terça-feira, 18 de janeiro de 2022

[Conteúdo exclusivo para médicos] Efeito da semaglutida subcutânea semanal vs liraglutida diária no peso corporal em adultos com sobrepeso ou obesidade sem diabetes - O Estudo Clínico Randomizado STEP 8

Pergunta 

Entre adultos com sobrepeso ou obesidade sem diabetes, qual é o efeito de uma vez por semana semaglutida subcutânea, 2,4 mg, vs liraglutida subcutânea, uma vez ao dia, 3,0 mg, na perda de peso quando cada um é adicionado ao aconselhamento para dieta e atividade física?

Achados 

Neste ensaio clínico randomizado que incluiu 338 participantes, a alteração média do peso corporal desde o início até 68 semanas foi de –15,8% com semaglutida versus –6,4% com liraglutida, uma diferença estatisticamente significativa.

Significado 

Entre adultos com sobrepeso ou obesidade sem diabetes, semaglutida subcutânea uma vez por semana, em comparação com liraglutida subcutânea uma vez ao dia, somada ao aconselhamento sobre dieta e atividade física resultou em perda de peso significativamente maior às 68 semanas.

Resumo

Importância 

Os estudos de Fase 3 não compararam semaglutida e liraglutida, análogos do peptídeo-1 semelhante ao glucagon disponíveis para controle de peso.

Objetivo 

Comparar a eficácia e os perfis de eventos adversos de semaglutida subcutânea uma vez por semana, 2,4 mg, vs liraglutida subcutânea uma vez ao dia, 3,0 mg (ambos com dieta e atividade física), em pessoas com sobrepeso ou obesidade.

Desenho, cenário e participantes 

Ensaio randomizado, aberto, de 68 semanas, fase 3b realizado em 19 locais dos EUA de setembro de 2019 (inscrição: 11 de setembro a 26 de novembro) a maio de 2021 (fim do acompanhamento: 11 de maio) em  adultos com índice de massa corporal de 30 ou maior ou 27 ou maior com 1 ou mais comorbidades relacionadas ao peso, sem diabetes (N = 338).

Intervenções 

Os participantes foram randomizados (3:1:3:1) para receber semaglutida subcutânea uma vez por semana, 2,4 mg (escalonamento de 16 semanas; n = 126), ou placebo correspondente, ou liraglutida subcutânea uma vez ao dia, 3,0 mg (4-escala de semanas; n = 127), ou placebo correspondente, mais dieta e atividade física.

Os participantes incapazes de tolerar 2,4 mg de semaglutida poderiam receber 1,7 mg;  os participantes incapazes de tolerar 3,0 mg de liraglutida interromperam o tratamento e puderam reiniciar a titulação de 4 semanas. 
Grupos placebo foram agrupados (n = 85).

Principais resultados e medidas 

O desfecho primário foi a alteração percentual no peso corporal, e os desfechos secundários confirmatórios foram a obtenção de 10% ou mais, 15% ou mais e 20% ou mais de perda de peso, avaliados para semaglutida vs liraglutida na semana 68.

As comparações de semaglutida vs liraglutida foram abertas, com grupos de tratamento ativo em dupla ocultação contra grupos placebo pareados.

As comparações de tratamentos ativos versus placebo agrupados foram desfechos secundários de suporte.

Resultados 

De 338 participantes randomizados (média [SD] idade, 49 [13] anos; 265 mulheres [78,4%]; média [SD] peso corporal, 104,5 [23,8] kg; média [SD] índice de massa corporal, 37,5 [6,8]), 319 (94,4%) completaram o estudo e 271 (80,2%) completaram o tratamento.

A mudança média de peso desde a linha de base foi –15,8% com semaglutida vs –6,4% com liraglutida (diferença, –9,4 pontos percentuais [IC 95%, –12,0 a –6,8]; P < ,001); a mudança de peso com placebo combinado foi de -1,9%.

Os participantes tiveram chances significativamente maiores de atingir 10% ou mais, 15% ou mais e 20% ou mais de perda de peso com semaglutida vs liraglutida (70,9% dos participantes vs 25,6% [odds ratio, 6,3 {95% CI, 3,5 a 11,2}], 55,6% vs 12,0% [odds ratio, 7,9 {95% CI, 4,1 a 15,4}] e 38,5% vs 6,0% [odds ratio, 8,2 {95% CI, 3,5 a 19,1}], respectivamente; todos P <  .001).

A proporção de participantes que descontinuaram o tratamento por qualquer motivo foi de 13,5% com semaglutida e 27,6% com liraglutida.  

Eventos adversos gastrointestinais foram relatados por 84,1% com semaglutida e 82,7% com liraglutida.

Conclusões e Relevância 

Entre adultos com sobrepeso ou obesidade sem diabetes, semaglutida subcutânea uma vez por semana em comparação com liraglutida subcutânea uma vez ao dia, somada ao aconselhamento sobre dieta e atividade física, resultou em perda de peso significativamente maior em 68 semanas.

Introdução

Uma vez por semana semaglutida subcutânea, 2,4 mg, um agonista do receptor de peptídeo-1 semelhante ao glucagon (GLP-1) (GLP-1RA), está disponível para controle de peso em pessoas com obesidade (ou sobrepeso e ≥1 comorbidades relacionadas ao peso).

Demonstrou reduções sustentadas e clinicamente significativas no peso corporal em pessoas com sobrepeso ou obesidade, com e sem diabetes tipo 2, na fase 3 do programa Global Semaglutide Treatment Effect in People With Obesity (STEP).

A semaglutida foi o segundo GLP-1RA aprovado para controle de peso após liraglutida subcutânea uma vez ao dia, 3,0 mg, que está disponível para controle de peso crônico em pessoas com obesidade (ou sobrepeso e ≥1 comorbidades relacionadas ao peso).

A semaglutida e a liraglutida são análogos modificados de ação prolongada do GLP-1 nativo.

Por meio da adição de uma cadeia lateral de ácido graxo C16 de ligação à albumina, a meia-vida da liraglutida é de 13 a 15 horas.

A meia-vida da semaglutida é de 165 horas, resultante de uma reposição de aminoácidos (prevenindo a degradação da dipeptidil peptidase 4) e uma adição de diácido graxo C18.

Em um estudo de fase 2, semaglutida subcutânea uma vez ao dia, 0,4 mg (equivalente a 2,8 mg uma vez por semana), aumentou significativamente a perda de peso vs liraglutida, 3,0 mg.

O estudo STEP 8 comparou diretamente semaglutida uma vez por semana, 2,4 mg, vs uma vez  - liraglutida diária, 3,0 mg, para controle de peso em adultos com sobrepeso ou obesidade para avaliar rigorosamente as diferenças na eficácia e nos perfis de eventos adversos (EA).

Discussão

Entre adultos com sobrepeso ou obesidade sem diabetes, a semaglutida subcutâneo uma vez por semana em comparação com a liraglutida subcutâneo uma vez ao dia, adicionado ao aconselhamento para dieta e atividade física, resultou em perda de peso significativamente maior às 68 semanas, acompanhada de melhorias significativamente maiores em vários fatores de risco cardiometabólicos.

A semaglutida e a liraglutida induzem a perda de peso diminuindo a ingestão de energia.

No entanto, a redução na ingestão calórica versus placebo parece ser maior com a semaglutida (35%) do que com a liraglutida (aproximadamente 16%).

A semaglutida também tem sido associada à redução da compulsão alimentar, o que é menos evidente com a liraglutida, sugerindo diferentes mecanismos de regulação da ingestão de energia.

A obesidade é uma doença crônica associada a múltiplas complicações, incluindo diabetes tipo 2, doença hepática gordurosa não alcoólica e doenças cardiovasculares, que impõem encargos significativos aos indivíduos e sistemas de saúde.

As diretrizes de tratamento recomendam perda de peso de 5% a 15% para melhorar essas condições, com economias associadas nos gastos em saúde.

Neste estudo, as chances de alcançar esses níveis clinicamente significativos de perda de peso foram significativamente maiores com semaglutida vs liraglutida, acompanhadas de melhorias significativas em vários parâmetros cardiometabólicos. 

Se a semaglutida pode ser benéfica na prevenção da progressão da doença cardiometabólica será avaliado no estudo SELECT (NCT03574597).

As taxas de EAs, que eram em sua maioria relacionadas a gastrointestinais, foram semelhantes com semaglutida e liraglutida neste ensaio, consistentes com ensaios anteriores.

Mais eventos de insônia ocorreram com liraglutida do que semaglutida. 

Verificou-se anteriormente que a liraglutida aumenta ligeiramente as taxas de insônia e ideação/comportamento suicida quando avaliado post hoc, mas não está associado ao aumento dos indicadores de depressão ou suicídio quando avaliado prospectivamente.

