Nutrologia - uma especialidade médica que vai muito além de emagrecimento e ganho de massa

Ontem ouvi uma frase de uma paciente: "pensava que nutrólogo era só pra emagrecimento e ganho de músculo". Isso me fez refletir e conclui que daria um ótimo post. Então esse post é sobre isso. 

Primeiramente devemos compreender que a fala dessa paciente tem que ser analisada com outras perguntas:

1. Por que as pessoas associam a Nutrologia a obesidade e hipertrofia?
2. Será que as pessoas (isso inclui profissionais da saúde e leigos) sabem o real papel do nutrólogo?
3. As pessoas sabem diferenciar o papel do nutrólogo e do nutricionista?

Para facilitar a compreensão e ser mais didático, este post será sob a forma de perguntas e respostas.

Pergunta 01: Por que as pessoas associam a Nutrologia a obesidade e hipertrofia?

R: Em 1973 três médicos (Dr. Dutra de Oliveira, Dra. Clara Sambaquy, Dr. José Evangelista) criaram a associação Brasileira de Nutrologia (ABRAN). cinco anos mais tarde (1978) a área foi reconhecida como uma especialidade médica pelo Conselho Federal de Medicina (CFM). 

Por muitos anos o médico nutrólogo ficou restrito ao ambiente hospitalar, mas nos últimos 15 anos, com a ascensão da Indústria da obesidade, na busca de novas alternativas para o emagrecimento, o nútrólogo foi colocado em cena, ao lado de endocrinologistas. 

Nas últimas décadas, a endocrinologia foi a especialidade automaticamente associada ao tratamento da obesidade e sobrepeso. Porém, o endócrino não é o único profissional habilitado para tratar a obesidade. É o mais habilitado para manejo de desordens hormonais, mas a obesidade não é apenas desordem hormonal (aliás, as causas endócrinas correspondem a uma minoria dos casos). 

Assim como o endócrino, o nutrólogo tem capacidade para diagnosticar e instituir o tratamento do paciente portador de obesidade e sobrepeso. Ele entende mais que o endocrinologista sobre alimentação, sobre composição de alimentos. E assim como o endócrino, ele é habilitado para prescrever medicações antiobesidade e indicar o tratamento cirúrgico da obesidade. Alias, o nutrólogo é mais habilitado para manejar complicações pós-operatórias de uma cirurgia bariátrica que o endócrino. Isso faz parte do cotidiano do nutrólogo, mas não da endocrinologia. 

Então diante da "necessidade" de "novidades" na abordagem do paciente portador de obesidade, "emergiu" a figura do nutrólogo. Na verdade os nutrologos sempre trataram obesidade, desde a década de 70 atuaram, mas ficaram conhecidos pela atuação no ambiente hospitalar, mais precisamente na UTI.

Como o mercado de emagrecimento precisa "inovar", inovaram colocando o tratamento nutrológico como algo "superior" no tratamento da obesidade e aí muita gente lucrou, principalmente os nutrólogos. Então, nos últimos 15 anos entrou na moda procurar o médico nutrólogo para emagrecer. 

Parece piada, mas alguns veem a ida ao nutrólogo como status. É chique falar que vai ao nutrólogo. Na cabeça de algumas pessoas, ir ao endócrino ou nutricionista é coisa do passado. E assim surgiu a fama de que nutrólogo é o médico que trabalha como obesidade e ganho de massa muscular. 

A fama é errada? Não, mas a especialidade Nutrologia vai muito além disso. 

No gráfico abaixo, mostro parte da imensidão da especialidade. Reparem que o tratamento da obesidade corresponde a menos de 15% do que existe de conteúdo da especialidade. 

Pergunta 02: Será que as pessoas (isso inclui profissionais da saúde e leigos) sabem o real papel do nutrólogo?

R: Infelizmente não. A especialidade apesar de ser reconhecida desde 1978, ainda é nova no imaginário popular, principalmente quando comparado a especialidades clássicas como a cardiologia, endócrino, nefro. Ainda é vista como um tratamento caro, elitista, justamente por ter poucos serviços no SUS e até mesmo em planos de saúde. Enxergam como o médico que trata obesidade, solicita inúmeros exames, prescreve hormônios para fins estéticos e melhora a performance de atletas. Ou seja, além de não saberem a real atuação do nutrólogo, incorporam à especialidade, práticas que sequer são reconhecidas como parte do rol de procedimentos em Nutrologia. 

Aprendam então que a Nutrologia é:

1) Uma especialidade Médica reconhecida pelo CFM desde 1978.

2) Uma especialidade para todos, ou seja, o conhecimento Nutrológico é universal e o tratamento também deveria ser universal. Existe no SUS em várias capitais.

2) Área na qual para o médico se intitular Nutrólogo, ele deve ter feito residência de clínica médica ou clínica cirúrgica e depois mais 2 anos de residência de Nutrologia, ou ter sido aprovado na prova de título de Nutrologia.

3) Uma especialidade que trata de doenças nutricionais, porém, o manejo dessas doenças pode ter intersecção com outras especialidades, como por exemplo Endocrinologista e Medicina do esporte, ambos tratam obesidade. Ou ainda, Nutrologia x Gastroenterologia, ambos tratam intolerâncias alimentares. Ou, Nutrologia e Geriatria, ambos tratam sarcopenia. 

4) Uma ciência na qual o médico é responsável por: 

a) Ensinar hábitos saudáveis de vida

b) Ensinar qual a dieta para adequada para cada indivíduo

c) Diagnosticar quais hábitos de vida podem favorecer doenças nutricionais

d) Diagnosticar doenças

e) Instituir o tipo de tratamento dessas doenças: clínico? Cirúrgico?

f) Ressaltar que a doença pode recidivar se não tomadas as devidas medidas nutropreventivas. 

g) Reabilitar o paciente. 

h) Não consta no seu rol de procedimentos: Modulação hormonal, implantes hormonais, ortomolecular, terapia antienvelhecimento, uso de hormônios quando não há deficiência, soroterapia quando o trato digestivo está funcionante. 

Existe uma interface da Nutrologia com praticamente todas as especialidades médicas. Ou seja, ano após ano, estudos são publicados diariamente mostrando o impacto de hábitos alimentares no desencadear ou perpetuação de diversas doenças.  Dentre as áreas que o nutrólogo pode atuar temos:

• Nutrologia hospitalar: paciente internado na enfermaria ou no centro de terapia intensiva.
• Nutrologia pediátrica
• Nutrologia geriátrica
• Nutrologia esportiva
• Nutrologia oncológica
• Nutroterapia no paciente cirúrgico
• Nutroterapia materno-fetal
• Nutroterapia de doenças hepáticas
• Nutroterapia de doenças gastrintestinais
• Nutroterapia de doenças renais
• Nutroterapia de doenças pulmonares
• Nutroterapia de doenças cardíacas e vasculares
• Nutroterapia de doenças neurológicas
• Nutroterapia de doenças reumatológicas
• Nutroterapia de doenças osteomusculares
• Nutroterapia de doenças ginecológicas
• Nutroterapia de doenças hematológicas
• Nutroterapia de doenças alérgicas.

Resumindo: o nutrólogo pode atuar em todas as áreas da medicina, já que existe uma interface entre a maioria das doenças e aspectos nutricionais. Isso não quer dizer que ele tratará todas as doenças dessas especialidades, mas sim que atuará com o suporte nutrológico desses pacientes.

Quais doenças e situações tratamos?

1) Pacientes críticos e internados em UTI, necessitando de suporte nutricional para melhorar o prognóstico e evitar complicações (ex. sarcopenia) após a alta.

2) Pacientes restritos ao leito hospitalar (internados) e que necessitam de suporte nutricional adequado (enteral ou parenteral).

3) Pacientes que foram/serão submetidos a cirurgias, principalmente as do aparelho digestivo.

4) Pacientes saudáveis que desejam verificar os níveis de nutrientes: vitaminas, minerais. Colesterol, triglicérides, ácido úrico, glicemia.

5) Pacientes que não conseguem ingerir comida por via oral (pela boca) e necessitam de sonda nasogástrica/nasoenteral ou por via endovenosa (na veia). Gastrostomia ou jejunostomia.

6) Pacientes com Baixa massa magra (sarcopenia) ou com baixo peso (desnutrição).

7) Portadores de Sobrepeso ou Obesidade.

8) Síndrome metabólica.

9) Esteatose hepática (gordura no fígado).

10) Pré-diabetes, Diabetes mellitus tipo 1 e tipo 2.

11) Dislipidemias: aumento do colesterol e/ou dos triglicérides.

12) Acompanhamento Pré e pós-cirurgia bariátrica.

13) Transtornos alimentares, em acompanhamento conjunto com psiquiatras e psicólogos: Compulsão alimentar, Bulimia, Anorexia, Vigorexia, Ortorexia.

14) Alergias alimentares.

15) Intolerâncias alimentares (lactose, frutose, rafinose e sacarose). Intolerância FODMAPS e sensibilidade não-celíaca ao glúten.

16) Anemias carenciais (por falta de ferro, vitamina B12, ácido fólico, zinco, cobre, vitamina A).

17) Pacientes que optam pelo Vegetarianismo, veganismo, Piscitarianismo (consumo de Peixes), Reducitarianismo (redução do consumo de carne).

18) Pacientes com constipação intestinal (intestino preso).

19) Pacientes com quadros diarréicos crônicos (diarreias).

20) Pacientes com Disbiose intestinal, Síndrome de Supercrescimento bacteriano do intestino delgado (SIBO), Síndrome de supercrescimento fúngico (SIFO).

21) Portadores de Síndrome do intestino irritável, gases intestinais, distensão abdominal, empachamento e digestão lentificada.

22) Pacientes com Doenças inflamatórias intestinais: Doença de Crohn e Retocolite ulcerativa

23) Pacientes com Doença diverticular do cólon (divertículo e diverticulite).

24) Gastrite.

25) Doença do refluxo gastroesofágico.

26) Esofagite eosinofílica.

27) Acompanhamento nutrológico pré-gestacional, gestacional e durante a amamentação.

28) Casais com infertilidade (aspectos nutrológicos).

