quarta-feira, 27 de julho de 2022

Uso de medicações podem auxiliar na perda de peso após cirurgia bariátrica?

Embora a cirurgia bariátrica seja um tratamento muito eficaz para a obesidade para muitas pessoas, algumas pessoas não perdem tanto peso quanto o esperado, e algumas lutam com o reganho de peso.

Pergunta de hoje: Os medicamentos para obesidade podem ajudar no controle de peso após cirurgia bariátrica?

Um estudo retrospectivo de 209 pacientes que recuperaram pelo menos 5% do seu menor peso, ou perderam <50% do excesso de peso após a cirurgia bariátrica, analisou o efeito da medicação para obesidade nesses pacientes. Os medicamentos foram iniciados em uma mediana de 38 meses após a cirurgia. 

Dez pacientes receberam naltrexona/bupropiona (Contrave), 12 receberam liraglutida em doses de tratamento para diabetes (1,2-1,8 mg), 156 receberam fentermina (não disponível no Canadá), 25 receberam fentermina/topiramato (Qsymia, não disponível no Canadá) e 25 receberam lorcaserina (retirada do mercado dos EUA, nunca disponível no Canadá). [nota: medicamentos para obesidade liraglutida 3mg (Saxenda) e semaglutido 2,4mg (Wegovy) ainda não foram aprovados no momento deste estudo (2010-2015)]. 

Eles descobriram que mais de 1 em cada 3 pacientes alcançou pelo menos 5% de perda de peso após um ano de medicação. Aqueles que tiveram o maior benefício foram aqueles que tiveram banda gástrica como cirurgia, provavelmente porque a banda produz a menor perda de peso de todas as cirurgias bariátricas, para começar, e também porque a banda não altera os hormônios intestinais em favor da saciedade (enquanto o bypass gástrico e a gastrectomia vertical).

Outra análise retrospectiva de 207 pessoas que procuram tratamento para o reganho de peso pós-bariátrico analisou o efeito da modificação intensiva do estilo de vida (ILM) isoladamente, agonistas do receptor GLP1 (GLP1RA) com ILM, vs medicamentos para obesidade não GLLP1RA com ILM. 

O reganho de peso médio nos participantes após a cirurgia bariátrica foi de 40% de perda de peso. Cerca de metade dos pacientes teve bypass gástrico ou desvio biliopancreático com troca duodenal, 22% tiveram gastrectomia vertical ou gastroplastia e 23% tiveram bandagem gástrica. 

Eles descobriram que o GLP1RA com ILM foi superior ao ILM sozinho após 9 meses, mas não houve diferença significativa em 1 ano. Dito isto, os números no estudo diminuíram muito em 1 ano, e é difícil saber o que fazer com os dados quando o número de participantes é tão pequeno.

Um estudo prospectivo de liraglutida 3mg foi realizado em 95 pacientes que haviam sido submetidos a cirurgia de bypass gástrico em média 9 anos antes. 

Os pacientes que recuperaram pelo menos 10% de peso de seu menor peso após a cirurgia receberam liraglutida (n=34), endocirurgia para reinstalar a restrição (sistema de ponto de peso, n=15), redimensionamento da bolsa com anel Fobi (n=16) e comparados aos controles que recuperaram menos de 10% de seu menor peso. 

Aos 24 meses, eles descobriram que a liraglutida 3 mg era eficaz para perda de peso (-12kg). A cirurgia de redimensionamento da bolsa também foi eficaz (-17 kg), enquanto a endocirurgia foi minimamente eficaz (-3 kg aos 12 meses). 

Com o redimensionamento de bolsa e liraglutida, os pacientes alcançaram um peso semelhante ao seu menor peso após a cirurgia de bypass gástrico. Enquanto a liraglutida foi bem tolerada, mais de um terço do grupo de redimensionamento da bolsa teve complicações após a cirurgia revisional.

BOTTOM LINE: Temos evidências emergentes para apoiar o benefício da medicação para obesidade para ajudar as pessoas que lutam com o controle de peso após a cirurgia bariátrica.

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By Alberto Dias Filho 
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[Conteúdo exclusivo para médicos] - Taxa de obesidade infantil agora excede 1 em cada 5 crianças, adolescentes

Tendências preocupantes desde 2011 em relação à idade, raça e etnia

A obesidade infantil e adolescente aumentou significativamente na última década, de acordo com dados do National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES).

De 2011-2012 a 2017-2020, a obesidade juvenil aumentou de 17,7% para 21,5% - subindo em meninos de 18,1% para 21,4% (P=0,004), e em meninas de 17,2% para 21,6% (P=0,002), mostrou uma carta de pesquisa no JAMA Pediatrics.

Houve aumentos significativos na obesidade entre crianças de 2 a 5 anos de idade e adolescentes de 12 a 19 anos em particular, bem como em crianças identificadas como mexicanas, negras e brancas, relatou Amanda Staiano, PhD, da Pennington Biomedical Research  Center em Baton Rouge, Louisiana, e um colega.

"Por causa do aumento significativo da obesidade, há uma necessidade urgente de identificação de antecedentes e correlatos de adiposidade e risco cardiometabólico para prevenção precoce da obesidade", disseram os autores.

 A obesidade infantil tem uma associação estabelecida com comorbidades cardiometabólicas mais tarde na vida.

“A obesidade é uma doença crônica que envolverá vários check-ins e monitoramento do progresso ao longo da infância, adolescência e vida adulta”, disse Staiano ao MedPage Today.

"Os pacientes elegíveis devem ser considerados para medicamentos para perda de peso e encaminhados para programas abrangentes de cirurgia metabólica e bariátrica", continuou ela. "Os prestadores de cuidados de saúde pediátricos também devem ser defensores de ambientes saudáveis ​​- todos nós devemos contribuir para a criação de ambientes de alimentação e atividades mais saudáveis ​​para que nossos filhos prosperem".

Além da triagem de rotina para obesidade pediátrica, os médicos também devem aprimorar as entrevistas motivacionais "para que se sintam à vontade para falar sobre obesidade com os pais/cuidadores e o paciente e ajudar a família a identificar opções para o tratamento da obesidade", acrescentou ela em um e-mail.  

A Força-Tarefa de Serviços Preventivos dos EUA atualmente tem uma recomendação B para triagem e intervenção comportamental para pacientes com obesidade pediátrica.  Diz-se que as intervenções mais eficazes compreendem pelo menos 26 horas de contato de tratamento multicomponente ao longo de vários meses a 1 ano.

Este estudo transversal utilizou dados do NHANES de 2011 a 2020.

Altura e peso foram coletados de 14.967 crianças e adolescentes de 2 a 19 anos (média de idade 9,81 anos, 50,9% meninos).

A obesidade foi definida como IMC igual ou acima do percentil 95 para cada idade com base no gráfico de crescimento do CDC.

Os autores do estudo notaram uma diminuição nas taxas de resposta do NHANES nos últimos anos, limitando o tamanho da amostra. Além disso, os testes em 2020 foram interrompidos precocemente devido à pandemia. Além disso, o tamanho da amostra e o número de casos de obesidade foram pequenos quando os dados foram estratificados por idade, raça e etnia.

Apesar dessas limitações, Staiano manteve a importância da ciência da implementação para obter programas de tratamento de estilo de vida e comportamento baseados em evidências na comunidade.

 "Provedores de saúde, seguradoras e famílias precisam trabalhar juntos para garantir o acesso às opções de tratamento. Mais pesquisas são necessárias sobre como adaptar esses programas para torná-los mais acessíveis e sustentáveis ​​para as famílias e como integrar medicamentos e, quando apropriado, cirurgia no tratamento de jovens com obesidade", ela pediu.

"'Esperar vigilante' não funciona - as crianças precisam de apoio agora para virar a maré em direção a corpos mais saudáveis", disse ela.

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[Conteúdo exclusivo para médicos] - Tendências na prevalência de obesidade entre crianças e adolescentes de 2 a 19 anos nos EUA de 2011 a 2020

A obesidade entre os jovens é um grande problema de saúde pública nos EUA. A obesidade infantil está associada a comorbidades cardiometabólicas ao longo da vida.  Este estudo teve como objetivo examinar as mudanças na prevalência de obesidade entre os jovens dos EUA usando os dados representativos nacionalmente divulgados mais recentemente de 2011 a 2020.

Métodos

Este estudo transversal utilizou dados do National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), uma pesquisa transversal que representa a população dos EUA, para 2011 a 2012, 2013 a 2014, 2015 a 2016 e 2017 a 2020. De 2017 a 2020.

O conjunto de dados de 2020 consistiu em dados de 2017 até a pandemia de COVID-19 em março de 2020 que encerrou a coleta de dados para o período de 2019 a 2020.

