Doenças não transmissíveis, incluindo diabetes, são parcialmente responsáveis pela desaceleração das melhorias da expectativa de vida em muitos países.
O diabetes também está associado a distúrbios do sono. Nosso objetivo era determinar se os distúrbios do sono, particularmente em pessoas com diabetes, estavam associados ao aumento do risco de mortalidade.
Os dados do UK Biobank foram analisados (n = 487.728, tempo médio de acompanhamento = 8,9 anos).
A exposição primária foi distúrbios do sono, avaliados através da pergunta: Você tem problemas para adormecer à noite ou acorda no meio da noite? O desfecho primário foi mortalidade. Também dicotomizamos os distúrbios do sono em “nunca/às vezes” versus “geralmente” (frequentemente) e combinados com a presença/ausência de diabetes: 24,2% dos participantes relataram “nunca/raramente” distúrbios do sono, 47,8% “às vezes” e 28,0% “geralmente”.
Em modelos ajustados por idade e sexo, distúrbios frequentes do sono foram associados a um risco aumentado de mortalidade por todas as causas (razão de risco [FC], 1,31; intervalo de confiança de 95% [IC], 1,26–1,37), que permaneceu significativo no modelo totalmente ajustado (HR 1,13, IC 95% 1,09-1,18).
A presença de diabetes e distúrbios frequentes do sono foi associada a maior risco de mortalidade por todas as causas do que qualquer uma das condições isoladamente.
No modelo totalmente ajustado, a taxa de risco para mortalidade por todas as causas foi de 1,11 (IC 95%, 1,07-1,15) apenas para distúrbios frequentes do sono, 1,67 (IC 95%, 1,57-1,76) para diabetes isolado e 1,87 para ambos (IC 95%, 1,75-2,01).
Distúrbios frequentes do sono (observados por mais de um quarto da amostra) foram associados ao aumento do risco de mortalidade por todas as causas.
O risco de mortalidade foi maior naqueles com diabetes e distúrbios frequentes do sono.
Queixas de dificuldade em cair ou manter o sono merecem atenção dos médicos.
INTRODUÇÃO
O aumento da expectativa de vida diminuiu ou até cessou nos Estados Unidos, no Reino Unido e em países comparáveis (Murphy, Xu, Kochanek, & Arias, 2017; Office for National Statistics, 2018).
Na maioria dos países, as pessoas têm um alto risco de mortalidade prematura por doenças não transmissíveis (DCNT), incluindo diabetes, em comparação com outras condições (DCNT Countdown 2030 Collaborators, 2018).
Espera-se que as taxas de mortalidade por essas DCNT aumentem em aproximadamente 54% entre 2016 e 2040, e as mortes por diabetes tipo 2 são estimadas em mais do que o dobro em todo o mundo (Foreman, Marquez, & Dolgert, 2018).
De fato, o diabetes aumenta o risco de mortalidade por todas as causas e cardiovascular (Haffner, Lehto, Ronnemaa, Pyorala, & Laakso, 1998).
Um grupo internacional liderado pelas Nações Unidas estabeleceu uma meta de reduzir as taxas de mortalidade prematura por DCNT em um terço até 2030, mas apenas 16% dos países estão na meta para homens e 19% dos países estão na meta para mulheres (Colaboradores 2030 da Contagem Regressiva de DCNT, 2018).
Dado que as DCNT são as principais causas de morte e as taxas de mortalidade prematura não estão diminuindo conforme o alvo, é importante obter uma maior compreensão das causas básicas de mortalidade associada a DCNT.
Aqui, usamos dados do UK Biobank para examinar o efeito dos distúrbios do sono e suas interações com o diabetes, uma das principais DCNT, na morbidade e mortalidade.
Diabetes e mortalidade precoce têm sido associados a sono inadequado, incluindo duração insuficiente ou má qualidade do sono (por exemplo, Akerstedt et al., 2017; Anothaisintawee, Reutrakul, Van Cauter, & Thakkinstian, 2016; Heslop, Smith, Metcalfe, Macleod, & Hart, 2002; Hublin, Partinen, Koskenvuo, & Kaprio, 2007; Kripke, Langer, Elliott, Klauber, & Rex, 2011; Tamakoshi & Ohno, 2004).
Vários estudos examinaram distúrbios do sono ou queixas de insônia em relação ao risco de mortalidade, e alguns observaram um risco significativamente aumentado de mortalidade associado a essas queixas relacionadas ao sono (Li et al., 2014; Sivertsen et al., 2014); no entanto, outros não (Althuis, Fredman, Langenberg, & Magaziner, 1998; Kripke, Garfinkel, Wingard, Klauber, & Marler, 2002; Lovato & Lack, 2019; Rockwood, Davis, Merry, Macknight, & Mcdowell, 2001).