29) Pacientes portadores de doenças cardiológicas em acompanhamento com cardiologista: Hipertensão arterial, insuficiência cardíaca, doença arterial coronariana, arritmia cardíaca, valvulopatias.

30) Pacientes portadores de doenças pulmonares em acompanhamento com pneumologista: enfisema pulmonar, bronquite crônica, asma, fibrose cística.

31) Pacientes portadores de doenças renais em acompanhamento com nefrologista: insuficiência renal crônica, litíase renal (cálculos renais), cistite intersticial, hiperuricemia (aumento do ácido úrico), gota.

32) Pacientes portadores de doenças no fígado/vias biliares em acompanhamento com hepatologista: insuficiência hepática, hepatites virais ou autoimunes, Síndrome de Gilbert, Litíase biliar (pedra na vesícula).

33) Portadores de Osteoporose ou osteopenia.

34) Pacientes portadores de doenças autoimunes e que estão em acompanhamento com especialista na área, tais como aartrite reumatóide, lúpus eritematoso sistêmico, doença de hashimoto, psoríase, vitiligo, doença celíaca, espondilite anquilosante.

35) Portadores de doenças neurogenerativas e que estão em acompanhamento com neurologista: esclerose múltipla, esclerose lateral amiotrófica, atrofia muscular espinhal (AME), doença de Alzheimer (DA) e outras demências, doença de Parkinson, doenças do neurónio motor (DNM), doença de Huntington (DH).

36) Pacientes portadores de cefaléias e enxaquecas, que já estão em acompanhamento com Neurologista.

37) Pacientes portadores de epilepsia, com crises convulsivas refratárias e que por indicação do neurologista pode-se utilizar dieta cetogênica.

38) Pacientes portadores do vírus HIV e que estão em tratamento com terapia antiretroviral sob supervisão de infectologista.

39) Pacientes portadores de câncer em acompanhamento com oncologista.

40) Pacientes portadores de transtornos psiquiátricos e que estão em acompanhamento com psiquiatra e psicoterápico: Transtorno de ansiedade generalizada, Síndrome do pânico, Depressão, Transtorno bipolar, Transtorno do déficit de atenção, Esquizofrenia.

41) Portadores de distúrbios do sono: insônia, apnéia obstrutiva do sono, sonolência diurna, sensação de sono não reparador, que estão em acompanhamento com Médico do sono.

41) Pacientes que apresentam fadiga, cansaço crônico, fraqueza, indisposição. Já que muitas vezes o sintoma pode ser decorrente da privação de algum nutriente, presença de metal tóxico ou de hábitos dietético-higiênicos errados.

42) Pacientes com falta de macronutrientes (carboidratos, proteína e gorduras) ou de micronutrientes (vitaminas, minerais).

43) Pacientes que desejam melhorar a performance na prática desportiva, atletas profissionais ou amadores.

44) Pacientes que desejam ganhar massa magra sem utilização de anabolizantes.

45) Pacientes com alterações dermatológicas, as quais pode existir um componentes nutricional: Acne, rosácea, queda de cabelo, unhas quebradiças.

46) Portadores de candidíase de repetição.

47) Mulheres com Tensão pré-menstrual e que já estão em acompanhamento com ginecologista.

48) Mulheres na menopausa e que apresentam alteração na composição corporal.

49) Pacientes portadores de zumbido e vertigem, que o Otorrinolaringologista ou Neurologista indica adequação dietética.

50) Pacientes com fibromialgia.

Pergunta 03: As pessoas sabem diferenciar o papel do nutrólogo e do nutricionista?

R: Não. Até mesmo médicos, tendem a considerar o nutrólogo como um "nutricionista de luxo", por puro preconceito (com os nutricionistas e com os nutrólogos) e pior ainda, pura ignorância. O nutrólogo está para o nutricionista, assim como o psiquiatra está para o psicólogo. Ou o fisioterapeuta está para o ortopedista. Uma área complementa a outra. Ao longo desses anos percebi que muito desse preconceito também é fomentado por nutricionistas. Vários insistem que o nutrólogo invadem a nutrição e esquecem até mesmo que a nutrição surgiu na América latina através das mãos de um nutrólogo, o Dr. Pedro Escudero. Para ler mais sobre as diferenças entre as duas áreas acesse: https://nutrologojoinville.com.br/a-nutrologia/nutrologo-e-nutricionista/

Autor: Dr. Frederico Lobo - Médico Nutrólogo

CRM-GO 13.192 | RQE 11.915 / CRM-SC 32.949 | RQE 22.416 

Papo sério: Os esteroides anabolizantes e o nosso "relógio suíço"

Desde os anos 70, os esteroides anabolizantes vêm sendo usados de forma abusiva por atletas, fisiculturistas e praticantes de atividade física. Os esteroides androgênicos anabólicos (ou anabolizantes) são hormônios representados pela testosterona e seus derivados, cujos efeitos de aumento de massa muscular e óssea e aumento da capacidade de proliferação celular são empregados em situações médicas muito restritas, como nos casos de desnutrição grave causada por câncer e AIDS. 

Essas substâncias hormonais também são empregadas para suprir as necessidades daqueles que as deixam de produzir, como nos casos de hipogonadismo e atraso puberal. Entretanto, o seu uso indiscriminado e crescente, sem indicação clínica, particularmente em adolescentes e adultos jovens, tem chamado a atenção das principais sociedades médicas mundo afora, principalmente aquelas ligadas a programas antidoping, que alertam sobre os riscos à saúde decorrente da exposição de terapias anabolizantes.

De fato, as propriedades “milagrosas” dos esteroides anabolizantes começaram a chamar a atenção a partir dos surpreendente ganho de força e massa muscular de atletas de alto nível, o que garantia um desempenho muito superior quando comparado com aqueles que não usavam. Não demorou muito para essas substâncias alcançarem as academias, as farmácias e alguns consultórios médicos.

Na chamada "medicina estética e antienvelhecimento", hormônios androgênicos esteroides, o hormônio da tireoide e o hormônio do crescimento  (GH), que normalmente são usados somente para reposição em situações de deficiência comprovada, são indicados precoce e erroneamente com intuito de retardar o envelhecimento, aumentar o metabolismo, aumentar a massa muscular, reduzir a gordura corporal, melhorar a textura da pele e a libido. Nesses casos, são usados hormônios sem a real necessidade e em doses muito acima do recomendado. Claro que isso faz mal para o organismo!

Termos como “bio-idêntico” ou “nano-hormônio” são usados inescrupulosamente para criar uma falsa ideia de pureza e segurança, o que obviamente não existe. Disparado, a testosterona e seus derivados (ex. oxandrolona, oximetolona, estanazolol, di-hidrotestosterona) são os líderes em uso justamente por suas fortes propriedades anabolizantes, sua facilidade de encontrar e o seu baixo custo.

Mas você sabe qual o efeito que o uso dessas substâncias terá no seu organismo?

Bem, nosso sistema endócrino é um "relógio suíço", onde tudo funciona da melhor maneira para nos manter em equilíbrio. Nossos hormônios, quando estamos saudáveis e sem doenças, são produzidos na quantidade exata das nossas necessidades, nem um gota a mais. Quando um homem usa um esteroide por estética, para aumento de massa muscular, esse sistema é inibido. Sim, porque o nosso sistema hormonal funciona assim: para tentar evitar o excesso deletério, as glândulas deixam de produzir aquele hormônio que está sendo administrado.

No caso do uso da testosterona, por exemplo, os testículos deixam de produzir a própria testosterona enquanto a pessoa estiver usando. Esse uso, geralmente em doses acima do que o corpo está habituado (para ter uma ideia: a dose de reposição para quem não produz testosterona é 1 injeção a cada 14 dias; em ciclos anabolizantes, tem gente usando 1 injeção ao dia!), cria um "falso ambiente hormonal", o que estimula forçadamente as células do corpo a proliferar e crescer de tamanho. 

Se eu tinha um massa muscular "x" produzindo "y" de testosterona, agora com "4y" de testosterona terei uma massa muscular "4x". Parece maravilhoso! Mas o problema é que isso só se mantém enquanto estivermos usando essas doses altas. 

Quando reduzimos ou interrompemos o uso, que geralmente é o que ocorre quando se termina o chamado ciclo, voltamos a ser o que éramos: "x"! E um "x" que agora não consegue produzir a sua própria testosterona, pois os testículos podem demorar para trabalhar de novo. Esse estado de não produção dos próprios hormônios nós chamamos de hipogonadismo. 

E é nesse período, conforme o tempo que foi usado e retirado o anabolizante, que o organismo sente muito a falta dos hormônios, gerando perda grande da muscular conquistada, cansaço intenso, fraqueza, humor deprimido, impotência e falta de libido.

Esse é um ponto crucial! O que a maioria faz:

1) se convence que é um efeito colateral do tratamento e mata no peito os sintomas;

2) busca atendimento médico para entender os sintomas e tratá-los;

3) volta a usar o anabolizante.

Na minha experiência de consultório, infelizmente a maciça maioria escolhe a opção 3. Voltam a usar e os sintomas imediatamente melhoram; voltam a ficar grandes e potentes, com libido lá em cima. E daí passa ser um ciclo atrás do outro, sempre com alguma alternativa indicada por um amigo ou médico para tentar evitar os efeitos da parada. “Ah, mas eu quero usar uma dose bem baixa, só para dar uma estimulada…” Não adianta, pois só vai ter os efeitos de supressão da testosterona sem ter o resultado de crescimento muscular.

Não importa se você compra na academia ou na farmácia sem receita ou se recebeu receita de um médico. Para ter o efeito anabolizante, você sempre terá que usar doses acima do necessário. Aliás, não se iluda se esse tipo de tratamento estiver sendo feito por um médico que garanta que é seguro. 

O ego de muitos médicos sempre supera (e muito) o bom senso. São pseudo-inovadores, sedutores, manipuladores, super-stars das redes sociais, revolucionários inconsequentes, messiânicos que se colocam acima da boa prática médica e das entidades médicas sérias, oferecendo tratamentos que não tem suporte de segurança pela boa literatura médica. Por favor, não se iluda!

