sexta-feira, 3 de setembro de 2021

Relatório de consenso: definição e interpretação da remissão no diabetes tipo 2

Resumo

A melhora dos níveis de glicose na faixa normal pode ocorrer em algumas pessoas que vivem com diabetes, espontaneamente ou após intervenções médicas, e em alguns casos pode persistir após a retirada da farmacoterapia hipoglicemiante. 

Essa melhoria sustentada pode agora estar ocorrendo com mais frequência devido a novas formas de tratamento. 

No entanto, a terminologia para descrever esse processo e as medidas objetivas para defini-lo não estão bem estabelecidas, e os riscos a longo prazo versus benefícios de sua realização não são bem compreendidos. 

Para atualizar discussões anteriores sobre esta questão, um grupo internacional de especialistas foi convocado pela American Diabetes Association para propor nomenclatura e princípios para coleta e análise de dados, com o objetivo de estabelecer uma base de informações para apoiar futuras orientações clínicas. 

Este grupo propôs “remissão” como o termo descritivo mais apropriado, e a HbA1c <48 mmol/mol (6,5%) medida pelo menos 3 meses após a cessação da farmacoterapia hipoglicemiante como critério diagnóstico usual. 

O grupo também fez sugestões para observação ativa de indivíduos que experimentam remissão e discutiu mais questões e necessidades não atendidas em relação a preditores e resultados de remissão.

INTRODUÇÃO

A história natural do diabetes tipo 2 (T2D) é melhor compreendida agora do que anteriormente. 

É claramente heterogêneo, com fatores genéticos e ambientais contribuindo para sua patogênese e evolução. 

Normalmente, uma predisposição genética está presente ao nascimento, mas a hiperglicemia que define o diabetes aparece apenas gradualmente e atinge níveis diagnósticos na idade adulta. 

Os fatores ambientais que modulam a expressão de DT2 incluem disponibilidade de vários alimentos; oportunidade e participação em atividade física; estresse relacionado à família, trabalho ou outras influências; exposição a poluentes e toxinas; e acesso a recursos médicos e de saúde pública. 

Dois eventos comuns, mas transitórios, podem levar ao surgimento mais precoce de hiperglicemia em indivíduos suscetíveis: gravidez ou terapia de curto prazo com glicocorticóides. 

Assim, as pessoas podem desenvolver "diabetes gestacional" ou "diabetes esteroides" como condições distintas, mas, no entanto, relacionadas à DT2 típica. 

Nesses cenários, a hiperglicemia é provocada pela resistência à insulina, mas pode não persistir, pois as respostas à insulina melhoram quando o bebê nasce ou a terapia com glicocorticóides cessa. 

Os níveis de glicose podem voltar ao normal após a gravidez, mas um risco aumentado de DT2 posterior permanece.

Doenças agudas ou outras experiências estressantes também podem provocar hiperglicemia temporária, às vezes chamada de ‘hiperglicemia de estresse’, em indivíduos vulneráveis. 

A DT2 que se desenvolveu gradualmente e independentemente desses estímulos, mas na maioria das vezes acompanhando o ganho de peso na meia-idade, pode se tornar mais fácil de controlar ou parecer remeter após a perda de peso em alguns casos. 

Além disso, indivíduos com DM2 podem perder peso involuntariamente devido a doença, sofrimento emocional ou indisponibilidade de alimentos relacionados ao deslocamento social grave. 

O declínio voluntário ou inesperado do peso na DT2 pode permitir ou exigir a interrupção do tratamento hipoglicemiante.

Essas mudanças nos padrões de glicemia têm implicações epidemiológicas importantes. 

Uma delas é que a DT2 pode remeter sem intervenção específica em alguns casos. 

Outra é que complicações específicas do diabetes, como glomerulopatia diabética, podem ser encontradas em pessoas sem diabetes concomitante que foram expostas à hiperglicemia crônica no passado.

Outra é uma relação em forma de U entre os níveis de glicose e a morte na DT2, com risco aumentado em níveis normais ou mais baixos de HbA1c. 

Esse padrão pode ser atribuído ao tratamento excessivo da DM2, levando a um risco aumentado de hipoglicemia, mas alternativamente pode resultar da perda de peso e do declínio dos níveis de glicose devido a outra doença grave e potencialmente fatal.

Assim, tanto aumentos sustentados quanto reduções sustentadas dos níveis de glicose podem ocorrer espontaneamente ou por meio de intervenções e podem apresentar problemas de interpretação.

As terapias direcionadas ao controle metabólico na DT2 melhoraram muito nos últimos anos.

A terapia farmacológica de curto prazo no momento da primeira apresentação da DT2 em adultos às vezes pode restaurar o controle glicêmico quase normal, permitindo que a terapia seja retirada.

A reversão da "toxicidade da glicose" que acompanha a restauração do controle glicêmico é melhor documentada com a terapia intensiva com insulina precoce, mas pode ocorrer com outras intervenções. 

Novas classes de drogas, os agonistas do receptor do peptídeo 1 semelhante ao glucagon (GLP-1) e os inibidores do cotransportador sódio-glicose, às vezes podem atingir um excelente controle glicêmico com pouca tendência a causar hipoglicemia. 

Mudanças comportamentais significativas—principalmente relacionadas à nutrição e controle de peso—podem levar a um retorno da hiperglicemia evidente a níveis quase normais de glicose por longos períodos de tempo.

Mais dramaticamente, intervenções cirúrgicas ou outras intervenções enterais podem induzir perda de peso significativa e melhoria adicional do controle metabólico por outros mecanismos por períodos prolongados —5 anos ou mais em alguns casos. 

Um retorno à regulação glicêmica quase normal após todas essas formas de intervenção é provavelmente no início do curso da DT2 e pode envolver a recuperação parcial da secreção de insulina e da ação da insulina.

Cada vez mais, a experiência com a melhoria sustentada dos níveis de glicose para a faixa normal tem motivado uma reavaliação da terminologia e definições que podem orientar as discussões atuais e pesquisas futuras no gerenciamento de tais transições na glicemia na DT2. 

Em 2009, uma declaração de consenso iniciada pela American Diabetes Association (ADA) abordou essas questões.

Sugeriu que ‘remissão’, que significa ‘abatimento ou desaparecimento dos sinais e sintomas’, fosse adotado como um termo descritivo.

Três categorias de remissão foram propostas. Considerou-se que a remissão “parcial” ocorresse quando a hiperglicemia abaixo dos limiares diagnósticos para diabetes foi mantida sem farmacoterapia ativa por pelo menos 1 ano. A remissão ‘Completa’ foi descrita como níveis normais de glicose sem farmacoterapia por 1 ano. A remissão "prolongada" pode ser descrita quando uma remissão completa persistiu por 5 anos ou mais sem farmacoterapia. 

Um nível de HbA1c < 48 mmol/mol (<6,5%) e/ou glicose plasmática em jejum (GPF) 5,6-6,9 mmol/l (100–125 mg/dl) foram usados para definir uma remissão parcial, enquanto níveis "normais" de HbA1c e FPG (<5,6 mmol/l [100 mg/dl]) foram necessários para uma remissão completa.

Para aproveitar esta declaração e publicações subsequentes no contexto de experiências mais recentes, a ADA convocou um grupo internacional de especialistas multidisciplinar. 

Representantes da American Diabetes Association, European Association for the Study of Diabetes, Diabetes UK, Endocrine Society e Diabetes Surgery Summit foram incluídos. 

Por outra perspectiva, um oncologista também fazia parte do grupo de especialistas. 

Este grupo se reuniu três vezes pessoalmente e realizou trocas eletrônicas adicionais entre fevereiro de 2019 e setembro de 2020. 

A seguir está um resumo dessas discussões e conclusões derivadas delas. 

Este relatório não se destina a estabelecer diretrizes de tratamento ou favorecer intervenções específicas. 

Em vez disso, com base no consenso alcançado pelos autores, propõe definições adequadas de termos e maneiras de avaliar medidas glicêmicas, para facilitar a coleta e análise de dados que podem levar a futuras orientações clínicas.

• Terminologia ideal

A escolha da terminologia tem implicações para a prática clínica e decisões políticas. 

Vários termos foram propostos para pessoas que se tornaram livres de um estado de doença previamente diagnosticado. 

Na DM2, os termos resolução, reversão, remissão e cura têm sido usados para descrever um resultado favorável de intervenções que resultam em um status livre de doença. 

De acordo com as conclusões do grupo de consenso anterior, este painel de especialistas concluiu que a remissão do diabetes é o termo mais apropriado. 

Ele encontra um equilíbrio adequado, observando que o diabetes nem sempre pode ser ativo e progressivo, mas implica que uma melhora notável pode não ser permanente. 

É consistente com a visão de que uma pessoa pode exigir apoio contínuo para evitar recaídas e monitoramento regular para permitir a intervenção caso a hiperglicemia se repita. 

Remissão é um termo amplamente utilizado no campo da oncológica, definido como uma diminuição ou desaparecimento de sinais e sintomas de câncer.

Uma tendência comum é igualar a remissão com "nenhuma evidência de doença", permitindo uma escolha binária de diagnóstico. 

No entanto, o diabetes é definido pela hiperglicemia, que existe em um continuum. 

O grupo de consenso concluiu que "nenhuma evidência de diabetes" não era um termo apropriado para se aplicar à DM2. 

Uma razão para essa decisão foi que a fisiopatologia subjacente da DT2, incluindo deficiência de insulina e resistência às ações da insulina, bem como outras anormalidades, raramente é completamente normalizada por intervenções.

Além disso, qualquer critério para identificar uma remissão do diabetes será necessariamente arbitrário, um ponto em um continuum de níveis glicêmicos. 

Embora a declaração de consenso anterior tenha sugerido dividir a remissão do diabetes em categorias parciais e completas, usando diferentes limiares glicêmicos, essa distinção poderia introduzir ambiguidade afetando as decisões de apólices relacionadas a prêmios de seguro, reembolsos e codificação de encontros médicos. 

A sugestão da declaração anterior de que uma remissão prolongada, superior a 5 anos, fosse considerada separadamente não tinha uma base objetiva. 

O presente grupo duvidou que essa distinção auxiliasse decisões ou processos clínicos, pelo menos até que informações mais objetivas sobre a frequência de remissões a longo prazo e os resultados médicos associados a elas estejam disponíveis. 

Uma única definição de remissão baseada em medidas glicêmicas foi considerada mais provável de ser útil.

Os outros mandatos do candidato têm limitações. Considerar um diagnóstico de diabetes a ser resolvido sugere que o diagnóstico original estava errado ou que um estado totalmente normal foi estabelecido permanentemente. 

O termo reversão é usado para descrever o processo de retorno aos níveis de glicose abaixo dos diagnósticos de diabetes, mas não deve ser equiparado ao estado de remissão. 

O termo cura parece especialmente problemático ao sugerir que todos os aspectos da condição estão agora normalizados e que nenhum acompanhamento clínico ou manejo adicional será necessário para uma recorrência da hiperglicemia ou para riscos adicionais associados às anormalidades fisiológicas subjacentes. 

Embora a cura seja um resultado esperado, como em pacientes com câncer, o grupo concordou que o termo deve ser evitado no contexto da DT2.

• Critérios glicêmicos para diagnosticar remissão de DT2

Medidas amplamente utilizadas para diagnóstico ou manejo glicêmico da DT2 incluem HbA1c, GPJ, glicose plasmática de 2 horas após um desafio oral com glicose e glicose média diária medida pelo monitoramento contínuo da glicose (CGM). 

O grupo favoreceu a HbA1c abaixo do nível atualmente usado para o diagnóstico inicial de diabetes, 48 mmol/mol (6,5%), e permaneceu nesse nível por pelo menos 3 meses sem a continuação dos agentes anti-hiperglicêmicos usuais como a principal medida definidora. 

