Você acha que o volume de alimentos que ingere não está condizente com o ganho de peso dos últimos anos? Veja esse vídeo e observe se seus hábitos alimentares estão realmente adequados!
segunda-feira, 14 de agosto de 2023
A publicidade influenciando nas nossas escolhas alimentares
É muito comum no consultório o relato de pacientes que não gostam do sabor e que não colocam vegetais em seus pratos. E uma coisa é certa, os vegetais precisarão fazer parte do seu cardápio de uma forma ou de outra, principalmente se o seu objetivo for alcançar os melhores resultados possíveis relacionados à saúde e composição corporal.
A seletividade alimentar e a falta de vontade de ingerir folhas e legumes está intimamente associada à publicidade dos alimentos industrializados, que foi construída ao longo de vários anos e que influenciou muito os gostos alimentares atuais (crianças e adultos).
Por exemplo: publicidades de alimentos divulgadas na TV, internet e revistas, com propagandas de fast-foods vinculadas a brinquedos, bebidas açucaradas que mostram que você será "descolado" caso tenha aquele produto na sua mesa, e os salgadinhos, que apresentam os mascotes legais, tudo isso associado a cores "quentes" que despertam seu interesse de forma inconsciente.
Pensa comigo, o que é visualmente mais bonito, aquele sanduiche, quitanda, torta preparada ou os alimentos in natura?
Portanto, para melhorar seus hábitos alimentares, se dê a oportunidade de experimentar todas as folhas e legumes. Use a abuse de receitas, use molhos que sejam nutricionalmente bons, invista na apresentação e no preparo dos vegetais e, caso você seja pai/mãe, prepare e também consuma esses alimentos! Não dá para exigir algo dos filhos caso você não seja um exemplo para que ele siga. Ele não comerá folhas e legumes se esses alimentos não aparecerem no seu prato!
O acompanhamento nutricional é muito importante nesse processo de reeducação alimentar.
Autor: Dr. Rodrigo Lamonier - Nutricionista e Profissional da Educação física
Revisor: Dr. Frederico Lobo - Médico Nutrólogo - CRM-GO 13192 - RQE 11915 / CRM-SC 32949 - RQE 22416
sábado, 12 de agosto de 2023
Perda de peso clinicamente significativa incomum para a maioria dos adultos com sobrepeso: somente 1 em 10 com sobrepeso ou obesidade atinge 5% ou mais de perda de peso a cada ano
A perda de peso clinicamente significativa não era muito comum em adultos americanos com sobrepeso ou obesidade, sugeriu um estudo de coorte.
Em uma amostra de quase 18,5 milhões de adultos ambulatoriais acompanhados por 3 a 14 anos, a probabilidade anual de atingir uma perda de peso clinicamente significativa - definida como 5% ou mais - entre aqueles com sobrepeso e obesidade foi baixa, em apenas um em 10, relatou Lyudmyla Kompaniyets, PhD, do Centro Nacional de Prevenção de Doenças Crônicas e Promoção da Saúde do CDC em Atlanta, e colegas.
Essa probabilidade aumentou com a categoria de índice de massa corporal (IMC) inicial, de uma em 12 pessoas com sobrepeso inicial (uma em 14 homens e uma em 11 mulheres) para uma em seis homens e mulheres com um IMC inicial de 45 ou superior, observaram em JAMA Network Open.
A probabilidade anual ajustada de reduzir o IMC para a categoria de peso saudável foi alcançada em um em 19 indivíduos com sobrepeso e um em 1.667 pessoas com IMC de 45 ou superior.
Essa probabilidade foi maior entre as mulheres do que entre os homens (uma em 1.201 vs uma em 2.870).
Durante o período do estudo, 33,4% das pessoas com sobrepeso e 41,8% das pessoas com obesidade alcançaram uma perda de peso clinicamente significativa, enquanto apenas 23,2% e 2,0% desses adultos reduziram o IMC para a categoria de peso saudável, respectivamente, disseram os autores.
“Dados os benefícios para a saúde da redução de peso clinicamente significativa em qualquer nível de excesso de peso, 5% ou mais de perda de peso pode ser uma meta razoável para os esforços de controle da obesidade”, escreveram eles. “Os médicos e os esforços de saúde pública podem se concentrar em mensagens e encaminhamentos para intervenções que apoiem adultos com excesso de peso a alcançar e manter uma perda de peso clinicamente significativa”.
