o uso de FIPIS nas crianças com gastroenterocolite aguda grave e diarreia persistente pode dar resultado satisfatório, pois apenas pequeno número de pacientes não tolera essas fórmulas. Devemos lembrar que essas fórmulas infantis são nutricionalmente adequadas à criança e apresentam baixo custo, portanto atendem às características da população brasileira. Vale lembrar também que os consensos médicos são instrumentos informativos e não tutelares e, como já comentamos no início desse texto, o paciente merece um tratamento individualizado e livre e não um tratamento globalizado e tutelado. Quantos de nós pediatras já tratamos com sucesso grande número de pacientes com diarreia persistente com uso dessas FIPIS(29)?
A indicação para o tratamento de "alguns casos de alergia à proteína do leite de vaca" é imprecisa, principalmente se levarmos em conta a dificuldade diagnóstica e a complexidade de classificação das doenças alérgicas, com suas diferentes apresentações gastroenterológicas, dermatológicas e respiratórias(30).
Conclusão 4
The Committee recommends that the use of therapeutic formulae based on extensively hydrolyzed proteins (or amino acid preparations if hydrolysates are not tolerated) should be preferred to that of soy protein formula in the treatment of cow´s milk protein allergy. Soy protein formula should not be used in infants with food allergy during the first 6 months of life. If soy protein formulae are considered for therapeutic use after the age of 6 months because of their lower cost and better acceptance, tolerance to soy protein should first be established by clinical challenge (O Comitê recomenda que o uso terapêutico de fórmulas baseadas em proteínas extensamente hidrolisadas (ou preparações com aminoácidos, se os hidrolisados não são tolerados) devem ser preferidas à fórmula de proteína de soja no tratamento da alergia à proteína do leite de vaca. A fórmula de proteína de soja não deve ser usada em crianças com alergia alimentar durante os primeiros 6 meses de vida. Se as fórmulas de proteína de soja são consideradas para uso terapêutico depois dos 6 meses de idade, pelo seu baixo custo e melhor aceitação, a tolerância à proteína da soja deve ser primeiro estabelecida por teste clínico de provocação).
A indicação como primeira opção para o tratamento dietético da alergia ao leite de vaca seriam os hidrolisados extensos ou fórmulas de aminoácidos; além de ser um preciosismo de primeiro mundo, é uma escolha de pouco valor e condicional, como bem definido no World Allergy Organization Diagnosis and Rationale for Action against Cow´s Milk Allergy (DRACMA) Guidelines de 2010(30). Nesse último documento os autores, após profunda análise dos trabalhos sobre eficácia dos diferentes tipos de fórmulas hipoalergênicas no tratamento da alergia ao leite de vaca, resumem suas conclusões parciais - "não identificamos nenhuma revisão sistemática estabelecendo os benefícios relativos do uso de fórmulas extensamente hidrolisadas e de aminoácidos comparadas com fórmulas de soja e de hidrolisado do arroz nas crianças com alergia ao leite de vaca". Mas, surpreendentemente, ao elaborar as recomendações, sugerem obsessivamente as fórmulas extensamente hidrolisadas ou as de aminoácidos, acrescentando ao final de cada recomendação que a mesma é condicional e de muito baixa qualidade de evidência. Chamam a atenção, também, para um problema importante que é a disponibilidade de recursos exigidos para concretizar uma estratégia assistencial, nacional e/ou regional, de atendimento dessas crianças com alergia ao leite de vaca, através do uso das fórmulas extensamente hidrolisadas ou de aminoácidos, sendo o Brasil um exemplo dessa situação.
Trabalhos de Zeiger e col.(31) e Klemola e col.(32) mostram que apenas 10% a 14% das crianças com alergia ao leite de vaca apresentam concomitância de alergia às FIPIS. Dessa forma, um número razoável de pacientes (90% e 84%) pode ser tolerante à soja. Por razões práticas, em nosso meio, vale tentar o uso da FIPIS nestes pacientes e observar diariamente e com rigor o grau de tolerância que os mesmos apresentam em relação à FIPIS. Esta poderá ser substituída, caso se observe intolerância. Esse procedimento equivale a uma prova de sobrecarga aberta.