Os métodos usados para medir a HbA1c devem ter uma rigorosa garantia de qualidade e os ensaios devem ser padronizados de acordo com critérios alinhados aos valores de referência internacionais.

No entanto, vários fatores podem afetar as medições de HbA1c, incluindo uma hemoglobina variante, diferentes taxas de glicação ou alterações na sobrevida eritrocitária que podem ocorrer em uma variedade de estados da doença. 

Informações sobre quais métodos são afetados pelas hemoglobinas variantes podem ser encontradas em ngsp.

Assim, em algumas pessoas, um valor normal de HbA1c pode estar presente quando a glicose está realmente elevada, ou a HbA1c pode estar alta quando a glicose média é normal. 

Em ambientes onde a HbA1c pode não ser confiável, a medição das concentrações médias de glicose de 24 horas pela CGM tem sido proposta como uma alternativa. 

Um valor de hemoglobina glicada calculado como equivalente à glicose média observada pela CGM foi denominado HbA1c estimada (eA1C) ou, mais recentemente, indicador de gerenciamento de glicose (GMI).

Nos casos em que a precisão dos valores de HbA1c é incerta, a CGM pode ser usada para avaliar a correlação entre a glicemia média e a HbA1c e identificar padrões fora da faixa usual do normal.

Uma GPJ inferior a 7,0 mmol/l (126 mg/dl) pode, em alguns cenários, ser usada como um critério alternativo para remissão, assim como um valor maior que esse nível é uma alternativa para o diagnóstico inicial de DT2. 

Essa abordagem tem a desvantagem de exigir a coleta de amostras durante o jejum noturno, juntamente com uma variação significativa entre medições repetidas. 

O teste de glicose plasmática de 2 horas após um desafio oral de glicose de 75 g parece uma escolha menos desejável, em parte devido à complexidade adicional de obtê-la e à alta variabilidade entre medições repetidas. 

Além disso, intervenções cirúrgicas metabólicas podem alterar os padrões usuais de resposta glicêmica à glicose oral, com hiperglicemia precoce seguida de hipoglicemia posterior após um desafio oral com glicose, interpretação confusa do teste.

Considerando todas as alternativas, o grupo favoreceu fortemente o uso de HbA1c < 48 mmol/mol (<6,5%) como geralmente confiável e o critério definidor mais simples e amplamente compreendido em circunstâncias usuais. 

Em algumas circunstâncias, um eA1C ou GMI <6,5% pode ser considerado um critério equivalente.

• A remissão pode ser diagnosticada enquanto medicamentos hipoglicemiantes estão sendo usados?

A remissão do diabetes pode ser alcançada por uma mudança de estilo de vida, outras intervenções médicas ou cirúrgicas ou, como é frequentemente o caso, uma combinação dessas abordagens. 

Se uma terapia precisa ser descontinuada antes de fazer um diagnóstico de remissão depende da intervenção. 

Alterações no estilo de vida envolvendo rotinas diárias relacionadas à nutrição e atividade física têm efeitos à saúde que vão muito além daqueles relacionados ao diabetes. 

Além disso, a possibilidade de não apenas alcançar a remissão do diabetes, mas também melhorar o estado de saúde em geral pode ter motivado o indivíduo a fazer essas mudanças em primeiro lugar. 

Essas considerações também se aplicam às abordagens cirúrgicas, que, além disso, não são facilmente revertidas. 

Uma remissão pode, portanto, ser diagnosticada no pós-operatório e no cenário de esforços contínuos de estilo de vida.

Se uma remissão pode ser diagnosticada no cenário da farmacoterapia contínua é uma questão mais complexa. 

Em alguns casos, o excelente controle glicêmico pode ser restaurado pelo uso a curto prazo de uma ou mais drogas hipoglicemiantes, com persistência de níveis quase normais mesmo após a cessação desses agentes. 

Se a terapia medicamentosa anti-hiperglicêmica continuar, não é possível discernir se ocorreu uma remissão independente da droga. 

O diagnóstico de remissão só pode ser feito após todos os agentes hipoglicemiantes terem sido retidos por um intervalo suficiente tanto para permitir a diminuição dos efeitos da droga quanto para avaliar o efeito da ausência de drogas nos valores de HbA1c.

Este critério se aplicaria a todos os medicamentos hipoglicemiantes, incluindo aqueles com outros efeitos. 

Notavelmente, a metformina pode ser prescrita para manutenção de peso, para melhorar os marcadores de risco para doença cardiovascular ou câncer, ou para a síndrome do ovário policístico.

Os agonistas do receptor GLP-1 podem ser favorecidos para controlar o peso ou reduzir o risco de eventos cardiovasculares, e inibidores do cotransportador sódio-glicose podem ser prescritos para insuficiência cardíaca ou proteção renal. 

Se tais considerações impedirem a interrupção desses medicamentos, a remissão não poderá ser diagnosticada, mesmo que os níveis glicêmicos quase normais sejam mantidos. 

Uma decisão clínica pode ser tomada para continuar tais terapias sem testar a remissão e, nesse caso, ainda não se uma verdadeira remissão foi alcançada. 

O grupo também reconheceu que alguns medicamentos têm um efeito redutor de glicose modesto, mas não são indicados para redução de glicose, como no caso de alguns medicamentos para perda de peso. 

Como esses medicamentos não são usados especificamente para gerenciar a hiperglicemia, eles não precisariam ser interrompidos antes que um diagnóstico de remissão do diabetes pudesse ser feito.

Outra preocupação é o possível papel da intervenção preventiva medicamentosa para indivíduos que foram diagnosticados com remissão ou que são conhecidos por estarem em risco muito alto de DT2, como mulheres com diabetes gestacional anterior. 

Esses indivíduos devem ser candidatos ao tratamento com terapia anti-hiperglicêmica, especialmente com metformina? 

Esta é uma área controversa, com argumentos a favor e contra. A favor da farmacoterapia para evitar o surgimento ou o reemergência do diabetes evidente está a possibilidade de eliminar de forma segura e barata um período de hiperglicemia não diagnosticada e prejudicial.

Por outro lado, está o argumento de que a proteção contra a deterioração de células beta pela farmacoterapia ainda não foi comprovada de forma convincente e a intervenção preventiva tem custos e riscos potenciais.

Acredita-se que a intervenção preventiva seja justificada esteja além do escopo da presente declaração, exceto para observar que, se for usada, não se uma remissão persiste não pode ser conhecida. 

Os dados coletados sistematicamente com base nas definições propostas neste documento podem ajudar a esclarecer os papéis das várias intervenções que podem ser usadas nesse cenário.

• Aspectos temporais do diagnóstico de remissão

Quando a intervenção em DT2 é por farmacoterapia ou cirurgia, o tempo de início é facilmente determinado e os efeitos clínicos são rapidamente aparentes (Tabela 1). 

Quando a intervenção é por alteração do estilo de vida, o início do benefício pode ser mais lento e até 6 meses podem ser necessários para a estabilização do efeito. 

Outro fator temporal são os aproximadamente 3 meses necessários para que uma intervenção eficaz seja inteiramente refletida pela mudança da HbA1c, que reflete a glicose média durante um período de vários meses. 

Considerando esses fatores, um intervalo de pelo menos 6 meses após o início de uma intervenção de estilo de vida é necessário antes que o teste de HbA1c possa avaliar de forma confiável a resposta. 

Após uma intervenção cirúrgica mais rápida, é necessário um intervalo de pelo menos 3 meses enquanto o valor de HbA1c se estabiliza. 

Quando a intervenção é com farmacoterapia temporária, ou quando uma intervenção de estilo de vida ou cirurgia metabólica é adicionada à farmacoterapia anterior, é necessário um intervalo de pelo menos 3 meses após a cessação de qualquer agente hipoglicemiante. 

Com todas as intervenções levando à remissão, medições subsequentes de HbA1c não mais do que a cada 3 meses nem menos frequentes do que anualmente são aconselhadas a confirmar a continuação da remissão. 

Em contraste com a HbA1c, a FPG ou a eA1C derivada da CGM podem se estabilizar em um tempo mais curto após o início de uma intervenção, ou aumentar mais rapidamente se o controle glicêmico piorar mais tarde. 

Quando essas medidas de glicose são substituídas por HbA1c, elas podem ser coletadas mais cedo após a intervenção e mais frequentemente depois disso, mas por serem mais variáveis, um valor consistente com o início ou perda de uma remissão deve ser confirmado por uma medição repetida.

• Considerações fisiológicas sobre remissões após intervenção com farmacoterapia, estilo de vida ou cirurgia metabólica

Quando uma remissão é documentada após o uso temporário de agentes hipoglicemiantes, os efeitos diretos da farmacoterapia não persistem. 

A reversão dos efeitos adversos do mau controle metabólico na secreção e ação da insulina pode estabelecer uma remissão, mas outras anormalidades subjacentes persistem e a duração da remissão é bastante variável. 

Em contraste, quando uma mudança persistente no estilo de vida leva à remissão, a mudança na ingestão de alimentos, atividade física e gerenciamento de estresse e fatores ambientais pode alterar favoravelmente a secreção e a ação da insulina por longos períodos de tempo. 

Neste cenário, remissões de longo prazo são possíveis, mas não garantidas. Os efeitos da cirurgia metabólica são mais profundos e geralmente mais sustentados.

Alterações estruturais do trato gastrointestinal levam a um novo ambiente hormonal. 

Isso inclui, entre outras alterações, concentrações várias vezes maiores de GLP-1 no sangue após a ingestão, o que, através da interação com áreas relevantes do cérebro, pode reduzir o apetite e a ingestão de alimentos e, adicionalmente, alterar o metabolismo periférico. 

O restabelecimento da homeostase da glicose por esses mecanismos é tipicamente mais duradouro. 

As alterações da anatomia e fisiologia são essencialmente permanentes, mas mesmo assim os efeitos desejáveis nos padrões glicêmicos podem não ser sustentados indefinidamente. 

O reganho parcial de peso pode ocorrer, e o declínio contínuo da capacidade das células beta pode contribuir para o aumento dos níveis de glicose ao longo do tempo.

• Monitoramento contínuo

Pelas razões descritas acima, uma remissão é um estado em que o diabetes não está presente, mas que, no entanto, requer observação contínua, porque a hiperglicemia frequentemente se repete. 

O ganho de peso, o estresse de outras formas de doença e o declínio contínuo da função das células beta podem levar à recorrência da DT2. 

O teste de HbA1c ou outra medida de controle glicêmico deve ser realizado com frequência não menos do que anual. 

É necessária atenção contínua à manutenção de um estilo de vida saudável, e a farmacoterapia para outras condições com agentes conhecidos por promover hiperglicemia, especialmente glicocorticóides e certos agentes antipsicóticos, deve ser evitada.

A memória metabólica, ou efeito legado, é relevante nesse cenário. 

Esses termos descrevem os efeitos nocivos persistentes da hiperglicemia prévia em vários tecidos. 

Mesmo após uma remissão, as complicações clássicas do diabetes—incluindo retinopatia, nefropatia, neuropatia e risco aumentado de doença cardiovascular—ainda podem ocorrer.

Assim, as pessoas em remissão do diabetes devem ser aconselhadas a fazer triagem regular da retina, testes de função renal, avaliação do pé e medição da pressão arterial e peso, além de monitoramento contínuo da HbA1c. 

Atualmente, não há evidências a longo prazo indicando que qualquer uma das avaliações geralmente recomendadas para complicações possa ser descontinuada com segurança. 

Indivíduos que estão em remissão devem ser aconselhados a permanecer sob observação médica ativa, incluindo check-ups regulares.

Além da progressão gradual contínua das complicações estabelecidas da DT2, há outro risco potencialmente associado a uma remissão. 

Esta é a possibilidade de uma piora abrupta da doença microvascular após uma rápida redução dos níveis de glicose após um longo período de hiperglicemia. 