Mas mesmo assim quer usar? Saiba então os efeitos adversos do uso dos esteroides anabolizantes:

1. alterações dermatológicas (acne, lipodistrofia – atrofia da gordura, abscessos musculares, hematomas, calvície, estrias, excesso de pelos corporais), 
2. hematológicas (aumento do número dos glóbulos vermelhos, sangue mais viscoso), 
3. alterações sexuais (impotência, ginecomastia, atrofia testicular, infertilidade), 
4. osteo-musculares (hérnia de disco, lesões meniscais, rabdomiólise-dano muscular grave), 
5. hepáticas (hepatite, colestase, icterícia -amarelão, esteatose, nódulos, câncer de fígado), 
6. renais (insuficiência renal, glomerulonefrite), 
7. cardiovascular (redução do colesterol HDL, AVC, hipertensão arterial, aumento do volume do coração, insuficiência cardíaca, arritmia, infarto, morte súbita)
8. comportamentais (agressividade, comportamento imprudente e compulsivo, dependência, síndrome de abstinência, depressão, pensamentos suicidas, percepção alterada da forma corporal, maior consumo de álcool e outras drogas, transtornos alimentares tipo vigorexia, bulimia, anorexia, prática de sexo inseguro). 

Além disso, existem vários relatos de câncer associado ao uso de anabolizantes, como câncer de fígado, de pâncreas, miossarcoma, osteossarcoma, linfoma e leucemia.

Em mulheres, os efeitos hormonais são resultado da exposição do organismo a um hormônio caracteristicamente masculino e em quantidades muito altas. O resultado é que a testosterona passa a modificar o corpo feminino trazendo traços masculinos, que é o que chamamos de virilização (ou masculinização). Aumento exagerado da massa muscular, acne, redução anormal da gordura corporal, lipodistrofia, atrofia das mamas, excesso de pelos no rosto e no corpo, aumento do gogó, voz masculinizada, parada da menstruação, engrossamento da pele, aumento do clitóris e infertilidade. Além de todos os efeitos colaterais já citados.

A saúde não é brincadeira. Respeite o seu "relógio suíço". Não se exponha a tratamentos que podem trazer riscos desnecessários. E principalmente, não coloque a sua saúde nas mãos de inconsequentes, seja um amigo, o cara da academia ou da farmácia, o cara que traz da fronteira, um médico. Ninguém se responsabilizará por você se algo der errado.

Referências:

1 - Eberhard Nieschlag, Elena Vorona. Doping with anabolic androgenic steroids (AAS): Adverse effects on non-reproductive organs and functions. Rev Endocr Metab Disord 2015. DOI 10.1007/s11154-015-9320-5

2 - WADA worldwide antidoping network (www.wada.org).

Autor: Dr. Eduardo Guimarães Camargo

Médico Endocrinologista

CREMERS 23.404 - RQE 17.086

www.dreduardocamargo.com.br

Leite é inflamatório ? Nutricionista Rodrigo Lamonier

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Dor de cabeça e alimentação: qual é a relação?

Muita gente não sabe, mas existe uma forte associação entre a alimentação e alguns tipos de cefaleias (dores de cabeça), em que determinados alimentos ou hábitos alimentares funcionam como um "gatilho" para início das crises ou como fator intensificador das dores. 

E essas crises de cefaleia podem estar relacionadas a múltiplos fatores, incluindo o excesso de peso, distúrbios gastrointestinais, depressão, ansiedade, intolerâncias e alergias alimentares, dentre outros.

No geral, as crises podem iniciar ou agravar com:

✅Restrição de carboidratos e/ou calorias da dieta de forma excessiva; e/ou jejum intermitente;

✅Consumo de queijos, chocolate, frutas cítricas, álcool, nozes, carnes processadas (embutidos), café (redução brusca do consumo ou ingestão excessiva), tomate, alimentos fermentados, temperos industrializados, adoçantes artificiais, sorvetes e vinho tinto.

Ou seja, vários alimentos podem favorecer ou agravar os episódios de cefaleia. Mas, isso não significa que você precise parar de consumir todos esses alimentos.

O ideal é procurar um nutricionista para iniciar estratégias de exclusão e exposição para descobrir quais são os possíveis alimentos problemáticos no SEU caso.

Autor: 

Rodrigo Lamonier - Nutricionista e Profissional da Educação física

Revisores: 

Dr, Frederico Lobo - Médico Nutrólogo - CRM 13192 - RQE 11915

Márcio José de Souza - Profissional de Educação física e Graduando em Nutrição. 

Não existe saúde humana sem saúde animal e ambiental, artigo de Willian Barbosa Sales

 Em setembro de 2004, especialistas da área da saúde se reuniram globalmente para um simpósio em New York, organizado pela Wildlife Conservation Society e The Rockefeller University. Esse evento estava focado nos movimentos atuais e potenciais de doenças emergentes e reemergentes relacionadas a homens, animais e meio ambiente.

Os representantes presentes nesse simpósio faziam parte de organizações mundiais da saúde, além de organizações globais relacionadas com a agricultura e a vida selvagem. Como resultado, apresentaram os “12 princípios de Manhattan”, ou seja, recomendações para estabelecer uma abordagem mais holística para prevenir doenças epidêmicas/epizoóticas e para manter a integridade dos ecossistemas para benefício mútuo entre humanos, animais e meio ambiente.

A pandemia do novo coronavírus (covid-19), causada pelo vírus SARS-CoV-2 de origem zoonótica, com os surtos recentes do vírus do Nilo Ocidental, febre hemorrágica do Ebola, SARS, Monkeypox, doença da vaca louca, gripe aviária, nos fazem quebrar paradigmas, ver a saúde na totalidade, como “Saúde Única” ou “One Health”, como usado internacionalmente. A globalização nos impõe uma conversão de leitura de mundo, incluindo a Saúde Única, tendo uma visão holística entre a saúde humana, saúde animal e saúde ambiental.

Os “12 princípios de Manhattan” começam a ser evidenciados e entraram em prática de forma veemente diante de todas as consequências ocasionadas pela covid-19. Muitos desses princípios já são aplicados, contudo, outros infelizmente, em nosso país, estão distantes de serem alcançados, mas temos esperança de um futuro melhor.

Fenômenos como a perda de espécies, degradação de habitats, poluição, espécies exóticas invasoras estão alterando fundamentalmente a vida em nosso planeta, do nível micro ao macro, ou seja, desde as grandes florestas, as profundezas dos oceanos até as cidades mais densamente povoadas.

O aumento de doenças infecciosas emergentes e reemergentes ameaça não apenas seres humanos com seus suprimentos de alimentos e economias, mas também a fauna e flora que compõem a biodiversidade necessária que sustenta a infraestrutura homeostática da vida em nível global.

Não podemos priorizar a saúde humana, entendendo apenas uma parte, quando estamos cercados por um todo. Sendo assim, não existe saúde humana sem saúde animal e ambiental. Quando o equilíbrio entre essa tríade é quebrado, abre-se espaço para o surgimento de doenças emergentes e reemergentes.

A saúde única é uma perspectiva hologramática de pensar em saúde dentro de um mundo globalizado. O convívio harmônico entre homens, animais e meio ambiente se coadunam, sendo fundamental para uma existência saudável e indissociável de um planeta saudável.

Os 12 princípios de Manhattan

1. Reconhecimento do vínculo essencial entre a saúde humana, animais e ambiental.
2. Reconhecimento que as decisões sobre o uso da terra e da água impactam a saúde.
3. Inclui a ciência da saúde da vida selvagem como um componente essencial para prevenção, vigilância, monitoramento, controle e mitigação de doenças em nível global.
4. Reconhecimento do impacto dos programas relacionados com a saúde humana e sua contribuição para esforços de conservação ambiental.
5. Elaboração de abordagens adaptativas, holísticas e prospectivas para prevenção, vigilância, monitoramento, controle e mitigação de doenças emergentes e reemergentes que possuem interconexões entre diferentes espécies.
6. Oportunidades para integrar plenamente as perspectivas de conservação da biodiversidade e as necessidades humanas ao desenvolver soluções para ameaças de doenças infecciosas.
7. Reduzir a demanda e regular o comércio internacional de animais silvestres vivos e carne de caça, tanto para proteção de animais silvestres quanto para diminuição dos riscos de doenças com relação patógeno-hospedeiro.
8. Restringir o abate em massa de espécies selvagens de vida livre para controle de doenças a situações em que haja um consenso científico internacional multidisciplinar de que uma população de vida selvagem representa uma ameaça urgente e significativa à saúde humana, segurança alimentar ou saúde da vida selvagem.
9. Aumentar o investimento na infraestrutura global de saúde humana e animal compatível com a gravidade das ameaças de doenças emergentes e reemergentes.
10. Formar relacionamentos colaborativos entre governos, população local e setores públicos e privados.
11. Fornecimento de recursos adequados e apoio às redes globais de vigilância da saúde da vida selvagem.
12. Investir na educação e conscientização das pessoas do mundo e em influenciar o processo político para aumentar o reconhecimento de que devemos entender melhor as relações entre saúde e integridade do ecossistema.

*Willian Barbosa Sales é biólogo, doutor em Saúde e Meio Ambiente, coordenador dos cursos de pós-graduação área da Saúde do Centro Universitário Internacional Uninter.

Fonte: https://www.ecodebate.com.br/2022/11/07/nao-existe-saude-humana-sem-saude-animal-e-ambiental/

O pós-ciclo que não te contaram

O texto abaixo foi elaborado por mim em conjunto com diversos amigos (nutrólogos e endocrinologistas). 

Tem se tornado cada vez mais comum nos consultórios de endocrinologistas e nutrólogos, pacientes que estão com algumas sequelas metabólicas e hormonais após a utilização de esteróides anabolizantes (gel, intramuscular, comprimido).