Em contraste com ensaios anteriores, houve mais descontinuações (relacionadas à EA e descontinuações permanentes por qualquer motivo) com liraglutida do que semaglutida no presente ensaio. 

Existem várias razões potenciais para isso. Primeiro, a liraglutida tem uma meia-vida mais curta (13-15 horas) do que a semaglutida (165 horas), potencialmente causando um retorno mais abrupto e, portanto, perceptível na fome ao pausar o tratamento com liraglutida vs semaglutida.

Isso pode ter afetado negativamente as percepções de eficácia entre o grupo liraglutida, levando alguns a interromper permanentemente o tratamento. 

Em segundo lugar, a resposta à baixa tolerância da dose de manutenção diferiu para semaglutida e liraglutida (veja a subseção Limitações). 

Terceiro, metade das descontinuações relacionadas ao EA com liraglutida foram relacionadas ao gastrointestinal, potencialmente exacerbadas pelo esquema semanal de escalonamento de dose usado, de acordo com o rótulo aprovado.

Quarto, a liraglutida é administrada com mais frequência do que a semaglutida; a frequência de dosagem é um atributo-chave para pacientes com diabetes tipo 2.

Não foram identificadas diferenças na satisfação do tratamento entre semaglutida e liraglutida em pacientes com diabetes tipo 2, potencialmente devido ao controle glicêmico satisfatório fornecido pelo liraglutida.

Mais pesquisas no contexto da obesidade são necessárias.

Os resultados deste ensaio foram geralmente consistentes com ensaios anteriores de semaglutida e liraglutida. 

O efeito da semaglutida no peso corporal sobre o liraglutida foi semelhante ao do ensaio de fase 2 na obesidade, enquanto os perfis de perda de peso e efeito adverso ajustados por placebo foram semelhantes aos do STEP 1 para semaglutida e em SCALE Obesidade e Pré-diabetes para liraglutida.

A pandemia de COVID-19 ocorreu durante este ensaio, com algumas visitas realizadas por telefone e nem todas as avaliações planejadas de peso corporal obtidas. 

No entanto, 92% dos participantes em cada grupo de tratamento tiveram avaliações de peso corporal na semana 68, sugerindo nenhum efeito importante nos achados de eficácia.

Este estudo descobriu que a perda de peso com semaglutida foi significativamente maior do que com liraglutida. 

No entanto, a variabilidade na resposta ao tratamento significa que a tolerância e a sensibilidade de um indivíduo a um tratamento específico são importantes para o manejo da obesidade.

Portanto, ter vários medicamentos antiobesidade comprovados para diminuir o peso corporal por meio de diferentes mecanismos, com diferentes perfis de efeitos adversos e regimes posológicos, só pode beneficiar clínicos e pacientes.

• Limitações

Este ensaio tem várias limitações. 

Primeiro, a resposta à baixa tolerância da dose de manutenção diferiu; a semaglutida foi administrada em uma dose mais baixa, enquanto a liraglutida foi descontinuada e teve que ser reescalada se reiniciada. 

Essa diferença garantiu que o regime de liraglutida fosse consistente com as informações de prescrição aprovadas, mas poderia ter levado a que mais participantes interrompessem permanentemente a liraglutida após um EA do que a semaglutida. 

Além disso, a perda de peso alcançável com liraglutida poderia ter sido afetada, pois os participantes podem ter continuado com o tratamento por um período mais curto de tempo, obtendo menos benefício e potencialmente introduzindo viés nas comparações de tratamento.

Um ensaio cruzado com um período de washout poderia esclarecer as razões e efeitos da maior taxa de descontinuação com liraglutida.

Em segundo lugar, as diferenças de dosagem significavam que os participantes sabiam qual tratamento ativo poderiam potencialmente receber. 

O viés potencial nas comparações de tratamento foi mitigado pelos controles placebo duplo-cegos combinados, mas isso poderia ter sido melhorado ainda mais com uma abordagem de duplo-dummy. 

Isso, no entanto, teria exigido um maior número de injeções para os participantes (8 por semana) e, portanto, não foi escolhido para este ensaio.

Terceiro, os dados faltantes foram tratados por meio de imputação múltipla, o que pode potencialmente introduzir viés, pois pode haver diferenças entre os participantes para os quais os dados são imputados e aqueles usados para a imputação. 

No entanto, a retenção neste ensaio foi alta, então o número de participantes com dados ausentes que precisavam ser imputados foi baixo. 

Além disso, as análises de sensibilidade confirmaram que a análise primária era robusta.

• Conclusões

Entre adultos com sobrepeso ou obesidade sem diabetes, a semaglutida subcutâneo uma vez por semana, em comparação com a liraglutida subcutâneo uma vez ao dia, adicionado ao aconselhamento para dieta e atividade física, resultou em perda de peso significativamente maior às 68 semanas.

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Risco de desenvolver hipertensão arterial e diabetes mellitus tipo 2 é maior entre a população pobre

A nota técnica do IEPS (Instituto de Estudos para Políticas de Saúde) sobre os dados do Vigitel também expõe como a desigualdade socioeconômica é determinante para o surgimento de doenças crônicas. 

Em grupos menos escolarizados - e, consequentemente, de menor renda -, o risco de adquirir enfermidades, como hipertensão e diabete, chega a ser duas vezes maior do que entre aqueles que tiveram educação formal por mais tempo. É considerado pouco escolarizado o adulto que estudou por até oito anos. 

Suco pode causar esteatose hepática?

A esteatose hepática não-alcoólica (acúmulo de gordura no fígado) é uma condição clínica cada vez mais comum no nosso consultório, principalmente pelo aumento da prevalência do excesso de peso e de outros hábitos de vida inadequados. Mas é importante salientar que muitos indivíduos magros apresentam doença hepática gordurosa não-alcoólica (DHGNA) à ultrassonografia de abdome.

Porém, é muito comum algumas pessoas nos perguntarem se a ingestão de sucos naturais podem causar e/ou piorar o quadro da esteatose hepática, devido a maior concentração de frutose nessas preparações.

E a resposta para a maioria dos casos é NÃO!

Os estudos que associam uma maior ingestão de frutose com a esteatose hepática é resultado do consumo de concentrações bem mais elevadas do que comumente é encontrado nos sucos naturais.

Normalmente, para ingerir as quantidades de frutose que poderiam ser danosas ao fígado, é necessário o consumo dos alimentos/produtos alimentícios processados e ultraprocessados que sejam adicionados dos mais variados tipos de xaropes. Em especial os xaropes de frutose. 

Por exemplo, um suco natural de laranja pêra sem casca, que seja preparado com aproximadamente 3 frutas inteiras ( cerca de 600g), terá em torno de 11,4g de frutose, ou seja, não é uma quantidade excessiva como a demonstrada nos estudos que associam com gordura no fígado. 

Outro exemplo que é um pouco mais rico em frutose é o suco integral de uva, que em 200mL há aproximadamente 14.4g de frutose.

Contudo, diferentemente dos produtos ultraprocessados enriquecidos com frutose (que há entre 20-50g de frutose por porção e de forma concentrada), as frutas possuem vitaminas, minerais e dezenas de compostos bioativos antioxidantes, além das fibras, no caso de sucos que não forem coados.
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Então, desde que você não ingira 1 litro de suco de fruta diariamente e tenha bons hábitos alimentares, 1 copo de suco/dia não trará problemas. Mesmo de Uva, Laranja... Ou seja, dependerá da quantidade e do que você ingere junto.

Lembre-se que aqui consideramos apenas a frutose, no entanto, os sucos possuem maior densidade calórica e o consumo deverá ser adequado de acordo com as necessidades do paciente! O excesso poderá também favorecer ganho de peso e aumento de triglicérides e de ácido úrico, já que ambos elevam com a ingestão alta de frutose/dia.

Dica: Caso queira consumir suco de frutas ricas em frutose, opte por consumir após refeição rica em fibras e proteínas. Não coe o suco e se isso for inevitável acrescente chia ou semente de linhaça ou pssylium. 

Autor: 
Rodrigo Lamonier - Nutricionista e Profissional da Educação física
Revisores: 
Dr, Frederico Lobo - Médico Nutrólogo - CRM 13192 - RQE 11915
Márcio José de Souza - Profissional de Educação física e Graduando em Nutrição. 

Líquido durante a refeição é permitido ?

Para quem gosta de fazer a refeição ingerindo algum líquido, pode SIM! Contudo, o ideal é que você não exagere nas quantidades para que a sua digestão não fique prejudicada/lentificada.