Combinando os resultados das operações de 2019 a março de 2020 e de 2017 a 2018, os dados mantiveram uma estimativa representativa nacionalmente.

A taxa de resposta foi de 69,5% em 2011 a 2012 e caiu para 46,9% em 2017 a 2020. O peso e a altura foram medidos usando técnicas e equipamentos padronizados. O índice de massa corporal (IMC) foi calculado como peso em quilogramas dividido pela altura em metros ao quadrado. O Conselho de Revisão Institucional do Pennington Biomedical Research Center considerou este estudo como pesquisa com participantes não humanos. O estudo seguiu a diretriz de relatórios STROBE.

Os dados foram categorizados por faixa etária: 2 a 5 anos, 6 a 11 anos, 12 a 19 anos e 2 a 19 anos.  

Obesidade para crianças e adolescentes foi definida como IMC para idade igual ou superior ao percentil 95 com base no gráfico de crescimento do Centers for Disease Control and Prevention.

Os pais relataram raça, etnia e sexo da criança.

Estimamos a prevalência de obesidade e ICs de 95% usando pesos de exame NHANES para levar em conta o desenho amostral complexo e ajustado para raça e etnia em toda a análise da amostra.  

Tendências lineares em todos os anos foram testadas usando uma regressão linear ou logística.

A significância estatística foi P < .05.  

As análises estatísticas foram realizadas utilizando IBM SPSS Statistics for Windows, versão 25.0 (IBM Corp) e SAS, versão 9.4 (SAS Institute Inc).

Resultados

O estudo incluiu 14.967 crianças e adolescentes (média [DP] idade, 9,81 [5,07] anos; 7.613 [50,9%] meninos e 7.354 [49,1%] meninas).  

Entre os jovens de 2 a 19 anos, a prevalência de obesidade aumentou de 17,7% (IC 95%, 16,4%-19,0%) em 2011 a 2012 para 21,5% (IC 95%, 20,3%-22,6%) em 2017 a 2020 (Tabela e Figura).

No geral, a obesidade aumentou de 18,1% para 21,4% para meninos (P para tendência = .004) e 17,2% para 21,6% para meninas (P para tendência = .002) entre os períodos de 2011 a 2012 e 2017 a 2020 (Figura).

Conforme mostrado na Tabela, a prevalência de obesidade também aumentou significativamente em crianças de 2 a 5 anos e adolescentes de 12 a 19 anos, mas não em crianças de 6 a 11 anos.

Entre todos os participantes, houve tendências crescentes de obesidade de 2011 a 2012 para os períodos de 2017 a 2020 para mexicano-americanos (21,8% a 27,0%; P para tendência = .006), negros não hispânicos (19,5% a 23,8%;  P para tendência = .01) e não hispânicos brancos (15,0% a 18,4%; P para tendência = .03) indivíduos.

No entanto, não existiam tendências significativas para a obesidade para grupos de 2 a 5, 6 a 11 ou 12 a 19 anos para cada raça e etnia.

Discussão

Entre 2011 a 2012 e 2017 a 2020, a obesidade aumentou para crianças de 2 a 5 anos, adolescentes de 12 a 19 anos e crianças de 2 a 19 anos de todas as raças e etnias.

Uma limitação do estudo é a diminuição das taxas de resposta para NHANES.

Além disso, houve um pequeno tamanho amostral e baixos casos de obesidade quando estratificamos os dados entre diferentes idades, raças e etnias.

Devido ao aumento significativo da obesidade, há uma necessidade urgente de identificação de antecedentes e correlatos de adiposidade e risco cardiometabólico para prevenção precoce da obesidade.

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[Conteúdo exclusivo para médicos] Gliflozinas no Tratamento de Doenças Cardiovasculares


Introdução

Embora a florizina tenha sido isolada pela primeira vez da casca da macieira por Petersen em 1835, foi somente meio século depois que von Mering descobriu que ela tinha propriedades glicosúricas.

Na década de 1980, descobriu-se que a glicosúria resultava da inibição da reabsorção de glicose pela florizina pelos túbulos renais, o que reduzia as concentrações de glicose no sangue em ratos com diabetes.  

A florizina consiste em glicose e dois anéis aromáticos unidos, é pouco absorvida e requer administração parenteral para induzir uma resposta glicosúrica robusta.

A reabsorção de glicose do filtrado glomerular é um processo ativo, que está ligado ao sódio e requer uma proteína carreadora, denominada cotransportadora sódio-glicose (SGLT).

Duas isoformas de SGLT foram descritas: SGLT1, que se localiza principalmente no intestino delgado, com pouco efeito no túbulo renal; e SGLT2, que é objeto desta revisão.  

O SGLT2 possui propriedades de baixa afinidade e alta capacidade e é encontrado quase que exclusivamente nas células epiteliais do túbulo renal proximal, onde é responsável por mais de 90% da reabsorção de glicose e 65% da reabsorção de sódio.

Os SGLTs são acoplados à proteína acessória MAP17, necessária para o transporte de glicose, e são codificados por genes da família SLC5A.

Na década de 1990, Tsujihara et al., trabalhando na Tanabe Seiyaku, uma empresa farmacêutica japonesa, estudaram uma variedade de derivados da florizina.

A empresa desenvolveu um inibidor de SGLT2 de absorção oral, o primeiro inibidor de SGLT2 sintético que reduziu a hiperglicemia em ratos com diabetes.

Em 1999, Oku et al. sugeriram que esse inibidor poderia representar uma nova abordagem para o tratamento do diabetes tipo 2.  

Várias outras empresas farmacêuticas começaram então a desenvolver inibidores de SGLT2.  

Ensaios clínicos mostraram que essa classe de medicamentos, também conhecida como gliflozinas, era segura, reduzia os níveis de hemoglobina glicada em aproximadamente 0,5 a 1,1% e – como os medicamentos não são dependentes de insulina – não causava hipoglicemia, a menos que administrado com outros agentes redutores de glicose.

Entre 2012 e 2017, a Food and Drug Administration (FDA) e a Agência Europeia de Medicamentos aprovaram canagliflozina, dapagliflozina, empagliflozina e ertugliflozina para reduzir a hiperglicemia em pacientes com diabetes tipo 2.

Em 2008, antes da aprovação dos inibidores de SGLT2, a preocupação com a segurança cardiovascular da rosiglitazona, um agente antidiabético popular, levou a FDA a emitir um Guia para a Indústria recomendando que os patrocinadores de agentes antidiabéticos novos ou recentemente aprovados “demonstrassem que a terapia não  iria resultar em um aumento inaceitável do risco cardiovascular”.

Para atender a esse requisito, vários grandes ensaios clínicos de resultados foram conduzidos para avaliar esses agentes, incluindo os inibidores de SGLT2, que tiveram ações importantes no coração e nos rins. Este artigo revisa as ações dos inibidores de SGLT2 e suas implicações.

Ensaios de Resultados Cardiovasculares

PACIENTES COM DIABETES E DOENÇA CARDIOVASCULAR ARTERIOSCLERÓTICA

A relação entre diabetes tipo 2 e doença arterial coronariana e doença renal está bem estabelecida.  

O primeiro grande ensaio clínico concluído de um inibidor de SGLT2 em pacientes com diabetes tipo 2, o estudo EMPA-REG OUTCOME, comparou a empagliflozina com placebo em 7.020 pacientes com doença cardiovascular.

O desfecho primário foi eventos cardíacos adversos maiores (ou seja, morte por causas cardiovasculares, infarto do miocárdio não fatal ou acidente vascular cerebral não fatal).

Não só a empagliflozina mostrou ser segura, mas também parecia ser cardioprotetora.

A taxa de risco no grupo empagliflozina, em comparação com o grupo placebo, foi reduzida (taxa de risco, 0,86, intervalo de confiança de 95% [IC], 0,74 a 0,99) (Tabela 1).

Os riscos de desfechos secundários pré-especificados também foram significativamente reduzidos, incluindo morte cardiovascular (em 38%); também reduziram significativamente o risco de hospitalização por insuficiência cardíaca (em 35%) e morte por todas as causas (em 32%).

Essas reduções foram observadas em um amplo espectro de riscos de insuficiência cardíaca, com efeitos benéficos significativos observados tão cedo quanto 2 a 3 semanas após o início da terapia.

Esses resultados favoráveis foram bastante surpreendentes tanto para a comunidade endócrina quanto para a cardiologia, mas a prevenção da hospitalização por insuficiência cardíaca foi logo e repetidamente confirmada.