O alto custo das fórmulas de hidrolisados extensos e de aminoácidos limita seu emprego inicial de maneira ampla e indiscriminada. Embora as instituições governamentais possam fornecer estas fórmulas sem custo, o processo operacional para sua obtenção é complexo, demorado e restritivo condicionando retardo do início do tratamento, principalmente em certas regiões urbanas periféricas e rurais.
Desta conclusão número 4 o item mais preocupante, por não apresentar suficiente embasamento científico, é a proibição do uso da FIPIS antes dos seis meses de idade.
Os autores do Comentário da Comissão de Nutrição afirmam que a FIPIS não deve ser prescrita durante os primeiros seis meses de vida, levando em consideração um trabalho de Klemola e col.(32). Estes autores acompanharam prospectivamente 170 crianças com alergia ao leite de vaca, principalmente com manifestações cutâneas e trataram um grupo de 80 pacientes com FIPIS e outro grupo de 90 com fórmula extensamente hidrolisada. Ficou demonstrado que 10% do primeiro grupo desenvolveu alergia à soja e 2% do segundo grupo, alergia à fórmula extensamente hidrolisada, o que mostrou que as crianças que tomam soja apresentam quatro vezes mais risco de desenvolverem reações imunoalérgicas. Dentre as crianças do grupo que recebeu FIPIS, 20 eram menores de seis meses e, destas, cinco (25%) apresentaram reação à soja. Das outras 60, com mais de seis meses de idade, apenas 3 (5%) se tornaram alérgicas à soja. Em face da pequena casuística de crianças menores de seis meses de idade, Klemola e col.(32) propõem cautela na indicação da FIPIS neste grupo etário. Nesta mesma linha de pesquisa, Zeiger e col.(31) estudando 93 crianças com alergia IgE mediada, de modo prospectivo, encontraram somente 14% de crianças com alergia ao leite de vaca concomitantemente ao de soja, sendo apenas 3% dos pacientes menores de seis meses.
Os autores do Comentário da Comissão de Nutrição, embora reconhecendo que o número de crianças estudadas nesses dois últimos trabalhos é pequeno, recomendam taxativamente que a FIPIS não seja indicada para pacientes alérgicos ao leite de vaca com idade inferior a seis meses, o que consideramos um absurdo.
Os autores do Comentário da Comissão de Nutrição, na exposição de motivos sobre a alergia ao leite de vaca citam uma recomendação da Academia Americana de Pediatria (AAP)(33) - "aquelas crianças com alergia IgE mediada podem beneficiar-se de uma fórmula de soja como tratamento inicial ou instituída após seis meses de idade, após o uso de uma fórmula hipoalergênica". Esta recomendação não é clara - o que significa tratamento inicial? Além disso, revendo criteriosamente este parecer da AAP, observa-se que esta assertiva se baseia em uma referência bibliográfica totalmente discordante do assunto em discussão (Bellioni-Businco et al. Allergenicity of goat´s milk in children with cow´s milk allergy)(34). Dessa forma, a recomendação de não oferecer obrigatoriamente fórmula de soja aos menores de seis meses de idade carece, no momento, de fundamento científico. A AAP não se apoia em estudo criterioso, analisando os efeitos do uso das FIPIS em lactentes com menos de seis meses de idade. Infelizmente, a proibição do uso de FIPIS em lactentes menores de seis meses foi aceita como dogma pelos colegiados pediátricos e tem sido amplamente divulgada pelas indústrias de alimentos infantis, através de seus folhetos publicitários.
Conclusão 5
Soy protein formulae have no role in the prevention of allergic diseases (As fórmulas de proteína de soja não atuam na prevenção das doenças alérgicas).
Os autores do Comentário da Comissão de Nutrição também ponderaram sobre o uso da FIPIS como medida preventiva no desenvolvimento de doença alérgica, naquelas crianças pertencentes a grupo de risco (família atópica) e como o assunto é controverso, acharam mais fácil concluir que não está indicado o uso de FIPIS na prevenção de alergia em crianças de alto risco. Levando-se em conta que o uso de FIPIS no lugar do leite de vaca irá retardar a sensibilização da criança atópica à proteína do leite de vaca, as manifestações da doença atópica serão postergadas e, portanto, seu emprego pode ser preconizado, desde que a criança fique sob supervisão rigorosa.