Não só durante, mas saiba também que beber um copo grande de água cerca de 30 minutos antes da refeição pode ser uma estratégia interessante para o melhor controle da sensação de fome.

Mas lembre-se: pessoas que apresentem algum grau de refluxo gastroesofágico, gases, distensão abdominal, digestão lentificada e/ou que estão em uma fase de ganho de peso (dieta hipercalórica), o consumo de água deve ser muito bem avaliado.

Autor: 
Rodrigo Lamonier - Nutricionista e Profissional da Educação física
Revisores: 
Dr, Frederico Lobo - Médico Nutrólogo - CRM 13192 - RQE 11915
Márcio José de Souza - Profissional de Educação física e Graduando em Nutrição. 

segunda-feira, 17 de janeiro de 2022

Tenho muitos gases, o que pode ser ?

O excesso de gases piora muito a qualidade de vida de algumas pessoas e, inclusive, é uma queixa bastante comum em nosso consultório (comigo, Nutricionista, e com Nutrólogo @drfredericolobo ).

E por se tratar de uma queixa com várias possíveis causas, a investigação nem sempre é tão simples!

Então, caso os gases te incomodem muito e atrapalhem a sua rotina diária, é muito importante que você busque o acompanhamento profissional!

As causas dos gases podem ser:

✅ Mastigação insuficiente;

✅Ingestão de água em excesso durante as refeições;

✅Uso excessivo de temperos e condimentos (alho, cebola);

✅ Mistura de muitos carboidratos fermentáveis -FODMAP’s- em uma mesma refeição;

✅ Intolerâncias alimentares (lactose, sacarose, frutose e outros carboidratos fermentáveis -FODMAP’s-);

✅ Supercrescimento bacteriano do intestino delgado, síndrome do intestino irritável, doenças inflamatórias intestinais, dentre outras causas.

Logo, é preciso uma avaliação bem minuciosa para melhorar os gases em excesso, já que cada uma das possíveis causas merece condutas diferentes!

Autor: 
Rodrigo Lamonier - Nutricionista e Profissional da Educação física
Revisores: 
Dr, Frederico Lobo - Médico Nutrólogo - CRM 13192 - RQE 11915
Márcio José de Souza - Profissional de Educação física e Graduando em Nutrição. 

sábado, 15 de janeiro de 2022

COVID-19, um fator de risco para novo diabetes pediátrico

Crianças com teste positivo para COVID-19 podem ter um risco aumentado de diabetes, de acordo com novos dados do CDC.

Olhando para duas fontes de dados diferentes, o risco de ser recentemente diagnosticado com diabetes - incluindo tipo 1, tipo 2 e outros tipos de diabetes - foi significativamente maior para aqueles com COVID-19 em comparação com aqueles que nunca testaram positivo para o vírus, relatou Sharon Saydah, PhD, do CDC COVID-19 Emergency Response Team, e colegas no Morbidity and Mortality Weekly Report.

A incidência de diabetes foi significativamente maior entre crianças com COVID-19 versus aquelas sem infecção nos bancos de dados HealthVerity (HR 1,31, IC 95% 1,20-1,44) e IQVIA Healthcare (HR 2,66, IC 95% 1,98-3,56).

Este link para diabetes parecia ser específico para COVID-19. Para confirmar, os pesquisadores compararam a coorte IQVIA com casos de infecções respiratórias agudas (IRA) não relacionadas a COVID antes da pandemia. Aqueles com COVID-19 tiveram um risco mais do que duas vezes maior de desenvolver diabetes de início recente em comparação com aqueles com outras infecções respiratórias (HR 2,16, IC 95% 1,64-2,86).

"Novos diagnósticos de diabetes foram 166% (IQVIA) e 31% (HealthVerity) mais prováveis ​​de ocorrer entre pacientes com COVID-19 do que entre aqueles sem COVID-19 durante a pandemia e 116% mais probabilidade de ocorrer entre aqueles com COVID-19 do que  entre aqueles com IRA durante o período pré-pandêmico ", concluiu o grupo de Saydah.

Isso não foi uma surpresa, uma vez que uma série de outros estudos demonstraram a associação entre a infecção por SARS-CoV-2 e diabetes em adultos.

Embora o mecanismo exato dessa ligação ainda não seja conhecido, Saydah e seus colegas sugeriram que pode envolver células pancreáticas.  "COVID-19 pode levar ao diabetes através do ataque direto das células pancreáticas que expressam os receptores da enzima de conversão 2 da angiotensina, através da hiperglicemia de estresse resultante da tempestade de citocinas e alterações no metabolismo da glicose causadas pela infecção, ou através da precipitação de pré-diabetes em diabetes", escreveram eles.

Eles também sugeriram que o uso de tratamento com esteróides durante a hospitalização para COVID-19 também pode contribuir - pelo menos em parte - para a "hiperglicemia transitória", embora esta provavelmente não seja a causa raiz, já que apenas cerca de 2% dos códigos incluídos foram  para diabetes induzido por drogas ou químico.

O banco de dados IQVIA incluiu 80.893 pacientes com teste positivo para COVID-19 de 1º de março de 2020 a 26 de fevereiro de 2021. Cerca de metade dos pacientes eram mulheres, com idade média de 12 anos, e apenas 0,7% foram hospitalizados para COVID-19.

O banco de dados HealthVerity incluiu quase 440.000 pacientes com diagnóstico de COVID-19, com teste positivo de 1º de março de 2020 a 28 de junho de 2021. A idade média era 13 anos, metade eram mulheres e cerca de 0,9% foram hospitalizados.

Em ambos os grupos de pacientes, 94% dos novos casos de diabetes eram do tipo 1 ou do tipo 2. A cetoacidose diabética foi comum, observada em 49% do grupo IQVIA e 40% do grupo HealthVerity.

Essas descobertas mostram, em última análise, o quão importante é a prevenção, explicaram Saydah e colegas, observando que a vacinação é fundamental para todas as crianças e adolescentes elegíveis. Eles também destacaram como os profissionais de saúde devem monitorar seus pacientes pediátricos quanto à diabetes nos meses seguintes à infecção por COVID-19.

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Depoimento do Dr. Leandro Houat - Médico de família e comunidade em Jaraguá do Sul - SC

 


Dr. Leandro Houat (@leandrohouat) é um dos meus 22 afilhados na medicina. No começo de 2021 ele me procurou para comprar o e-book Tô na Nutro e agora, posteriormente comprou os outros e-books e depois se inscreveu no processo de apadrinhamento. Hoje é um grande amigo e me orgulha vê-lo crescendo profissionalmente. 

sexta-feira, 14 de janeiro de 2022

5 mitos sobre musculação

Mito 1: Fazer abdominais reduz a gordura localizada no abdome

A queima de gordura ocorre no corpo inteiro durante a prática de qualquer exercício, seja no abdominal ou na corrida. Logo, exercício abdominal ajuda no fortalecimento e hipertrofia dos músculos abdominais. Fazendo com que fiquem mais visíveis caso haja a redução da gordura nessa área.

Mito 2: Crianças e adolescentes não podem fazer musculação.

Crianças ou adolescentes que praticam musculação com o acompanhamento de um personal trainer não apresentam prejuízos no crescimento. A prática nessa faixa etária é importante para a redução do risco de doença na fase adulta e auxilia no aumento da massa óssea.

Mito 3: Devo fazer musculação somente quando tiver emagrecido

A musculação é extremamente importante e coadjuvante em todo o processo de emagrecimento e, principalmente, na manutenção dos resultados.

Mito 4: Treinos com menos de 60 minutos não geram resultados.

Há estudos demonstrando que 15 minutos de prática de exercícios de alta intensidade, desde que bem prescritos e executados , ja trazem melhoras significativas na saúde como um todo.

Mito 5: Treino com pouca carga não traz resultados

Esse é um grande mito e você não precisa colocar todos os pesos da academia na hora de executar um exercício. Há estudos demonstrando que treinar seu musculo com cargas leves, aumentando o numero de repetições de forma individualizada, traz resultados bem semelhantes do treino com cargas elevadas.

Autor: 
Rodrigo Lamonier - Nutricionista e Profissional da Educação física
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[Conteúdo exclusivo para médicos] Liraglutida x Semaglutida

Semaglutida vs Liraglutida - O que induz mais perda de peso? — Os agonistas do receptor GLP-1 se enfrentam

Em uma comparação de agonistas do receptor GLP-1 injetáveis, a semaglutida (Wegovy) pareceu superar a liraglutida (Saxenda) quando se trata de perda de peso, de acordo com o estudo fase IIIb STEP 8.