O Programa CANVAS, composto pelo Canagliflozin Cardiovascular Assessment Study (CANVAS) e CANVAS-Renal (CANVAS-R), avaliou a canagliflozina em 10.142 pacientes, dois terços dos quais tinham histórico de doença cardiovascular.

O desfecho primário foi eventos cardíacos adversos maiores, que foram significativamente reduzidos (taxa de risco, 0,86; IC 95%, 0,75 a 0,97 (Tabela 1). 

Esse benefício foi observado em uma ampla gama de subgrupos definidos pelo nível basal de hemoglobina glicada, presença  ou ausência e gravidade da albuminúria e duração e intensidade do tratamento para diabetes tipo 2. 

Dos vários desfechos secundários pré-especificados, a hospitalização por insuficiência cardíaca apresentou a maior redução (hazard ratio, 0,67; IC 95%, 0,52 a 0,87), um  efeito direcional que foi observado posteriormente em todos os ensaios clínicos de desfecho cardiovascular com inibidores de SGLT2.

O estudo Canagliflozin and Renal Events in Diabetes with Established Nephropathy Clinical Evaluation (CREDENCE) envolveu 4.401 pacientes com diabetes tipo 2 e doença cardiovascular aterosclerótica com doença renal albuminúrica associada.

O CREDENCE foi principalmente um estudo de resultados renais (veja abaixo), mas os resultados cardiovasculares estão incluídos aqui.

Os desfechos cardiovasculares pré-especificados foram todos reduzidos significativamente: eventos clínicos adversos maiores (razão de risco, 0,80; IC 95%, 0,67 a 0,95), hospitalização por insuficiência cardíaca (razão de risco, 0,61; IC 95%, 0,47 a 0,80), e a  combinação de hospitalização por insuficiência cardíaca ou morte cardiovascular (taxa de risco, 0,69; IC 95%, 0,57 a 0,83).

O estudo Dapagliflozin Effect on Cardiovascular Events–Thrombolysis in Myocardial Infarction 58 (DECLARE–TIMI 58) envolveu 17.160 pacientes que tinham ou estavam em risco de doença cardiovascular aterosclerótica.

Este ensaio teve a população de estudo de menor risco de qualquer um dos ensaios de resultados cardiovasculares.

A dapagliflozina não reduziu os eventos adversos cardiovasculares, um dos desfechos coprimários, mas resultou em uma menor taxa de morte cardiovascular ou hospitalização por insuficiência cardíaca (razão de risco, 0,83; IC 95%, 0,73 a 0,95) (Figura 1).

As taxas de morte cardiovascular e morte por qualquer causa foram significativamente reduzidas entre os pacientes de alto risco, que incluíam pacientes com insuficiência cardíaca e fração de ejeção reduzida e pacientes com infarto do miocárdio prévio.

A Avaliação do Ensaio de Resultados Cardiovasculares de Eficácia e Segurança da Ertugliflozina (VERTIS CV) designou aleatoriamente 8.246 pacientes com diabetes tipo 2 e doença cardiovascular aterosclerótica estabelecida para receber ertugliflozina ou placebo.18 

Não foi observado nenhum efeito significativo na morte cardiovascular.

No entanto, houve redução significativa nas primeiras internações por insuficiência cardíaca (hazard ratio, 0,70; IC 95%, 0,54 a 0,90) (Tabela 1).

McGuire et al.  conduziram uma meta-análise dos cinco ensaios clínicos duplo-cegos e controlados por placebo de inibidores de SGLT2 em pacientes com diabetes tipo 2 que estão resumidos acima.

Um total de 46.969 pacientes com diabetes tipo 2, dos quais 31.116 tinham doença cardiovascular aterosclerótica, foram aleatoriamente designados para um grupo de estudo.

Conforme mostrado na Tabela 1, reduções significativas foram observadas em eventos cardíacos adversos maiores, morte cardiovascular e hospitalização por insuficiência cardíaca.

Em contraste com os inibidores de SGLT2 discutidos acima, a sotagliflozina inibe tanto SGLT1 quanto SGLT2.

O SGLT1 atua em parte retardando a absorção intestinal de glicose, o que pode causar diarreia leve.

Foi estudado em dois ensaios controlados por placebo envolvendo pacientes com diabetes tipo 2.

O estudo O Efeito da Sotagliflozina em Eventos Cardiovasculares em Pacientes com Diabetes Tipo 2 Pós Piora da Insuficiência Cardíaca (SOLOIST-WHF) envolveu 1.222 pacientes que haviam sido hospitalizados recentemente por insuficiência cardíaca descompensada (Tabela 2).

O tratamento foi iniciado muito cedo – no hospital ou 2 dias após a alta.  

O desfecho primário, um composto de morte cardiovascular, hospitalização por insuficiência cardíaca ou visitas urgentes por insuficiência cardíaca, foi reduzido no grupo sotagliflozina (taxa de risco, 0,67; IC 95%, 0,52 a 0,85).

O efeito da sotagliflozina em eventos cardiovasculares e renais em pacientes com diabetes tipo 2 e insuficiência renal moderada que estão em risco cardiovascular (SCORED) recrutou 10.584 pacientes com diabetes tipo 2 e doença renal crônica que estavam em risco de doença cardiovascular aterosclerótica (Tabela 1).

O desfecho primário, o mesmo do SOLOIST-WHF, foi reduzido significativamente (taxa de risco, 0,74; IC 95%, 0,63 a 0,88) (Figura 1).

O número total de infartos do miocárdio e acidentes vasculares cerebrais também foram reduzidos.

PACIENTES COM INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

O estudo Dapagliflozin and Prevention of Adverse Outcomes in Heart Failure (DAPA-HF) abordou duas questões criticamente importantes: embora a insuficiência cardíaca estivesse presente em uma fração dos pacientes estudados nos estudos mencionados, o DAPA-HF foi limitado a pacientes que tiveram  insuficiência cardíaca com frações de ejeção abaixo de 40%; 55% dos 4.744 pacientes inscritos não tinham diabetes tipo 2.

Os pacientes aleatoriamente designados para dapagliflozina tiveram reduções significativas na morte cardiovascular ou hospitalização por insuficiência cardíaca (o desfecho primário) (hazard ratio, 0,74; IC 95%, 0,65 a 0,85) e uma redução significativa (31%) na hospitalização por insuficiência cardíaca.

A mortalidade por todas as causas e a piora ambulatorial da insuficiência cardíaca também foram reduzidas.  

As melhorias foram semelhantes em pacientes com e sem diabetes tipo 2, indicando que os benefícios cardiovasculares do inibidor de SGLT2 eram independentes de suas propriedades de redução de glicose.

O Empagliflozin Outcome Trial in Patients with Chronic Heart Failure and a Reduced Ejection Fraction (EMPEROR-Reduced) teve um desenho semelhante ao desenho DAPA-HF, mas incluiu pacientes com disfunção sistólica mais grave.  

Novamente, o benefício cardíaco foi observado em pacientes com e sem diabetes tipo 2.

O benefício também foi observado em um espectro de risco de insuficiência cardíaca, nível de peptídeo natriurético do tipo N-terminal pró-B (NT-proBNP), função renal e nível de glicose na linha de base.

Uma meta-análise envolvendo 8.474 pacientes nos estudos DAPA-HF e EMPEROR-Reduced mostrou que o desfecho primário, hospitalização por insuficiência cardíaca ou morte cardiovascular, foi reduzido de forma significativa e quase idêntica entre pacientes com e sem diabetes tipo 2.

Nos países industrializados, aproximadamente metade dos pacientes com insuficiência cardíaca tem fração de ejeção preservada.  

Vários medicamentos foram avaliados nesses pacientes, mas não melhoraram a função cardíaca.  

No entanto, dois ensaios, um com um antagonista mineralocorticóide e outro com sacubitril-valsartana, um inibidor do receptor de angiotensina-neprilisina, forneceram resultados encorajadores, mas não definitivos.

O estudo SOLOIST-WHF mostrou uma melhora no desfecho primário (veja acima) no grupo de 250 pacientes com diabetes e fração de ejeção preservada que foram aleatoriamente designados para sotagliflozina.

O Empagliflozin Outcome Trial in Patients with Chronic Heart Failure with Preservated Ejection Fraction (EMPEROR-Preservado), que envolveu 5.988 pacientes com fração de ejeção de 40% ou mais, foi o maior estudo controlado por placebo dedicado a essa condição.  

Os pacientes foram tratados com betabloqueadores, inibidores do sistema renina-angiotensina-aldosterona e estatinas.