As intervenções preventivas eficientes no aparecimento de alergia em crianças de risco têm sido perseguidas pela maioria dos estudiosos, mas ainda não foram alcançadas. Os inúmeros trabalhos a respeito não esclarecem o que deve ser feito e a problemática permanece nebulosa. Esses estudos diferem muito entre si pela heterogeneidade das casuísticas, pelos deferentes desenhos da pesquisa e pelas metodologias diagnósticas utilizadas.
Uma linha de investigação mais consistente realizada por uma equipe italiana, por período aproximado de quatro anos, acompanhou dois grupos de recém-nascidos de alto risco. Programaram para ambos os grupos medidas dietéticas (leite materno exclusivo por seis meses; redução na dieta materna de leite de vaca e ovo) associadas às medidas de vigilância ambiental (controle de fumo, animais, poeira doméstica e controle rotineiro da saúde da criança por três anos). Quando fosse necessário complementar o leite materno, um grupo recebia FIPIS e o outro fórmula láctea. Os resultados finais foram: das 732 crianças acompanhadas, 17% apresentaram doença atópica. Destes 17%, 13% tinham recebido só leite materno; 10% só FIPIS; 15% leite materno e FIPIS e 34% leite de vaca. Observa-se que uma prevenção total da doença alérgica é difícil de ser obtida, mas a FIPIS esteve associada à menor prevalência da doença alérgica dentro das condições de controle ambiental do presente trabalho(35-37).
Dessa forma, o pediatra deverá analisar as características de cada paciente e decidir como estabelecer as medidas preventivas ou abdicar delas.
Conclusão 6
There is no evidence supporting the use of soy protein formulae for the prevention or management of infantile colic, regurgitation, or prolonged crying (Não há nenhuma evidência que apóie o uso das fórmulas de soja para a prevenção ou tratamento da cólica infantil, regurgitação ou choro prolongado).
Essas três condições clínicas são multifatoriais e de difícil diagnóstico diferencial, pois todas se traduzem por choro. Obviamente, o pediatra deverá identificar suas causas para o tratamento adequado.
Conclusão 7
Manufacturers should aim to reduce the concentrations of trypsin inhibitors, lecitins, goitrogenic substances, phytate, aluminum, and phytoestrogens in soy protein formulae (Os fabricantes devem ter por objetivo reduzir os inibidores de tripsina, lecitinas, substâncias que causam bócio, fitatos, alumínio e fitoestrógenos nas fórmulas de proteína de soja).
Anteriormente já discutimos o papel do fitato, alumínio e fitoestrógenos das FIPIS, faltando apenas comentar a interferência da FIPIS na função tireoidiana.
Considera-se que a soja pode afetar a função tireoidiana e interferir na absorção de hormônios tireoidianos naturais e sintéticos.
O primeiro relato referente à interação entre tratamento com hormônio da tireoide e soja em criança foi publicado em 1965, por Pinchera e col.(38). Estes autores descreveram o caso de uma criança com hipotireoidismo congênito que recebia 30 mg/dia de tireoide dessecada para manter-se estabilizada e após iniciar FIPIS, em substituição ao leite de vaca, foi necessário aumentar a medicação para permanecer em eutireoidismo. Posteriormente, Chorazy e col.(39) relataram concentrações séricas elevadas de hormônio tireoestimulante (TSH) em lactente hipotireoidiano alimentado com fórmula de soja desde o nascimento, em virtude de história familiar de alergia à proteína do leite de vaca.
Mais recentemente, esses dados foram confirmados através de um estudo retrospectivo que comparou 78 crianças com hipotireoidismo, 70 alimentadas com fórmula láctea e oito com fórmula de soja. Depois de quatro meses de tratamento com levotiroxina (LT4) os autores observaram que 17% das alimentadas com fórmula láctea e 62,4% daquelas alimentadas com fórmula de soja apresentaram TSH elevado, indicando que o grupo alimentado com soja não respondeu adequadamente ao tratamento(40).