Em um estudo randomizado de 2,4 mg de semaglutida, 3,0 mg de liraglutida e placebo correspondente para ambos, aqueles que receberam semaglutida mais dieta e exercício tiveram uma perda média 9,4% maior no peso basal em comparação com aqueles que receberam liraglutida, relatou Domenica M. Rubino,  MD, do Washington Center for Weight Management and Research em Arlington, Virgínia, e colegas do JAMA.

Ao longo do estudo de 68 semanas, adultos com sobrepeso ou obesidade, mas sem diabetes com semaglutida, tiveram uma perda de peso média de 15,8% versus 6,4% com liraglutida – atendendo ao objetivo primário do estudo.

Além disso, aqueles em semaglutida tiveram maiores chances de alcançar perda de peso versus liraglutida, atingindo desfechos secundários confirmatórios (todos P <0,001):

• 10% ou mais de perda de peso: alcançado em 70,9% vs 25,6% dos pacientes, respectivamente (OR 6,3, IC 95% 3,5-11,2)

 • 15% ou mais: 55,6% vs 12% dos pacientes (OR 7,9, IC 95% 4,1-15,4)
 
• 20% ou mais: 38,5% vs 6% dos pacientes (OR 8,2, IC 95% 3,5-19,1)

Além disso, 27,6% dos pacientes em tratamento com liraglutida descontinuaram o tratamento por qualquer motivo, em comparação com 13,5% em semaglutida. Como esperado com qualquer agonista do receptor GLP-1, uma grande proporção de ambos os grupos de tratamento relatou eventos adversos gastrointestinais.

Embora ambos os agentes induzam a perda de peso reduzindo a ingestão de energia, o grupo de Rubino apontou que a redução da ingestão calórica parece ser maior com a semaglutida – cerca de 35% versus 16% com a liraglutida.

“A semaglutida também foi associada a reduções nos desejos de comida, o que é menos evidente com a liraglutida, sugerindo diferentes mecanismos de regulação da ingestão de energia”, escreveram eles. “Mais pesquisas são necessárias para investigar se as diferenças estruturais afetam esses mecanismos, por exemplo, permitindo que a semaglutida tenha como alvo uma gama mais ampla de receptores GLP-1 neuronais do que a liraglutida”.

Esta análise foi mais uma parcela do programa clínico Semaglutide Treatment Effect in People with Obesity (STEP), que apoiou a aprovação da FDA de 2,4 mg de semaglutida em junho de 2021. O agente foi indicado para controle de peso crônico em adultos com obesidade (IMC de  30 ou superior) ou para adultos com excesso de peso (IMC 27 ou superior) com pelo menos uma condição relacionada ao peso, como pressão alta, diabetes tipo 2 ou colesterol alto, usado em conjunto com uma dieta hipocalórica e um regime de exercícios.

Desde sua aprovação, a semaglutida 2,4 mg obteve grande sucesso no mercado dos EUA, até o ponto em que a demanda excedeu a oferta. No final de dezembro, a fabricante Novo Nordisk anunciou que estava enfrentando desafios de fornecimento e disse em parte em um comunicado que "não espera atender à demanda nos EUA no primeiro semestre de 2022 e espera-se que poucos novos pacientes sejam capazes de iniciar o tratamento."

 Em dezembro de 2014, 3,0 mg de liraglutida foi aprovado pela primeira vez para adultos com IMC de 30 ou superior, ou 27 ou superior e pelo menos uma condição médica relacionada ao peso, além do gerenciamento do estilo de vida.  

Também foi aprovado em dezembro de 2020 para uso em adolescentes de 12 a 17 anos com peso corporal acima de 60 kg e obesidade.

Ambos os agentes também são indicados em doses mais baixas para pacientes com diabetes tipo 2.

Um total de 338 participantes foi incluído neste estudo aberto de 19 locais - 126 receberam semaglutida subcutânea uma vez por semana, com um período de escalonamento de 16 semanas, e 127 receberam liraglutida subcutânea uma vez ao dia com uma fase de escalonamento de 4 semanas. 

Aqueles que não toleravam 2,4 mg de semaglutida eram elegíveis para receber 1,7 mg, e aqueles que não toleravam 3 mg de liraglutida podiam descontinuar o tratamento e reiniciar a titulação.

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Vacinas para COVID podem piora a glicemia de diabéticos?

Pessoas com diabetes possuem um maior risco de doenças respiratórias – tanto que há um calendário vacinal específico para esses pacientes. Falamos de quadros como gripe, resfriado, pneumonia e, mais recentemente, Covid-19.

Inclusive, durante a pandemia, ficou claro que o diabetes é um fator de pior prognóstico quando há infecção pelo coronavírus. Por isso, quem convive com a doença que desregula o açúcar no sangue é considerado prioritário na fila de vacinação. 

Não custa lembrar que o conceito clássico das vacinas é mimetizar – com uma intensidade menor, claro – a infecção por determinado micro-organismo, gerando, assim, reações imune e inflamatória protetoras.

Mas, de forma nunca vista na medicina sanitária, muitas informações desencontradas foram disseminadas quanto aos benefícios e riscos das vacinas para Covid. 

E, em 2021, pesquisadores das Universidades de Graz, Innsbruck e Bayreuth avaliaram uma das perguntas que surgiram: as vacinas contra o coronavírus seriam capazes de alterar a glicose de quem tem diabetes?

O trabalho incluiu 58 pessoas com diabetes tipo 1 e 16 indivíduos com diabetes tipo 2 em uso de insulina. Eles utilizavam monitor contínuo de glicose, que mapeia a substância da pele 24 horas por dia.

Todos foram avaliados dois dias antes da primeira dose de vacina e até três dias depois. A maioria (87%) usou o imunizante da Pfizer. O restante recebeu injeção da AstraZeneca ou Moderna.

De maneira geral, não houve mudança no tempo em que os pacientes permaneceram no alvo de glicose nem se verificou aumento da média de glicose ou no risco de hipoglicemia com as vacinas. Não foi observada nem mesmo uma maior variação da glicose ou da dose de insulina nos dias próximos à vacinação. 

O único ponto que chamou a atenção foi especificamente no subgrupo de pessoas com diabetes tipo 1 que tiveram efeitos colaterais da vacina, como dor no local da injeção, febre, dores no corpo e dores de cabeça. Nesse pessoal, pôde-se ver um aumento transitório da glicose.

De qualquer maneira, isso está longe de ser preocupante ou motivo de contraindicação da vacina em pessoas com diabetes. Trata-se apenas de um acontecimento que pode ser previsto e comunicado àqueles que têm a doença e vão se vacinar.

Apenas a título de curiosidade: diferentemente da vacina, a infecção 
pelo Sars-CoV-2 pode trazer grandes elevações de glicose, aumentando a probabilidade de um quadro dramático chamado cetoacidose diabética, em que o paciente necessita de cuidados de UTI e chega até a correr risco de vida.

Dito isso, quer um conselho de quem tem a vida toda voltada para o estudo e o atendimento de pessoas com diabetes? Vacine-se contra a Covid-19. 

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Biscoitos? Salgadinhos? Pizza? Veja como dominar seus desejos (cravings)

Para o Desafio Comer Bem, técnicas de atenção plena como “urge surfing” podem ajudar a reduzir o excesso de comida sem proibir os alimentos favoritos.
*“Urge surfing” significa “surfar na onda” de seus pensamentos, sentimentos e desejos, em vez de agir sobre eles, e é uma estratégia bem-sucedida frequentemente usada para tratar o uso de substâncias.

** “urge surfing” envolve uma mentalidade semelhante à meditação da atenção plena. O objetivo da meditação é focar totalmente na respiração. Você observa seus pensamentos e sentimentos quando sua mente vagueia. O ponto é observar os pensamentos sem julgamento ou frustração. Isso torna os pensamentos menos poderosos e reduz o estresse.‌

Os desejos (cravings) por comida são uma parte normal da experiência humana; estudos mostram que mais de 90 por cento das pessoas os têm. (Na verdade, quem são aqueles unicórnios que nunca tiveram desejos?)

Mas a forma como lidamos com os desejos pode variar muito. Algumas pessoas comem o que querem e não se preocupam com isso, enquanto outras se sentem controladas pelos desejos e acabam comendo compulsivamente suas comidas favoritas.

Quando as pessoas se rendem a um desejo por comida, muitas vezes culpam a falta de autocontrole. Mas os desejos são causados ​​por uma interação complexa de neurônios no centro de recompensa do cérebro, hormônios do apetite, condicionamento comportamental e fácil acesso a alimentos saborosos e prazerosos que reforçam o ciclo do desejo.