Em particular, quando o mau controle glicêmico está presente juntamente com a retinopatia além da presença de microaneurismas, a rápida redução dos níveis de glicose deve ser evitada e a triagem da retina repetida se for observado um rápido declínio na glicose no sangue. 

Esta sugestão é baseada principalmente na experiência com agravamento da retinopatia após o início ou intensificação da insulinoterapia, que só é vista se a retinopatia moderada ou pior estiver presente no início do estudo.

O agravamento da retinopatia pode ocorrer com outras intervenções, embora haja algumas evidências de que esse risco seja menor após a cirurgia metabólica.

• Outras perguntas e necessidades não atendidas

A discussão anterior é baseada em grande parte na opinião de especialistas. Não se destina a fornecer orientações sobre como ou quando o controle glicêmico qualificado como remissão deve ser procurado. Também não visa esclarecer o papel da farmacoterapia preventiva após a identificação de uma remissão. Em vez disso, propõe terminologia e uma estrutura para facilitar futuras pesquisas e coleta de informações para apoiar futuras diretrizes clínicas. Algumas das áreas que precisam de mais pesquisas estão listadas abaixo.

• Validação do uso de HbA1c a 6,5% como medida definidora 

A eficácia relativa do uso de 48 mmol/mol HbA1c (6,5%) como ponto de corte para o diagnóstico de remissão, em oposição a 42 mmol/mol HbA1c (6,0%), 39 mmol/mol HbA1c (5,7%) ou algum outro nível, na previsão de risco de recaída ou de complicações microvasculares ou cardiovasculares deve ser avaliada. 

O uso de dados derivados de CGM para ajustar os intervalos-alvo da HbA1c para identificar a remissão glicêmica deve ser mais explorado. 

O uso de glicose média derivada de CGM considerada equivalente a HbA1c < 48 mmol/mol (<6,5%) ou o uso de FPG < 7,0 mmol/l (< 126 mg/dl) em vez de HbA1c pode ser estudado.

• Validação do tempo das medidas glicêmicas 

Testes menos frequentes de HbA1c podem ser possíveis sem alterar a eficiência preditiva. Por exemplo, medições de rotina aos 6 meses e 12 meses podem ser suficientes para identificar remissão e risco de recaída a curto prazo.

• A avaliação dos efeitos da metformina e de outros medicamentos após a remissão é estabelecida 

A principal ação da metformina que afeta o controle glicêmico no diabetes é melhorar a resposta hepática à insulina portal. Não se sabe se pode atrasar a recaída através de outros mecanismos. Após o diagnóstico de remissão, a terapia com metformina ou outros medicamentos não usados para indicações glicêmicas pode atrasar a recorrência da hiperglicemia e/ou proteger contra a progressão de outros distúrbios metabólicos. Informações objetivas sobre este ponto são limitadas, e mais pesquisas são claramente necessárias.

• Avaliação de medidas não glicêmicas durante a remissão 

O melhor controle glicêmico não é o único aspecto do metabolismo que pode afetar os resultados a longo prazo. Por exemplo, perfis de lipoproteínas circulantes, adiposidade periférica e visceral e deposição de gordura intracelular no fígado e em outros tecidos podem ser efeitos relevantes que acompanham - ou possivelmente se separam - da remissão glicêmica e podem ser avaliados. O papel das alterações no GLP-1 e em outros mediadores peptídicos após intervenções farmacológicas, comportamentais ou cirúrgicas na alteração dos riscos de recaída ou eventos médicos permanece desconhecido.

• Pesquisa sobre a duração da remissão 

A duração esperada de uma remissão induzida por várias intervenções ainda não está bem definida, e os fatores associados à recaída da remissão devem ser examinados mais detalhadamente.

• Documentação dos resultados a longo prazo após a remissão 

Os efeitos a longo prazo da remissão na mortalidade, eventos cardiovasculares, capacidade funcional e qualidade de vida são desconhecidos. Fatores metabólicos e clínicos relacionados a esses desfechos durante a remissão são pouco compreendidos e podem ser definidos.

• Desenvolvimento de materiais educativos para profissionais de saúde e pacientes 

O desenvolvimento e padronização de programas educacionais e de triagem para indivíduos em remissão facilitariam a aplicação de várias recomendações à prática clínica.

• Conclusões

Um retorno aos níveis normais ou quase normais de glicose em pacientes com DT2 típica às vezes pode ser alcançado usando formas atuais e emergentes de intervenções médicas ou de estilo de vida ou cirurgia metabólica. 

A frequência de melhora metabólica sustentada nesse cenário, sua provável duração e seu efeito nos resultados médicos subsequentes ainda não estão claros. 

Para facilitar as decisões clínicas, a coleta de dados e a pesquisa sobre resultados, é necessária uma terminologia mais clara que descreva tal melhoria. 

Com base em nossas discussões, propomos o seguinte:

1. O termo usado para descrever uma melhora metabólica sustentada na DT2 para níveis quase normais deve ser a remissão do diabetes.

2. A remissão deve ser definida como um retorno de HbA1c para <48 mmol/mol (<6,5%) que ocorre espontaneamente ou após uma intervenção e que persista por pelo menos 3 meses na ausência de farmacoterapia hipoglicemiante usual.

3. Quando a HbA1c é determinada como um marcador não confiável de controle glicêmico crônico, a FPG < 7,0 mmol/l (< 126 mg/dl) ou A1C < 6,5% calculado a partir dos valores de CGM pode ser usada como critério alternativo.

4. O teste de HbA1c para documentar uma remissão deve ser realizado pouco antes de uma intervenção e o mais tardar 3 meses após o início da intervenção e a retirada de qualquer farmacoterapia hipoglicemiante.

5. Testes subsequentes para determinar a manutenção a longo prazo de uma remissão devem ser feitos pelo menos anualmente a partir de então, juntamente com o teste rotineiramente recomendado para possíveis complicações do diabetes.

6. Pesquisas baseadas na terminologia e definições descritas nesta declaração são necessárias para determinar a frequência, duração e efeitos nos resultados médicos de curto e longo prazo das remissões de DT2 usando as intervenções disponíveis.

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quinta-feira, 2 de setembro de 2021

O café pode reduzir o risco de morte por acidente vascular cerebral e doenças cardíacas

Beber até três xícaras de café por dia pode proteger seu coração, descobriu um novo estudo.

Entre as pessoas sem diagnóstico de doença cardíaca, o consumo regular de café de 0,5 a 3 xícaras de café por dia foi associado a uma diminuição do risco de morte por doenças cardíacas, derrame e morte precoce por qualquer causa, em comparação com os que não bebem café.

O estudo, apresentado sexta-feira na reunião anual da Sociedade Europeia de Cardiologia, examinou o comportamento de consumo de café de mais de 468.000 pessoas que participam do Estudo Biobank do Reino Unido, que contém informações genéticas e de saúde detalhadas sobre mais de meio milhão de britânicos.  

É mais um home run para o consumo de café. Estudos descobriram que beber quantidades moderadas de café pode proteger adultos de diabetes tipo 2, doença de Parkinson, doença hepática, câncer de próstata, Alzheimer, dor nas costas do computador e muito mais.

Quando se trata de doenças cardíacas, uma grande análise de dados de três grandes estudos publicados em abril descobriu que beber uma ou mais xícaras de café com cafeína por dia estava associado a um risco reduzido de insuficiência cardíaca em longo prazo.

Em comparação com pessoas que não bebiam café, a análise de abril descobriu que o risco de insuficiência cardíaca ao longo do tempo diminuiu entre 5% e 12% para cada xícara de café consumida por dia em dois dos estudos.

O risco de insuficiência cardíaca permaneceu o mesmo por não beber café ou tomar uma xícara por dia no terceiro estudo. Mas quando as pessoas bebiam duas ou mais xícaras de café preto por dia, o risco diminuía em cerca de 30%, descobriu a análise.

"A associação entre cafeína e redução do risco de insuficiência cardíaca foi surpreendente", disse o autor sênior, Dr. David Kao, diretor médico do Colorado Center for Personalized Medicine da University of Colorado School of Medicine em Aurora, em abril.

“Café e cafeína são frequentemente considerados pela população em geral como "ruins" para o coração porque as pessoas os associam a palpitações, pressão alta, etc”. Kao disse em um comunicado.

No estudo de abril, o benefício não se estendeu ao café descafeinado. Em vez disso, a análise encontrou uma associação entre o café descafeinado e um risco aumentado de insuficiência cardíaca.

A insuficiência cardíaca ocorre quando um coração enfraquecido deixa de fornecer às células do corpo sangue suficiente para obter o oxigênio necessário para manter o corpo funcionando adequadamente.  Pessoas com insuficiência cardíaca sofrem de fadiga e falta de ar e têm dificuldade para andar, subir escadas ou outras atividades diárias.

"Embora não seja possível provar a causalidade, é intrigante que esses três estudos sugiram que beber café está associado a uma diminuição do risco de insuficiência cardíaca e que o café pode fazer parte de um padrão alimentar saudável se consumido puro, sem adição de açúcar e laticínios com alto teor de gordura ", disse a nutricionista Penny Kris-Etherton, ex-presidente do Comitê de Liderança do Conselho de Saúde Cardiometabólica e Estilo de Vida da American Heart Association, em abril.  Ela não estava envolvida com a pesquisa.

Um pouco de cautela

Muitos estudos sobre o café são feitos apenas sobre o consumo de café preto. No entanto, adicionar laticínios, açúcares, sabores ou cremes não lácteos pode adicionar muitas calorias, açúcar e gordura, o que pode anular os benefícios do café para a saúde cardíaca, aconselhou a AHA.

Uma advertência adicional: na maioria dos estudos, uma xícara de café tem apenas 230 ml. Mas a xícara "grande" padrão na cafeteria é de 470 ml.

A maneira como você prepara o café também pode afetar os benefícios do café para sua saúde. O café filtrado pega um composto chamado cafestol que existe na parte oleosa do café.  Cafestol pode aumentar o colesterol ruim ou LDL (lipoproteínas de baixa densidade).

No entanto, se você usar uma prensa francesa, uma cafeteira turca ou ferver seu café (como geralmente é feito nos países escandinavos), o cafestol não é removido.

E certas pessoas precisam ser cautelosas com o consumo de café, mostram as pesquisas. Um estudo de 2017 descobriu que beber mais de 4 xícaras por dia durante a gravidez tem sido associado a baixo peso ao nascer, parto prematuro e natimortos.

Pessoas com problemas de sono ou diabetes não controlada devem consultar um médico antes de adicionar cafeína a suas dietas, dizem os especialistas. O café também aumenta a probabilidade de fraturas ósseas em mulheres que estão em risco. Nos homens, entretanto, o café não teve esse efeito.

E, finalmente, os benefícios do café não se aplicam a crianças - mesmo os adolescentes não devem beber refrigerantes, cafés, energéticos ou outras bebidas com qualquer quantidade de cafeína, de acordo com a Academia Americana de Pediatria.

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quarta-feira, 1 de setembro de 2021

Obesidade: como criar um plano de exercícios físicos voltado ao emagrecimento

Quando se trata de emagrecimento saudável, aliar bons hábitos alimentares à prática regular de exercícios costuma ser o melhor caminho. Segundo o Ministério da Saúde, metade da população brasileira está acima do peso e 17,5% já sofre com a obesidade. Além desses números, um relatório da Organização Mundial da Saúde (OMS) coloca o Brasil como um dos países mais sedentários do planeta.

Atualmente, 47% dos adultos brasileiros sequer praticam 30 minutos diários de atividade física – o tempo recomendado pela OMS. É natural, portanto, que boa parte desses sedentários sejam afetados.

Os pacientes obesos têm dificuldades tanto para encontrar uma rotina de exercícios adequada quanto para manter a motivação na prática. Além disso, é comum que esse público lide com doenças associadas ao ganho de peso, o que limita a adoção de certas modalidades.

