Resumo
O estigma do peso afeta negativamente a qualidade dos cuidados de saúde e dificulta os objetivos de saúde pública.
O objetivo desta revisão foi identificar estratégias para minimizar o viés de peso entre os profissionais de saúde e explorar futuras direções de pesquisa.
Foi realizada uma busca eletrônica no PubMed, PsycINFO e Scopus (até junho de 2020).
Estudos sobre redução do estigma de peso em estudantes, estagiários e profissionais da área da saúde foram avaliados com base em critérios específicos de inclusão e exclusão.
Uma síntese narrativa foi realizada para analisar os temas emergentes. Identificamos cinco estratégias de redução de estigma na saúde: (i) maior educação, (ii) informação causal e controlabilidade, (iii) evocação de empatia, (iv) abordagem inclusiva de peso e (v) metodologia mista.
O estigma do peso precisa ser abordado desde o início e continuamente ao longo da educação e da prática em saúde, ensinando os determinantes genéticos e socioambientais do peso e discutindo explicitamente as fontes, o impacto e as implicações do estigma. Há uma necessidade de se afastar de uma abordagem centrada apenas no peso para os cuidados de saúde para uma abordagem inclusiva do peso focada na saúde. Avaliar os efeitos do estigma do peso na pesquisa epidemiológica é igualmente importante. O argumento ético e a base de evidências para a necessidade de reduzir o estigma do peso nos cuidados de saúde e além são fortes. Embora estejam surgindo evidências sobre a redução do estigma a longo prazo, são necessárias medidas de precaução.
1. INTRODUÇÃO
O estigma social é um fator fundamental para as desigualdades na saúde da população.
Embora isso seja reconhecido há décadas, os efeitos prejudiciais do estigma do tamanho e peso do corpo ganharam reconhecimento mais amplo apenas recentemente.
O estigma social do peso é generalizado e sugere-se que seja em parte impulsionado pelo aumento da culpa e vergonha da obesidade na mídia e na saúde pública, o reforço cultural de um ideal magro e tendências para a estratificação social.
Entre 2017 e 2020, a vergonha do peso, uma manifestação do estigma do peso, diminuiu ligeiramente nos Estados Unidos e, embora isso seja promissor, culpar os indivíduos com obesidade pouco mudou no Reino Unido.
No entanto, há evidências substanciais para mostrar que o estigma do peso é injusto e injustificado, cria disparidades de saúde e dificulta os cuidados de saúde e os esforços da saúde pública.
O estresse da estigmatização, da experiência direta, mas também da suspeita e antecipação do estigma, pode eliciar respostas fisiológicas, psicológicas e comportamentais, que prejudicam a saúde ao longo do tempo.
Estudos mostram que o estigma do peso pode impactar negativamente no cortisol, hemoglobina glicada, estresse oxidativo e proteína C-reativa, bem como promover a desregulação global do metabolismo lipídico, da glicose e da inflamação.
Quando comparados com colegas de baixo peso, aqueles com sobrepeso medido ou autopercebido mostraram respostas de cortisol embotadas a estímulos estressantes agudos, sugestivos de níveis elevados de cortisol sustentados.
Isso é consistente com pesquisas anteriores que mostram que, embora estímulos estigmatizantes agudos estejam associados à reatividade do cortisol, respostas de cortisol embotadas são mais comuns após exposição crônica persistente e grave a estressores, incluindo estigmatização relacionada ao peso, que geralmente resulta em sentimentos de vergonha.
Embora a relação entre adiposidade e desregulação de glicocorticóides seja complexa e vários outros mecanismos metabólicos e genéticos tenham sido sugeridos, descobriu-se que o estigma do peso contribui para a variação interindividual na resposta ao estresse entre pessoas com obesidade.
Jung et al. mostraram que entre as pessoas com índice de massa corporal (IMC) > 30 kg/m2, aquelas com baixos níveis de autoestigma reagem ao estresse psicológico agudo como previsto com um aumento na secreção de cortisol, enquanto aquelas com níveis médio ou alto de auto-estigma mostram uma resposta de cortisol embotada atípica.
Quando se descobriu que a obesidade prediz a desregulação fisiológica em um período de 4 anos, 29% desse efeito foi explicado apenas pela discriminação de peso.
Além disso, o estigma do peso está ligado a sofrimento psicológico, depressão, ansiedade, baixa autoestima e distúrbios de imagem, muitas vezes levando à diminuição da motivação para a saúde e enfrentamento inadequado, como evitar cuidados de saúde oportunos, isolamento social, atividade física reduzida e comportamentos alimentares desordenados.