Os efeitos mais comuns que temos observado são:

• Aumento do hematócrito (maior risco de eventos tromboembólicos). 
• Piora da apnéia do sono ou do ronco. 
• Agravamento da queda de cabelo (mesmo naqueles que utilizam finasterida durante o ciclo).
• Acne. 
• Nas mulheres, aumento de oleosidade da pele, crescimento de pelos na face e engrossamento da voz.
• Sintomas psiquiátricos: irritabilidade, agressividade, nervosismo, ansiedade, oscilação do humor, assim como tristeza, insônia, fadiga. 
• Em adolescentes interrupção do processo de crescimento, limitando o mesmo. 
• Ginecomastia (desenvolvimento de glândulas mamarias no sexo masculino ). 
• Infertilidade, impotência e aumento da próstata. 
• Alterações metabólicas e hormonais  como: alterações do TSH, baixíssimos níveis de LH e FSH por supressão do eixo, levando a hipogonadismo, níveis baixos de testosterona, baixíssimos níveis de HDL, elevação dos níveis de TGP. Hipertensão arterial e retenção hídrica. 
• Tendinites e lesões em ligamentos, por desproporcionalidade do aumento de força com a capacidade da adaptação ligamentar e tendínea ou por uso de inibidores da aromatase (anastrazol).

Tudo isso ainda pode ser agravado dependendo da via de administração,tempo de uso, das dosagens usadas, da idade, da higidez do usuário, e associação desnecessária de hormônios tiroidianos, GH , HCG, insulina e corticóides.

Infelizmente pessoas saudáveis muitas vezes usando pela primeira vez, em dose baixa ou achando que é um gel inocente ou comprimido fraquinho, acaba sendo vítima  estes efeitos descritos acima e às vezes com conseqüências seríssimas, como esterilidade, insuficiência hepática ou renal. Hipoglicemia, hipotireoidismo, hipertiroidismo, resistência insulinica, arritmias cardíacas e outros bloqueios de eixo podem acompanhar quanto mais hormônios a pessoa usa desnecessariamente.

O que sempre orientamos: O profissional mais habilitado para avaliação das alterações hormonais e metabólicas  é o endocrinologista. Caso alguém  tenha utilizado anabolizante por conta própria  e/ou outros hormônios sem necessidade ou acompanhamento médico, suspenda o uso. Procure imediatamente o especialista, para que o mesmo te avalie, realize exames e te oriente adequadamente para que não sofra danos à sua saúde.

Bibliografia

BAILLARGEON, J; et al. Risk of Myocardial Infarction in Older Men Receiving Testosterone Therapy. Ann Pharmacother. Set/2014, vol.48, p.1138-1144.

BASARIA, S; et al. Adverse Events Associated with Testosterone Administration. N Engl J Med. Jul/2010, vol.363; p.109-22.

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Sal rosa do Himalaya - Quebrando mitos e te ajudando a encomomizar

Frequentemente vemos pacientes contando que estão utilizando o sal do Himalayaa. Qual a minha opinião? Uma perda de dinheiro. Pagar 100 vezes em 300g de sal, sendo que não existe nenhum tipo de vantagem ? Vá comprar comida de verdade (orgânica de preferência e de produtores locais) que você ganha mais saúde. Mas porque pensamos assim? É achismo, implicância com as pedrinhas rosa ou temos alguma base científica para afirmar isso ?

Desde 2008 estamos buscando artigos sobre o tema. Passaram-se CATORZE anos e até agora, não encontramos NENHUM artigo na Pubmed mostrando vantagens em se consumir o tal sal do Himalaia. 

O que estão em jogo aqui não é achismo (-Ah mas comigo eu usei e gostei), somos médicos, alguns pesquisadores com mestrado e doutorado e o que estamos buscando são evidências científicas. É injusto fazer terrorismo nutricional com a população. Pessoas que tem um orçamento limitado e acabam acreditando que tem obrigação de comprar Sal do Himalaia pois alguns profissionais vendem a ideia de que é mais saudável.

Enfim, compramos o bendito, fizemos uso e não vimos diferença alguma.

Mas será que esses sais diferentes são mais saudáveis ? 

No mercado temos o sal marinho, sal de cozinha refinado e iodado, sal kosher, sal aromatizado, fleur de sel (flor do sal ou sal cinza), Hiwa Kai, sal negro, Hawaiian Sea Salt, Kala Namak, “sal orgânico” e o famoso sal rosa do Himalaia. Todos são o mesmo produto: cloreto de sódio. Apenas as quantidades ínfimas (traços) de minerais variam de um para outro. Primeira ilusão de quem consome esse sal. Não há minas de sal no Himalaia. Como diz a culinarista Pat Feldman "é sal demais para "Himalaia de menos". As maiores minas de "sal do Himalaia" ficam no Paquistão, a quase 500 km do Himalaia.

Uma dúvida, o sal rosa do Himalaia é tão puro que não recebe iodação, sendo comercializado sem iodo ? Mas se isso é uma política de saúde pública e a falta de iodação pode gerar repercussões metabólicas, o consumo do mesmo estaria ligado a um maior risco de deficiência de iodo? 

Há alguns produtos com o nome Sal do Himalaia que é iodado, mas os importados não são. O sal de mesa (o tão mal falado sal refinado) é enriquecido com iodo e é uma forma altamente eficaz para prevenir a deficiência de iodo (que pode levar ao bócio, um aumento do volume da glândula tireóide). A política de saúde pública (que consiste na iodação do sal) acaba prevenindo o bócio por déficit de Iodo, tão comum em décadas passadas, no interior do Brasil.

A maior desculpa apresentada para se propagar os benefícios com o uso do sal do Himalaia é que ele contém 84 minerais traços e esses promovem saúde e bem-estar. Existe um site interessantíssimo que seguimos: https://www.sciencebasedmedicine.org que visa desvendar alguns mitos. Recentemente postaram sobre o sal do Himalaia e provaram que não há UM único estudo comparando o sal do Himalaiaa com os demais.

Mas suponhamos que esses 84 minerais presentes realmente estejam na composição. Isso justificaria a sua utilização ? Não. São traços, ou seja, quantidades tão ínfimas que você adquire consumindo 200ml de água natural.

Não há nenhuma evidência publicada em revistas ou jornais ligados a área, mostrando que a substituição de sal branco por sal do Himalaya traga benefícios para a saúde. Na lista de minerais citados, você notará que uma série deles são radioativos, como Rádio, Urânio e Polônio. Também compõem a lista, minerais tóxicos, como o Tálio. Seria arriscado então consumir Sal do Himalaya ? Não, já que são traços, ou seja, quantidades ínfimas. Uma pergunta inversa aos defensores do seu uso: então se os vestígios de 84 minerais presentes são benéficos, porque não acreditar que os vestígios de minerais radioativos e tóxicos possam ser prejudiciais?

O site fluoridedetective.com alerta que a análise do sal extraído da maior mina de "sal do Himalaya" do mundo, no Paquistão, demonstrou concentração gigantesca de flúor, de 231 ppm (231mg de fluor por quilo de sal). http://www.poisonfluoride.com/pfpc/html/analysis.html E isso é arriscado, ou seja, já temos evidências de que o seu uso tenha potencial efeito tóxico.

Resumindo: a alegação de que sal rosa do Himalaya contém 84 minerais pode ATÉ ser verdade, mas a alegação de que “promove a saúde e bem-estar” é falsa até que se prove o contrário, com estudos clínicos.

Enquanto esperamos por evidências, continuaremos utilizando o sal marinho iodado. Pelo menos sabemos que eles não contém urânio.

Caso nos perguntem qual sal ideal? O sal refinado é puramente Cloreto de Sódio com iodo, sem traços de outros minerais. O sal marinho por não ser refinado, mantém alguns traços de minerais. A questão é: traços de minerais terão impacto na nossa saúde ? Não, pois a quantidade que utilizamos é ínfima.

O que devemos adotar é uma dieta saudável, com mais alimentos in natura e menos alimentos processados. Dar preferência a vegetais (folhagens, legumes, leguminosas, cereais integrais) orgânicos, beber basta água filtrada, praticar atividade física regularmente, ter contato com a natureza, dormir bem, manter os pensamentos em ordem e cultivar bons sentimentos. Isso é infinitamente superior que qualquer traço de minerais.

Assinam o post acima os seguintes perfis no instagram:

Dr. Frederico Lobo (Médico Nutrólogo de Goiânia/Joinville) @drfredericolobo

Dra. Tatiana Abrão (endocrinologista e nutróloga de Sorocaba – SP) @tatianaabrao,

Dr. Daniella Costa (nutróloga de Uberlândia – MG) @dradaniellacosta,

Atualização: 30/05/2017

A USP fez uma análise e não achou superioridade no consumo do Sal Rosa, segundo as pesquisadoras do Laboratório de Alimentos da USP. “Em 1g de sal você tem 400 mg de sódio, no sal refinado. Nos gourmets, tem 312 mg, 360 mg, varia inclusive entre eles, mas não passa, não é abaixo de 300 mg”, explicou a pesquisadora Eliana Bistriche Giutini. 

Fonte: http://g1.globo.com/bom-dia-brasil/noticia/2017/03/sal-gourmet-nao-e-mais-saudavel-do-que-o-comum-revela-pesquisa.html

Um estudo de 2010 analisou 45 tipos de sal e o brasiliense João Gabriel Marques, nutricionista e mestre em Nutrição Humana pela Universidade de Brasília (UnB) analisou o estudo, criando até uma tabela para fins comparativos. 

O mesmo publicou a análise em seu blog: http://cienciadanutricao.blogspot.com.br/2016/02/a-ilusao-do-sal-rosa-do-himalaia.html

Considerando os 45 tipos de sal avaliados, ficaremos apenas com aqueles mais interessantes para a nossa análise, ou seja, aqueles mais facilmente encontrados para consumo: sal refinado, sal marinho*, sal grosso e sal rosa do Himalaia. *O sal marinho escolhido, a partir das diversas opções de sal marinho do estudo, foi o que pode ser obtido a partir do Oceano Atlântico (litoral brasileiro).

Para facilitar a visualização, montei uma tabela com a concentração dos minerais avaliados pelo estudo: cálcio, potássio, magnésio, ferro, zinco e sódio. Além disso, coloquei, na última coluna, os valores de referência de ingestão (DRIs) — para mulheres jovens adultas* — de cada um desses nutrientes.