O poder dos desejos pode ser alimentado pelos sentidos, como o cheiro de pão fresco quando passamos por uma padaria, além de situações e emoções. Depois de um dia estressante no trabalho, por exemplo, podemos buscar conforto indo até uma janela de fast-food. Os bons momentos também podem desencadear desejos, como querer pipoca ou doces no cinema. E estudos mostram que os chamados alimentos “hiperpalatáveis” que oferecem uma combinação tentadora de gordura, açúcar, sal e carboidratos podem interferir nos sinais cerebrais para que continuemos desejando-os mesmo quando estamos cheios.

Então, qual é a solução para as pessoas que lutam contra os desejos (cravings)?

Acontece que muitas pessoas estão lidando com os desejos da maneira errada, tentando restringir, evitar e se distrair de alimentos tentadores. Eles pulam a sobremesa quando todo mundo está comendo, se afastam se um colega traz donuts para o escritório e tentam ignorar seu desejo pelo sorvete no freezer.

Mas cada vez mais, os estudos mostram que a restrição constante e as tentativas de distração podem realmente sair pela culatra para as pessoas que lutam contra os desejos e a compulsão alimentar.

Agora, os cientistas estão estudando novas estratégias surpreendentes para lidar com os desejos com base na ciência do cérebro. Isso inclui aceitar que os desejos por comida são normais e inevitáveis ​​e usar técnicas de atenção plena para reconhecer e se tornar mais consciente de seus desejos e esperá-los, em vez de tentar ignorá-los.

“Trata-se de entender que esses tipos de desejos são uma parte natural de ser uma pessoa; somos projetados dessa maneira”, disse Evan Forman, professor de psicologia da Universidade Drexel, na Filadélfia, e diretor do Centro de Ciência do Peso, Alimentação e Estilo de Vida da universidade. “Você não precisa fazer com que os desejos desapareçam, mas também não precisa comer por causa deles. É aceitar em vez de afastá-los ou suprimi-los.”

Como fazer dieta pode piorar os desejos

Um dos primeiros estudos a mostrar uma ligação entre restrição alimentar e desejos foi realizado na década de 1940 pelo pesquisador de dieta Ancel Keys. No que é frequentemente chamado de ““starvation study,””estudo de fome”, o Dr. Keys pediu a 36 homens, que comiam cerca de 3.500 calorias diárias, que reduzissem a ingestão de alimentos para cerca de 1.600 calorias por dia. (Pelos padrões de hoje, essa contagem de calorias é apenas mais uma dieta.) A restrição desencadeou uma notável mudança psicológica nos homens, que ficaram preocupados com a comida.

“Eles pararam de fazer qualquer coisa, exceto deitar na cama, conversar e pensar em comida”, disse Traci Mann, que dirige o laboratório de saúde e alimentação da Universidade de Minnesota. Ela observa que os homens até planejaram carreiras relacionadas à alimentação, como abrir uma mercearia ou restaurante, e ficaram preocupados com a comida muito tempo depois que o estudo terminou. “São homens da década de 1940 que provavelmente nunca cozinharam uma refeição em toda a sua vida”, observou Dr. Mann. “E eles começaram a cortar receitas do jornal.”

Mais recentemente, a Dra. Mann e seus colegas usaram uma tentadora caixa de chocolates para estudar o efeito da restrição alimentar. A pesquisa incluiu 142 amantes de chocolate, metade dos quais foram instruídos a comer sua dieta regular, enquanto a outra metade seguiu uma dieta restrita. Em uma reviravolta aparentemente cruel, todos no estudo receberam uma caixa de chocolates e foram instruídos a não comer até depois do estudo de 10 dias. Mas para garantir que todos os participantes fossem consistentemente tentados pelo chocolate, os participantes tiveram que abrir a caixa diariamente para encontrar instruções específicas.

Após 10 dias, todos foram convidados a enviar uma foto de sua caixa de chocolate. Os dieters roubaram significativamente mais chocolates do que aqueles que não estavam contando calorias.

“O controle dos dieters sobre sua alimentação falhou”, disse Mann. “Há muitos estudos que analisam os processos de pensamento que os dieters têm, e você vê a mesma coisa.  Pessoas que fazem dieta são mais propensas a notar a comida, têm mais dificuldade em desviar a atenção da comida e anseiam mais por comida”.

Atualmente, a Dra. Mann está estudando a rapidez com que os pensamentos obsessivos sobre alimentos começam depois que uma pessoa inicia uma dieta restritiva.  "Ainda estamos analisando os dados", disse Mann. “Mas parece começar muito rapidamente, em cerca de 10 dias.”

Aceitação vs. Distração

Na Drexel University, o Dr. Forman conduziu um estudo semelhante, mas desta vez com caixas transparentes de Hershey's Kisses que os participantes eram obrigados a carregar o tempo todo por dois dias.  Os pesquisadores adicionaram uma reviravolta, aconselhando alguns participantes a ignorar seus desejos enquanto instruíam outro grupo a perceber e aceitar seus desejos como algo normal. Um grupo de controle não recebeu aconselhamento. No final do estudo, cerca de 30% dos participantes do grupo de controle haviam comido o doce em comparação com 9% das pessoas do grupo instruídas a ignorar os desejos.  Mas entre os participantes ensinados a reconhecer e aceitar desejos, ninguém comeu o chocolate.

Em 2019, o Dr. Forman publicou os resultados de acompanhamento de um estudo controlado randomizado maior de 190 pessoas, que descobriu que os participantes que praticavam estratégias de aceitação e atenção plena tinham duas vezes mais chances de manter uma perda de peso de 10% após três anos em comparação com aqueles que se concentravam principalmente em resistir a tentações e suprimir pensamentos de comida.

"Surpreendentemente, houve um grande benefício na qualidade de vida das pessoas que foi um tanto inesperado", disse o Dr. Forman.  “Isso também beneficiou o bem-estar e o estado emocional deles.”

Como lidar com os desejos (Cravings)

Para o Desafio Comer Bem desta semana, experimente estas técnicas de aceitação e atenção plena para se concentrar nos desejos de comida.

Pratique “urge surfing.”

Os desejos são efêmeros, e algumas pesquisas sugerem que eles atingem o pico em torno de 5 minutos. “Urge surf” significa “surfar na onda” de seus pensamentos, sentimentos e desejos, em vez de agir sobre eles, e é uma estratégia bem-sucedida frequentemente usada para tratar o uso de substâncias. Siga estes quatro passos.

• Identifique seu desejo. Use a frase “Estou com vontade de comer…” e preencha o espaço em branco.

• Observe-o. Observe como você se sente ao desejar a comida. Você sente isso no estômago? Você está distraído? Ansioso?  Você sente a necessidade de se mudar ou continuar visitando a cozinha?

• Esteja aberto. Não tente suprimir ou se livrar do seu desejo. Aceite a experiência.

• Preste atenção no que acontece a seguir. Observe o desejo à medida que sobe, cresce, desce e diminui.  Observe a intensidade de um desejo.  “Estou com vontade de comer batatas fritas. Começou como 5, mas agora é 7.”

“Nossos desejos inevitavelmente aumentam e diminuem, assim como as ondas em um oceano”, disse o Dr. Forman. “Tentar lutar contra essa onda nunca vai funcionar. Não funciona se você deseja que o desejo vá embora. Você está aceitando que está lá, e mesmo que deveria estar lá, e você está coexistindo – surfando – com ele.”

Pergunte: Quão pouco é suficiente?

Não há nada de errado em comer um alimento que você deseja, a menos que se torne um problema para você.  Dr. Judson Brewer, professor associado da Brown University School of Public Health, que criou um aplicativo de atenção plena chamado Eat Right Now, contou a história de uma paciente que rotineiramente comia um saco cheio de batatas fritas enquanto assistia a um programa de TV favorito com sua filha.

Em vez de desencorajá-la a comer as batatas fritas, o Dr. Brewer aconselhou-a a prestar atenção a cada batata que comeu e a observar quantas batatas foram necessárias para se sentir satisfeita. Apenas algumas semanas depois, a mulher relatou que havia reduzido lentamente seu hábito de fritar, e agora seu desejo foi satisfeito após a segunda batata frita.

"Ela poderia comer duas e pronto", disse o Dr. Brewer.

Dr. Brewer disse que a atenção plena pode ajudar as pessoas a lidar com os desejos de comida sem ter que desistir completamente de uma comida favorita. “Não é que nunca possamos comer um biscoito de chocolate”, disse o Dr. Brewer. “Mas quando eu como um, eu realmente presto atenção. Eu gosto e me pergunto: 'Preciso de mais?'”

Encontre uma oferta maior e melhor.

Outra estratégia para lidar com um desejo é se concentrar em como um alimento tem gosto e faz você se sentir e, em seguida, substituir um alimento problemático por um alimento de melhor qualidade que satisfaça os mesmos desejos. Dr. Brewer chama isso de “encontrar uma oferta maior e melhor”.