Melhorar a experiência desse público ao longo do processo de emagrecimento é um desafio para profissionais de educação física. Por isso, a introdução de algumas práticas simples pode ajudar na criação do plano de exercício ideal. A ideia é que a atividade seja vista da forma mais natural possível, e não como um compromisso obrigatório e desagradável.

Planejamento

Para otimizar a prática de exercícios na obesidade, é importante que o profissional de educação física esteja atento e capacitado para isso. É possível se qualificar por meio de cursos online, por exemplo.

Além da avaliação física, é preciso ter acesso ao histórico médico da pessoa. Doenças como pressão alta, diabetes e problemas de circulação exigem mais, tanto do corpo do paciente quanto do preparo do treinador. Cada exercício deve ser adaptado e cuidadosamente acompanhado.

Se a pessoa aplica insulina, é recomendável medir a glicemia antes, durante e após as atividades. Para os hipertensos, é extremamente importante aferir a pressão arterial antes e depois de cada série de exercícios.

Para aqueles com problemas de circulação ou cardíacos a atenção do professor deve ser redobrada. Sinais como respiração ofegante, dores no peito, cabeça ou estômago são o alerta para a pausa e reavaliação da carga.

Junto ao desenvolvimento do treino personalizado, é importante estimular o paciente a procurar um nutricionista a fim de que inicie um programa de reeducação alimentar. Aliar os dois fatores trará resultados mais rápidos, servindo de estímulo para que o aluno não desista.

Também vale ficar atento à desidratação. Por terem mais dificuldade de regular a temperatura corporal, pessoas obesas estão mais suscetíveis a esse risco, especialmente em dias quentes.

Por onde começar

Em entrevista ao portal Terra Saúde, a nutricionista Renata Rodrigues de Oliveira fala sobre o mínimo de tempo necessário para se garantir uma redução de peso significativa na obesidade: “Praticar mais do que 150 minutos por semana promove uma redução de peso modesta. Já a realização de atividade física entre 225 minutos e 420 minutos resulta numa perda de peso média de cinco a sete quilos e meio.”

A partir disso, é possível montar diferentes rotinas para os alunos obesos. Entre os exercícios mais indicados estão os de menor impacto articular, como a caminhada e a musculação. Atividades realizadas dentro da água, como hidroginástica, natação ou até mesmo a caminhada dentro da água também são excelentes opções.

Quer saber mais sobre quais atividades indicar nesse cenário, além de aprender como conduzir e estimular seus alunos? Cadastre-se no formulário e tenha acesso a esta matéria no seu formato completo:

terça-feira, 31 de agosto de 2021

O aumento da homocisteína e o risco de doenças cardiovasculares

As doenças cardiovasculares (DCVs) são uma das principais causas de morte em todo o mundo. A OMS define DCVs como distúrbios que afetam o coração e os vasos sanguíneos, incluindo doença arterial coronariana, doença cerebrovascular, doença arterial periférica, defeitos cardíacos congênitos, trombose venosa profunda e embolia pulmonar. A aterosclerose é um componente fisiopatológico proeminente das DCVs arteriais que é potencializado por fatores de risco cardiovascular (CV), incluindo tabagismo, colesterol alto, pressão alta, diabetes, obesidade abdominal e efeitos psicossociais. 

Esses fatores de risco explicam a maior parte, mas não todo o panorama das DCVs arteriais. Os principais fatores de risco de tromboembolismo venoso (TEV) incluem câncer, trombofilia, como síndrome antifosfolipídica, cirurgia de grande porte e condição médica aguda com imobilização prolongada. 

Outros fatores de risco, como aumento nas concentrações de homocisteína (Hcy), produzem outros tipos de lesão vascular e precisam de avaliações adicionais.

A Hcy é um metabólito intermediário do metabolismo de 1 carbono (1-CM), que promove disfunção endotelial, estresse oxidativo, inflamação, proliferação celular e trombose. 

O aumento de Hcy é geralmente classificado em 3 categorias, hiper-homocisteinemia (HHcy) moderada (15–30 μmol/L), intermediária (30–100 μmol/L) ou grave (> 100 μmol/L). O metabolismo da Hcy depende de fatores nutricionais que incluem folato, vitamina B12, colina, riboflavina e vitamina B6. A deficiência de ≥1 dessas vitaminas produz HHcy, que pode ser reduzida ou mesmo normalizada pela suplementação. 

A HHcy intermediária e grave também pode ser causada por insuficiência renal e mutações em genes envolvidos em 1-CM, bem como aqueles relacionados à vitamina B12 e folato. A associação entre HHcy e DCV foi proposta pela primeira vez há mais de 40 anos por McCully, que relatou lesões vasculares em pacientes com HHcy intermediária e grave relacionadas a doenças hereditárias de 1-CM. Posteriormente, a grande maioria dos estudos observacionais concluiu que a HHcy moderada está associada ao risco de DCV. Esses estudos mostraram que um aumento moderado de Hcy é um fator de risco para mortalidade por CV, doença isquêmica do coração, doença arterial periférica e trombose venosa. 

Em contraste, a maioria dos estudos de intervenção com suplementação de vitaminas não encontrou nenhum benefício na redução da Hcy em pacientes com ou em risco de DCV. Várias metanálises confirmaram essas conclusões e questionaram a causalidade da associação entre HHcy e risco de DCV. 

No entanto, a influência da HHcy intermediária e grave nos desfechos de DCV em associação com deficiências de vitaminas e/ou distúrbios metabólicos hereditários não foi estudada explicitamente na maioria dos estudos observacionais e de intervenção, uma vez que a grande maioria desses estudos incluiu pacientes com linha de base Concentrações de Hcy <30 μmol/L. 

As frequências de causas genéticas, metabólicas e nutricionais e os efeitos sobre os desfechos de DCV da redução da HHcy intermediária/grave ganharam um interesse muito limitado, apesar do estudo anterior de McCully.

OBJETIVOS DO ESTUDO

Para abordar essa lacuna de conhecimento, realizamos um estudo transversal retrospectivo que avaliou pacientes consecutivos nos quais HHcy intermediária ou grave foi diagnosticada durante uma avaliação no University Regional Hospital Center de Nancy para a ocorrência de desfechos de DCV. Alguns desses pacientes foram submetidos a avaliações metabólicas e genéticas mais aprofundadas e foram tratados no Centro de Referência para Erros Inatos do Metabolismo (ORPHA67872).

MÉTODOS

Foi realizado um estudo transversal retrospectivo em pacientes consecutivos submetidos a um ensaio de homocisteína em um Centro Hospitalar Regional de uma Universidade Francesa. Pacientes com desfechos de DCV foram avaliados para vitamina B12, folato, Hcy, ácido metilmalônico e sequenciamento de exoma clínico de próxima geração.

RESULTADOS

Avaliamos 165 pacientes hospitalizados por manifestações tromboembólicas e outras manifestações cardiovasculares (CV) entre 1.006 pacientes recrutados consecutivamente. Entre eles, 84% (138/165) tinham Hcy> 30 μmol/L, 27% Hcy> 50 μmol/L (44/165) e 3% Hcy> 100 μmol/L (5/165). A HHcy foi relacionada à deficiência de vitamina B12 e/ou folato em 55% (87/165), mutações em um ou mais genes do metabolismo de um carbono e/ou vitamina B12 em 11% (19/165) e insuficiência renal grave em 15% (21/141) dos pacientes estudados. HHcy foi o único risco vascular recuperado em quase 9% (15/165) dos pacientes. 60% (101/165) dos pacientes receberam uma suplementação para tratar HHcy, com uma diminuição significativa na Hcy mediana de 41 para 17 μmo /L (IQR: 33,6–60,4 em comparação com 12,1–28). Nenhuma recorrência de manifestações tromboembólicas foi observada após a suplementação e tratamento antitrombótico de pacientes que tinham HHcy como um risco único, após ∼4 anos de acompanhamento.

CONCLUSÃO

A alta frequência de HHcy intermediária/grave difere da HHcy moderada frequente relatada em estudos observacionais anteriores de pacientes com DCV pré-existente. Nosso estudo aponta a importância de diagnosticar e tratar deficiências nutricionais e doenças hereditárias para reverter a HHcy intermediária/grave associada a desfechos de DCV.


segunda-feira, 30 de agosto de 2021

Entenda a importância da atividade física no serviço de atenção básica

 A prática de atividade física é o que ajuda a prevenir doenças e a melhorar a qualidade de vida dos que chegam à rede de atenção básica do Sistema Único de Saúde (SUS). No Brasil, há diversos programas governamentais nessa área.

Muitas vezes, eles são a “porta de entrada” dos usuários nos sistemas de saúde. Dentro da Estratégia de Saúde da Família (ESF) são oferecidos serviços multidisciplinares às comunidades por meio das Unidades Básicas de Saúde (UBSs).

A presença dos profissionais de educação física no processo de triagem, diagnóstico e prevenção é reconhecida. Em 2008, a categoria foi incorporada às equipes interprofissionais que atuam diretamente na atenção básica. Outra ação importante para o setor foi a inclusão, feita pelo Ministério da Saúde, da atividade física no SUS, em 2011. O objetivo é promover a saúde, prevenir doenças que possam se agravar com o tempo e direcionar casos mais graves para níveis de atendimento superiores em complexidade.

Parcerias multidisciplinares

A atuação conjunta entre o profissional de educação física e médicos e enfermeiros é vantajosa. Tanto é que, ao longo dos últimos anos, as gestões municipais das UBSs têm incluído educadores físicos em seus quadros profissionais.

A possibilidade de se prescrever exercícios, já na atenção básica, é uma grande oportunidade e ajuda a reforçar o esporte não apenas como promotor o bem estar, mas também como pilar na prevenção de doenças. Esse trabalho interdisciplinar é fundamental para reduzir a demanda dos usuários no SUS.

Para se adequar ao cenário, o professor de educação física pode buscar capacitação, alinhando seu trabalho à realidade social em que está inserido.

A seguir, confira o papel do educador físico dentro da área de atenção básica.

Papel do educador físico na saúde básica

A atenção básica concentra um amplo contingente de profissionais. A promoção da saúde é desenvolvida por todos, de forma multidisciplinar, mas a prescrição de atividade física é prerrogativa do educador físico. Ele deve atuar na prevenção de patologias e na reabilitação física e cardiopulmonar. Por isso, deve:

  • Avaliar as limitações físicas de cada paciente;
  • Considerar aspectos que inviabilizam a prática de exercícios físicos, como pressão arterial de hipertensos ou a glicemia de diabéticos;
  • Verificar os exercícios mais adequados a cada paciente;
  • Medir a intensidade, volume e duração dos movimentos;
  • Determinar intervalos de descanso entre os exercícios e de que forma as atividades serão executadas;
  • Analisar onde e como os exercícios serão feitos: em casa, ao ar livre, na academia;
  • Orientar sobre as práticas que precisam ser adotadas para a segurança do paciente;
  • Manter-se atualizado, a fim de elaborar planos de ações adequados para cada paciente e expandir as possibilidades de abordagem;
  • Saber conectar as informações passadas pelas equipes técnicas;
  • Deixar claro para o paciente a relação entre os exercícios físicos e os benefícios advindos da prática.
A medicina preventiva requer a elaboração de estratégias que estimulem a prática regular de exercícios ou aumentem a mobilidade funcional. É importante que a abordagem do profissional seja sempre feita sempre em consultas individuais e que ele possa acompanhar o processo de evolução do paciente – inclusive intervindo após a etapa da fisioterapia, ou assim que o paciente iniciar sua reabilitação.

Acima de tudo, o educador físico deve incentivar sempre a adoção de hábitos saudáveis por meio de diferentes estratégias. Elas podem (e devem) ser pensadas e discutidas de forma multidisciplinar com toda a equipe médica, atentando para as limitações, objetivos, hábitos e o principalmente o cotidiano de cada paciente.