No grupo de pacientes aleatoriamente designados para empagliflozina, o desfecho primário, morte cardiovascular ou hospitalização por insuficiência cardíaca, foi reduzido (taxa de risco, 0,79; IC 95%, 0,69 a 0,90), assim como o desfecho secundário de hospitalização por insuficiência cardíaca (taxa de risco, 0,73; IC 95%, 0,61 a 0,88).

Os benefícios da empagliflozina foram quase idênticos em pacientes com e sem diabetes tipo 2.

Uma análise conjunta dos efeitos da empagliflozina nos ensaios EMPEROR-Reduced e EMPEROR-Preserved mostrou um benefício em todo o espectro de frações de ejeção de <25% a 65%.

A avaliação da dapagliflozina para melhorar a vida de pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (DELIVER) (número do ClinicalTrials, NCT03619213) está estudando o efeito da dapagliflozina em pacientes com fração de ejeção do ventrículo esquerdo acima de 40%.  Os resultados são esperados em breve.

PACIENTES COM DISFUNÇÃO RENAL

A doença renal diabética ocorre em aproximadamente 40% dos pacientes com diabetes tipo 2 e é a principal causa de doença renal crônica.

O estudo EMPA-REG OUTCOME foi o primeiro a mostrar uma redução significativa no desenvolvimento ou piora da função renal, definida como a combinação de uma duplicação do nível de creatinina sérica, um aumento da albuminúria, início de terapia de substituição renal ou morte por doença renal.

Este ponto final foi reduzido (taxa de risco, 0,61; 95% CI, 0,53 a 0,70).

Os efeitos benéficos da empagliflozina nos rins também foram observados em todo o espectro da função renal no estudo EMPEROR-Reduced.

Embora a administração de empagliflozina tenha produzido uma queda inicial na taxa de filtração glomerular estimada (eGFR), ela foi seguida por uma desaceleração no declínio, em comparação com placebo.

Essa queda transitória também foi observada com outros inibidores de SGLT2 e não levou a preocupações de segurança.

No Programa CANVAS, a canagliflozina foi igualmente associada a um declínio reduzido na eGFR e a uma redução na albuminúria.

O CREDENCE foi o primeiro grande ensaio clínico em que o desfecho primário foi a função renal.  

Pacientes com diabetes tipo 2, uma eGFR média de 56,2 ml por minuto por 1,73 m2 de área de superfície corporal e uma relação albumina:creatinina elevada foram incluídos no estudo.

O desfecho renal composto primário foi reduzido (taxa de risco, 0,70; IC 95%, 0,59 a 0,82), assim como a albuminúria.

O estudo DECLARE-TIMI 58 avaliou pacientes com diabetes tipo 2 no início da doença renal.

No entanto, a renoproteção proporcionada pela dapagliflozina foi semelhante à observada com empagliflozina e canagliflozina em pacientes com disfunção renal mais grave.

Uma meta-análise desses quatro ensaios clínicos de desfechos finais (EMPA-REG OUTCOME, CANVAS Program, CREDENCE e DECLARE-TIMI 58), envolvendo 38.723 pacientes com diabetes tipo 2, mostrou que, em comparação com os pacientes que receberam placebo, aqueles que receberam SGLT2  inibidores tiveram uma redução significativa no risco de progressão para diálise, transplante ou morte por doença renal (risco relativo, 0,67; IC 95%, 0,52 a 0,86).  

Esse benefício foi observado em todos os quatro estudos, independentemente da eGFR basal e em uma ampla gama de proporções de albumina urinária:creatinina, e foi independente do efeito glicêmico.  

Nos estudos mencionados acima limitados a pacientes com insuficiência cardíaca e fração de ejeção reduzida, a melhora nos resultados renais compostos foi semelhante em pacientes com e sem diabetes tipo 2.

Essa descoberta levou a um estudo dedicado ao resultado renal, o Dapagliflozin and Prevention of Adverse Outcomes in Chronic Kidney Disease (DAPA-CKD).

No início do estudo, os pacientes tinham uma eGFR média de 43 ml por minuto por 1,73 m2 e uma razão albumina urinária:creatinina mediana de 949 (com albumina medida em miligramas e creatinina em gramas);  um terço dos pacientes não tinha diabetes tipo 2.

O desfecho renal composto foi reduzido (taxa de risco, 0,56; IC 95%, 0,45 a 0,68), assim como a mortalidade por todas as causas.  

Novamente, os efeitos benéficos da dapagliflozina foram semelhantes nos pacientes com e naqueles sem diabetes tipo 2 e foram independentes da presença ou ausência de doença cardiovascular e redução da glicose.

Em 16 de março de 2022, o estudo EMPA-KIDNEY foi interrompido antecipadamente com base nas recomendações do comitê de monitoramento de dados devido à “clara eficácia positiva”.

O estudo envolveu mais de 6.000 adultos, com ou sem diabetes, que tinham doença renal crônica atribuída a uma ampla gama de causas subjacentes.

No entanto, deve-se notar que o estudo EMPEROR-Preserved, que mostrou o efeito benéfico da empagliflozina nos desfechos cardiovasculares em pacientes com insuficiência cardíaca e fração de ejeção preservada, não mostrou benefício em relação à função renal.

• Mecanismos de Ação

 AÇÃO RENAL

Em pacientes com diabetes tipo 2, a hiperabsorção de glicose e sódio nos túbulos renais proximais pelo SGLT2 causa vasodilatação arteriolar aferente (Figura 2), que causa hiperfiltração glomerular, levando à inflamação glomerular, fibrose e, finalmente, doença renal diabética.

A redução da reabsorção de sódio aumenta a concentração de sódio na mácula densa, células especializadas nos túbulos renais distais adjacentes aos glomérulos.  

O feedback tubuloglomerular ativa os receptores de adenosina, que contraem as arteríolas glomerulares aferentes.

Essa constrição reduz a hiperfiltração glomerular e, assim, reduz mais danos renais.

Os inibidores de SGLT2 bloqueiam o trocador renal sódio-hidrogênio 3, o que aumenta a diurese de sódio e glicose.

Os inibidores de SGLT2 também reduzem o trabalho tubular e as necessidades de oxigênio; assim, reduzem o dano associado às células tubulares hipóxicas e aumentam a produção renal de eritropoietina.

AÇÕES CARDÍACAS

Os mecanismos fundamentais responsáveis pelos efeitos cardíacos benéficos dos inibidores de SGLT2 não são claros; parece haver uma série de possibilidades (Figura 3).  

Em muitas formas de insuficiência cardíaca, observa-se uma redução da produção de ATP dos cardiomiócitos como resultado da redução da oxidação mitocondrial da glicose (Figura 4).

A inibição de SGLT2 aumenta os níveis circulantes de cetona, um efeito que parece melhorar a função mitocondrial, aumentar a produção de ATP e melhorar o desempenho contrátil ventricular.

A concentração de sódio nos cardiomiócitos está aumentada em muitas formas de insuficiência cardíaca, e esse aumento pode contribuir para a manipulação alterada do cálcio, que por sua vez pode levar a alterações na contração e arritmias.

Os inibidores de SGLT2 reduzem a atividade do trocador de sódio-hidrogênio 1 do sarcolema, a corrente de entrada tardia de sódio e a proteína quinase II dependente de cálcio-calmodulina, que prejudica a contração e o relaxamento dos cardiomiócitos.

A inflamação está frequentemente presente na insuficiência cardíaca e pode causar fibrose cardíaca.

Os inibidores de SGLT2 podem atenuar a ativação da proteína 3 semelhante ao domínio de ligação ao nucleotídeo, que estimula respostas inflamatórias em modelos experimentais de insuficiência cardíaca.

As placas da artéria carótida obtidas na aterectomia de pacientes tratados com um inibidor de SGLT2 mostram inflamação reduzida e um aumento do conteúdo de colágeno.  

O estresse oxidativo pode prejudicar a função mitocondrial em cardiomiócitos e células endoteliais e pode causar acúmulo intracelular de sódio.

Os inibidores de SGLT2 reduzem a formação de radicais livres de cardiomiócitos humanos, aumentando assim a função sistólica e diastólica.

Ao inibir as vias pró-inflamatórias-oxidativas, os inibidores de SGLT2 melhoram a função endotelial coronária e aumentam a vasodilatação mediada pelo fluxo.

Em muitos pacientes com diabetes tipo 2, a aorta, as artérias coronárias e os ventrículos são circundados por tecido adiposo epicárdico excessivo, que pode liberar mediadores pró-inflamatórios que podem prejudicar a função ventricular.

Os inibidores de SGLT2 reduzem esse tecido adiposo, peso corporal, circunferência da cintura, adiposidade visceral e central e volume extracelular, reduzindo a rigidez aórtica e a fibrose miocárdica.