Dr. Brewer disse que costumava ser "viciado" em balas de goma. Para quebrar o desejo, ele começou a se concentrar em como o doce realmente tinha gosto e notou que era doentiamente doce. Ele procurou uma comida melhor para saciar seu desejo e escolheu mirtilos, que descobriu que lhe davam ainda mais prazer do que o doce.

"Nos isolarmos não é o caminho a seguir", disse o Dr. Brewer. “Não queremos viver essa vida austera de não desfrutar de comidas saborosas.”

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quinta-feira, 13 de janeiro de 2022

#BoraComerSalada: Post 1: Princípios básicos e ingredientes



Meu nutricionista odeia salada! Quando pedimos nosso almoço, ele sempre me dá a dele. Já eu, sempre fui um coelho. Talvez por estímulo do meu pai, que sempre foi natureba. Então o gosto amargo nunca foi problema pra mim, como é para muitos.

Desde pequeno, fui familiarizado com a rúcula, o espinafre, o agrião... e era sempre no café da manhã. Não me esqueço que, durante a minha primeira infância, meu café da manhã era beterraba batida com agrião, laranja, maçã e própolis. Não era fã de leite, então era o que nossa babá nos dava. Resultado: hoje continuo sendo um coelho. Como salada porque gosto, não só porque precisamos.

Pensando nisso, resolvi lançar aqui um e-book de saladas (50 ao todo), ao longo de 2022. Toda semana uma salada e se der tempo, eu, Rodrigo Lamonier e o Márcio de Souza falaremos um pouco sobre os nutrientes. Toda essa empreitada, com auxílio do meu amigo Yuri Rocha (@eatnicely). Final do ano compilarei todas e lançarei o e-book gratuito para vocês. Espero que gostem e permitam-se conhecer novos sabores. 

A ideia surgiu por alguns motivos:

1) Parte meu coração quando ouço um paciente falando que come salada e a salada é só alface e tomate. 

2) A ingestão de fibra é muito baixa na população mundial, em especial no Brasil. Fibra é um dos nutrientes mais negligenciados. Fibras são transformadoras. Fibras são sinônimos de maior longevidade. 

3) As pessoas não conseguem combinar alimentos e por isso, para ficar palatável recorrem aos molhos, quase sempre hipercalóricos e isso é um tiro no pé. O molhinho inocente tem a capacidade de aumentar muito o valor calórico da salada. Lembre-se: 1g de gordura = 9kcal. 1 g de proteína ou carboidrato = 4kcal. 

4) O paciente precisa se permitir conhecer novos sabores, com atenção plena aprender a explorar a parte sensorial. Salada tem visual, aroma, textura, temperatura e pode transformar uma refeição. 

5) Inúmeros trabalhos tem mostrado que começar a refeição pela salada mudará totalmente a elevação da glicemia. Quando se inicia um almoço pela salada, reduz-se o pico de glicemia e de insulina. Isso é excelente para pacientes portadores de diabetes, esteatose hepática, obesidade. Promove maior saciedade. 


Sejamos francos, a grande maioria das pessoas não gostam de comer salada. Razão? Inúmeras. 

1) Criação: se os pais não consomem e não estimulam os filhos, o hábito nada salutar passará de geração para geração. Pais precisam dar exemplo. 

2) Preguiça: de comprar, higienizar e picar os ingredientes. Na correria do cotidiano isso pode acontecer. Realidade, males da vida moderna. 

3) Paladar:  se não acostumou a comer, a tendência é rejeitar. A boa notícia é que paladar é treinável. 

4) Custo dos vegetais: em uma cenário de insegurança alimentar, consumir salada pode se tornar um luxo. Trabalho em um ambulatório de Nutrologia no SUS e essa é a minha realidade ao atender esses pacientes. Mas se a pessoa entende a importância do consumo de fibras, vegetais, a pessoa arruma um jeito. Vai à xepa, compra hortaliças mais baratas, reduz na carne, troca a carne por ovos.

5) Temperatura: algumas pessoas simplesmente odeiam consumir alimentos que não são quentes, principalmente em lugares mais frios. Mas até pra isso tem jeito.

6) Monotonia alimentar: há indivíduos que não sabem preparar nada além do trivial e aí essa monotonia alimentar enjoa. Comer salada de alface com tomate cansa. Brinco com meus pacientes que alface + tomate é alface com tomate e não salada. Então toda vez que você olhar pra sua geladeira e tiver só alface com tomate, lembre-se que isso não é salada. Mistura alguma coisa pra virar salada rs.

7) Sintomas desencadeados: alguns pacientes apresentam sintomas quando consomem saladas, alimentos ricos em fibras. Principalmente os que possuem quadro diarreico crônico ou intolerância a FODMAPS, Intestino irritável, doenças inflamatórias intestinais. Aí o nutricionista tem o dever de tentar contornar essa situação. 


Não ensinaremos apenas receitas de saladas. Falaremos sobre:
  • Os 2 tipos de saladas:
    1) Saladas verdes, feitas principalmente de folhas frescas, que são as mais simples.
    2) Saladas de acompanhamento. Podem ser quentes ou frias, normalmente elaboradas com legumes, frutas, hortaliças, oleaginosas, grãos, leguminosas, proteínas ou massas.
  • horário em que se consumirá a salada: almoço, lanche, jantar?
  • temperatura da salada: quente, fria, morna.
  • Os ingredientes que irão compor a salada. A lista é vasta, o segredo está na combinação. Listamos 190 ingredientes.
  • Os gostos e sabores: Muitos não sabem mas o gosto é dividido em amargo, ácido, salgado, doce e umami, e surge na boca através de uma reação química entre o alimento e as papilas gustativas presentes na língua. Já o sabor é a soma do aroma, dos gostos e das muitas sensações táteis, cinéticas, viscosas, térmicas etc. O sabor começa quando sentimos o cheiro da comida no prato se aproximando e termina com o residual deixado na boca. A salada deve ser rica em sabores, para ativar áreas cerebrais relacionadas ao prazer. Ou seja, quanto maior o estímulo, melhor. 
  • As texturas presentes nos ingredientes e como contrastá-las. Exemplos:
    A) Ingredientes firmes, como castanhas, misturadas com outros mais macios, como legumes cozidos e frutas.
    B) Ingredientes cozidos, como pennes, lentilha e couscous marroquino com legumes e frutas crus picados em pedaços menores.
    C) Ingredientes comuns a saladas, como folhas, com molhos mais pesados - de queijos, por exemplo - e embutidos.
    Combinações que curam as dores das saladas sem graça e delineiam um perfil alimentar mais rico e elaborado.
  • Os molhos: são preparos essenciais na finalização das saladas. Podem trazer em sua composição gostos mais ácidos, amargos, doces, salgados e com umami, e ainda sensações de cremosidade, adstringência, picância, temperaturas mais quentes ou mais frios e aspectos gordurosos.
  • Temperos: podemos variar o sabor com ervas frescas, especiarias e condimentos.
Quem pode entrar na salada? 

A salada é democrática, aceita todos, mas dessa mistura pode sair uma gororoba horrível e você pode se traumatizar. Então dica 1: o bom saladeiro sabe combinar os ingredientes. 

Segundo a nutricionista e culinarista Carol Morais, para uma salada ser apetitosa, ela deve aguçar os sentidos e deixar seu cérebro curioso. Em seu livro Verão para a vida toda, ela explica que uma boa salada depende de ingredientes de boa qualidade, frescos e de preferência orgânicos.

Segredos da mistura

O segredinho para fazer funcionar a mistura é pensar nas sensações baseadas em texturas e sabores. Quanto mais informações nosso cérebro recebe ao mesmo tempo mais apetitosa fica a salada. É como se o cérebro fosse uma folha de colorir e cada região pudesse ser pintada com uma cor diferente.

A cada sabor ou textura uma região recebe uma cor é por isso que a maioria das pessoas acha a feijoada um prato tão interessante. Tem o feijão, tem o molho no qual o feijão está embebido, tem as partes do porco, a picância do molho, a cremosidade (gordura) dada pela gordura do porco. Misture a isso o torresmo crocante e gorduroso. O arroz branco que puxa o molho da feijoada, a farofinha que também suga o gosto do molho. Acrescente o amargo da couve refogada, a suculência do vinagrete e finalize com as rodelas de laranja. Um arco-íris no cérebro. Várias áreas acionadas, prazer garantido. Endorfina e dopamina caminhando juntinhas.