Este último fato poderia ser explicado pela má absorção da droga, provavelmente pela ligação da tiroxina com um ou mais componentes da soja, sendo então eliminada pelas fezes(41). Dessa forma, a associação da perda fecal de tiroxina com a baixa concentração de iodo nos produtos derivados da soja predispõe a um estado de hipotireoidismo, razão pela qual atualmente as FIPIS são enriquecidas com iodo.
Do exposto se conclui que se deve evitar o uso de produtos de soja em pacientes com hipotireoidismo. Entretanto, nos indivíduos eutireoidianos e suficientes em iodo, o uso de alimentos de soja não vai afetar a função tireoidiana(41).
Embora a maioria dos autores concorde que o efeito negativo da soja sobre a tireoide resulta da má absorção do medicamento, outra linha de pesquisa enfoca outro mecanismo. Estudos in vitro mostram que as isoflavonas inibem a tireoperoxidade (TPO), principal enzima envolvida no procedimento de síntese dos hormônios T3 (triiodotironina) e T4 (tiroxina) da tireoide(41,42). Mas esta ação inibitória é cancelada pela adição de iodo ao meio da experimentação. O efeito bociogênico atribuído à soja, teoricamente, seria consequente a esse efeito das isoflavonas sobre a TPO em situação de carência de iodo. A repercussão clínica deste efeito da soja no Brasil é minimizada pela adição de iodo ao sal de consumo.
Bibliografia
1.
ESPGHAN Committee on Nutrition: Agostoni C; Axelsson I; Goulet O; Koletzko B; Michaelsen KF; Puntis J et al. Soy protein infant formulae and follow-on formulae: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006; 42:352-61.
2.
Rumsfeld D. Guiding the guidelines. The Lancet 2011; 377:1125.
3.
National Research Council/Food and Nutrition Board. Recommended Dietary Allowances. 10ed. Washington DC, National Academy Press, 1989. 248p.
4.
Dietary Reference Intakes. Estimated average requirements [acesso em 27 nov 2012]. Disponível em: www.nap.edu.
5.
Fomon SJ; Thomas LN; Filer LJ; Anderson TA; Bergmann KE. Requirements for protein and essential amino acids in early infancy. Studies with a soy-isolate formula. Acta Paediatr Scand 1973; 62:33-45.
6.
Lasekan JB; Ostrom KM; Jacobs JR; Blatter MM; Ndife LI; Gooch WM 3rd et al. Growth of newborn, term infants fed soy formulas for 1 year. Clin Padiatr (Phila) 1999; 38:563-71.
7.
Mendez MA, Anthony MS, Arab L. Soy-based formulae and infant growth and development: a review. J Nutr 2002; 132:2127-30.
8.
Venkataraman PS, Luhar H, Neylan MJ. Bone mineral metabolism in full-term infants fed human milk, cow milk-based, and soy-based formulas. Am J Dis Child 1992; 146:1302-5.
9.
Hall RT; Callenbach JC; Sheehan MB; Hall FK; Thibeault DW; Kurth CG et al. Comparison of calcium and phosphorus-supplemented soy isolate formula with whey- predominant premature formula in very-low - birth-weight infants. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1984; 3:571-6.
10.
Andres A; Cleves MA; Bellando JB; Pivik RT; Casey PH; Badger TM. Developmental status of 1-year-old infants fed breast milk, cow´s milk formula, or soy formula. Pediatrics 2012; 129:1134-1140.
11.
De Angelis RC. Digestão e absorção de nutrientes. In: Dutra-de-Oliveira JE; Marchini JS, eds. Ciências Nutricionais. São Paulo: Sarvier, 1998: 3-16.
12.
De Angelis RC. Fitatos e fitases. In: De Angelis RC, ed. Importância de alimentos vegetais na proteção da saúde: fisiologia da nutrição protetora e preventiva de enfermidades degenerativas. São Paulo: Atheneu, 2001. pp 169-170.
13.
World Health Organization. Evaluation of certain food additives and contaminants: thirty-third report of the Joint FAO/WHO Expert Committee on Food Additives. WHO Tech Rep Ser 1989; 776:1-64.
14.