*Escolhi os valores para mulheres jovens adultas porque eles são iguais ou inferiores aos de homens, idosos ou gestantes; a única exceção foi o ferro, que possui valor de referência mais baixo para homens do que para mulheres (8 x 18 mg). Assim, essas escolhas foram determinadas para que houvesse a possibilidade de a ingestão desses minerais, a partir dos sais, pudesse ser minimamente importante pelo menos para o grupo populacional com as menores necessidades absolutas de minerais.

Todos os minerais abaixo estão representados em miligramas (mg) e referem-se à quantidade presente em 10 g de sal, que é próxima à média de ingestão diária da população brasileira:

É possível perceber, claramente, que o consumo de nenhum sal, nem mesmo o rosa do Himalaia, nem mesmo o azul de Urano, representará uma fonte expressiva de minerais — com exceção do sódio, é claro. 

A concentração de minerais no sal rosa é bastante superior à dos demais sais? Sim, chegando a ser 300% superior para o cálcio e mais de 7400% superior para o magnésio, por exemplo, quando comparada à do sal refinado. Mas de que adianta se, na prática, essas quantidades de minerais encontradas no sal rosa ainda são muito pequenas em relação às necessidades diárias? Nada. 

Considerando nossas necessidades nutricionais, o mineral mais importante no sal rosa seria o ferro. Mesmo assim, a ingestão de 10 g/dia desse tipo de sal não seria capaz de suprir nem 5% das recomendações de ferro. Além disso, diferentemente do que algumas pessoas dizem e do que alguns sites informam, o sal rosa do Himalaia não possui menor concentração de sódio quando comparado ao sal refinado. E sódio à parte, nenhum sal será uma fonte minimamente importante de minerais. Além desse artigo científico que analisamos, existe também um site em inglês que apresenta a concentração de todos os minerais que supostamente são encontrados no sal rosa. 

Porém, como o site não diz muito bem como esses dados foram obtidos, não é possível afirmar que essas informações são confiáveis. Mesmo assim, se alguém quiser confirmar que o sal rosa não se configura como uma fonte importante de nenhum desses nutrientes, basta comparar os minerais apresentados pelo site às necessidades nutricionais de cada mineral segundo as DRIs.

ATUALIZAÇÃO: 06/12/2021

Um grupo de estudos aqui da Universidade Federal de Goiás publicou um artigo  comparando os efeitos do Sal Rosa versus sal de mesa comum sobre a pressão arterial.

O sal do Himalaia (SH) tornou-se uma alternativa popular para o sal de mesa (SM) devido às suas alegações de benefícios à saúde, principalmente para indivíduos com hipertensão arterial. Porém, apesar do aumento do consumo de SH, ainda faltam evidências clínicas que sustentem a recomendação de seu consumo por profissionais de saúde. 

Objetivo do trabalho: Este estudo teve como objetivo comparar o impacto da ingestão de SH e SM sobre a pressão arterial sistólica (PAS), pressão arterial diastólica (PAD) e concentração de sódio urinário em indivíduos com PA. 

Metodologia do trabalho: Este estudo recrutou 17 pacientes do sexo feminino com hipertensão arterial que comiam fora de casa no máximo uma vez por semana. Os participantes foram divididos aleatoriamente em dois grupos, para receber e consumir SH ou SM. Antes e depois de cada intervenção, os participantes tiveram sua pressão arterial medida e urina coletada para análise mineral. Um valor de p <0,05 foi considerado estatisticamente significativo.

Resultados: Não houve diferenças estatisticamente significativas antes e depois da intervenção SH para PAD (70 mmHg vs. 68,5 mmHg; p = 0,977), PAS (118,5 mmHg vs. 117,5 mmHg; p = 0,932) e concentração urinária de sódio (151 mEq / 24h vs. 159 mEq / 24; p = 0,875). Além disso, a análise entre os grupos não mostrou diferenças significativas após a intervenção em relação a PAS (117 mmHg vs 119 mmHg; p = 0,908), PAD (68,5 mmHg vs 71 mmHg; p = 0,645) ou concentração urinária de sódio (159 mEq / 24h vs 155 mEq / 24h; p = 0,734).

Conclusão: Este estudo sugere que não há diferenças significativas no impacto do consumo de SH em relação ao SM na PA e concentração urinária de sódio em indivíduos com hipertensão arterial. A troca de um pelo outro não foi uma medida eficaz a ponto de alterar a pressão arterial.

Além disso, o sal do Himalaia utilizado custou 30x mais que o sal de mesa. Também observamos o sal do Himalaia liberado para comercialização no Brasil e utilizado no estudo, tem 6x menos iodo que o sal comum. O que significa? Risco de bócio na população exposta ao uso à longo prazo pois todo sal do Brasil é acrescido de Iodo como medida de saúde pública.

Palavras-chave: Pressão Arterial; Hipertensão; Doenças Cardiovasculares; Fatores de Risco; Cloreto de Sódio; Sódio na Dieta; Urinalise.

Entenda por que o Brasil é o maior consumidor de agrotóxicos do mundo

O Brasil é campeão mundial de uso de agrotóxico, embora não seja o campeão mundial de produção agrícola. O País ainda é o principal destino de agrotóxicos barrados no exterior. Para entender por que isso acontece, entrevistamos o pesquisador do assunto, Wanderley Pignati (médico formado pela UNB, possui mestrado em Saúde e Ambiente pela Universidade Federal de Mato Grosso (1996) e doutorado em Saúde Pública pela Escola Nacional de Saúde Pública Fundação Oswaldo Cruz (2007). Atualmente é professor adjunto - dedicação exclusiva da Universidade Federal de Mato Grosso. Tem experiência na área de Saúde Coletiva, com ênfase em Vigilância e Saúde do Trabalhador, atuando principalmente nos seguintes temas: saúde e ambiente, saúde do trabalhador, avaliação de riscos, saúde rural e agrotóxicos). Confira abaixo: 

Por que o Brasil lidera o ranking de uso de agrotóxicos? Temos mais pragas que os demais países? 

É uma somatória de razões. A mais óbvia é que somos um dos maiores produtores agrícolas do mundo, de soja principalmente. Uma outra é que nossas sementes melhoradas já são pensadas para usar agrotóxicos. São selecionadas até um certo ponto em que, realmente, dependem destes produtos. E, para dar a produtividade que se espera, demandam grandes quantidades. Em terceiro lugar, não temos mais pragas, mas, por usarmos agrotóxicos há tantos anos, nossas pragas ficaram mais resistentes. É um espiral que vai aumentando. 

Como outros países evitam o uso de agrotóxicos? 

Eles limitam o uso de agrotóxicos mais tóxicos. Aqui usamos agrotóxicos que foram proibidos em 1985 na União Européia (UE), Estados Unidos e Canadá. No Brasil, estamos tentando revisar o uso de 14 tipos há dois anos e não conseguimos, porque dependemos do parecer do Ministério da Agricultura, do Ministério do Meio Ambiente e o parecer do próprio sindicato dos produtores. Na UE existe uma fiscalização mais rigorosa. Aqui aplicamos dezenas de agrotóxicos por avião, coisa que é proibida lá. Jogamos agrotóxicos por avião perto de casas, animais, gado, nascentes de rios e córregos. Outro fator importante é a conscientização da população europeia, que cobra este tipo de cuidado do governo e dos produtores. 

Agrotóxico faz mal mesmo se for usado corretamente? 

Não existe uso seguro. Isso é uma fala dos produtores de agrotóxico. Por exemplo, se o trabalhador que aplica estiver como um astronauta – isolado com todos os equipamentos de proteção (EPI), inclusive para respirar – ele é menos prejudicado, mas não existe uma proteção 100% dos trabalhadores. E qual a proteção ao ambiente? Isso vai sempre deixar resíduos em alimentos, contaminar rios, ar, lençóis freáticos. Que segurança é essa? E se formos mais a fundo nessa discussão, veremos que é uma contaminação intencional. Em termos jurídicos, fala-se em crime culposo quando a pessoa não teve a intenção de cometê-lo e doloso quando teve. Aqui não é um crime culposo. Não é culpa do vento que mudou o agrotóxico de direção, mas do agricultor que cometeu um ato inseguro e intencional. Existe a intenção de poluir para atingir o alvo dele – no caso, os insetos, as pragas. Ele aceita conscientemente essa consequência. 

De acordo com a Organização Mundial de Saúde, as intoxicações por agrotóxicos são três milhões anuais. Destes, 2,1 milhões de casos acontecem nos países em desenvolvimento. Mais de 20 mil pessoas morrem no mundo, 14 mil estão nas nações do terceiro mundo. Existe alguma razão para que essas mortes concentrem-se nestes países? 

Utiliza-se mais agrotóxico, em primeiro lugar, porque se produz mais alimentos em países em desenvolvimento. Muitas dessas lavouras usam agrotóxicos proibidos na União Europeia, EUA e Canadá. Ora, se são mais tóxicos e proibidos lá, naturalmente acontecerão mais mortes aqui na América Latina e na África. E quer saber mais? Muitos desses agrotóxicos são produzidos no primeiro mundo e vendidos para o terceiro. 

Como um agrotóxico provoca a morte de uma pessoa? Que outros males eles podem causar à saúde? 

Depende do agrotóxico. Aqui no Mato Grosso, por exemplo, já vimos caso de trabalhador que estava no trator com o ar condicionado ligado, jogando agrotóxico. Como o filtro de ar estava vencido, e ele não usava máscara dentro do trator, morreu de intoxicação aguda. Alguns agrotóxicos também causam câncer, problemas neurológicos, má formação fetal e desregulação endócrina. São extremamente prejudiciais à saúde humana. Estão na água, no ar, na chuva. Os defensivos agrícolas demoram de três a quatro anos para degradar e o produto é tão prejudicial quanto a substância inicial. Um grande problema são doenças crônicas que acontecem durante anos de uso continuado de níveis baixos de agrotóxicos. Existe hoje a determinação de um limite máximo de resíduo por alimento. Esse limite não deveria existir, é absurdo. Cada pessoa tem uma sensibilidade diferente ao produtos. Sabe como esse limite é determinado? A partir da média da sensibilidade das pessoas, são medidas arbitrárias. No Brasil, por exemplo, um quilo de soja pode ter 10 miligramas de glicosato [princípio ativo de um agrotóxico famoso]. Nos EUA o limite é de 5 mg, na Argentina 5 mg, mas na Europa é 0,2 mg. 