Para ficar por dentro das competências técnicas necessárias ao profissional que deseja atuar nesse cenário, dificuldades e perspectivas do mercado,  cadastre-se neste formulário e tenha acesso à matéria completa:

Esclerose Múltipla: Como reconhecer sinais ainda no estágio inicial

30 de agosto, em todo o Brasil são promovidas ações de conscientização da EM (Esclerose Múltipla), uma doença autoimune, crônica, progressiva e silenciosa que acomete principalmente mulheres jovens de 20 a 40 anos.

Os mecanismos principais da doença envolvem a perda da bainha de mielina – um material adiposo que reveste os neurônios- responsável pela condução normal e rápida de mensagens elétricas entre o cérebro e o corpo, além da perda da própria “fibra nervosa” ou axônio, que é o prolongamento do neurônio (mecanismo degenerativo). Essas reações do organismo causam interferências na comunicação entre o corpo e o cérebro.

Cerca de 85% dos casos da doença manifestam-se na forma de surtos que podem durar dias ou até semanas e que variam de pessoa para pessoa. Embora ainda não tenham sido descobertas as razões pelas quais a doença se desenvolve, os avanços da medicina já garantem aos portadores uma perspectiva muito melhor do futuro e da evolução da doença. Mas para isso, é muito importante que a EM seja diagnosticada precocemente.

Como os sinais se confundem com sintomas de outras patologias consideradas relativamente simples de se resolver, a pessoa negligencia a investigação e acaba recebendo o diagnóstico tardio, quando as manifestações já são mais evidentes. Por essa razão, o neurologista do Hospital Sírio Libanês e especializado no tratamento de pessoas diagnosticadas com EM, Dr. Mateus Boaventura, lista os sintomas iniciais e o que fazer ao percebê-los:

Visão embaçada e dor ao mover os olhos:

Aqui temos a neurite óptica, uma inflamação do nervo que se origina no fundo do olho e leva informações da nossa visão ao cérebro. Como a visão embaçada pode se confundir com problemas oftalmológicos do globo ocular, o paciente tende a demorar para procurar um especialista e associa apenas a problemas oculares, porém, esse é um dos sintomas comuns na EM, já a que a doença afeta o funcionamento normal deste nervo. Caso o sintoma persista por mais de 24h ininterruptas, o ideal é além do oftalmologista, também passar por uma avaliação neurológica;

Visão Dupla:

Quando o paciente enxerga duas imagens quando na verdade existe apenas uma imagem, temos a diplopia, ou visão dupla. Existem diferentes causas para a diplopia. Em mulheres jovens, a EM é uma das principais causas neurológicas. Assim como a visão embaçada, se a visão dupla persiste por mais de 24h, o neurologista também deve ser consultado, para uma anamnese  e exame minuciosos.

Fraqueza Muscular:

Aqui não falamos apenas de uma fraqueza por uma gripe ou cansaço por conta de atividades exaustivas. Aqui temos a perda de força muscular em um ou mais membros, em geral de maneira mais intensa em um lado do corpo. Pode haver sensação de uma perna “mais pesada”, um braço “menos firme”. Esse é um sintoma tipicamente neurológico, que pode ser causado por diversas doenças neurológicas, entre elas a própria EM, em especial quando ocorre na forma de surtos de pioras e melhoras, com duração acima de 24h, em pacientes jovens.

Dormência e formigamento:

Constituem sintomas muito frequentes na EM. Entretanto, existes inúmeras causas que justificam a sensação de dormência ou formigamento: causas vasculares (falta de circulação e oxigênio), compressivas (cruzar as pernas ou dormir em cima do braço), neurológicas, entre diversas outras causas. Novamente, entre as causas neurológicas, chamamos atenção para a suspeita de EM quando ocorre na forma de surtos de pioras e melhoras, com duração acima de 24h, em pacientes jovens. Um neurologista deve ser consultado, para colher uma história detalhada, exame neurológico e solicitação de exames complementares.

Incoordenação e Desequilíbrio:

Neste grupo de sintomas, o paciente se queixa de dificuldade para manter-se de pé, para andar em linha reta ou até mesmo quedas. A falta de coordenação não afeta apenas o caminhar! Pode afetar os braços e mãos:  dificuldade de controlar seus movimentos, não calculando onde a mão ou os dedos devem alcançar. Nessa situação o paciente pode acabar deixando cair uma xícara ou não conseguindo prender os botões da sua camisa. Aos primeiros sinais deste grupo de sintomas, é necessária uma investigação médica. Quando estes sintomas ocorrem em pacientes com risco para EM e duram mais de 24h, uma investigação dirigida deve ser realizada.

Urgência e incontinência urinária:

Comum em infecções na urina ou até por conta da ingestão de bebida alcoólica, o sintoma é negligenciado por muitas pessoas e faz parte de um dos sintomas comuns de Esclerose Múltipla, por isso, o detalhe está em observar as ocasiões em que ocorre a incontinência. Casos que merecem atenção é a recorrência do problema.

Fadiga:

Está associada a um conjunto de sintomas diversos e às vezes em casos isolados por fatores casuais do dia a dia, porém é um fenômeno comum em diagnosticados com a EM. A diferença de uma simples fadiga para a fadiga da EM: Os pacientes com EM já acordam como se houvesse corrido uma maratona, possuem uma sensação e esgotamento precoce e muitas vezes não são compreendidos. Este também é um caso que se deve observar a frequência e permanência da sensação no corpo. A fadiga não é um tipo de surto, mas um sintoma que permanece entre os surtos e que limita muito a qualidade de vida do paciente.

De acordo com Dr. Mateus Boaventura, os sintomas nunca aparecem isolados, geralmente manifestam-se em conjunto, ou seja, a soma de alguns deles é a principal motivação para procurar um especialista.  Outro importante sinal é a piora dos sintomas no calor. Pacientes que entram em sauna ou banhos quentes notam piora de seus sintomas.

A prevenção é sempre o melhor tratamento. Embora não seja uma doença possível de evitar, o diagnóstico e tratamento precoce é fundamental para controlar os avanços da doença no sistema nervoso central, que são capazes de gerar sequelas severas.

É muito importante saber que ser diagnosticado com a Esclerose Múltipla não é uma sentença de dependência física ou de morte. A medicina avançou muito e existem inúmeros casos com excelentes resultados, proporcionando uma ótima qualidade de vida aos portadores

domingo, 29 de agosto de 2021

Dieta antiinflamatória na artrite reumatoide (ADIRA)

A artrite reumatoide (AR) é uma doença autoimune crônica caracterizada por inflamação sinovial frequentemente seguida por erosão da cartilagem e óssea. Os pacientes sofrem de redução da capacidade funcional, dor e rigidez que muitas vezes levam à diminuição da qualidade de vida. A prevalência de AR é de 0,5% a 1% da população ocidental e a doença é mais comum entre mulheres e idosos. 

O tratamento atual é baseado em imunossupressão, que visa evitar mais destruição articular, reduzir os sintomas e alcançar remissão. No entanto, muitos não alcançam remissão sustentada e, mesmo que a atividade da doença seja reduzida, muitos ainda sofrem de sintomas incapacitantes, incluindo dor e fadiga.

Os pacientes com AR geralmente pedem conselhos médicos específicos sobre a dieta e muitos relatam que diferentes itens alimentares melhoram ou pioram os sintomas da doença. Carne vermelha, álcool e refrigerantes são exemplos de alimentos que pioram os sintomas, enquanto peixes e frutas vermelhas melhoram os sintomas. 

Existem poucos estudos investigando dietas inteiras, mas efeitos benéficos sobre a atividade da doença foram observados em estudos de intervenção com uma dieta mediterrânea, bem como com o jejum seguido por uma dieta vegetariana e uma dieta vegana sem glúten.

A pesquisa sobre os efeitos dos componentes alimentares na inflamação e nos sintomas percebidos pelo paciente inclui ácidos graxos n-3, probióticos, vitamina D e antioxidantes. Ácidos graxos n-3 parecem ter efeitos positivos em vários desfechos, como na taxa de sedimentação de eritrócitos (VHS) e na contagem de articulações dolorosas, e vários ensaios com probióticos mostraram efeitos positivos na atividade da doença. 

Parece haver potencial para a vitamina D também reduzir a atividade da doença, mas muito poucos estudos foram realizados. Além disso, vários antioxidantes e fontes de compostos bioativos com efeitos antioxidantes foram avaliados e alguns estudos obtiveram redução nos sintomas, bem como menor atividade da doença com esses alimentos e suplementos. Muitas dessas intervenções alimentares na AR tinham pequenas populações de estudo e sofriam de um design inadequado. 

No entanto, eles indicam que vários alimentos e componentes alimentares têm potencial para reduzir a atividade da doença da AR, diminuindo o grau de inflamação ou aliviando sintomas como dor nas articulações. Ainda assim, faltam estudos que investigam os efeitos de uma dieta abrangente de portfólio anti-inflamatório para a AR.

Uma dieta de portfólio contém uma combinação de alimentos que podem potencializar os efeitos à saúde um do outro e é necessário estudos de alta qualidade para investigar se uma dieta de portfólio com alimentos anti-inflamatórios pode complementar o tratamento farmacológico da AR e reduzir ainda mais os sintomas.

OBJETIVOS DO ESTUDO

O objetivo do estudo ADIRA (Dieta Anti-inflamatória na Artrite Reumatoide) (NCT02941055) foi investigar se uma dieta portfólio anti-inflamatória, rica em ácidos graxos n-3, fibras alimentares e probióticos, em comparação com uma dieta controle nutricionalmente semelhante a uma dieta típica sueca rica em ácidos graxos essenciais, mas com proporções de proteína, gordura total e carboidratos, de acordo com as recomendações, pode atuar como terapia adjuvante e diminuir a atividade da doença em pacientes com AR.

MÉTODOS

Neste estudo cruzado, cego, 50 pacientes com AR foram aleatoriamente designados para uma dieta de intervenção contendo um portfólio de alimentos anti-inflamatórios sugeridos, ou uma dieta controle semelhante à ingestão alimentar geral na Suécia, por 10 semanas. Após um intervalo de quatro meses, os participantes trocaram a dieta. Alimentos equivalentes a 50% das necessidades de energia eram entregues semanalmente em suas casas. Nas demais refeições, foram incentivados a consumir o mesmo tipo de alimento que os fornecidos durante cada dieta. O desfecho primário foi a alteração no escore de atividade da doença em 28 articulações – taxa de sedimentação de eritrócitos (DAS28-VHS). Os desfechos secundários foram alterações nos componentes do DAS28-VHS (articulações sensíveis e inchadas, VHS e escala visual analógica para a saúde geral) e da proteína C reativa ao DAS28-PCR.

RESULTADOS

Na análise principal, um modelo linear ANCOVA misto, incluindo os 47 participantes que completaram ≥1 período de dieta, não houve diferença significativa no DAS28-VHS entre os períodos de intervenção e controle (P = 0,116). No entanto, em análises não ajustadas, o DAS28-VHS diminuiu significativamente durante o período de intervenção e foi significativamente menor após a intervenção do que após o período de controle nos participantes que completaram os dois períodos (n = 44; mediana: 3,05; IQR: 2,41, 3,79 em comparação com mediana: 3,27; IQR: 2,69, 4,28; P = 0,04, teste de Wilcoxon). Não foram observadas diferenças significativas nos componentes.

CONCLUSÕES

Este estudo indica efeitos positivos de uma dieta anti-inflamatória proposta na atividade da doença em pacientes com AR. Estudos adicionais são necessários para determinar se essa dieta pode causar melhorias clinicamente relevantes. Este estudo foi registrado no clinictrials.gov como NCT02941055. Am J Clin Nutr 2020; 111: 1203–1213.


sábado, 28 de agosto de 2021

Dica de filme: Fogo nas veias

Sempre dou dica de filmes, documentários, séries no meu instagram e começarei  postar aqui.