Não está claro quais desses vários mecanismos potenciais são de maior importância na melhora do desempenho cardíaco observado com os inibidores de SGLT2.

• Implicações clínicas
 
EVENTOS ADVERSOS

Os efeitos adversos mais comuns dos inibidores de SGLT2 são as infecções genitais micóticas, que estão relacionadas à ação glicosúrica desses agentes e ocorrem mais frequentemente em mulheres do que em homens.  

Efeitos adversos menos comuns são infecções do trato urinário e pielonefrite.

A cetoacidose diabética, que é relativamente incomum, pode ocorrer, particularmente em pacientes idosos com depleção de volume.

O distúrbio pode ser precipitado por uma doença aguda ou jejum e pode ser acompanhado por hipotensão grave.

A cetoacidose diabética é caracterizada pelo acúmulo de corpos cetônicos, principalmente ácido hidroxibutírico.

Uma forma de cetoacidose em pacientes recebendo inibidores de SGLT2 é a cetoacidose euglicêmica, que não é acompanhada por níveis marcadamente elevados de glicose no sangue.

Uma duplicação da incidência de amputações de membros inferiores e um aumento de fraturas ósseas foram observados com canagliflozina no Programa CANVAS.

No entanto, essas complicações não foram observadas no estudo CREDENCE, que também estudou a canagliflozina, e não foram relatadas com outros inibidores de SGLT2.

OUTROS RESULTADOS CLÍNICOS

A doença renal diabética acelera a doença cardiovascular aterosclerótica, hipertensão e insuficiência cardíaca.

Os resultados favoráveis da inibição do SGLT2 em alguns pacientes que apresentam doença renal crônica na ausência de diabetes tipo 2, descritos acima, são promissores.

No estudo DECLARE-TIMI 58, a dapagliflozina foi associada a uma redução na fibrilação atrial ou flutter atrial (taxa de risco, 0,81; IC 95%, 0,68 a 0,95).

No estudo DAPA-HF, a dapagliflozina foi associada a uma redução na  arritmias ventriculares, parada cardíaca ressuscitada ou morte súbita (razão de risco, 0,73; IC 95%, 0,63 a 0,99).

Em uma meta-análise de 34 estudos randomizados e controlados, os inibidores de SGLT2 também foram associados a reduções significativas nas arritmias atriais (odds ratio, 0,81; 95% CI, 0,69 a 0,95) e morte súbita cardíaca (odds ratio, 0,72; 95% CI, 0,54 a 0,97).

Em uma meta-análise de 43 estudos randomizados e controlados por placebo envolvendo 22.528 pacientes com diabetes tipo 2, a atribuição randomizada a um inibidor de SGLT2 foi associada a reduções modestas, mas significativas na pressão arterial (em média 2,5 mm Hg sistólica e 1,5 mm Hg  diastólica), sem aumento da frequência cardíaca.

Outro benefício relatado dos inibidores de SGLT2 é a mitigação da anemia (presumivelmente através da estimulação da eritropoiese), que melhora o fornecimento de oxigênio ao coração; também foi relatado que a empagliflozina reduz o risco de apneia obstrutiva do sono.

INIBIDORES DE SGLT2 COMBINADOS COM OUTRAS DROGAS

Os agonistas do receptor do peptídeo 1 do tipo glucagon são agentes hipoglicemiantes eficazes com efeitos cardiovasculares benéficos.

Uma meta-análise de cinco ensaios controlados por placebo mostrou que esses medicamentos reduziram o desfecho composto de morte cardiovascular, infarto do miocárdio não fatal e acidente vascular cerebral não fatal entre pacientes com doença cardiovascular aterosclerótica estabelecida (razão de risco, 0,88; IC 95%, 0,84 a 0,94).  

No entanto, esses agentes não reduziram consistentemente a hospitalização por insuficiência cardíaca.

A combinação de um inibidor de SGLT2 e um agonista do receptor de peptídeo semelhante ao glucagon parece ser segura e tem uma ação aditiva na redução dos níveis de hemoglobina glicada e possivelmente também em outros desfechos.

No entanto, o custo atual dessa combinação de medicamentos pode limitar seu uso.

Nos estudos DAPA-HF e EMPEROR-Reduced, a combinação de um inibidor de SGLT2 com sacubitril-valsartana foi associada a efeitos aditivos e taxas aceitáveis de eventos adversos.

• Diretrizes Práticas

Em 2022, para pacientes com diabetes tipo 2 e doença cardiovascular arteriosclerótica estabelecida, múltiplos fatores de risco ou doença renal diabética, a American Diabetes Association recomendou o tratamento com um inibidor de SGLT2, um agonista do receptor de peptídeo 1 semelhante ao glucagon ou ambos para reduzir o risco de um evento cardiovascular adverso maior.

As diretrizes de 2021 da Sociedade Europeia de Cardiologia e as diretrizes de 2022 da American Heart Association para o tratamento da insuficiência cardíaca fizeram recomendações semelhantes.

A FDA aprovou a empagliflozina para reduzir o risco de morte cardiovascular e hospitalização por insuficiência cardíaca em adultos com insuficiência cardíaca, independentemente da fração de ejeção.

A aprovação da dapagliflozina pelo FDA foi semelhante, mas limitada (no momento da redação deste artigo) a pacientes com fração de ejeção reduzida.

A canagliflozina foi aprovada para reduzir o risco de eventos cardiovasculares adversos maiores em adultos com diabetes tipo 2 e doença cardiovascular estabelecida.  

Uma revisão detalhada identificou os inibidores de SGLT2 como terapia precoce de primeira linha em pacientes com insuficiência cardíaca recém-diagnosticada e fração de ejeção reduzida.

A dapagliflozina e a canagliflozina também foram aprovadas pelo FDA para reduzir o risco de doença renal terminal.

ClinialTrials lista mais de 20 estudos de fase 3 em andamento de inibidores de SGLT2.

Estes incluem estudos de empagliflozina (NCT04509674. abre em nova aba) e dapagliflozina (NCT04564742) após infarto do miocárdio.

• Conclusões

Os inibidores de SGLT2 são responsáveis por grandes mudanças de paradigma no cuidado de pacientes com ou com alto risco de insuficiência cardíaca, progressão da doença renal crônica ou ambos.

A inibição de SGLT2 melhora os resultados cardiovasculares em pacientes com insuficiência cardíaca em uma ampla gama de frações de ejeção, independentemente de os pacientes terem diabetes tipo 2.  

Além de possuir propriedades glicosúricas e natriuréticas, esses agentes também reduzem o risco de doença renal terminal em pacientes com diabetes tipo 2 e doença renal crônica.

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terça-feira, 26 de julho de 2022

Salada 4: Salada de legumes assados

 O inverno chegou em algumas partes do Brasil e com isso vem sempre a mesma reclamação dos pacientes: “tá difícil comer salada com esse frio”

Mas porque os pacientes reclamam? A explicação está na temperatura das folhagens, nos ingredientes utilizados e até mesmo na textura dos ingredientes utilizados. Então vamos utilizar alguns ingredientes para “aquecerem” a nossa língua e com isso “suportarmos” as folhagens cruas.  

Salada de legumes assados

Ingredientes
  • 1 cebola roxa
  • ½ berinjela
  • ½ abobrinha italiana
  • 2 pimentões (sem a casca) amarelos ou vermelhos
  • 2 dentes de alho
  • 2 colheres de sopa de azeite de oliva extra-virgem: sendo que 1 colher é para pincelar o fundo da assaseira e a outra para pincelar os legumes durante o tempo que estiverem assando
  • 2 colheres de chá de vinagre balsâmico ou aceto balsâmico
  • 40g de queijo parmesão ralado
  •  Opcional: orégano desidratado, sal, pimenta do reino moída na hora e ramos de salsinha
Modo de Preparo

Pré-aqueça o forno em 200ºC. 

Pincele azeite de oliva em uma assadeira.

Fatie a cebola em cubos como se fosse fazer vinagrete. Corte em cubos os outros ingredientes. Leve ao forno, de 10 em 10 minutos pincele azeite nos legumes. Totalizando 30 minutos. Mexa-os para não grudarem no fundo da assadeira.

Coloque os legumes em uma tigela, misture com o restante do azeite, vinagre e o queijo parmesão ralado. Tempere a gosto. Eu particularmente gosto de colocar a salsinha só depois de pronto.

Espero que gostem.

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Semana que vem tem nova receita para o inverno.

Esse post faz parte de uma série que estou montando com alguns amigos. Os posts anteriores são:

quinta-feira, 21 de julho de 2022

Abacaxi após as refeições ajuda a emagrecer:

Esse é um MITO que perdura há muitos anos. 