Qual a punição dada ao agricultor que permite que seus funcionários ou clientes sejam intoxicados no Brasil? 

 Primeiro ele vai responder ao Ministério do Trabalho, porque será notificado como um acidente de trabalho. Depois, podem entrar com uma ação de crime doloso [intencional] contra ele. Porque se contratou, tem que dar toda a proteção ao trabalhador. A punição depende muito da força do Sindicato. 

Na sua opinião, os alimentos transgênicos são uma solução para o uso de agrotóxicos? 

Pelo contrário. Alguns transgênicos são feitos para ser mais resistentes aos agrotóxicos, por isso se usa ainda mais, como a soja resistente ao glicosato. 

Quais são as lavouras que mais usam agrotóxicos no Brasil? 

Por hectare é o algodão. Logicamente não comemos algodão, mas sua semente é usada para fazer ração de gatos e outros animais. Outras lavouras que usam muito agrotóxico são as de tomate, morango, hortaliças em geral, soja e milho. 

Como se proteger? Basta lavar bem as verduras e legumes? 

Não. O consumidor deve também consultar os dados do PARA [Programa de Análise de Resíduos de Agrotóxicos em Alimentos] da Anvisa. Nos dados de 2009, ele descobrirá os alimentos que têm problemas e poderá evitá-los. Mas é preciso ainda pressionar a Secretaria de Saúde e do Meio Ambiente para que façam uma vigilância mais dura. 

Fonte: https://renastonline.ensp.fiocruz.br/recursos/entenda-brasil-maior-consumidor-agrotoxicos-mundo

Por que consumir ORGÂNICOS ?

A produção de orgânicos sempre que possível, baseia-se no uso de estercos animais, rotação de culturas, adubação verde, compostagem e controle biológico de pragas e doenças. Busca manter a estrutura e produtividade do solo, trabalhando em harmonia com a natureza. Equilíbrio Homem/ecossistema, integração ! De formal geral, a agricultura orgânica é baseada em três idéias. 

São elas: 

1) Cultivo natural: é proibido o uso de agrotóxicos, adubos químicos e artificiais e conservantes no processo de produção. 

2) Equilíbrio ecológico: A produção respeita o equilíbrio microbiológico do solo e as diferentes épocas de safra. O processo fica mais sustentável, não degradando a biodiversidade. 

3) Respeito ao homem: o trabalhador tem que ser respeitado (leis trabalhistas, ganho por produtividade, treinamento profissional e qualidade de vida). Para se obter um alimento verdadeiramente orgânico, é necessário conhecer diversas ciências (agronomia, ecologia, nutrição, medicina, economia, entre outras). 

Assim, o agricultor, através de um trabalho harmonizado com a natureza, tem condições de oferecer ao consumidor alimentos que promovam não apenas a saúde deste último, mas também do planeta em que vivemos. O número crescente de produtores orgânicos no Brasil está dividido basicamente em dois grupos: pequenos produtores familiares ligados a associações e grupos de movimentos sociais, que representam 90% do total de agricultores, sendo responsáveis por cerca de 70% da produção orgânica brasileira, e grandes produtores empresariais (10%) ligados a empresas privadas. 

Enquanto na região sul cresce o número de pequenas propriedades familiares que aderem ao sistema, no sudeste a adesão é representada em sua maioria por grandes propriedades. Atualmente, o Brasil ocupa a 34ª posição no mundo no ranking dos países exportadores de produtos orgânicos, sendo que na última década foi assistido um crescimento de 50%nas vendas por ano. 

Calcula-se que já estão sendo cultivados perto de 100 mil há (hectares) em cerca de 4.500 unidades de produção orgânica espalhadas por todo o país. A maior parte da produção brasileira (cerca de 70%) encontra-se nos estados do Paraná, São Paulo, Rio Grande do Sul, Minas Gerais e Espírito Santo. Apesar da tendência de crescimento, o Brasil ainda perde para a vizinha Argentina em termos de área certificada para o cultivo de orgânicos na América do Sul. 

Da produção nacional de orgânicos, cerca de 75% é exportada, principalmente para a Europa, Estados Unidos e Japão. A soja, o café e o açúcar lideram as exportações. No mercado interno, os produtos mais comuns são as hortaliças, seguidos de café, açúcar, sucos, mel, geleias, feijão, cereais, laticínios, doces, chás e ervas medicinais. Infelizmente ainda não temos muitas frutas produzidas nos moldes correto. Os países com maiores áreas de produção orgânicas são, respectivamente: 

1) Austrália com 12,29 milhões de ha; 

 2) China com 2,3 milhões de ha; 

 3) Argentina com 2,22 milhões de ha. 

Esses países têm como principal atividade nessas áreas orgânicas a pastagem não intensiva. Entretanto, alguns cuidados devem ser tomados na comparação entre países, pois a produtividade é extremamente variável entre eles. O Brasil se encontra na oitava posição, com 880 mil ha. 

Em termos de continente, a Oceania detém 40,7% da área sob manejo orgânico, seguida da Europa com 24,3%, América Latina com 16,2%, Ásia com 10,2%, América do Norte com 7,3% e África com 1,4%. O Japão hoje é considerado um dos maiores mercados mundiais para produtos orgânicos. Devido à pequena dimensão territorial, a produção orgânica própria é pequena, principalmente se comparada à variedade e volume de produtos que importam, como cereais, legumes, frutas frescas, carne bovina, frango, queijo, entre outros. Nos Estados Unidos, os produtores orgânicos certificados produzem principalmente cereais, com destaque para soja e trigo.

O desenvolvimento da agricultura orgânica americana tem sido comparado ao da Europa, assistindo um volume de venda próximo dos U$5 bilhões anuais. Segundo dados da Organic Farming Research Fundation (Fundação de Pesquisa em Agricultura Orgânica), aproximadamente 1% do mercado americano de alimentos é proveniente de métodos orgânicos de produção. Na Europa o desenvolvimento da agricultura orgânica e do consumo de produtos sem agrotóxico cresce a passos largos. No final de 2009, na França, havia 16.446 fazendas orgânicas, um aumento de 23,7% em relação a 2008, e 677.513 hectares de terra orgânica, um aumento de 16% comparado a 2008. 

O país obteve destaque devido ao aumento significativo de algumas produções animais na linha orgânica, sobretudo o frango orgânico, que teve taxas de crescimento de 135% nos últimos dois anos. A Alemanha foi o primeiro país do mundo a criar um organismo para inspeção e controle da produção orgânica e hoje o mercado alemão de produtos orgânicos é considerado um dos mais importantes da Europa. Em 1998, foram contabilizadas cerca de 6.786 unidades de produção (1,9% de sua área total). 

COMO SABER SE É ORGÂNICO? 

Se você pretende consumir alimentos orgânicos fique atento para não ser enganado. Procure sempre pelo selo de qualidade emitido por certificadoras reconhecidas pelo Ministério da Agricultura. São entidades como a Associação de Agricultura Orgânica (AAO), o Instituto Biodinâmico (IBD), entre outros. Essas entidades, ao todo cerca de 30 em todo Brasil, avaliam se a produção do alimento segue os critérios estabelecidos pela agricultura orgânica. Para ganhar o selo, os produtores seguem várias precauções e têm suas lavouras fiscalizadas a cada semestre. A presença do selo garante, portanto, a procedência e a qualidade dos produtos. 

10 MOTIVOS PARA CONSUMIR PRODUTOS ORGÂNICOS 

1) SÃO ALIMENTOS NUTRITIVOS E SABOROSOS: Com solos balanceados e fertilizados com adubos naturais, se obtém alimentos mais nutritivos. A comida fica mais saborosa, conservam-se suas propriedades naturais como vitaminas, sais minerais, carboidratos e proteínas. Um alimento orgânico não contém substâncias tóxicas e nocivas à saúde. Em solos equilibrados as plantas crescem mais saudáveis, preservam-se suas características originais como aroma, cor e sabor. Consumindo produtos orgânicos é possível apreciar o sabor natural dos alimentos. Além disso, quando se utiliza o sistema de Rochagem na adubagem o alimento fica mais rico devido a inserção de minerais ESSENCIAIS na composição do solo. Pesquisas internacionais demonstram que alimentos orgânicos apresentam, em média, 63% a mais cálcio, 73% mais ferro, 118% mais magnésio, 178% mais molibdênio, 91% mais fósforo, 125% mais potássio, 60% mais zinco que os alimentos convencionais. Possuem menor quantidade de mercúrio (29%), substancia que pode causar doenças graves (informação publicada no Journal of Applied Nutricion, 1993). No ano passado pesquisadores da London School of Hygiene & Tropical Medicine, em Londres, Inglatrra, realizaram um levantamento com 162 artigos científicos publicadas nos últimos 50 anos, que mostrou que não existe uma diferença tão grande entre o alimento orgânico e o normal. Erro na metodologia ? Interesses exclusos ? Mesmo que não tivesse superioridade nutricional, só de não conter agrotóxicos ja É SUPERIOR ! 

2) SAÚDE GARANTIDA: Vários pesticidas utilizados hoje em dia no Brasil estão proibidos em muitos países, em razão de consequências provocadas à saúde, tais como: 1) Cânceres dos mais viversos tipos 2) Alergias alimentares 3) Asma 4) Infertilidade 5) Alterações hormonais principalmente quando se trata de hormônios sexuais 6) Hiperatividade em adultos e crianças 7) Déficit de atenção 8) Doenças neurodegenerativas 9) Aumento da produção de radicais livres e diminuição da produção de antioxidantes. 10) Intoxicação por metais pesados Um relatório da Academia Americana de Ciências, de 1982, calculou em 1.400.000 o número de novos casos de câncer provocados por agrotóxicos. Além disso, os alimentos de origem animal estão contaminados pela ação dos perigosos coquetéis de antibióticos, hormônios e outros medicamentos que são aplicados na pecuária convencional, quer o animal esteja doente ou não. Consumindo orgânicos protegemos nossa saúde e a saúde de nossos familiares com a garantia adicional de não estarmos consumindo alimentos geneticamente modificados. Vale a pena ler o Post sobre a recente pesquisa da Anvisa, na qual a mesma detectou irregularidade em 29% dos alimentos analisados. 