A dica de hoje é um documentário da Netflix chamado Fogo nas veias. 


O documentário retrata a batalha para se liberar medicações genéricas para tratamento do HIV na África e em países em desenvolvimento.

Retrata como a Indústria farmacêutica tentou de todas as formas impedir a quebra de patentes e com isso mais de 18 milhões de pessoas morreram por não terem acesso gratuito à terapia anti-retroviral. 

Vale a pena assistir e refletir sobre.


Avaliação do desempenho cognitivo após suplementação com óleo de peixe e curcumina

À medida que a expectativa de vida aumenta em todo o mundo, torna-se cada vez mais importante manter a saúde física e, especialmente, cognitiva com o envelhecimento. 

O processo normal de envelhecimento apresenta um declínio gradual nas habilidades cognitivas. No entanto, a taxa de declínio varia entre os indivíduos e pode ser acelerada por alguns fatores do estilo de vida, como a obesidade, que está associada a déficits na memória de curto prazo e nas funções executivas. 

Além disso, ser obeso na meia-idade aumenta em 74% o risco de desenvolver demência mais tarde na vida. Este declínio cognitivo acelerado é parcialmente mediado por disfunção endotelial acelerada (vasodilatação prejudicada) na vasculatura periférica e cerebral, causada por fatores de risco vascular, incluindo inflamação crônica de baixo grau, que estão associados à obesidade. 

Estudos demonstraram redução da perfusão cerebral e aumento da resistência cerebrovascular em idosos com sobrepeso/obesos em comparação com indivíduos com peso normal e a hipoperfusão crônica foi associada ao início e progressão da demência. 

Uma vez que não há tratamento atual para a demência, estratégias de estilo de vida que sejam capazes de neutralizar o declínio cognitivo acelerado em nossa população idosa cada vez mais com sobrepeso/obesidade são urgentemente necessárias. 

Uma estratégia potencial pode ser suplementar a dieta com nutrientes bioativos que podem melhorar a função vascular. 

Dois desses nutrientes bioativos são os PUFAs ômega-3 de cadeia longa EPA e DHA, encontrados em peixes/frutos do mar e óleo de peixe, e o polifenol curcumina (diferuloilmetano), o principal ingrediente ativo do açafrão da terra (Curcuma longa). Não confudir com o Zaffron ou Crocus Sativus.

Suplementação de óleo de peixe e curcumina mostraram independentemente melhorar a função vascular, melhorando a vasodilatação dependente do endotélio (avaliada por dilatação mediada por fluxo na artéria braquial) após 8–12 semanas de suplementação. 

Além disso, sabe-se que o óleo de peixe e a curcumina têm efeitos anti-inflamatórios potentes, que podem contribuir ainda mais para a melhora da função vascular.

O óleo de peixe e a curcumina também mostraram ter benefícios cognitivos de forma independente. Se administrado em doses suficientemente altas (DHA> 500 mg / d), a suplementação de óleo de peixe pode melhorar domínios cognitivos específicos, como velocidade de processamento, função executiva e memória de recuperação, especialmente em idosos saudáveis ​​e aqueles com leve comprometimento cognitivo. 

Os benefícios cognitivos potenciais da curcumina só recentemente ganharam atenção e os estudos controlados randomizados são limitados em número e mostram resultados inconsistentes, o que pode ser parcialmente explicado pela baixa biodisponibilidade da curcumina. 

No entanto, estudos mais recentes, usando suplementos de curcumina com biodisponibilidade aumentada, encontraram melhorias na memória de trabalho, memória visual e atenção em idosos saudáveis.

OBJETIVOS DO ESTUDO

Os mecanismos subjacentes às melhorias cognitivas potenciais após a suplementação com óleo de peixe ou curcumina ainda não são claros e são apenas sugestivos em humanos. 

Uma vez que os benefícios cognitivos foram observados após um período relativamente curto após a suplementação (≤6 meses), hipotetizamos anteriormente que eles podem ser mediados, pelo menos em parte, por melhorias na função microcirculatória cerebral, resultantes de vasodilatação dependente do endotélio aumentada e inflamação sistêmica reduzida, em vez de efeitos na estrutura e função neuronal. 

Além disso, uma vez que o óleo de peixe e a curcumina agem por vias semelhantes e distintas para melhorar a função vascular e reduzir, formulamos a hipótese de que a combinação de ambos os nutrientes poderia exercer efeitos circulatórios e cognitivos adicionais.

Para testar essas hipóteses, conduzimos um ensaio de intervenção dietética de 16 semanas examinando os efeitos independentes e combinados de óleo de peixe e suplementação de curcumina na função cerebrovascular, fatores de risco cardiovascular e desempenho cognitivo em adultos com sobrepeso ou obesos de meia-idade a idosos. 

Recentemente, relatamos os efeitos sobre a função cerebrovascular basal (estado estacionário), responsividade cerebrovascular (RCV) à hipercapnia (desfecho primário) e fatores de risco cardiovascular. 

Agora relatamos os resultados secundários, a saber, desempenho cognitivo, RCV para cognição [refletindo a capacidade de acoplamento neurovascular; isto é, a capacidade de aumentar o fluxo sanguíneo cerebral local sob demanda para atender às necessidades metabólicas dos neurônios], e se as mudanças na função cognitiva se correlacionam com as mudanças na função cerebrovascular e fatores de risco cardiovascular.

MÉTODOS

Em um ensaio de intervenção duplo-cego, controlado por placebo, de 16 semanas, adultos [50–80 anos; IMC (kg/m2): 25–40] foram aleatoriamente designados para óleo de peixe (2.000 mg/d DHA + 400 mg/d EPA), curcumina (160 mg/d) ou uma combinação. 

Efeitos na função cerebrovascular (desfecho primário) e fatores de risco cardiovascular foram relatados anteriormente. Os efeitos sobre o desempenho cognitivo e a capacidade de resposta cerebrovascular (RCV) a estímulos cognitivos são aqui relatados. 

A análise de variância (ANOVA) de um fator com análises post hoc foi conduzida entre os grupos em toda a coorte e em homens e mulheres separadamente. A ANOVA de dois fatores foi conduzida para avaliar os efeitos independentes do óleo de peixe e da curcumina e uma interação potencial. As correlações entre os resultados (os obtidos aqui e os relatados anteriormente) também foram examinadas.

RESULTADOS

Em comparação com o placebo, o óleo de peixe melhorou a RCV para um teste de velocidade de processamento (4,4% ± 1,9% vs. -2,2% ± 2,1%; P = 0,023) e velocidade de processamento apenas em homens (pontuação Z: 0,6 ± 0,2 vs. 0,1 ± 0,2; P = 0,043). 

As mudanças na velocidade de processamento correlacionaram-se inversamente com as mudanças na pressão arterial (R = −0,243, P = 0,006) e na proteína C reativa (R = −0,183, P = 0,046). 

A curcumina melhorou a RCV em um teste de memória operacional (3,6% ± 1,2% vs. -0,2% ± 0,2%, P = 0,026) e, apenas em homens, o desempenho de um teste de memória verbal em comparação com o placebo (escore Z: 0,2 ± 0,1 vs. −0,5 ± 0,2, P = 0,039).

A combinação de óleo de peixe com curcumina não produziu benefícios adicionais.

CONCLUSÕES

As melhorias na velocidade de processamento após a suplementação de óleo de peixe em homens de meia-idade a mais velhos podem ser mediadas por melhorias na função circulatória. Os mecanismos subjacentes ao benefício cognitivo observado com a curcumina são desconhecidos. Como os benefícios cognitivos foram encontrados apenas em homens, é necessária uma avaliação mais aprofundada das diferenças de sexo na capacidade de resposta à suplementação.

Artigo: Kuszewski JC, Howe PRC, Wong RHX. Evaluation of Cognitive Performance following Fish-Oil and Curcumin Supplementation in Middle-Aged and Older Adults with Overweight or Obesity. J Nutr. 2020 Dec 10;150(12):3190-3199. doi: 10.1093/jn/nxaa299. PMID: 33097947.

Medicamentos no tratamento da obesidade - Por Prof. Dr. Durval Ribas

Eu afirmo: a obesidade é uma doença e, como tal, precisa de medicação para ser tratada. E por que discriminar o obeso que faz uso de remédios diante de tantas outras doenças em que se faz esse tipo de prescrição?

Esse é um assunto pouco discutido na atualidade. Vemos que a maioria das pessoas acredita que os quilos a mais são fruto de comer muito e não fazer atividade física, de gula, de preguiça por parte do obeso. E não é bem assim. É preciso entender que são muitos os fatores envolvidos no problema da obesidade e não somente a ingesta.

Evidentemente o ganho de peso pode ter relação com diversas questões e, diante do diagnóstico de obesidade, a terapia medicamentosa vai proporcionar ao obeso maior qualidade de vida.

O obeso não pode ser culpado nem estigmatizado. A obesidade é uma doença crônica que precisa de tratamento através de medicamentos e deve ser considerada tão importante quanto outras patologias similares.

Dr. Durval Ribas Filho
Médico nutrólogo e presidente da ABRAN

Suplementação com vitamina D ou ácidos graxos ω-3 em meninas adolescentes e mulheres jovens com endometriose - Estudo SAGE

 A endometriose é um distúrbio ginecológico definido pela presença de glândulas endometriais e estroma fora do útero. Essa condição inflamatória crônica e dependente de estrogênio está presente em 6% a 10% das mulheres durante os anos reprodutivos e em 25% a 38% das meninas adolescentes com dor pélvica crônica.

Os adolescentes com endometriose geralmente enfrentam dores crônicas, falta de escola, relações sociais precárias e preocupações com a infertilidade futura. Eles podem ter significativamente mais dor do que os adultos com endometriose, e os estudos mostraram um atraso médio no diagnóstico de 7 anos e mais quando os sintomas da endometriose começam antes dos 19 anos de idade.

Existe uma grande quantidade de artigos e livros na imprensa leiga sobre o uso de dieta e suplementação para gerenciar a endometriose. Os profissionais geralmente hesitam em realizar cirurgia ou prescrever medicamentos para a dor em mulheres jovens com endometriose e muitos recorrem à suplementação nutricional para o tratamento dos sintomas. Apesar dessas hipóteses e alegações, não existem dados publicados demonstrando uma associação entre a suplementação de vitamina D ou ômega-3 e a modificação dos sintomas da endometriose.

A endometriose é uma condição pró-inflamatória caracterizada por concentrações elevadas de citocinas e fatores de crescimento, apoptose celular diminuída e aumento da angiogênese, os quais podem estar associados a maior dor. A vitamina D pode diminuir a proliferação de fatores inflamatórios e aumentar a apoptose celular.  Os ácidos graxos, como ômega-3, podem diminuir os fatores de crescimento e limitar a sobrevivência celular, o que pode reduzir a progressão da endometriose.

OBJETIVOS DO ESTUDO

A hipótese levantada pelos pesquisadores foi que a suplementação nutricional adjuvante com ácidos graxos ω-3 ou vitamina D resultaria em melhora clínica e estatisticamente significativa na dor e na qualidade de vida e reduziria a frequência do uso de medicamentos para dor em adolescentes com endometriose quando comparadas ao placebo.

MÉTODOS

Mulheres (de 12 a 25 anos) com endometriose confirmada cirurgicamente e dor pélvica foram incluídas em um estudo duplo-cego, randomizado e controlado por placebo. O desfecho primário foi a dor medida pela escala visual analógica (EVA). Os desfechos secundários foram qualidade de vida, catastrofização da dor e uso de medicamentos para dor. Os participantes foram aleatoriamente designados para receber 2000 UI de vitamina D3, 1000 mg de óleo de peixe ou placebo diariamente por 6 meses.