Mas saiba que, infelizmente, o hábito de consumir abacaxi após as refeições não é capaz de favorecer ou acelerar o processo de emagrecimento! Trata-se de uma fruta com elevado teor de água e possui em sua composição fibras, vitaminas do complexo B, alguns minerais como o potássio e compostos bioativos (antioxidantes), o que pode trazer sim benefícios à saúde, mas NÃO emagrecer .

Esse MITO ganhou força principalmente no século passado (anos ~80) devido a uma dieta chamada de Dieta de Beverly Hills, que pregava que o consumo do abacaxi emagrecia pela presença de uma enzima conhecida como Bromelina. Essa enzima presente na polpa e na casca do abacaxi - sim, o suco utilizando a casca é saboroso e nutritivo! - possui uma ação de quebra das proteínas, podendo auxiliar no processo digestivo.

No entanto, sabemos que o fato de uma enzima atuar na quebra de um nutriente não é um fator que predisponha o emagrecimento.

Autor: 
Rodrigo Lamonier - Nutricionista e Profissional da Educação física
Revisores: 
Dr, Frederico Lobo - Médico Nutrólogo - CRM 13192 - RQE 11915
Márcio José de Souza - Profissional de Educação física e Graduando em Nutrição. 

terça-feira, 19 de julho de 2022

Salada 3: Salada de abóbora com cenoura, frango e amendoim

O inverno chegou em algumas partes do Brasil e com isso vem sempre a mesma reclamação dos pacientes: “tá difícil comer salada com esse frio”

Mas porque os pacientes reclamam? A explicação está na temperatura das folhagens, nos ingredientes utilizados e até mesmo na textura dos ingredientes utilizados. Então vamos utilizar alguns ingredientes para “aquecerem” a nossa língua e com isso “suportarmos” as folhagens cruas.  Essa e uma explosão de  betacaroteno. A Abóbora Cabotiá é um híbrido oriundo do cruzamento de duas espécies distintas de abóbora: Cucurbita máxima (moranga) e Cucurbita moschata (abóboras). É um alimento rico em carotenóides, em especial betacaroteno que depois se converte em vitamina A. Além disso é rica em Licopeno e flavonóides, substâncias com ação antioxidante. 

Salada de abóbora, cenoura com cubos de frango

Ingredientes
  • 1 abóbora (cabotiá) descascada, e cortada em cubos médios.
  • 2 cebolas brancas médias, cortada em rodelas finas
  • Suco de 1 limão
  • 2 colheres de sopa de gengibre ralado
  • Sal
  • Orégano
  • Azeite
  • Pimenta
  • Cheiro-verde
  • 1 cenoura grande cortada em cubos
  • 200g de frango grelhado, cortado em cubos
  • 1 Colher de sopa de amendoim descascado e com sal
  • 1 colher de sobremesa de gergelim preto torrado
Modo de Preparo

Cozinhe os cubos de abóbora com os de cenoura em água, sal e gengibre ralado até ficar al dente. 

Após cozidos, coloque para dourar no azeite, junto com os cubos de frango, a cebola, orégano, cheiro verde e o amendoim. Salpique o gergelim por cima. Esprema o sumo de 1 limão. 

Espero que gostem.

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Semana que vem tem nova receita para o inverno.

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segunda-feira, 18 de julho de 2022

[Conteúdo exclusivo para médicos] - Efeito cerebral da cirurgia bariátrica em pessoas com obesidade

INTRODUÇÃO

Evidências acumuladas sugerem que a obesidade está associada a alterações cerebrais e comprometimento cognitivo.

Embora as pesquisas que abordam as ligações entre obesidade e função cognitiva em adultos jovens sejam limitadas, os dados indicam declínio cognitivo precoce também em idade jovem.

Recentemente, relatamos uma correlação entre o índice de massa corporal (IMC) e a plasticidade cerebral, com indivíduos afetados pela obesidade não mostrando a plasticidade homeostática fisiológica observada em indivíduos com peso normal.

Também relatamos que a plasticidade neural alterada é restaurada após a cirurgia bariátrica.

Múltiplos mecanismos podem levar ao mau funcionamento do cérebro.  

A obesidade é caracterizada por inflamação crônica de baixo grau e aumento do estresse oxidativo que pode afetar a vascularização e a integridade da barreira hematoencefálica, exacerbar a resistência à insulina cerebral e reduzir o volume de massa cinzenta.

A secreção de hormônios intestinais e a desregulação das adipocinas provavelmente contribuem para a disfunção cerebral.

É interessante notar que a resistência à insulina foi identificada como um preditor independente de desempenho inferior e maior declínio na "fluência verbal”.

O metabolismo energético cerebral provavelmente está envolvido na resposta neuronal às mudanças no peso corporal e o metabolismo cerebral da glicose tem sido proposto como um biomarcador de anormalidades cerebrais.  18F-"tomografia por emissão de pósitrons uorodesoxiglicose/tomografia computadorizada ([18F]FDG PET/CT) tem sido usada para explorar os efeitos da obesidade no metabolismo cerebral.

Ao usar essa abordagem, em comparação com indivíduos saudáveis, o metabolismo da glicose cerebral  parece ser maior em adultos com obesidade ou com disfunção cognitiva leve.

Além disso, o hipermetabolismo cerebral foi encontrado associado à resistência à insulina hepática e de todo o corpo, desejo alimentar e um equilíbrio desfavorável entre recompensa antecipada e controle cognitivo.

Perturbações do metabolismo da glicose cerebral foram relatadas em indivíduos resistentes à insulina com e sem diabetes tipo 2 e em indivíduos jovens com alto risco de obesidade futura.

A cirurgia bariátrica é o meio mais eficaz de obter perda de peso duradoura em indivíduos afetados pela obesidade, com benefícios que se estendem a muitas comorbidades relacionadas à obesidade.

A perda de peso após a cirurgia bariátrica demonstrou reduzir o hipermetabolismo da glicose cerebral, recuperar a integridade do tecido cerebral e melhorar a função cognitiva.

No entanto, os mecanismos subjacentes ainda são pouco compreendidos, embora seja provável que mudanças no cenário hormonal estejam implicadas.

As vias de sinalização prejudicadas da insulina e da leptina no sistema nervoso central (SNC) estão associadas à função cerebral prejudicada, enquanto a restauração da sinalização da insulina e da leptina atenua o dano neuronal e promove a cognição.

No entanto, até onde sabemos, nenhum estudo até o momento buscou a potencial associação entre alterações no metabolismo da glicose cerebral e função cognitiva em indivíduos com obesidade submetidos à cirurgia bariátrica.  

Portanto, projetamos um estudo para avaliar a sensibilidade à insulina, a utilização da glicose cerebral e o desempenho cognitivo em indivíduos com obesidade antes e após o bypass gástrico em Y de Roux (RYGB).

DISCUSSÃO

Os principais achados do nosso estudo podem ser assim resumidos: (i) a cirurgia bariátrica (RYGB) está associada à atenuação da taxa metabólica da glicose cerebral (CMRg); (ii) as mudanças no CMRg estão diretamente relacionadas com a melhora do desempenho cognitivo; (iii) as alterações na utilização da glicose cerebral após a cirurgia estão associadas a uma melhor resistência à insulina e à redução da leptina plasmática.

Em comparação com indivíduos magros, taxas metabólicas cerebrais mais altas foram relatadas em indivíduos resistentes à insulina com obesidade e em indivíduos com diabetes tipo 2.

O metabolismo cerebral perturbado da glicose também foi relatado em indivíduos jovens com alto risco de obesidade futura.

De acordo com evidências recentes, encontramos uma atenuação acentuada da captação de glicose cerebral após a cirurgia bariátrica.  

Em nosso estudo, também mostramos que essas mudanças estão diretamente relacionadas à melhora do desempenho cognitivo.  

Embora seja sugerido que o excesso de adiposidade seja um fator de risco para escores cognitivos reduzidos, em nosso estudo, no início do estudo, não houve evidência de comprometimento cognitivo manifesto, mas déficits sutis foram aparentes no MoCA, especialmente no que diz respeito às habilidades visuoespaciais/executivas, e abstração.

Como já descrito por outros, o desempenho cognitivo melhorou significativamente após a cirurgia, com a maior melhora nas habilidades visuoespaciais/executivas em comparação com o desempenho inicial.

Essas associações, embora não sejam uma prova de uma relação causa-efeito, podem apontar para o modelo de eficiência cerebral de desempenho cognitivo, embora outros mecanismos possam estar em vigor.

Em indivíduos com obesidade ou intolerância à glicose, a elevação da captação cerebral de glicose está associada a maior produção endógena de glicose e menor utilização periférica de glicose, refletindo uma condição de resistência à insulina ao nível de cada um desses órgãos.