3) PROTEÇÃO ÀS FUTURAS GERAÇÕES: As crianças são os alvos mais vulneráveis da agricultura com agrotóxicos. “Quando uma criança completa um ano de idade, já recebeu a dose máxima aceitável para uma vida inteira, de agrotóxicos que provocam câncer”, diz um relatório recente do Environmental Working Group (Grupo de Trabalho Ambiental). A agricultura orgânica, além disso mais, tem a grande tarefa de legar às futuras gerações um planeta reconstruído. 

 4) AMPARO AO PEQUENO PRODUTOR: O trabalhador rural precisa ser preservado, tanto quanto a qualidade ecológica dos alimentos. Adquirindo produtos ecológicos, contribuímos com a redução da migração de famílias para as cidades, evitando o êxodo rural e ajudando a acabar com o envenenamento por agrotóxicos sofrido por cerca de 1 milhão de agricultores no mundo inteiro. 

5) SOLOS FÉRTEIS: Uma das principais preocupações da Agricultura Orgânica é o solo. O mundo presencia a maior perda de solo fértil pela erosão em função do uso inadequado de práticas agrícolas convencionais. Com a Agricultura Orgânica é possível reverter essa situação.

6) ÁGUA PURA: Quando são utilizados agrotóxicos e grande quantidade de nitrogênio, ocorre a contaminação nas fontes de água potável. Cuidando desse recurso natural, garante-se o consumo de água pura para o futuro.

7) BIODIVERSIDADE: A perda das espécies é um dos principais problemas ambientais. A Agricultura Orgânica preserva sementes por muitos anos e impede o desaparecimento de numerosas espécies, incentivando as culturas mistas e fortalecendo o ecossistema. A Fauna permanece em equilíbrio e todos os seres convivem em harmonia, graças à não utilização de agrotóxicos. A Agricultura Orgânica respeita o equilíbrio da natureza e cria ecossistemas saudáveis.

8) REDUÇÃO DO AQUECIMENTO GLOBAL E ECONOMIA DE ENERGIA: O solo tratado com substâncias químicas libera uma quantidade enorme de gás carbônico, gás metano e óxido nitroso. A agricultura e administração florestal sustentáveis podem eliminar 25% do aquecimento global. Atualmente, mais energia é consumida para produzir fertilizantes artificiais do que para plantar e colher todas as safras.

9) CUSTO SOCIAL E AMBIENTAL: O alimento orgânico não é, na realidade, mais caro que o alimento convencional se consideramos que, indiretamente, estaremos reduzindo: 1) Gastos com MÉDICOS e MEDICAMENTOS 2) CUSTOS com a recuperação ambiental.

10) CIDADANIA E RESPONSABILIDADE SOCIAL: Consumindo orgânicos, estamos exercitando nosso papel social, contribuindo com a conservação e preservação do meio ambiente e apoiando causas sociais relacionadas com a proteção do trabalhador e com a eliminação da mão-de-obra infantil. 

Temas mais buscados em novembro de 2022 no Medscape: Vitamina B12

O potencial benefício das vitaminas é um tema sempre em alta. Novos achados sugerindo que a vitamina B12 possa ter um papel protetor contra a doença de Parkinson, a progressão da esclerose lateral amiotrófica e a gravidade da esteatose hepática, recentemente aumentou o interesse dos leitores do Medscape sobre o tema.

No International Congress of Parkinson's Disease and Movement Disorders (MDS) 2022, pesquisadores apresentaram resultados de um estudo feito com mais de 80.000 mulheres e quase 50.000 homens. A análise avaliou informações sobre alimentação, suplementação e ingestão total de ácido fólico, vitamina B6 e vitamina B12 ao longo de cerca de 30 anos, até 2012 (ver infográfico). 

Durante o acompanhamento, 495 mulheres e 621 homens foram diagnosticados com doença de Parkinson. Os pesquisadores ajustaram por possíveis fatores de confusão como idade, ano, tabagismo, atividade física, ingestão de bebidas alcoólicas ou cafeína, uso de hormônios (mulheres), ingestão de laticínios e flavonoides, e pontuação na dieta mediterrânea.

Os participantes com maior ingestão total de vitamina B12 tiveram menor risco de doença de Parkinson (razão de risco agrupado para quintil superior versus inferior de 0,74; intervalo de confiança [IC] de 95% de 0,60 a 0,89; p da tendência = 0,001). A ingestão alimentar e de suplementos contribuiu para essa associação inversa.

Na tentativa de superar o risco de causalidade reversa, os pesquisadores examinaram a ingestão de vitamina B12 durante quatro períodos de exposição, com intervalos: 8, 12, 16 e 20 anos. Eles encontraram uma relação significativa entre o consumo durante o intervalo de 20 anos e o diagnóstico da doença de Parkinson. De modo geral, os resultados respaldam um possível efeito protetor do consumo precoce de vitamina B12 em termos da ocorrência da doença de Parkinson.

Em outro estudo do início de 2022, foi considerado que a administração de uma dose ultra-alta de metilcobalamina (uma forma ativa de análogo da vitamina B12) diminuiu em 43% o declínio funcional de pacientes com esclerose lateral amiotrófica em estágio inicial. A dose de 50 mg foi administrada duas vezes por semana por via intramuscular. No estudo de fase 3, a eficácia foi maior para os participantes que também estavam tomando riluzol, que foi aprovado pela Food and Drug Administration dos EUA para tratar a esclerose lateral amiotrófica. 

O estudo foi feito com pacientes ambulatoriais de 25 centros de neurologia no Japão com diagnóstico (definitivo ou provável) de esclerose lateral amiotrófica e cujos sinais e sintomas haviam iniciado no ano anterior. Após 12 semanas de observação, os 130 participantes que permaneceram ambulatoriais e tiveram apenas uma redução de um ou dois pontos na pontuação total da Revised Amyotrophic Lateral Sclerosis Functional Rating Scale (ALSFRS-R) foram designados para um tratamento com 16 semanas de duração.

Esses pacientes (média de idade: 61 anos; 56,9% homens) foram randomizados para receber 50 mg de metilcobalamina ou placebo.

O desfecho primário foi a alteração na pontuação total da Revised Amyotrophic Lateral Sclerosis Functional Rating Scale. Na 16ª semana, a pontuação total foi -2,66 no grupo da metilcobalamina e -4,63 no grupo do placebo (IC 95% de 0,44 a 3,50; p = 0,01). 

Dentre os 90% dos pacientes que também tomaram riluzol, a diferença em favor da metilcobalamina foi ainda maior (-2,11; IC 95% de 0,46 a 3,76; p = 0,01). A diferença na escala de classificação funcional da esclerose lateral amiotrófica revista entre o medicamento ativo e o placebo foi de 43% em todos os pacientes e de 45% nos pacientes em uso de riluzol. 

Em termos de eventos adversos, 62% dos pacientes que receberam o medicamento tiveram eventos adversos e 66% dos que receberam placebo, e os eventos adversos descritos por pelo menos 5% dos pacientes dos dois grupos foram constipação, nasofaringite, contusão, quedas, lombalgia e insônia. Nenhum efeito adverso exigiu a suspensão da vitamina.

Outro estudo constatou que a vitamina B12 e o ácido fólico também podem desempenhar algum papel na prevenção ou no retardo da progressão da doença na esteatoepatite não alcoólica (NASH, do inglês NonAlcoholic SteatoHepatitis). 

Os pesquisadores descobriram que altos níveis de homocisteína se correlacionaram fortemente com a gravidade da esteatoepatite não alcoólica. Entretanto, a relação precisa entre a hiper-homocisteinemia e a esteatoepatite não alcoólica é mal compreendida. Em seu novo estudo, Singh et al., determinaram que, à medida que os níveis hepáticos de homocisteína aumentam, o aminoácido se conecta a várias proteínas hepáticas, alterando a sua estrutura e impedindo o seu funcionamento.

Os pesquisadores constataram que, quando a homocisteína se liga à proteína sintaxina 17, bloqueia o processo de transporte e digestão de gordura da proteína (processo conhecido como autofagia). Isso, por sua vez, induz a ocorrência e a evolução da esteatose hepática para esteatoepatite não alcoólica. 

Em modelos pré-clínicos, os pesquisadores descobriram que complementar a alimentação com vitamina B12 e ácido fólico aumenta os níveis de sintaxina hepática 17, restaura o seu papel na autofagia e diminui a progressão da esteatoepatite não alcoólica, revertendo a inflamação e a fibrose hepáticas.

Desde a doença de Parkinson até a esteatoepatite não alcoólica, passando pela esclerose lateral amiotrófica, estudos recentes sugerindo a importância da vitamina B12 ganharam muita atenção recentemente, que tornou-se o tema clínico mais buscado da semana.

Retirado de: Temas mais buscados em novembro de 2022: Vitamina B12 - Medscape - 11 de novembro de 2022.

Disponível em: https://portugues.medscape.com/verartigo/6508820?src=mkm_ret_221115_mscpmrk-PT_DYK-CT&uac=190836ET&impID=4847420&faf=1

A fraude do reembolso sem desembolso por Dr. Rodrigo Falk Fragoso

Diariamente ligam na clínica perguntando se trabalhamos com reembolso. A secretária explica que o reembolso é um direito do paciente e faz as seguintes orientações:

Alguns planos oferecem o reembolso da consulta. De acordo com a lei, é permitido que o paciente solicite o reembolso do valor pago por uma consulta de médico que não pertence à rede credenciada do plano de saúde. Existem algumas regras que são comuns a todos os planos de saúde e que devem ser seguidas de acordo com a Lei nº 9.656/98 (http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Leis/L9656.htm) . Porém, cada operadora pode ter a própria política em relação ao reembolso desses valores. 

Para solicitar o reembolso, é necessário que o paciente entre em contato com a operadora e faça o requerimento dentro do prazo que é estabelecido pelo próprio convênio. Nesse requerimento, você irá enviar documentos que comprovem a prestação do serviço, como a nota fiscal da consulta médica. Então, para saber como o reembolso funciona no seu plano de saúde, entre em contato com a central de atendimento deles e solicite informações.