RESULTADOS

147 mulheres foram rastreadas e 69 foram aleatoriamente designadas da seguinte forma: 27 para vitamina D3; 20 para óleo de peixe; e 22 para placebo. Os participantes do braço de vitamina D experimentaram uma melhora significativa na dor na EVA [(média de 95% CI) pior dor no mês passado, da linha de base a 6 meses: 7,0 (6,2, 7,8) a 5,5 (4,2, 6,8), P = 0,02]; no entanto, uma melhora de magnitude quase idêntica foi observada no grupo placebo [6,0 (5,1, 6,9) a 4,4 (3,0, 5,8), P = 0,07]. Uma melhoria mais modesta foi observada no braço de óleo de peixe [5,9 (4,8, 7,0) a 5,2 (3,7, 6,8), P = 0,39]. Nenhum dos braços de intervenção foi estatisticamente diferente do placebo.

CONCLUSÕES

Em mulheres jovens com endometriose, a suplementação com vitamina D levou a mudanças significativas na dor pélvica; no entanto, estas foram similares em magnitude ao placebo. A suplementação com óleo de peixe resultou em cerca de metade da redução da dor na EVA dos outros dois braços. São necessários estudos para definir melhor a fisiologia subjacente à redução observada no escore de dor no braço do placebo que persistiu ao longo de 6 meses.

Este estudo foi registrado no clinictrials.gov como NCT02387931. Am J Clin Nutr 2020; 112: 229–236.

Coquetel Químico Urbano

O ambiente urbano é singular no sentido de que sofre fortes mudanças no sentido de acomodar um número excessivo de habitantes, muitas vezes, em quantidade maior do que o sistema natural é capaz de absorver. De acordo com World Urbanization Prospects, mais da metade da população mundial vive em áreas urbanas, com estimativa para 68,7% em 2050 (Nações Unidas, 2010).

Áreas urbanas incorporam características geoquímicas diferentes do ambiente natural (geogênico) e que podem ser comuns para a maioria das cidades de porte similar ou ser relativamente exclusiva em decorrência de um desenvolvimento histórico particular de uma área (Medeiros Filho, 2016). As assinaturas geoquímicas de uma zona urbana são influenciadas por distúrbios ou modificações no seu relevo, como também por materiais alóctones incorporados durante o desenvolvimento e degradação (erosão e intemperismo) das suas infraestruturas.

A mudança no uso da terra evidentemente influencia na biogeoquímica de bacias hidrográficas. A transformação da paisagem natural para fins agrícolas e urbanos provoca a perda de florestas e zonas úmidas e o crescimento da densidade de superfícies impermeabilizadas, com o consequente aumento do escoamento superficial e da participação de insumos químicos e de águas residuais antrópicas. Como resultado de atividades humanas, as condições de muitos ambientes aquáticos urbanos têm sido degradadas (Medeiros Filho, 2016 b). Os estudos sobre os rios urbanos descrevem o que foi caracterizado como “síndrome de corrente urbana” (Fitzpatrick et al., 2007), em que a alteração da paisagem urbana está intimamente associada à geoquímica do sistema fluvial.

Estudos sobre contaminação por metais potencialmente nocivos têm sido conduzidos em muitas partes do mundo, tanto em países desenvolvidos, como em desenvolvimento. As medições da concentração desses elementos nos solos, sedimentos de corrente, poeira e águas são procedimentos fundamentais para avaliar as condições ambientais desses materiais. A contaminação por longo tempo é comprovadamente prejudicial à saúde humana e, consequentemente, é de grande importância documentar o legado da contaminação no sentido de saber como neutralizar ou eliminar as substâncias deletérias (Medeiros Filho, 2017).

Na avaliação dos parâmetros ambientais de um material adota-se, normalmente e simplificadamente, os procedimentos de amostragem, análise química, tratamentos estatísticos e comparações com padrões pré-definidos ou valores de referência regulatórios. Uma alternativa ou uma complementação ao processo de comparação com valores de referências é a análise geoquímica periódica ou temporal para uma mesma área. A confrontação e interpretação dos resultados analíticos em um mesmo sítio, em períodos diferentes, podem permitir avaliar, criteriosamente, o comportamento e a evolução ambiental de uma área estudada.





Kaushal et al. (2018, 2020) acrescentam importantes discussões e métodos sobre a geoquímica urbana, propondo que a deposição atmosférica, o uso do solo, a geologia e o clima aumentam a formação e o transporte de novas combinações ou misturas de elementos químicos em bacias hidrográficas, denominadas ‘coquetéis químicos’.

Os coquetéis químicos distintos e diversos de bacias hidrográficas se originam de fontes como esgoto, automóveis, intemperismo de superfícies impermeáveis, produtos químicos sintéticos e proliferação generalizada de recursos minerais usados em assentamentos humanos.
Uma compreensão da formação de coquetéis químicos em bacias hidrográficas ao longo do tempo e do espaço é importante porque pode facilitar abordagens para gerenciar grupos de poluentes com destino e transporte semelhantes. Uma abordagem de coquetel químico de bacias hidrográficas também pode permitir a identificação e o desenvolvimento de controles e parâmetros de sensores contínuos para prever o comportamento simultâneo de vários contaminantes urbanos e misturas químicas ao longo do tempo (Kaushal et al., 2020).

É, portanto, inquestionável que a urbanização possibilita o aumento de concentrações de múltiplos elementos principais e traços em de bacias hidrográficas dominadas por humanos em comparação com as condições geogênicas naturais de referência. Também é indiscutível que a contaminação por longo tempo por elementos químicos pode ser prejudicial à saúde humana.

Dessa forma, programas de amostragens temporais-sistemáticas e interpretação de dados geoquímicos unielementares e multielementares, inclusive com definição de “coquetéis químicos”, são medidas essenciais para o diagnóstico e gerenciamento problemas ambientais.

Referências Bibliográficas

Kaushal, Sujay S., Gold, Arthur J., Bernal, Susana, Newcomer-Johnson, Tammy A., Kelly, Addy, Amy, Burgin, Burns, Douglas A., et al., 2018. “Watershed ‘chemical cocktails’: forming novel elemental combinations in Anthropocene fresh waters. Biogeochemistry 141 (3), 281–305. https://doi.org/10.1007/s10533-018-0502-6.

Kaushal et al. (2020). Making ‘chemical cocktails’ – Evolution of urban geochemical processes across the periodic table of elements. Applied Geochemistry 119 (2020) 104632.

Medeiros Filho, C.A. 2016. Fontes de Assinaturas Geoquímicas Urbanas. in EcoDebate, 21/06/2016.

Medeiros Filho, C.A. 2016 b. Geoquímica Urbana e Síndrome do Rio Urbano. in Portal EcoDebate, ISSN 2446-9394, 16/08/2016

Medeiros Filho, C.A. 2017. Análises geoquímicas temporais como método de monitoramento de parâmetros ambientais. in EcoDebate, ISSN 2446-9394, 11/08/2017.

United Nations. World urbanization prospects: the 2009 revision. Washington, D.C.: United Nations Department of Economic and Social Affairs/Population Division; 2010.

sexta-feira, 27 de agosto de 2021

USPSTF Diminui Idade para Iniciar o Rastreamento de Diabetes em Adultos com Sobrepeso/Obesos

Os EUA A Força-Tarefa de Serviços Preventivos (USPSTF) reduziu a idade recomendada para iniciar a triagem para diabetes tipo 2 e pré-diabetes em adultos com sobrepeso e obesidade de 40 para 35 anos.

A força-tarefa também enfatizou a importância de oferecer ou encaminhar indivíduos com pré-diabetes para intervenções preventivas, em um comunicado de Karina Davidson, PhD, do Feinstein Institutes for Medical Research, em Nova York, e colegas.

"Com base em dados que sugerem que a incidência de diabetes aumenta aos 35 anos de idade em comparação com as idades mais jovens, e nas evidências dos benefícios das intervenções para diabetes recém-diagnosticado ... o USPSTF diminuiu a idade para iniciar a triagem", escreveram os autores no JAMA.

A nova orientação - triagem para pré-diabetes e diabetes em adultos de 35 a 70 anos de idade com sobrepeso ou obesidade (recomendação B) - é baseada em uma revisão sistemática de ensaios clínicos. O USPSTF "conclui com certeza moderada que a triagem para pré-diabetes e diabetes tipo 2 e oferecer ou encaminhar pacientes com pré-diabetes para intervenções preventivas eficazes tem um benefício líquido moderado", diz o comunicado.

A revisão encontrou "evidências convincentes" de que intervenções em pessoas com pré-diabetes podem reduzir a progressão para diabetes tipo 2 e reduzir fatores de risco cardiovascular, como pressão arterial e lipídios. A revisão também encontrou "evidências adequadas" de que intervenções para diabetes recém-diagnosticado podem reduzir a mortalidade por todas as causas, a mortalidade relacionada ao diabetes e o risco de infarto do miocárdio, se continuadas por 10 a 20 anos. O (UKPDS) Reino Unido Prospective Diabetes Study, por exemplo, relatou tais benefícios após 20 anos, mas não em um acompanhamento mais curto, disse o comunicado da força-tarefa.

Em um editorial relacionado na JAMA Internal Medicine, Richard Grant, MD, da Kaiser Permanente Northern California em Oakland, e coautores observaram que as recomendações atualizadas do USPSTF são semelhantes ao conselho da American Diabetes Association (ADA) 2021 Standards of Medical Care in Diabetes para rastrear todos os adultos com 45 anos ou mais para diabetes, independentemente do índice de massa corporal (IMC), e para rastrear adultos menores de 45 anos se tiverem IMC de 25 ou mais e pelo menos um fator de risco adicional para diabetes.

Tanto as recomendações do USPSTF quanto da ADA destacam o aumento da prevalência de metabolismo anormal da glicose e diabetes em adultos mais jovens, especialmente entre grupos raciais e étnicos em risco", escreveram Grant e colegas. Eles acrescentaram que um estudo recente baseado em dados do National Health and Nutrition Examination Survey, por exemplo, descobriu que um em cada quatro adultos jovens de 19 a 34 anos tinha metabolismo anormal da glicose.

"O diabetes nos EUA claramente não é mais uma doença limitada a adultos de meia-idade e idosos", disseram Grant e colegas. "A redução da idade para triagem pode facilitar o reconhecimento mais precoce do diabetes, inclusive nos grupos raciais e étnicos de maior risco, e mantém a promessa de reduzir as disparidades a longo prazo nos resultados por meio da perda de peso, outras modificações no estilo de vida e o início oportuno do tratamento médico."

E em um editorial no JAMA, Edward Gregg, PhD, do Imperial College London, e Tannaz Moin, MD, MBA, MSHS, da David Geffen School of Medicine da Universidade da Califórnia, Los Angeles, observaram que as novas recomendações do USPSTF se aplicam a uma grande proporção da população adulta. Mais de 40% serão elegíveis para triagem de acordo com as novas diretrizes, e até um terço delas poderá atender aos critérios para um programa de prevenção.

"Em teoria, uma forte implementação em toda a cadeia de ações recomendadas poderia contribuir para benefícios significativos para a saúde, que vão desde uma incidência reduzida de diabetes até uma redução nas complicações relacionadas ao diabetes", escreveram Gregg e Moin.

No entanto, uma questão que precisa ser abordada, disseram eles, é a baixa taxa de encaminhamento para programas de prevenção para adultos com pré-diabetes. Na Pesquisa Nacional de Entrevistas de Saúde 2016-2017 com 50.912 adultos nos EUA, por exemplo, apenas 5% das pessoas diagnosticadas com pré-diabetes relataram ter sido encaminhadas para um programa de prevenção ou perda de peso do diabetes. Dos referidos, apenas 40% relataram realmente participar.