American Academy of Pediatrics. Committee on Nutrition. Soy protein-based formulas: recommendations for use in infant feeding. Pediatrics 1998; 101:148-153.
15.
American Academy of Pediatrics. Committee on Nutrition. Aluminium toxicity in infants and children. Pediatrics 1996; 97:413-6.
16.
Carver JD; Walker WA. The role of nucleotides in human nutrition. J Nutr Biochem 1995; 6:58-72.
17.
Commission Directive 2006/141/EC of 22 December 2006 on infant formulae and follow-on formulae and amending Directive 1999/21/EC. Official J of the European Union 30.12.2006, L401.
18.
Guzmán C; Zambrano E. Endocrine disruptor compounds and their role in the developmental programming of reproductive axis. Rev Invest Clin 2007; 59:73-81.
19.
Salgado JM. Fitoestrógenos da soja. In: De Angelis RC, ed. Importância de alimentos vegetais na proteção da saúde: fisiologia da nutrição protetora e preventiva de enfermidades degenerativas. São Paulo: Atheneu, 2001. pp 181-192.
20.
Eldridge AC, Kwolek WF. Soybean isoflavones: effect of environment and variety on composition. J Agric Food Chem 1983; 31:394-6.
21.
Setchell KDR. Absorption and metabolism of soy isoflavones - from food to dietary supplements and adults to infants. J Nutr 2000; 130:654S-655S.
22.
Clapauch R, Meirelles RMS, Julião MASG, Loureiro CK, Giarodoli PB, Pinheiro SA et al. Fitoestrogênios: posicionamento do Departamento de Endocrinologia Feminina da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM). Arq Bras Endocrinol Metab 2002; 46/6:679-95.
23.
Setchell KDR. Nechemias-Zimmer L, Cai J, Heubi JE. Exposure of infants to phytoestrogens from soy infant formulas. Lancet 1997; 350:23-7.
24.
Freni-Titulaer LW; Cordero JF; Haddock L; Lebrón G; Martinez R; Mills JL. Premature thelarche in Porto Rico. A search for environmental factors. Am J Dis Child 1986; 140:1263-7.
25.
Lee P. Puberty and its disorders. In: Lifshitz F. Pediatric Endocrinology. 4th ed. New York: Marcel Decker, 2003. pp 211-35.
26.
Cólon I; Caro D; Bourdony CJ; Rosario O. Premature thelarche in Puerto Rico: natural phenomenon, man-made health catastrophe or both? The Ribbon 2001; 6:1-5.
27.
Cólon I, Caro D, Bourdony CJ, Rosario O. Identification of phthalate esters in the serum young Puerto Rican girls with premature breast development. Environ. Health Perspect 2000; 108:895-900.
28.
Strom BL; Schinnar R; Ziegler EE; Barnhart KT; Sammel MD; Macones GA et al. Exposure to soy-based formula in infancy and endocrinological and reprodutive outcomes in young adulthood. JAMA 2001; 286: 807-14.
29.
Koda YKL; Signoretti ME; Domingues Filho OP; Egashira EM; Almeida OF; Sototuka CMK et al. Uso de nova fórmula de soja no tratamento da síndrome diarréica pós-enterite. Pediatr (S. Paulo) 1987; 9:70-9.
30.
Fiocchi A; Brozek J; Schünemann H; Bahna SL; von Berg A; Beyer K et al. World Allergy Organization (WHO) Diagnosis and Rationale for Action against Cow´s Milky Allergy (DRACMA) Guidelines. Pediatr Allergy Imunol 2010; 21 (Suppl 21):1-125.
31.
Zeiger RS; Sampson HA; Bock SA; Burks AW; Harden K; Noone S et al. Soy allergy in infants and children with IgE-associated cow´s milk allergy. J Pediatr 1999; 134:614-22.
32.
Klemola T; Vanto T, Juntunen-Backman K; Kalimo K; Korpela R; Varjonen E. Allergy to soy formula and extensively hydrolyzed whey formula in infants with cow´s milk allergy: a prospective, randomized study with a follow-up to the age of 2 years. J Pediatr 2002; 140:219-24.
33.