Mas agora temos uma modalidade (reembolso assistido) que vem aumentando no Brasil e alguns profissionais do direito estão esclarecendo a população sobre. No artigo abaixo, o Dr. Rodrigo Falk Fragoso aborda o tema. Principalmente os aspectos legais.

att

Dr. Frederico Lobo

Médico Nutrólogo

CRM-GO 13192 - RQE 11915

CRM-SC 32949 - RQE 22416

A fraude do reembolso sem desembolso por Dr. Rodrigo Falk Fragoso

Tem sido comum encontrar, em redes sociais, anúncios publicitários de médicos, clínicas e laboratórios, oferecendo serviços através daquilo que denominam "reembolso assistido". 

Esses anunciantes não integram a rede referenciada de qualquer seguradora ou operadora de planos de saúde, mas, mesmo assim, prometem serviços sem custos ou com custos arcados integralmente por elas. 

Como é fácil supor, por trás desses anúncios, existe uma prática ilícita e muito prejudicial aos consumidores.

Essa prática é conhecida como "reembolso sem desembolso", funcionando do seguinte modo: após atrair o consumidor com anúncios, o prestador médico lhe oferece uma espécie de "negócio" pelo qual desobriga o paciente momentaneamente do pagamento dos serviços, exigindo-lhe, em contrapartida, a cessão de crédito do reembolso securitário. 

O prestador solicita o login e a senha do aplicativo, com os quais, fazendo-se passar pelo segurado, solicita o reembolso à seguradora. Por vezes, obtém também procuração para representar o paciente perante a seguradora e a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Quando do pagamento, o paciente é instado a repassar o valor integral depositado pela seguradora. Se o pagamento for recusado, o prestador abre reclamação junto à ANS.

Por que os médicos, clínicas e laboratórios não referenciados têm interesse em prover essa assistência ao paciente, arcando com os custos envolvidos e os riscos de inadimplemento? 

A resposta é simples: o preço cobrado. O prestador consegue aumentar muito o preço e, ainda, consegue desviar o fluxo de pacientes da rede referenciada. É claro que ele camufla suas reais intenções alegando que está apenas facilitando a vida do paciente, que tem a liberdade de escolher o serviço médico. Na realidade, a prática está distante do altruísmo. A ilicitude dela emerge de um conjunto de fatores. 

Em primeiro lugar, o prestador engana o consumidor ao afirmar que ele não terá que pagar pelos serviços. O anúncio publicitário é enganoso. Trata-se da clássica publicidade enganosa por omissão, quando a publicidade omite dado essencial do produto ou serviço (STJ, Min. Luiz Felipe Salomão, REsp 1.188.442, DJe 05/02/2013). 

O dado essencial omitido é o de que o contrato de seguro exige prévio desembolso. A omissão é juridicamente relevante porque induz o consumidor a aderir a prática não coberta pelo contrato. A ocultação dessa informação (hidden knowledge) constitui instrumento para o atingimento de propósitos financeiros escusos. Um vício de consentimento que prejudica o consumidor porque, com a eventual recusa da seguradora, ficará ele responsável pelo pagamento. Não à toa, multiplicam-se as reclamações nos sites de defesa do consumidor e ações judiciais por violação ao direito à informação, que deve ser adequada e clara (cf. art. 6º, inc. III, do CDC). Há também investigações por crime de induzimento de consumidor a erro, previsto no art. 7, inc. VII, da lei 8.137/90.

Em segundo lugar, o prestador, além de induzir o consumidor a violar o seu próprio contrato com a seguradora, forja instrumento contratual não previsto em lei ou norma regulatória. O "reembolso assistido" não existe na lei 9.656/98, nem na regulação da ANS. A agência reguladora não dispõe sobre ele. É uma invenção publicitária que opera nos subterrâneos de um mercado altamente regulado pelo Estado. Aqui o prestador se vale novamente do déficit de informação do consumidor, na medida em que o faz acreditar na existência dessa modalidade de seguro. O negócio proposto tem objeto ilícito, violando os princípios do mutualismo e da boa-fé. 

De outro lado, a cessão de crédito é juridicamente inválida. Por uma razão muito simples: antes do pagamento, não existe direito líquido e certo ao reembolso. Existe mera expectativa de direito. Mesmo após o pagamento, o reembolso está condicionado à análise de documentos que reportem as especificidades dos procedimentos realizados. A cláusula de reembolso é aceita e regulada pela ANS. A maior evidência de que o paciente não tem direito ao reembolso sem desembolso é a exigência de pagamento, em caso de recusa, por parte do paciente ao prestador. Se se tratasse de direito líquido e certo, essa exigência seria desnecessária. 

O "segredo do negócio" é o preço cobrado. O prestador, ao desobrigar o paciente do pagamento imediato, elimina propositalmente a negociação do preço. Uma evidente criação de risco moral (moral hazard), pois o paciente não empreenderá os melhores esforços para que a negociação seja em preço justo. Assim, o prestador fica com o caminho livre para atribuir o preço mais alto possível. E este é invariavelmente majorado para atingir o valor máximo da tabela de reembolso. Aumentando ao máximo o valor do serviço, o prestador consegue maximizar seus lucros à custa do consumidor e da seguradora. A perversidade da majoração do preço é que ela recairá sobre o próprio segurado, enganado pela falsa aparência de gratuidade. Isso porque, em caso de recusa, o prestador não hesita em cobrar-lhe o preço superfaturado (que não negociou nem aceitou), acrescido de juros e multa, sofrendo todo tipo de constrangimento (protestos, negativações etc.). 

Uma parte importante da estratégia é o prestador utilizar-se, em proveito próprio, de mecanismos próprios de defesa do consumidor. Para pressionar a seguradora a pagar, o prestador ardilosamente abre reclamações junto à ANS. Usa o nome do beneficiário, como se estivesse ele a demandar em situação de vulnerabilidade. A agência é utilizada, como instrumento de pressão, com o fim de satisfazer interesses comerciais. 

Outro perigo para o consumidor é a exigência de fornecimento de seus dados de acesso aos aplicativos para celulares. Ao fornecer o login e a senha do aplicativo, o consumidor abre mão, perigosamente, de seus direitos à proteção de seus dados pessoais assegurados pela lei geral de proteção de dados. Expõe-se a novos riscos de fraudes, ainda que não se dê conta disso. Aliás, é natural que o consumidor não perceba o engano: a dissimulação é mesmo o melhor estratagema para lesões difusas ao público consumidor.

Nesse caso, o dano não recai apenas sobre o segurado que cedeu a senha. Onera-se o próprio fundo mutual. Os preços dos serviços passam a ser fixados não em razão do jogo da oferta e demanda, e sim pelas tabelas máximas de reembolso contratuais. Isso afeta o equilíbrio técnico-atuarial do seguro e, consequentemente, pode acarretar aumento dos prêmios. Se todo segurado pudesse negociar valor diferenciado de reembolso, aceitando preço mais alto com prestador médico que não lhe exige pagamento, quem sairia perdendo é o próprio fundo. Nenhum segurado tem o direito de lesar o interesse financeiro do outro.

A cessão de direitos de reembolso securitário sempre foram um prato cheio para fraudes. O exemplo do Seguro DPVAT é ilustrativo. A lei 6.194/74 prevê a indenização por morte ou invalidez permanente, bem como o reembolso de despesas com assistência médico-hospitalar. Devido ao elevado nível de fraudes, foi vedada, em 2008, a cessão de direitos a tais reembolsos. A exposição de motivos da Medida Provisória 451/2008 (que foi depois convertida na lei 11.945/08) apontava a "grande distorção em relação aos objetivos do seguro que prevê o reembolso diretamente à vítima" e, ao vedar a cessão de direitos, buscava impedir que os estabelecimentos "possam valer-se do mencionado artifício para obter, em nome da vítima, reembolso das despesas médico-hospitalares, junto ao Seguro DPVAT", in verbis:

"31. Outro aspecto importante abordado no projeto diz respeito ao ressarcimento às clínicas e hospitais privados, conveniados com o SUS. O volume de indenizações de despesas com tratamento médico-hospitalar (DAMS) vem crescendo progressivamente nos últimos anos, sendo que 85% dos pedidos de indenização são feitos por hospitais e clínicas e não pelo próprio beneficiário. Estes estabelecimentos obtêm a cessão dos direitos da vítima do acidente de trânsito e deixam de buscar o ressarcimento junto ao SUS, pleiteando a indenização junto ao Seguro DPVAT, porque a tabela por este utilizada para o ressarcimento de DAMS é 30% maior que a do SUS.

32. Para solucionar esta situação que gera grande distorção em relação aos objetivos do seguro que prevê o reembolso diretamente à vítima, o projeto acrescenta o §2º no artigo 3º da mencionada lei, vedando que estabelecimentos ou hospitais conveniados ao SUS possam valer-se do mencionado artifício para obter, em nome da vítima, reembolso das despesas médico-hospitalares, junto ao Seguro DPVAT."   

Por fim, outras possíveis consequências negativas do reembolso sem desembolso são o favorecimento de negociatas em que o segurado negocie reembolso sem utilizar serviço de saúde, destinando valores para outra finalidade, inclusive com riscos de ocultação ou dissimulação de recursos de origem ilícita (risco potencial de lavagem de dinheiro) e a criação no mercado de saúde suplementar de incentivos negativos contra o atendimento de segurados que detenham contratos com valor de reembolso mais baixo, favorecendo práticas discriminatórias. 

Em conclusão, tendo em vista o uso de publicidade enganosa por omissão, a celebração de contrato de cessão de crédito inexistente, a violação dos direitos à proteção de dados pessoais, a manipulação do preço cobrado e o desvirtuamento de mecanismos regulatórios próprios para uso exclusivo de defesa do consumidor, não há dúvida da lesividade da prática do reembolso sem desembolso. O setor de saúde suplementar atende hoje mais 48 milhões de beneficiários. É em benefício desses milhões de brasileiros que o Poder Judiciário precisa estar atento.

Fonte: https://www.migalhas.com.br/depeso/358906/a-fraude-do-reembolso-sem-desembolso