Foi demonstrado que o estigma do peso aumenta o risco de desenvolver obesidade, e pode encurtar a expectativa de vida, pois está associado a um risco de mortalidade quase 60% maior, não contabilizado por fatores de risco físicos e psicológicos tradicionais.
Evidências crescentes mostram associações entre o estigma do peso e o aumento da ingestão de alimentos, alimentação na ausência de fome, alimentação emocional, compulsão alimentar e ganho de peso a longo prazo.
Vários estudos experimentais mostraram que experiências discriminatórias de peso levam à diminuição do controle inibitório e aumento ingestão calórica.
Esses comportamentos alimentares provavelmente são mediados por sofrimento emocional e desregulação e não devem ser considerados falhas pessoais, mas estratégias de enfrentamento mal adaptadas ao tratamento injusto.
Além disso, o estigma do peso é único em comparação com outros estigmas sociais, pois os preconceitos tendem a ser aceitos por pessoas em todo o espectro de peso.
O viés de peso internalizado (IWB) engloba a autoculpa e a autodesvalorização que resulta de endossar mensagens sociais negativas em torno do peso e aplicá-las a si mesmo.
Acredita-se que o IWB explicar a relação entre o estigma do peso percebido de forma aguda ou indiretamente percebido e comportamentos alimentares mal adaptados bem como vergonha e insatisfação corporal, exercícios e comportamentos de saúde, dor corporal e conversa sobre peso dos pais.
O estigma pode levar a esforços para escapar da discriminação por meio de tentativas de perda de peso, e, portanto, alguns argumentam que pode ter um papel positivo para motivar os indivíduos a se engajar em comportamentos de saúde.
No entanto, a estigmatização cria um efeito duplo e compensatório de aumentar a motivação para se envolver em comportamentos não saudáveis de controle de peso, ao mesmo tempo em que diminui a capacidade percebida de controlar o peso, e está consistentemente ligada a comportamentos adversos à saúde e à diminuição da saúde a longo prazo.
A moralização suscita um desejo agudo de defender a identidade moral de alguém, provocando respostas que talvez sejam visíveis, mas não conducentes à saúde. provavelmente terá o efeito oposto de desengajamento e evitação desse comportamento.
Hunger et al. propuseram um modelo de ameaça à identidade social que elucida os processos que ligam o estigma do peso e a cascata de mecanismos que causam a deterioração da saúde física e psicológica, muitos dos quais estão bidireccionalmente ligados a comportamentos alimentares.
Além disso, a obesidade cíclica/estigma baseado no peso, o modelo de estigma (COBWEBS) de Tomiyama representa o estigma do peso como um ciclo de feedback positivo perpetuado pelo aumento do cortisol e comportamentos alimentares induzidos pelo estigma, que promovem o ganho de peso e, portanto, mais estigmatização.
A saúde é um dos contextos mais comuns onde ocorre a estigmatização do peso.
Os médicos foram relatados como a segunda fonte mais comum de estigma e discriminação do peso.
Remmert et al. descobriram que mais de 70% dos adultos americanos matriculados em um programa de perda de peso relataram incidentes de estigmatização de saúde.
Da mesma forma, Puhl et al. encontraram essa proporção em dois terços entre adultos em programas de controle de peso em seis países diferentes.
Além disso, as pessoas com obesidade são duas vezes mais propensas a relatar discriminação de saúde em comparação com aquelas com baixo peso.
Evidências extensas destacam forte viés de peso entre profissionais de saúde (HCP), incluindo médicos, enfermeiros, nutricionistas, psicólogos, cinesiologistas, estudantes dessas disciplinas e até especialistas em obesidade.
É improvável que os profissionais de saúde discriminem deliberadamente seus pacientes.
Por exemplo, quando medido pelo Teste de Associação Implícita de Harvard, uma medida validada de viés de peso inconsciente, a maioria dos estudantes de medicina e enfermagem exibe um viés mais forte quando comparado com o que eles relatam como estigma auto-relatado, ou seja, pistas sociais e comportamentos que fazem com que o destinatário se sinta desvalorizado, desrespeitado ou humilhado.
De fato, a maioria das experiências de saúde estigmatizantes de peso relatadas pelos pacientes não são evidentes, mas sutis.
Isso pode incluir evitar contato visual ou toque físico, fornecer conselhos sobre perda de peso não solicitados ou simplificados ou não ter equipamento de tamanho adequado à mão.
Os preconceitos por trás do estigma promulgado podem ser explícitos, referindo-se a crenças, estereótipos e atitudes conscientes, ou implícitos, referindo-se a processos inconscientes e automáticos.