Essa discrepância pode ser devido a diferenças na demografia da amostra, já que as idades e proporções de homens e mulheres variaram entre os estudos, assim como fatores sociodemográficos e culturais.
Pessoas com diabetes geralmente têm pior qualidade do sono (Trento et al., 2008) e pior qualidade do sono tem sido associada a pior controle glicêmico (Knutson, Ryden, Mander, & Van Cauter, 2006; Knutson, Van Cauter, Zee, Liu, & Lauderdale, 2011).
Se a combinação de diabetes e distúrbios frequentes do sono afeta o risco de mortalidade não foi relatado anteriormente.
Os objetivos das análises aqui apresentadas foram determinar se os distúrbios do sono estavam associados ao aumento do risco de mortalidade por todas as causas e doenças cardiovasculares (DCV) em um grande estudo com adultos no Reino Unido e determinar se ter distúrbios frequentes do sono e diabetes estava mais fortemente associado à mortalidade do que qualquer uma das condições isoladamente.
Nossa hipótese é que distúrbios frequentes do sono estariam associados ao aumento do risco de mortalidade, particularmente naqueles com diabetes.
DISCUSSÃO
Neste grande estudo populacional baseado no Reino Unido, observamos associações significativas entre distúrbios frequentes do sono e risco de mortalidade por todas as causas.
Distúrbios frequentes do sono foram experimentados por mais de um quarto da amostra e, portanto, são altamente prevalentes no Reino Unido, o que é consistente com outros estudos observacionais (Ohayon, 2002).
Além disso, indivíduos com diabetes que também experimentaram distúrbios frequentes do sono tiveram um risco maior de mortalidade do que aqueles com diabetes que não relataram distúrbios frequentes do sono.
Além disso, a associação entre distúrbios frequentes do sono e risco de mortalidade não diferiu entre aqueles que tinham e não tinham diabetes.
Nossos achados desta coorte do Reino Unido são consistentes com estudos de outros países.
Um estudo da Noruega avaliou a insônia autorreferida em adultos de 40 a 45 anos no início do estudo e os acompanhou por 13 a 15 anos.
Eles relataram que a insônia no início do estudo foi um preditor significativo de mortalidade por todas as causas (HR, 3,34; IC 95%, 1,67–6,69) (Sivertsen et al., 2014).
Um grande estudo com homens de meia-idade e idosos nos EUA também relatou que a dificuldade de iniciar o sono (HR, 1,55; IC 95%, 1,19–2,04) e o sono não restaurador (HR, 1,32; IC 95%, 1,02–1,72) estavam associados ao aumento do risco de mortalidade por todas as causas (Li et al., 2014).
Um estudo chinês observou que adultos que relataram distúrbios do sono quase todos os dias tinham um risco aumentado de mortalidade ao longo de aproximadamente 16 anos (Chien et al., 2010).
Um estudo prospectivo de base comunitária nos EUA com um seguimento de 20 anos descobriu que a insônia persistente (relato de sintomas em duas avaliações) estava associada ao aumento do risco de mortalidade; no entanto, o relato de distúrbios do sono em apenas uma avaliação não estava (Parthasarathy, Vasquez, & Halonen, 2015).
Nem todos os estudos que examinaram indicadores de insônia observaram associações significativas com o risco de mortalidade (Althuis et al., 1998; Kripke et al., 2002; Lovato & Lack, 2019; Rockwood et al., 2001).
Os achados discrepantes podem ser devidos a diferenças na avaliação da insônia, características da população estudada ou ajuste da covariável, incluindo comorbidades.
Distúrbios do sono têm sido associados a DCV em pesquisas anteriores.
Por exemplo, um estudo prospectivo de base populacional da Noruega acompanhou os participantes por aproximadamente 11 anos e descobriu que o risco de infarto agudo do miocárdio foi significativamente maior para indivíduos que tiveram dificuldade em adormecer quase todas as noites (HR, 1,45; IC 95%, 1,18–1,80) e para indivíduos que tiveram dificuldades para manter o sono quase todas as noites (FC, 1,30; IC 95%, 1,01–1,68) em comparação com aqueles que nunca têm essas dificuldades de sono (Laugsand, Vatten, Platou, & Janszky, 2011).
O mesmo estudo também observou um risco aumentado significativo de insuficiência cardíaca entre aqueles que tiveram dificuldade em adormecer quase todas as noites (FC, 1,32; IC 95%, 1,01–1,72) em comparação com aqueles que nunca tiveram essas dificuldades de sono (Laugsand, Strand, Platou, Vatten, & Janszky, 2014).
Um grande estudo de base populacional em Taiwan também observou um aumento significativo do risco de infarto agudo do miocárdio, bem como acidente vascular cerebral, entre pessoas com insônia diagnosticada (Hsu et al., 2015).
Em nosso estudo, no entanto, não observamos uma associação significativa entre distúrbios frequentes do sono e mortalidade por DCV durante o período de acompanhamento de 8,9 anos.