American Academy of Pediatrics. Committee on Nutrition. Hypoallergenic infant formulas. Pediatrics 2000; 106:346-49.
34.
Bellioni-Businco B; Paganelli R; Lucenti P; Giampietro PG; Perborn H; Businco L. Allergenicity of goat´s milk in children with cow´s milk allergy. J Allergy Clin Immunol 1999; 103:1191-94.
35.
Cantani A; Lucenti P. Natural history of soy allergy and/or intolerance in children, and clinical use of soy-protein formulas. Pediatr Allergy Immunol 1997; 8:59-74.
36.
Businco L; Marchetti F; Pellegrini G; Cantani A; Perlini R. Prevention of atopic disease in "at-risk newborns" by prolonged breast-feeding. Ann Allergy 1983; 51 (2 PT 2): 296-9.
37.
Bruno G; Milita O; Ferrara M; Nisini R; Cantani A; Businco L. Prevention of atopic diseases in high risk babies (long-term follow-up). Allergy Proc 1993; 14: 181-7.
38.
Pinchera A, MacGillivray H, Crawford JD, Freeman AG. Thyroid refractoriness in an athyreotic cretin fed soybean formula. N Enngl J Med 1965; 273:83-7.
39.
Chorazy PA, Himelhoch S, Hopwood NH, Greger NG, Postellon DC. Persistent hypothyroidism in an infant receiving a soy formula: case report and review of the literature. Pediatrics 1995; 96:148-150.
40.
Conrad SC, Chiu H, Silverman BL. Soy formula complicates management of congenital hypothyroidism Arch Dis Child 2004; 89:37-40.
41.
Messina M, Redmond G. Effects of soy protein and soybean isoflavones on thyroid function in healthy adults and hypothyroid patients: a review of relevant literature. Thyroid 2006; 3:249-58.
42.
Ruttiman J. Mixed messages about soy. Encodrine News 2011; 20-3.
43.
Ruhrah J. The soybean in infant feeding. Preliminary report. Arch Pediatr 1909; 26:496-501.
44.
Tso E. The development of an infant fed eight months on a soybean milk diet. Chin J Physiol 1928; 2:33.
45.
Hill L, Stuart H. Soybean food preparation for feeding infants with milk idiosyncrasy. JAMA 1929; 93:985-7.
46.
Multi Purpose Food MPF (Folheto promocional). Fórmula do California Institute of Thechnology e Meals for Millions Foundation Inc. EUA. 1948 pp 16.
47.
Dutra de Oliveira JE; Scatena L. Nutritional value of protein from a soybean milk powder. J Food Sci 1967; 32:592-4.
48.
Graham GG, Placko RP, Morales E, Acevedo G, Coedano A. Dietary protein quality in infants and children. VI. Isolated soy protein milk. Am J Dis Child 1970; 120:419-23.
49.
Foucard T. Development of food allergies with special reference to cow´s milk and isolated proteins in allergic children. Pediatr 1963; 32:425-43.
50.
Freier S, Kletter B. Milk allergy in infants and young children. Current knowledge. Clin Pediatr (Phila) 1970; 9:449-54.
51.
Fomon SJ, Ziegler EE, Filer LJ, Nelson SE, Edwards B. Methionine fortification of a soy protein formula fed to infants. Am J Clin Nutr 1979; 32:2460-71.
52.
American Academy of Pediatrics. Committee on Nutrition. Soy-protein formulas: recommendation for use in infants feeding. Pediatrics 1983; 72:359-63.
53.
Monografia advance Neocate® (Folheto promocional). Support Advanced Medical Nutrition. ano?
54.
Høst A, Koletzko B, Dreborg S, Muraro A, Wahn U, Aggett P et al. Dietary products used in infants for treatment and prevention of food allergy .Joint Statement of the European Society for Paediatric Allergology and Clinical Imunology (ESPACI) Committee on Hypoallergenic Formulas and the European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) Committee on Nutrition. Arch Dis Child 1999; 81:80-4.
Autores:
Dorina Barbieri, Livre-docente pelo Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Ceres Concilio Romaldini, Doutora em Medicina pelo Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Publicado em: http://www.moreirajr.com.br/revistas.asp?fase=r003&id_materia=5380