Foi demonstrado que o viés explícito e implícito leva à atribuição excessiva de problemas de saúde ao peso, menos tempo gasto com os pacientes e comunicação afetiva positiva menos centrada no paciente, comunicação afetiva positiva.
Além disso, pacientes com alto IWB relatam maior evasão de cuidados de saúde, maior percepção de julgamento por parte dos médicos, menor frequência de obtenção de check-ups de rotina, escuta e respeito menos frequentes por parte dos profissionais e cuidados de saúde de qualidade inferior.
Assim, o viés de peso não controlado entre os profissionais de saúde, bem como o IWB entre os pacientes, potencialmente prejudica o sucesso do diagnóstico, tratamento e resultado.
A identificação de maneiras amplamente aplicáveis para reduzir efetivamente o estigma do peso relacionado à saúde é urgentemente necessária.
Além de melhorar a prestação de serviços de saúde e a saúde e o bem-estar dos pacientes com obesidade, cuidados de saúde que não apenas evitam, mas abordam e reduzem ativamente o IWB podem ajudar os pacientes a lidar melhor e reduzir os efeitos do estigma até que seja minimizado na sociedade.
Não surpreendentemente, enquanto a estigmatização faz o oposto, a comunicação empática e não estigmatizante relacionada ao peso pode aumentar a motivação de saúde dos pacientes e a intenção de seguir os conselhos dos profissionais de saúde.
Uma recente declaração conjunta de consenso internacional das principais autoridades de saúde pediu a eliminação do estigma do peso, um processo essencial para alcançar as metas de saúde pública globalmente.
Abordar preconceitos negativos na comunidade de saúde ajudará a defender uma cultura e uma sociedade em que o respeito, a dignidade e o cuidado concedidos a cada pessoa não dependam de seu peso corporal.
As intervenções de redução do estigma são uma prioridade de pesquisa atual.
No entanto, há uma escassez de estratégias acordadas, eficazes e práticas para combater o preconceito relacionado ao peso, o que contribui para a falta de ações estratégicas anti-estigma.
Portanto, o objetivo desta revisão foi avaliar sistematicamente o conhecimento atual sobre estratégias para minimizar o viés de peso em profissionais de saúde e identificar direções de pesquisas futuras.
CONCLUSÕES
Esta revisão analisou as estratégias de redução do estigma de peso nos cuidados de saúde.
Intervenções envolvendo o viés de redução de peso entre HCPs atuais e futuros foram incluídas.
Embora ainda sejam necessárias mais pesquisas, o crescente interesse no estigma do peso é encorajador.
Cerca de metade dos estudos incluídos nesta revisão foram realizados apenas nos últimos 5 anos, fornecendo informações valiosas à medida que começamos a tomar medidas amplas para erradicar o viés de peso nos cuidados de saúde e na sociedade.
Com base em nossas descobertas, oferecemos três recomendações principais para a redução do estigma em relação à educação, prática e pesquisa em saúde.
Primeiro, há uma necessidade de educar todos os estudantes de saúde sobre os fatores complexos que regulam o peso corporal e abordar o estigma do peso, sua prevalência, origens e impacto, explicitamente.
A falha em abordar o estigma entre os profissionais de saúde atuais e futuros sustenta a formação de preconceitos.
Nossos achados mostram que a educação biomédica por si só não reduz o estigma e, na maioria dos estudos, os grupos de controle, quando incluídos, exibiram maior viés ao longo do tempo.
Focar estudantes de saúde desde o início e ao longo de sua educação pode ser particularmente benéfico porque eles estão no processo de formação de suas crenças e atitudes em relação ao sobrepeso e à obesidade e podem ser mais receptivos a novas informações que mudam o paradigma.
De fato, uma meta-análise sobre a maleabilidade do viés de peso por Lee et al. descobriu que os tamanhos de efeito, embora não estatisticamente significativos, foram consideravelmente maiores em amostras de estudantes em comparação com profissionais ou estagiários.
Embora houvesse apenas quatro estudos envolvendo profissionais de saúde nesta revisão, os resultados apoiam essa noção.
Portanto, são bem-vindas as revisões dos atuais currículos de saúde, levando em conta tanto a atribuição causal da responsabilidade pessoal pelo peso quanto o valor negativo da gordura.
Isso poderia ser alcançado garantindo que haja palestras sobre a complexidade da obesidade, incluindo determinantes genéticos e socioambientais da regulação do peso, bem como a ciência da promoção da saúde com inclusão do peso.
Nesta revisão, as intervenções baseadas ou informadas por informações causais e/ou ciência de peso crítico e HAES foram bem-sucedidas em melhorar o viés explícito, enquanto a evocação de empatia foi menos bem-sucedida.