De acordo com essa interpretação, descobriu-se que a resistência periférica à insulina está diretamente relacionada à resistência à insulina no cérebro, seja devido ao transporte reduzido de insulina ou a alterações na sensibilidade e ativação do receptor de insulina.

Nessas circunstâncias, a presença de atividade metabólica aumentada em regiões cerebrais poderia ser interpretada como uma compensação funcional diante da sinalização prejudicada da insulina.  

A insulina desempenha um papel crítico na saúde do cérebro, e distúrbios significativos na ação da insulina no cérebro foram observados na obesidade e diabetes tipo 2, bem como no envelhecimento e na demência.

De interesse, descobrimos que a melhora da resistência à insulina mediada por cirurgia foi correlacionada com alterações no CMRg, de acordo com a hipótese de que a ação prejudicada da insulina no sistema nervoso central pode fornecer uma ligação entre disfunções metabólicas e cerebrais.  

A correlação entre as alterações do HOMA-IR e as alterações do CMRg foi significativa no núcleo caudado, região do cérebro, em indivíduos acometidos pela obesidade, com baixo volume cerebral regional e maior captação de glicose.

Em nosso estudo, descobrimos que a mudança no CMRg no nível do lobo temporal parece direcionar a correlação com a mudança em algumas habilidades cognitivas.  

Evidências recentes sugerem que a conectividade alterada dentro do sistema temporal está associada a mudanças precoces na doença de Alzheimer pré-clínica.

Portanto, especulamos que o lobo temporal, em virtude de suas ricas conexões, poderia desempenhar um papel fundamental nas mudanças cerebrais.

Nossos achados estão de acordo com estudos anteriores que demonstram a reversibilidade parcial da resposta hipotalâmica estimulada pela insulina prejudicada após uma redução maciça do peso corporal em pessoas com obesidade.

A possibilidade de que a atenuação da captação cerebral de glicose e a melhora do desempenho cognitivo possam ser mediadas por outros mecanismos além das mudanças na sensibilidade à insulina também deve ser considerada.

Por exemplo, a liberação de GLP-1, uma incretina conhecida por afetar a função cerebral, é aumentada após RYGB.

No entanto, não foi encontrada associação entre alterações no GLP-1, GIP e VIP, nem com BDNF, marcador de número e viabilidade neuronal, CMRg ou desempenho cognitivo.

Por outro lado, nossos dados apontam para um potencial crosstalk cérebro-tecido adiposo, conforme indicado pela correlação existente entre as alterações do CMRg após a cirurgia bariátrica no hipocampo, um local implicado em processos cognitivos, e a redução na concentração de leptina plasmática, como também relatado anteriormente por Alosco et al.

Se isso é consequência do aumento da sensibilidade do cérebro à leptina (ou seja, diminuição da resistência à leptina) ou simplesmente reflete o estado de energia do corpo, ainda precisa ser resolvido.

Da mesma forma, resta saber se o aumento da CMRg representa uma resposta compensatória ao dano neuronal precoce ou uma hiperatividade mal-adaptativa (“correndo quente”) dos circuitos corticais internos ou uma expressão da resistência à insulina/leptina, como sugerido por nossos dados. 

Essa associação com alterações de leptina está de acordo com nossa observação anterior ou uma relação entre alterações na leptina e plasticidade cerebral visual em pessoas com obesidade submetidas a BGYR. Até que ponto, as alterações no CMRg podem estar relacionadas a melhorias na plasticidade neuronal visual não foi avaliada no presente estudo.

No entanto, a atenuação significativa do CMRg em muitas áreas do cérebro, incluindo o córtex visual, apoiam a hipótese de que a melhora da sensibilidade à insulina cerebral pode pelo menos contribuir para a plasticidade cerebral visual.  

Do ponto de vista neuropsiquiátrico, a obesidade apresenta associações complexas com transtornos de humor e alimentação, déficit de atenção e disfunções executivas, que, em certa medida, podem estar relacionadas ao desempenho cognitivo.

No entanto, o tamanho da nossa população de estudo não é suficiente para explorar de forma confiável uma relação entre cognição e alterações psicológicas e isso vai além do objetivo principal do estudo.

Grande parte de nossos resultados é baseado em mudanças no desempenho cognitivo após a cirurgia bariátrica.

Um ponto crítico na exploração da função cognitiva durante os testes repetidos é o “efeito da prática”, ou seja, a melhora esperada no desempenho do teste cognitivo devido à avaliação repetida com os mesmos materiais de teste, o que pode dificultar a interpretação dos resultados.

No entanto, acreditamos que o efeito da prática em nosso estudo pode ser razoavelmente excluído.  

De fato, os efeitos da prática parecem ser clinicamente relevantes durante os testes de alta frequência até o mês 3, enquanto "nenhum efeito" é observado do mês 3 ao 6 ou 12.

Por outro lado, uma atenuação dos efeitos da prática no desempenho neuropsicológico é um potencial marcador de doença de Alzheimer pré-clínica.

Por fim, o intervalo de tempo entre a linha de base e o seguimento em nosso estudo (6 meses) é semelhante ou maior em comparação com outros estudos que avaliam os efeitos da cirurgia bariátrica na função cognitiva.  

Existem limitações do presente estudo que devem ser levadas em consideração.

Primeiro, o tamanho da amostra foi pequeno, e isso foi parcialmente justificado pela complexidade do desenho do estudo.

No entanto, como o nosso é um estudo piloto gerador de hipóteses, o valor relativo dos resultados permanece válido.

A presença de um grupo controle (ou seja, pacientes não candidatos à cirurgia bariátrica) poderia ter fortalecido o estudo, embora nossa abordagem esteja em consonância com outros estudos recentes.

Da mesma forma, pode-se argumentar que um grupo de controle incluindo pessoas submetidas a diferentes procedimentos de redução de peso poderia ter sido de interesse.

No entanto, a comparação entre diferentes técnicas vai além do escopo do presente estudo.

Além disso, relatos recentes mostraram que o tipo de procedimento cirúrgico não afeta diferencialmente o desempenho cognitivo.

As correlações entre alterações do metabolismo cerebral e sensibilidade à insulina e leptina após a cirurgia não implicam causalidade, mas são geradoras de hipóteses que permitem um desenho mais focado de estudos futuros para desvendar a complexidade da rede cérebro-adipócito.

Embora aceitando essas fraquezas, gostaríamos de destacar alguns pontos fortes potenciais de nosso estudo.

Até onde sabemos, este é o primeiro estudo avaliando a relação obesidade-função cerebral por [18F]FDG PET durante uma carga oral de glicose com o potencial de fatorar a ativação do eixo das incretinas, o que não é possível fazer com condição de clamp euglicêmico de insulina como feito no passado.

Além disso, a combinação de neuroimagem e testes neurocognitivos é uma característica do nosso estudo.  

Escolhemos uma bateria de testes neurocognitivos padronizados explorando vários domínios cognitivos e, como tal, fornecendo uma boa visão geral do desempenho cognitivo geral.

Esses testes não requerem muito tempo para serem concluídos, evitando fadiga subjetiva.

Em conclusão, mostramos que a cirurgia bariátrica está associada à redução da utilização de glicose no cérebro e essa redução se correlaciona com melhorias no desempenho cognitivo.

Se esses achados fossem apoiados por estudos em maior escala, eles forneceriam fortes evidências para uma melhoria da função cerebral e do desempenho cognitivo de indivíduos adultos a serem mediados pela prevenção ou tratamento do sobrepeso e da obesidade.

Os mecanismos subjacentes ao “efeito cerebral” da cirurgia bariátrica ainda precisam ser elucidados, embora a restauração da sensibilidade à insulina e à leptina possa ter um papel, que poderia ser potencialmente alvo também de intervenções farmacológicas.

Neuroimagem, testes neurocognitivos, múltiplos parâmetros metabólicos combinados entre si em futuros estudos longitudinais e observacionais com acompanhamento mais longo podem adicionar peças importantes no quebra-cabeça da obesidade cerebral.

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domingo, 17 de julho de 2022

Dica de livro: A fábrica de cretinos digitais - Os perigos das telas para nossas crianças - Por Michel Desmurget

 

Por que os grandes gurus do Vale do Silício proíbem seus filhos de usar telas? Você sabia que nunca na história da humanidade houve um declínio tão acentuado nas habilidades cognitivas? Você sabia que apenas trinta minutos por dia na frente de uma tela são suficientes para que o desenvolvimento intelectual da criança comece a ser afetado?