Isso pode ser porque a mortalidade por DCV não é impactada por distúrbios do sono (pelo menos conforme definido pela única pergunta usada aqui ou poder limitado devido ao menor número de mortes por DCV).
Até onde sabemos, este é o primeiro estudo a examinar o efeito da combinação de insônia e diabetes no risco de mortalidade.
O diabetes tem sido previamente associado ao aumento do risco de DCV e mortalidade (Haffner et al., 1998; Stamler, Vaccaro, Neaton, & Wentworth, 1993), e o diabetes tem sido associado ao sono prejudicado.
Vários estudos encontraram uma forte associação entre apneia obstrutiva do sono (AOS) e diabetes tipo 2 (Huang et al., 2018; Subramanian et al., 2019), e a AOS prejudica a qualidade do sono.
Além disso, alguns estudos observacionais descobriram que, entre pessoas com diabetes tipo 2, a pior qualidade do sono está associada a uma maior hemoglobina A1c, sugerindo pior controle glicêmico (Knutson et al., 2006, 2011).
Uma meta-análise de nove estudos entre adultos com diabetes tipo 2 também descobriu que a má qualidade do sono estava associada a uma hemoglobina A1c mais alta (Lee, Ng, & Chin, 2017), e a insônia foi identificada como um fator de risco para diabetes tipo 2 tanto em estudos observacionais (Vgontzas et al., 2009) quanto mendeliana (Yuan & Larsson, 2020).
Estudos experimentais que prejudicaram a qualidade do sono observaram comprometimentos na regulação da glicose em voluntários saudáveis (Stamatakis & Punjabi, 2010; Tasali, Leproult, Ehrmann, & Van Cauter, 2008).
Se a má qualidade crônica do sono devido a um distúrbio do sono pode prejudicar o controle da glicose em pessoas com diabetes, então isso pode ser um mecanismo que leva ao aumento do risco de mortalidade em pessoas com diabetes e distúrbios frequentes do sono.
Os pontos fortes deste estudo incluem o grande tamanho da amostra e o monitoramento prospectivo da mortalidade.
O estudo do UK Biobank teve como objetivo reunir uma amostra da população geral; no entanto, esta coorte parece ser um pouco mais saudável em média do que a população geral do Reino Unido (Fry, Littlejohns, & Sudlow, 2017), o que pode limitar um pouco a generalização.
Também não temos acesso a medidas de uso hipnótico ou de álcool em nosso conjunto de dados e essas podem ser importantes fatores de confusão ou mediadores da associação entre distúrbios do sono e mortalidade.
Outra limitação é que o tempo médio de acompanhamento é de apenas 8,9 anos e um período mais longo resultaria em um maior número de mortalidades, o que poderia aumentar o poder para as análises de mortalidade por DCV.
Finalmente, os distúrbios do sono são baseados em uma única pergunta autorreferida, que não avaliou as consequências diurnas e não são equivalentes a um distúrbio de insônia diagnosticado clinicamente.
No entanto, essa mesma questão na mesma amostra foi recentemente usada com sucesso para estudos de associação genômica ampla (Jansen, Watanabe, & Stringer, 2019; Lane et al., 2016), com os acertos mais significativos sendo replicados tanto em uma subestratificação do estudo Biobank do Reino Unido com base na acelerometria quanto em uma coorte separada de insônia (Lane et al., 2016).
Além disso, as pessoas que relatam distúrbios do sono provavelmente são um grupo heterogêneo em relação à patologia subjacente.
Além disso, esses dados não incluem medidas objetivas de qualidade do sono, duração do sono ou distúrbios respiratórios do sono, portanto, não podemos identificar subtipos de insônia ou outros distúrbios do sono.
Os dados aqui apresentados sugerem que, independentemente da causa do distúrbio do sono, relatar distúrbios do sono com frequência é um sinal importante de um risco elevado de mortalidade.
Tais sintomas devem, portanto, ser mais investigados pelos médicos, particularmente em pacientes que também foram diagnosticados com diabetes.
Instrumentos de acompanhamento, como o índice de gravidade da insônia (ISI), têm o potencial de refinar ainda mais a compreensão da natureza da queixa e podem ser possivelmente incluídos em estudos de coorte maiores.
Como uma grande proporção da amostra relatou distúrbios frequentes do sono (28%), esses achados têm importantes implicações para a saúde pública.
Os resultados também são relevantes para a prática clínica e distúrbios frequentes do sono podem ser um importante indicador de saúde a serem considerados pelos clínicos, particularmente para pacientes com diabetes.
Descobrimos que uma única pergunta era suficiente para detectar o risco de mortalidade e os clínicos poderiam usar uma breve pergunta semelhante para identificar pacientes que podem precisar de terapia ou suporte adicional.
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