Compreender isso é um ótimo truque não apenas para as saladas, mas para todos os pratos. Nós temos a tendência de ingerir menos aquilo que estimula poucas áreas cerebrais. Exemplo: um doce que é muito doce e não oferece diferença de sabores e texturas. Nesse caso aquela região cerebral se colore pouco e nós damos por satisfeitos após 2 colheradas. Agora imagina um doce que tem um azedinho, misturado com cremosidade e crocância. Ele desperta mais informações sensoriais, colore mais áreas cerebrais e aí você tende a comer uma quantidade maior. 



Textura

A textura nos diz a respeito da sensação que aquele alimento ou mistura terá na nossa cavidade oral, cada vez que mastigamos.
Perguntes:
  • Tem crocância 
  • Tem maciez?
  • É escorregadio na boca?
  • É grudendo/pegajoso na língua?
  • Fácil ou de difícil mastigação ?

Uma vez uma amiga nutricionista me disse: tudo que faz croc vicia, então, sempre orientei os pacientes a colocarem crocância na salada. Problema é que as pessoas pensam que somente oleaginosas ou croutons dão crocância. Por pensarem assim, as saladas ficam muito calóricas. Ou seja, a salada vira uma "cilada". Opções menos calóricas e que dão crocância:
  • Pepino, 
  • Alho crocante, 
  • Pimenta rosa, 
  • Crispy de alho poró, 
  • Crispy de couve, 
  • Grão de bico crocante, 
  • Milho crocante, 
  • Chips de beterraba, 
  • Chips de cenoura, 
  • Chips de banana, 
  • Chips de abobrinha,
  • Rabanete
  • Baby cenoura
  • Micro beterraba

Sabor

Quando se fala em sabor, falamos do equilíbrio entre a gordura, o sal, o ácido, o amargo, o umami e elementos aromáticos.
  • Gordura geralmente fornece cremosidade e pode ser oriunda de: manteiga, azeite, abacate, óleos, queijos mais gordos, oleaginosas.
  • O sal pode vir oriundo do próprio sal no tempero ou de alcaparras, azeitonas, pesto, parmesão.
  • A acidez pode ser das frutas cítricas como limão, laranja, tangerina, acerola, abacaxi, vinagres dos mais diversos tipos.
  • O amargo pode vir de folhosos como rúcula, espinafre, almeirão.
  • Os aromas são oriundos de ervas aromáticas, especiarias, trufa negra ou branca, raspas de limão. 
Então capricha naquilo que pretende comer mais (salada) e simplifique nos pratos que pretende comer menos. 



Isso não quer dizer que a salada deva ter uma lista infindável de ingredientes. Ou seja, riqueza de informações não significa muitos ingredientes. Significa poucos e bons, mas utilizados de forma inteligente e bem combinados (harmonizando). Até porque uma salada cheia de variedades pode não ser acessível para a maior parte da população.

Aspectos sensoriais

A base (ou caminha como preferimos denominar) poderá ser composta por folhas variadas para trazer a sensação de volume, saciedade, sabores, texturas, temperatura. Você também pode ir variando de acordo com sua preferência ou mesmo pensando na harmonização com outros ingredientes.

É importante cortar as folhas com as mãos ou facas específicas de plásticos ou cerâmica, já que as facas comuns de metal alteram o sabor das folhas e elas perdem da muito da sua crocante e suculência.

As cores são indispensáveis, afinal comemos primeiro com os olhos. A digestão começa na visão e olfato, chamamos isso de face cefálica. É fisiologia digestiva pura. Essa fase da digestão constitui-se de estímulos sensoriais (olfatório, visual) mais o pensamento sobre consumo da comida, que causam aumento do fluxo parassimpático excitatório neural para todo o trato gastrointestinal (TGI). Esse fluxo parassimpático, de modo geral, causa um aumento das secreções de saliva, de suco estomacal (ácido gástrico), produção de enzimas pancreáticas. As respostas aos estímulos prévios melhoram a capacidade do TGI de receber e digerir o alimento que virá. Por isso a atenção plena (mindful eating) é tão importante quando se pensa em prazer e saciedade.  Sendo assim,  um prato bonito, cheio de cores, aromas bem cominados é sempre mais convidativo.

A segunda fase, denominamos de fase oral. Nela adiciona-se os estímulos mecânicos e químicos (gustação) gerados pelos componentes da salada, que causam também resposta parassimpática, pela presença dos ingredientes na boca. Na boca ocorre quebra mecânica do alimento e o início da digestão do alimento pelas enzimas presentes na saliva, como a amilase salivar e a lipase lingual. Nessa fase é importante lembrarmos da textura. 

Segundo a Carol Morais, para a salada funcionar, é importante ter o famoso croc. Não é regra, mas para quem está querendo começar a comer salada, ele ajuda. 

Você poderá trazer essa sensação usando alguns ingredientes crocantes como pepino, granola, castanhas chips de vegetais assados ou desidratados como já citados no começo do texto.

E pra finalizar tente sempre incluir um alimento ou molho que represente um sabor. 


Quem pode acessar o "reino da saladela"

A caminha pode ser feita com:
Acelga
Agrião
Alface americana
Alface crespa
Alface lisa
Alface roxa
Almeirão
Aipo
Baby leaf
Brócolis
Brócolis ninja
Broto de alfafa
Broto de bambu
Broto de agrião
Broto de girassol
Broto de rúcula
Chicória
Couve chinesa
Couve manteiga
Endívia
Escarola
Espinafre
Mostarda
Radicchio
Repolho branco
Repolho roxo
Rúcula

Ingredientes que podem ser adicionados: 
Abacaxi
Abacate
Abóbora
Abobrinha
Açafrão
Alcachofra
Alcaparras
Alecrim
Alho
Alho frito
Alho negro
Alho poró
Ameixa seca
Amêndoa salgada, in natura ou defumada
Amendoim in natura, salgado ou doce
Aspargo
Avelã in natura ou defumado
Azeite de dendê
Azeite de oliva
Azeitona verde ou preta
Baunilha
Bacon
Batata inglesa
Batata baroa
Batata doce
Batata palha
Beterraba ralada ou em cubos ou rodelas
Canela
Capuchinha (flor comestível)
Carambola
Cardamomo
Castanha de caju
Castanha do pará
Cebola caramelizadas
Cebola crua em rodelas ou cubinhos
Cebola refogada no azeite ou manteiga
Cebola roxa
Cebolinha francesa
Cebolete
Cenoura ralada, em cubos ou em rodelas
Cheiro verde
Chimichuri
Chips de: batata doce, batata baroa, batata yacon, abóbora, tomate, pão pita, beterraba, maçã, aboborinha, couve, vagem, manga, pêssego, morango, alga nori, berinjela, banana da terra
Coentro
Cogumelos fatiados: champignon, shimeji, shiitake, portobello, cogumelo seco (funghi secchi)
Cogumelos trufados
Cominho
Conservas de: pepino, pequi, aspargos, cogumelos, pimenta biquinho, cebola, alho
Couve-de-bruxelas
Couve-flor
Cranberry
Croutons
Curry
Cuscuz
Damasco
Dry rub
Endro
Estragão
Erva doce
Ervilha
Ervilha-torta
Ervas finas
Figo
Flor de sal
Fumaça líquida
Gengibre
Gergelim
Goji Berry
Granola doce
Granola salgada
Grão-de-bico
Gremolata
Hortelã
Iogurte
Kani kama
Kefir
Kiwi
Laranja
Lemon Pepper
Lentilha
Limao China
Limão galego
Limão siciliano
Limão tahiti
Limão em raspas (siciliano ou tahiti)
Louro
Macadâmia
Macarrão bifum
Macarrão integral
Mandioca
Manga
Manjericão verde
Manjericão roxo
Manjerona
Mel
Melão
Mexerica
Milho
Molho barbecue
Molho de Peixe
Molho inglês
Morango
Molho de mostarda
Moyashi
Nabo
Nectarina
Nirá
Noz moscada
Nozes
Óleo de abacate
Óleo de amendoim
Óleo de gergelim
Óleo de semente de abóbora
Ora pro-nobis
Orégano
Ovos cozidos
Palmito inteiro ou picado
Pão folhada assado e triturado
Páprica picante
Páprica defumada
Pepino em cubos ou rodelas
Pêra
Pêssego
Pestos: manjericão ou coentro
Pimenta biquinho
Pimenta calabresa
Pimenta cayena
Pimenta de cheiro
Pimenta dedo de moça
Pimenta do reino
Pimenta rosa
Pimentão
Pistache
Proteínas animais: carne bovina (mini almôndega, pastrami, carne seca), frango (peito desfiado), carne suína (torresmo, panceta, lombo), peito de peru, salame, salaminho, copa, pepperoni, atum, sardinha, camarão, siri, lula, polvo, mexilhão, 
Queijos
Quiabo
Quinoa
Rabanete ralado ou em rodelas
Raspas de limão
Sal cinza
Sal Kosher
Sal grosso
Salsinha
Sálvia
Semente de coentro
Semente de linhaça
Semente de Chia
Shoyu
Tahine
Tâmara
Taioba
Tempero sírio
Tempeh
Trigo
Tomate cereja cortado em rodelas ou em cubinhos
Tomate confit
Tomate seco
Tomilho
Trufa branca ou negra: seja na forma de azeite trufado ou salsa trufada. 
Uva
Uva-passas
Vagem
Vinagre balsâmico
Vinagre branco destilado.
Vinagre de arroz 
Vinagre de maçã
Vinagre de vinho branco
Vinagre de vinho tinto
Wasabi
Zaatar

Quem irá dar volume? 