Uma distinção importante entre, por exemplo, a abordagem de inclusão de peso e a abordagem menos eficaz de evocação de empatia pode estar nos sentimentos que elas provocam.
Em vez de provocar pena enfatizando as dificuldades de viver com obesidade, uma abordagem mais produtiva para reduzir o estigma poderia ser destacar a humanidade comum e o direito civil à saúde.
Em segundo lugar, há uma necessidade de se afastar de uma abordagem centrada apenas no peso para a saúde para uma abordagem mais focada na saúde, incluindo a inclusão do peso.
Igualmente importante para a questão do “como não fazer”, é a questão do “como e o que” oferecemos nos serviços de saúde.
Nossos achados indicam que os encontros clínicos são um elemento importante na formação das crenças e atitudes dos profissionais de saúde.
Em vários estudos, expectativas ou experiências negativas em relação ao atendimento ao paciente, adesão e resultados contribuíram para a retenção do viés de peso.
Todas as instalações de saúde devem estar equipadas com instrumentos de tamanho apropriado, incluindo, mas não limitado a, cadeiras, manguitos de pressão arterial e aventais.
É importante ressaltar que estar ciente e ser capaz de usar intervenções que melhorem a saúde dos pacientes, independentemente de seu peso ou mudança de peso, tem o potencial de reduzir as experiências negativas e os estereótipos dos profissionais de saúde do chamado “paciente difícil” e, em vez disso, promover um relacionamento médico-paciente mutuamente benéfico focado na saúde.
Os dados mostram que os pacientes se beneficiam psicologicamente e fisicamente de programas de inclusão de peso que abordam o IWB, os aspectos psicológicos da alimentação e a experiência social de viver com sobrepeso ou obesidade.
Abordar o IWB provavelmente será de maior benefício quando entregue dentro de um programa de promoção da saúde com inclusão de peso e antes de iniciar com a perda de peso comportamental, porque o IWB é maior naqueles que buscam perda de peso quando comparados com a população em geral.
Permanece questionável se e até que ponto um objetivo de perda de peso reforça as crenças sobre controlabilidade e culpa do peso e, portanto, é por si só estigmatizante.
Além disso, trabalhar para diminuir o IWB dentro de programas de perda de peso pode ser um desafio porque uma meta de perda de peso pode condicionar melhorias no IWB à perda e manutenção do peso.
A triagem e a abordagem do IWB em pessoas com sobrepeso ou obesidade que buscam melhorar seus comportamentos alimentares, além de financiar, projetar e implementar intervenções de redução de estigma de longo prazo, pode ajudar a reduzir o viés de peso em profissionais de saúde, uma vez que permite o reforço contínuo e a promulgação de valores de estigma anti-peso.
Além disso, embora a responsabilidade de reduzir o estigma do peso em ambientes de saúde deva recair sobre o provedor, reduzir o IWB pode capacitar os pacientes a defender os cuidados que merecem.
Por fim, ao realizar pesquisas sobre a relação entre peso, saúde e mortalidade, é necessário garantir que os pesquisadores meçam e considerem os efeitos de confusão e/ou mediação do estigma do peso.
O estigma do peso, como vivenciado e/ou internalizado, está em grande parte ausente da pesquisa epidemiológica atual, que informa o discurso médico, político e social.
Pesquisas preliminares mostram que uma proporção significativa da relação entre obesidade e resultados de saúde pode ser explicada não pelo peso corporal em si, mas pelas experiências negativas comumente compartilhadas por pessoas com sobrepeso e obesidade.
Mais pesquisas são necessárias para entender essa relação e destacar a importância do estigma do peso nos resultados de saúde na comunidade científica.
Embora o argumento ético e a base de evidências para a necessidade de reduzir o estigma nos cuidados de saúde e além sejam fortes, a atenção da pesquisa precisa se mover para encontrar evidências empíricas rigorosas sobre as abordagens específicas para reduzir o estigma do peso não apenas no curto prazo, mas no longo prazo.
Projetar ensaios clínicos randomizados e robustos com populações de grande porte e acompanhamento suficiente manterá esse objetivo.
No entanto, a magnitude e as consequências do problema exigem ação cautelar, mesmo que as evidências ainda estejam surgindo.
A erradicação do estigma do peso na sociedade deve ser tratada como uma prioridade de saúde pública.
Isso requer uma abordagem sistêmica completa, com a cooperação de uma ampla gama de partes interessadas, entre as quais HCPs, educadores, pesquisadores e formuladores de políticas, bem como pacientes, desempenham um papel essencial.
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By Alberto Dias Filho
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