O uso da tecnologia digital - smartphones, computadores, tablets, etc. - pelas novas gerações tem sido absolutamente astronômico. Para crianças de 2 a 8 anos de idade, o consumo médio é de cerca de três horas por dia. Entre 8 e 12 anos, a média diária gira em torno de cinco horas. Na adolescência, esse número sobe para quase sete horas, o que significa mais de 2.400 horas por ano, em plena fase de desenvolvimento intelectual.

Ao contrário do que a imprensa e a indústria da tecnologia costumam difundir, o uso das telas, longe de ajudar no desenvolvimento de crianças e estudantes, acarreta sérios malefícios à saúde do corpo (obesidade, problemas cardiovasculares, expectativa de vida reduzida), ao estado emocional (agressividade, depressão, comportamentos de risco) e ao desenvolvimento intelectual (empobrecimento da linguagem, dificuldade de concentração e memória).

O neurocientista Michel Desmurget, diretor de pesquisa do Instituto Nacional de Saúde da França, propõe a primeira síntese de vários estudos que confirmaram os perigos reais das telas e nos alerta para as graves consequências de continuarmos a promover sem senso crítico o uso dessas tecnologias.

“O livro do neurocientista Michel Desmurget apresenta, com dados concretos e de forma conclusiva, como os dispositivos digitais estão afetando seriamente – e para o mal – o desenvolvimento neural de crianças e jovens.” BBC News Brasil

“Se não quisermos uma geração de idiotas, vamos ler este especialista com atenção... e desconectar nossos filhos a tempo.” La Razón (Espanha)

“Um livro de saúde pública." France Inter

Fonte: https://www.amazon.com.br/f%C3%A1brica-cretinos-digitais-perigos-crian%C3%A7as/dp/6586551528/ref=mp_s_a_1_2?crid=IXN8NXUNJ3BH&keywords=a+fabrica+de+cretinos+digitais&qid=1658105676&sprefix=A+fabrica%2Caps%2C341&sr=8-2

A evolução da Nutrologia


Tenho passado os últimos 4 meses elaborando as aulas do Curso de Nutrologia para acadêmicos de Medicina e três aulas em especial me chamaram a atenção.

Sou responsável pela aula introdutória, na qual explanarei sobre a Antropologia da Nutrologia nos últimos 100 anos e pela aula de Necessidades Nutricionais básicas. Na verdade darei outras aulas, mas essas duas, em especial, me fizeram refletir sobre a evolução da Nutrologia.

Quando fui elaborar a primeira, peguei um capítulo que escrevi para o livro de uma amiga. O capítulo contava a história da Nutrologia e quando fui reunir o material para escrevê-lo li muito sobre o médico argentino Pedro Escudero. Como se deu o surgimento da Nutrologia na América Latina e como surgiram os Nutriólogos (Nutrólogos em Espanhol). 

Naquela época, alguns médicos brasileiros se inspiravam no Dr. Pedro Escudero e estudavam as descobertas das ciências nutricionais. 

Da Década de 20 até a década de 50 os pesquisadores estavam com os olhos voltados para o descobrimento de uma série de substâncias indispensáveis à vida, cuja a carência ocasionava doenças: com repercussões em vários sistemas. Exemplo: descoberta de várias vitaminas e suas hipovitaminoses. Toda a ciência nutricional na América latina era focada em prevenir déficits nutricionais: desnutrição, hipovitaminoses. 

Então por quase meio século os cientistas focaram muito nesse tema. Políticas de saúde pública para prevenção de deficiências de calorias, proteínas, lipídios, vitaminas, minerais. O governo tentavam definir um tipo de dieta normal para a população. Eram assessorados por médicos como o Dr. Josué de Castro, que traçava o mapa da fome e respaldava as políticas sanitárias relacionadas à área de Nutrição. Nessa época foram surgindo os cursos de graduação de Nutrição e em 1973 surgiu a Associação Brasileira de Nutrologia.

Vejam só, a Nutrologia nasceu em um ambiente hospitalar, já que os casos de desnutrição eram geralmente hospitalizados. Poucos médicos entendiam daquelas deficiências. Dentre os principais profissionais que decidiram estudar as ciências nutricionais no Brasil e foram pioneiros, temos:
  • Dr. José Eduardo Dutra de Oliveira
  • Dr. Dan Waitzberg
  • Dra. Clara Sambaqui Evangelista
  • Dr. José Evangelista
  • Dr. Ênio Vieira Cardillo
  • Dr. Luiz Oliveira Ferreira Montenegro
  • Dr. Camilo Martins Viana
  • Dr. Nelson Ferreira de Castro Chaves
  • Dr. Yaro Ribeiro Gandra
  • Dr. Franklin Augusto de Moura Campos

Ou seja, nessa primeira aula ficou claro a evolução da Nutrologia. De ciência atrelada a casos de desnutrição, com o passar das décadas, passou a ser vista, pelo público leigo, como especialidade que trata de portadores de Obesidade. Um grande reducionismo para uma especialidade tão abrangente.

Na atualidade poucos médicos (assim como profissionais da área da saúde) conhecem o real papel do Nutrólogo e a sua importância. Vemos diariamente Nutricionistas (profissão que surgiu na América Latina das mãos de um médico) desmerecendo por pura ignorância o papel do médico Nutrólogo. Uma vergonha e falta de respeito com a história da Nutrologia.

Na aula de necessidades nutricionais básicas, vi como a necessidade de nutrientes foi mudando ao longo das décadas. Na década de 50, a maioria dos estudos eram feitos pela Food and Agriculture Organization (FAO), e eles procuravam estabelecer as necessidades energéticas e de proteína a nível populacional, ou seja, populações teoricamente saudáveis. 

Com o passar dos anos, experts da Food and Nutrition Board (FNB), Institute of Medicine (IOM) e da Agência Health Canadá, procuraram determinar a Ingestão dietética de referência (DRI – Dietary reference intake) para planejamento e avaliação de dieta de indivíduos e populações saudáveis.

Nas últimas 3 décadas, o que temos visto na ciência é que não basta determinar apenas as necessidades populacionais, mas também individualizar para portadores de doenças específicas. Exemplos: grupos de risco para alguns déficits. Assim vai caminhando a Nutrologia e a Nutrição. 

As ciências nutricionais saíram do lugar de área superficial e ignorada pelos médicos em décadas passadas, para o pódio das áreas mais procuradas na atualidade. 

A Nutrologia saiu do posto de especialidade desconhecida até então, para o de área mais invadida da Medicina. No qual todo mundo quer atuar, palpitar e/ou se especializar.

A ciência avança e arrasta com ela milhares de estudos na área nutricional. Traz resposta e/ou incertezas quando se trata de compreensão acerca da interferência dos nutrientes na saúde humana. 

Autor: Dr. Frederico Lobo - Médico Nutrólogo
CRM-GO 13.192 | RQE 11.915 / CRM-SC 32.949 | RQE 22.416 

sexta-feira, 15 de julho de 2022

[Conteúdo exclusivo para médicos e nutricionistas] Posicionamento sobre o tratamento nutricional do sobrepeso e da obesidade

Ao longo dos últimos meses, o Departamento de Nutrição da Abeso se dedicou à elaboração de um documento que é, provavelmente, o mais amplo já publicado sobre estratégias para o emagrecimento.

Na coordenação da publicação, as nutricionistas Renata Bressan Pepe, Ana Maria Pita Lottenberg, Clarissa Tamie Hiwatashi Fujiwara e Mônica Beyruti convidaram ainda mais 20 colegas co-autores, todos renomados nas áreas de pesquisa e clínica, para analisar os resultados dos principais estudos controlados e randomizados, além de revisões sistemáticas e metanálises publicadas em revistas de alto impacto que focaram em intervenções nutricionais para o tratamento da obesidade.

O olhar crítico e minucioso desse grupo possibilitou inclusive a criação de tabelas de classes de recomendações e níveis de evidência.

Contudo, não se deixou de lado estudos que até possuem baixa evidência científica, mas que se tornaram populares — afinal, justamente porque têm popularidade, seria preciso se posicionar sobre eles também! 

Do mesmo modo,  os autores abordam temas como inflamação, nutrigenômica, microbiota intestinal, sempre no contexto do excesso de peso. 

Finalmente, não podiam faltar capítulos dedicados ao comportamento alimentar e às estratégias que vêm sendo usadas para a mudança de hábitos.

O resultado são 260 páginas de informações confiáveis para todos os profissionais que cuidam de pessoas com sobrepeso e obesidade. 

Quem já é sócio da Abeso receberá logo mais a edição impressa em seu endereço. E quem se associar até o dia 12 de agosto também ganhará o exemplar da publicação.

Mas você pode baixar a versão digital desse material valioso de atualização científica clicando aqui.