Folhas, principalmente as verdes. Além de dar volume, são ricas em fibras. Qual o problema das folhas, as vezes usamos apenas um tipo e se ela for amarga, deixa a salada mais voltada para o sabor amargo. Então uma dica: tente misturar dois tipos de folhas. Alface lisa com rúcula ou alface americana com rúcula. A textura também as vezes pode não agradar se utilizarmos somente um tipo de folha (cada uma tem uma textura própria), então um exemplo: misture a alface americana que tem crocância, com alface lisa que é mais escorregadia. 



Temos vários tipos de folhas para fazer a caminha com sabor mais neutro ou suave:
  • Alfaces: lisa, crepa, americana, frise, romana, mimosa, mini, hidropônica
  • Radichio
  • Microverdes
Folhas escuras com sabor mais amargo e que podem entrar na caminha:
  • Almeirão
  • Mostarda
  • Rúcula
  • Agrião
  • Chicória
  • Escarola
  • Alho poró
  • Endívia

Existe obrigatoriedade de colocar folhas? Não, mas geralmente enriquece a salada, dá volume, puxa o molho, promove saciedade, oferece fibra. 

Quase toda salada tem folhas e alguma hortaliça. A salada mais básica e menos nutritiva é a composta por tomate e alface. Aqui quero te fazer explorar outras hortaliças. Use a inteligência.

As folhas podem ser picadas ou rasgadas, até mesmo colocadas inteiras para dar mais crocrância. E as hortaliças, como podemos explorá-las?
  • Tomate: pode ser utilizado cru, na forma de tomate seco ou tomate confitado. Cortado na forma de cubos, ao meio, lâminas, rodelas mais finas ou mais grossas, com as sementes e polpa ou sem sementes.
  • Abobrinha: pode ser utilizada crua, assada, marinada, confitada, cortada em lâminas, cubos, raladas, na forma de chips, desidratada ou como macarrão feito com mandolin.
  • Pepino: cru, assado, cortado em cubos, rodelas, ralado, fatiado de forma irregular. 
  • Cenoura: Assada, crua, cozida, marinada, cortada em roldelas, cubos, ralada ou como "macarrão" com auxílio de mandolim
  • Couve-flor e brócolis: Cozidos, refogados, desidratados, fritos, empanados, cortados em lâminas ou pedaços inteiros na forma de floretes
  • Alho poró: Em conserva, cru, na forma de crispy, fatiado em rodelas ou em lâminas finas. 
  • Vagem: Cozida, refogada, cortada em cubos. 
  • Ervilha: cozida ou refogada e utilizada inteira
  • Pimentões: cruz, assados, em conserva, em pó (páprica), cortado em lâminas finas ou grossas, em cubos.
  • Berinjela: Assada, frita, refogada, na forma de pasta, cortada em cubos, fatias finas ou rodelas mais grossas.
  • Rabanete e Nabo: cruz ou marinado, cortado em fatias finas, grossas ou ralados.
  • Beterraba: Cruz, cozida, assada, em conserva, ralada, cortada em cubos ou em lâminas finas ou grossas.
Importante salientar que o método de cocção muda a textura e o sabor das hortaliças. Quanto mais cozido o vegetal, mais macio, se cru, mais crocância e o sabor muda. Além disso, via de regra, quanto mais cru o alimento, mais os nutrientes são preservados. Ou seja, quanto mais de cozinha, mais se perde vitaminas (não minerais), então se o seu foco é melhorar nutrientes como vitaminas como ácido fólico, Vitamina C, E, K, opte por alimentos in natura ou cozidos no vapor. Exceção à regra é: cenoura e tomate. O Tomate quanto mais cozido, mais libera licopeno. A cenoura, quanto mais cozida, mais libera vitamina A. 

Grãos, cereais, oleaginosas, legumes

São ingredientes que aumentarão a quantidade de carboidratos, gorduras ou de proteínas. Além de conferirem mais sabor, textura e até mesmo aromas.

Dentre os cereais e massa temos:
  • Arroz e suas variações: arbóreo, basmati, branco ou agulinha, cateto ou japonês, integral, jasmim, parboilizado, arroz vermelho
  • Macarrão: pene, fusilli, Elbow, gravata (farfalle), concha, rigatoni, espagueti, cabelo de anjo (fidelini), fettuccine, Tagliatelle, linguine, Lasanha, talharim, macarrão dos mais diferentes tipos de vegetais
  • Konjac: nas mais diferentes apresentações, lembrando que apesar de parecer um cereal, o Konjac é uma fibra.
  • Milho
  • Mandioca
  • Cuscuz
  • Cuscuz marroquino
  • Triguilho
  • Trigo sarraceno
  • Sorjo
  • Centeio
  • Cevada
  • Quinoa
  • Amaranto


Dentre as leguminosas temos:
  • Leguminosas oleaginosas: que são aquelas que produzem sementes ricas em óleo, como:
  • A soja e suas variações: Proteína texturizada da soja, grão, tofu, tempeh, missô. 
  • Amendoim apesar de acharem que é uma oleaginosa, consiste em uma leguminosa oleaginosa. Ambos podem ser consumidos como grãos ou usadas na produção de óleos.
  • Leguminosas grãos: também chamadas legumes secos ou pulses, produzem sementes ricas em amidos, que são colhidas após a secagem das vagens e incluem:
  • Feijões e suas variações: branco, fradinho, verde, carioca, vermelho, preto, manteiga, azuki, moyashi, rosinha, rajado, jalo, roxinho, mulatinho, fava. 
  • Grão-de-bico.
  • Lentilha e suas variações: marrom, vermelha, amarela, verde, negra (Beluga), rosa, corali
  • Leguminosas vagens: que são leguminosas cujas vagens são colhidas ainda verdes, como o feijão-vagem, edamame e ervilha torta, 
  • Palmitos: consiste o caule de 3 espécies de palmeiras: Real, Jucara, Pupunha, Açaí. De acordo com a botânica. 

Proteínas

Alimentos que são fontes de proteínas:
  • Carnes: frango nas suas variações de preparos (desfiado, cubo, tiras, patê), pernil, bacalhau (postas, lascas, desfiado), Salmão (cubos, desfiado), Peixes marinados ou grelhados, frutos do mar, carne bovina (assada, grelhada, frita, pastrami, cubo, tiras, desfiada, crua), ovos (cozidos, fritos), queijos, iogurtes
  • Ovos
  • Lácteos
  • Leguminosas e Grãos: possuem carboidratos mas possuem também proteínas.

Especiarias que fornecem:
  • Sabor: Alcaparras, azeitonas, canela, cardamomo, páprica, lemon pepper, zattar, pimenta do reino, anis estrelado
  • Aromas: Salsinha, coentro, pimenta de cheiro, trufas brancas ou negras, alho poró, cebola, manjericão, manjerona, tomilho, melissa, raspas de limão

Molhos

Os principais molhos a serem utilizados são:
  • Italiano
  • Pesto de rúcula ou de manjericão ou coentro
  • Maioneses
  • Molhos de Iogurtes
  • Molho caesar
  • Molho de aceto balsâmico
  • Mostarda e Mel
  • Vinagrete de limão
  • Vinagrete de tomate e coentro
  • Vinagrete de banana da terra
  • Vinafrete de caju
  • Mostarda dijon
  • Molho de gengibre e limão
  • Azeites em suas variações
  • Molho tahine
  • Clássico limão ou vinagres
Fontes: 
Autores:
Frederico Lobo - Médico Nutrólogo - CRM 13192 - RQE 11915
Revisores e co-autores:
Márcio José de Souza - Nutricionista e Profissional da Educação física - 021489-G/SC -
Rodrigo Lamonier - Nutricionista - CRN 14395 - Profissional da Educação física 
Yuri Rocha - Empresário frente aos Temperos do Yuri e digital influencer frente ao @eatnicely.