Gregg e Moin observaram que intervenções nacionais e multicomponentes, incluindo o Programa Nacional de Prevenção do Diabetes do CDC e o Programa de Prevenção do Diabetes do Serviço Nacional de Saúde Inglês, atualmente incluem centenas de milhares de indivíduos.

Essas intervenções "se mostraram incentivar a frequência ao programa e a perda de peso quando ocorre encaminhamento e os programas estão disponíveis. No entanto, a inscrição nos EUA representa menos de 1% da população elegível dos EUA, já que a disponibilidade, o reembolso e o engajamento apresentam desafios para o sucesso a longo prazo", escreveram os editorialistas. "As recomendações da USPSTF para agir precocemente e identificar e prevenir o diabetes podem ter seu maior valor se puderem alcançar adultos jovens e vulneráveis por meio de uma gama mais diversificada de opções eficazes de prevenção."

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Novas Recomendações da USPSTF para Rastreamento de Pré-diabetes e Diabetes Tipo 2

O rastreamento para diabetes tipo 2 tem sido defendido sob o pressuposto de que um início precoce com cuidados preventivos reduzirá o risco de múltiplas complicações após o início do diabetes.
 
No entanto, as evidências mistas para essa afirmação mantiveram o rastreamento do diabetes em debate por décadas e diminuíram seu papel na resposta da saúde pública ao diabetes.
 
Nesta edição da JAMA, a Força-Tarefa de Serviços Preventivos dos EUA (USPSTF) apresenta sua Declaração de Recomendação e uma Revisão de Evidências atualizada sobre o rastreamento de pré-diabetes e diabetes tipo 2.
 
A força-tarefa recomenda que adultos de 35 a 70 anos com sobrepeso ou obesidade sejam rastreados para pré-diabetes e diabetes tipo 2 e que os médicos “ofereçam ou encaminhem pacientes com pré-diabetes para intervenções de prevenção eficazes” (recomendação B).
 
A recomendação permanece relativamente inalterada desde a declaração do USPSTF de 2015, exceto pela redução do limiar de idade para rastreamento de 40 para 35 anos e a adição de metformina entre as intervenções de prevenção do diabetes.
 
Também nesta edição da JAMA, o estudo de Wang e colegas demonstra uma nova alta na prevalência total de diabetes padronizada por idade dos EUA de 14% em 2015-2018 e nenhuma melhoria consistente no controle glicêmico e no gerenciamento de fatores de risco por 10 anos.
 
Juntamente com outras evidências de potencial estagnação dos cuidados e desfechos com o diabetes, esses achados fornecem um contexto importante para a nova recomendação do USPSTF e merecem um olhar mais atento sobre onde estão as maiores oportunidades perdidas e o que poderia ser ganho com as novas diretrizes de rastreamento.
 
O relatório do USPSTF avaliou evidências de benefício e danos de 3 intervenções: triagem populacional, manejo precoce de fatores de risco para indivíduos com diabetes diagnosticado e intervenções preventivas para aqueles com pré-diabetes diagnosticados.
 
Parecendo contradizer a recomendação geral, a revisão conclui que há pouca evidência direta de que o rastreamento melhore os resultados de saúde para pessoas com diabetes diagnosticada.
 
Essa conclusão depende muito do estudo ADDITION, que não encontrou benefício do rastreamento do diabetes ou do gerenciamento intensivo de fatores de risco orientados pela detecção nos resultados a longo prazo.
 
No entanto, os efeitos potenciais do rastreamento, detecção e intervenção para diabetes e pré-diabetes simultaneamente, como agora recomendado, não foram testados em ensaios randomizados.
 
Assim, a justificativa para rastrear depende dos benefícios das intervenções que se seguem ao diagnóstico, incluindo a atenção a longo prazo ao gerenciamento de fatores de risco e a oportunidade de prevenir o diabetes na grande população de risco.
 
Os benefícios da intervenção após o diagnóstico de diabetes ainda dependem em grande parte do UK Prospective Diabetes Study Group, que há quase 25 anos mostrou que o controle glicêmico e da pressão arterial em pacientes com diabetes recentemente diagnosticado reduziu o risco de complicações microvasculares e macrovasculares e, com 10 anos de acompanhamento adicional, reduziu o risco de infarto do miocárdio, bem como a mortalidade por todas as causas e diabetes.
 
Esses benefícios foram alcançados sem a vantagem de medicamentos mais recentes que desde então foram adicionados às diretrizes de tratamento do diabetes (porque esses medicamentos mostraram abordar simultaneamente o risco metabólico, glicêmico e cardiovascular).
 
Os benefícios da intervenção entre pessoas diagnosticados com pré-diabetes contaram com 23 estudos de 8 países, mostrando coletivamente uma redução do risco relativo (RR) na incidência de diabetes associada a programas de prevenção multicomponentes (RR, 0,78 [IC 95%, 0,69-0,88]).
 
Embora essa magnitude de associação tenha sido menor do que a redução de risco relatada no relatório de 2015 (RR, 0,53 [IC 95%, 0,39-0,72]), reflete uma importante expansão da literatura além dos ensaios de prevenção de diabetes de prova de conceito, como o Programa de Prevenção do Diabetes dos EUA.
 
A revisão atualizada de evidências inclui um número maior de estudos, incluindo mais investigações realizadas em ambientes comunitários com diversas populações e maior acompanhamento.
 
Isso, juntamente com os aumentos de escala de programas vistos nos EUA e no Reino Unido, estabeleceu a viabilidade de intervenções individuais como uma abordagem importante contra a epidemia de diabetes.
 
As recomendações de triagem do USPSTF se aplicam a uma grande proporção da população adulta.
 
Mais de 40% da população adulta será elegível para o rastreamento, entre os quais um terço provavelmente atenderá aos critérios do USPSTF para um programa de prevenção.
 
Em teoria, uma forte implementação em toda a cadeia de ações recomendadas poderia contribuir para benefícios significativos à saúde, variando de uma redução da incidência de diabetes a uma redução de complicações relacionadas ao diabetes.
 
No entanto, os dados de vigilância apontam para 3 grandes áreas de preocupação que devem ser abordadas para transformar a saúde da população.
 
Primeiro, o relatório de Wang et al sugere que o cuidado com o diabetes estagnou.
 
Entre adultos com diabetes diagnosticado, os níveis gerais de controle glicêmico não melhoraram entre 2007 e 2018, menos da metade (48,2%) atingiu as metas de pressão arterial e apenas 21,2% atingiram as metas combinadas para hemoglobina A1c, pressão arterial e lipídios.
 
Além disso, apenas 10,9% dos adultos mexicano-americanos, 12,5% dos adultos negros não hispânicos e 7,4% dos adultos mais jovens (18-44 anos) atingiram as metas combinadas.
 
Mesmo antes da COVID-19 apresentar um novo desafio como uma causa comum de morbidade grave com desfechos particularmente graves na população com diabetes, havia evidências crescentes de que as melhorias a longo prazo nas complicações relacionadas ao diabetes diminuíram nesses grupos.
 
Dado o aumento da expectativa de vida após o diagnóstico e o potencial aumento da multimorbidade, os desafios do rastreamento podem agora ser menos importantes em comparação com os desafios e benefícios de fornecer com sucesso o controle glicêmico a longo prazo e sustentar o gerenciamento dos fatores de risco cardiovascular entre populações com diabetes que vivem décadas após o diagnóstico.
 
Em segundo lugar, os adultos jovens parecem ser o grupo com mais a perder com os níveis atuais de assistência ao diabetes e o maior a ganhar com a atenção à nova recomendação.
 
Esse grupo teve o maior aumento relativo na prevalência de diabetes, o menor recebimento de serviços preventivos e controle de fatores de risco e um aparente aumento nas taxas de complicações relacionadas ao diabetes.
 
Embora a mudança na idade de rastreamento para 35 anos provavelmente tenha apenas uma pequena influência no número de pessoas identificadas com diabetes não diagnosticada, estima-se que 24,3% dos adultos jovens (idades de 18 a 44 anos) tenham pré-diabetes.
 
Em 2018, de acordo com dados estaduais relatados pelo Behavioral Risk Factor Surveillance System, apenas 44% nessa faixa etária relataram ter sido testado nos últimos 3 anos, e também foram menos propensos a serem encaminhados e realizarem serviços de prevenção.
 
Jovens adultos com diabetes também são desproporcionalmente afetados por fatores sociais adversos, incluindo inseguranças envolvendo alimentos, moradia e medicação.
 
Assim, abordar barreiras ao controle de fatores de risco glicêmicos e cardiovasculares entre adultos jovens com diabetes recém-diagnosticado, que por padrão de sua idade mais jovem carregam o maior risco ao longo da vida de diabetes e complicações relacionadas ao diabetes, torna esse grupo o mais propenso a se beneficiar da intervenção precoce.
 
Terceiro, a entrega de intervenções preventivas eficazes para pessoas com pré-diabetes representa uma oportunidade perdida contínua.
 
Na Pesquisa Nacional de Entrevistas de Saúde de 2016-2017 com 50 912 adultos, apenas 5% diagnosticados com pré-diabetes relataram encaminhamento para um programa de prevenção de diabetes ou programa de perda de peso; destes, 40% relataram participação.
 
O aumento da escala das intervenções de estilo de vida multicomponente em andamento, que agora incluem mais de 550 000 indivíduos em 1961 programas ao longo de 9 anos nos EUA e mais de 400 000 em 5 anos no Reino Unido, mostraram incentivo à frequência ao programa e à perda de peso quando ocorre o encaminhamento e os programas estão disponíveis.
 
No entanto, a inscrição nos EUA representa menos de 1% da população elegível dos EUA, já que a disponibilidade, o reembolso e o engajamento apresentam desafios para sucesso a longo prazo.
 
Superar uma lacuna tão grande exige novas ideias, novas ciências e talvez novas estruturas.
 
O conceito de pré-diabetes tem sido frequentemente recebido com ceticismo porque a definição adotada pela USPSTF e pela American Diabetes Association de pré-diabetes (nível plasmático de jejum >100 mg/dL [5,55 mmol/L] ou concentração de hemoglobina A1c >5,7%) captura um grande grupo de risco heterogêneo; vai além das definições de risco usadas nos ensaios clínicos randomizados mais influentes, o que exigiu um resultado anormal do teste oral de tolerância à glicose para ser elegível.
 
Embora as intervenções de estilo de vida multicomponentes sejam benéficas para o controle glicêmico e controle cardiovascular dos fatores de risco cardiovascular em todo o espectro de risco, elas são mais custo-efetivas entre os grupos com os mais altos níveis e risco glicêmico.
 
A metformina tem se mostrado econômico e mais eficaz para pré-diabetes entre pacientes mais jovens, com níveis mais altos de obesidade e histórico de diabetes gestacional, mas esse medicamento permanece raramente prescrito para essa indicação.
 
Assim, o desenvolvimento de uma estrutura mais ampla para prevenção do diabetes que combine níveis de risco com diversas intervenções baseadas em evidências para atender indivíduos em diferentes níveis de risco e que forneça prevenção mais personalizada ou metformina pode aumentar o engajamento e a absorção.
 
Tal quadro pode, em última análise, complementar as políticas de base populacional necessárias para mudar o risco em nível populacional.
 
As recomendações do USPSTF para agir precocemente e identificar e prevenir o diabetes podem ter seu maior valor se puderem alcançar adultos jovens e vulneráveis por meio de uma gama mais diversificada de opções eficazes de prevenção.
 
Para indivíduos identificados com diabetes recentemente diagnosticado, abordar barreiras e acelerar o acesso ao gerenciamento de fatores de risco é a via mais clara para prevenir complicações.
 
No entanto, a maior transformação nos resultados relacionados ao diabetes pode ser alcançada se o problema for visto de uma perspectiva de longo prazo, pela qual o sucesso é medido ao longo do processo e não no início ou no final.
 
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