Kompaniyets e sua equipe notaram que não ficaram necessariamente surpresos ao ver que as mulheres tiveram uma maior incidência de perda de peso em qualquer peso inicial do que os homens, pois isso é consistente com pesquisas anteriores. Não apenas as mulheres tentam perder peso com mais frequência do que os homens, mas a cirurgia metabólica é historicamente muito mais comum em mulheres. Da mesma forma, medicamentos para perda de peso, como os agonistas do receptor GLP-1, tendem a induzir maior perda de peso em mulheres.
No entanto, Kompaniyets e seus colegas apontaram que os dados neste estudo em particular refletem uma "população que procura atendimento médico com sobrepeso ou obesidade, independentemente da intenção de qualquer indivíduo de perder peso" e, portanto, as pessoas que estão tentando ativamente perder peso podem experimentar maior reduções de peso.
Os dados para este estudo vieram do banco de dados de registros médicos eletrônicos ambulatoriais IQVIA e incluíram 18.461.623 pacientes com idades entre 17 e 70 anos (idade média de 54 anos); 56,7% eram mulheres, 72,3% eram brancos e 7,7% eram negros.
Todos os pacientes tinham no mínimo 3 anos de dados de IMC e foram acompanhados de janeiro de 2009 a fevereiro de 2022.
A probabilidade anual de uma perda de peso de 5% ou mais foi ligeiramente menor entre mulheres negras versus mulheres brancas, e ligeiramente maior entre homens negros versus homens brancos após o sobrepeso inicial, mas menor após obesidade grave inicial.
Não havia dados disponíveis sobre fatores que influenciam a perda de peso, como envolvimento em comportamentos intensivos de saúde e intervenções no estilo de vida, nível de atividade física, acesso a alimentos saudáveis ou nutritivos, dieta ou determinantes socioeconômicos da saúde, o que foi uma limitação do estudo, os autores observado.
Eles também disseram que não conseguiram diferenciar entre perda de peso intencional e não intencional.
“Compartilhar é se importar”
EndoNews: Lifelong Learning
Inciativa premiada no Prêmio Euro - Inovação na Saúde
By Alberto Dias Filho - Digital Opinion Leader
twitter: @albertodiasf instagram: diasfilhoalberto
Embaixador da Comunidade Médica de Endocrinologia - EndócrinoGram
sexta-feira, 11 de agosto de 2023
Doenças psiquiátricas e tempo após cirurgia bariátrica impactam no reganho de peso
A compulsão alimentar – ingestão descontrolada de grande quantidade de alimentos, sem apetite e quase sem mastigar, seguida por um sentimento de culpa e angústia – foi o transtorno psicológico mais associado ao reganho de peso em pacientes submetidos à cirurgia bariátrica, como mostra uma pesquisa de doutorado do Instituto de Psicologia (IP) da USP realizada em um hospital privado na cidade de João Pessoa (Paraíba).
O estudo envolveu 121 pacientes entre 18 e 65 anos, submetidos à cirurgia bariátrica no Centro de Tratamento Médico e Obesidade do Hospital Samaritano, na capital paraibana. Mais de 90% deles voltaram a engordar depois do procedimento cirúrgico, sendo que 16% apresentaram transtorno de compulsão alimentar leve e 6%, a forma grave. A coleta de dados foi obtida de forma on-line entre 2020 e 2022. A pesquisa ainda contou com uma revisão da literatura científica sobre o tema a partir de bases de dados nacionais e internacionais.
“A cirurgia bariátrica é considerada padrão ouro para o tratamento da obesidade mórbida, mas a recidiva de peso observada em alguns pacientes é preocupante sob o aspecto do desfecho em relação ao controle metabólico e nutricional”, explica ao Jornal da USP a autora do estudo, a enfermeira especialista no pós-cirúrgico de obesos mórbidos, Jogilmira Macedo Silva Mendes.
A obesidade é classificada de acordo com o Índice de Massa Corporal (IMC), calculado a partir da divisão do peso (em quilos) pela altura ao quadrado (em metros). Se o resultado for entre 25 e 29, a pessoa é considerada com sobrepeso; entre 30 e 34, é obesidade grau I; entre 35 e 39, é obesidade grau II; e igual ou superior a 40, é obesidade grau III. Os pacientes avaliados por Jogilmira Macedo haviam passado pelo procedimento cirúrgico há, pelo menos, três anos; sofriam de obesidade graus II e III (os tipos mais graves); e apresentavam reganho de peso de mais de 10% do valor perdido logo após a cirurgia.
O cálculo para o reganho de peso foi obtido por meio da diferença entre a maior perda alcançada pelo paciente após a cirurgia (denominado nadir) e o peso que ele voltou a ter (a recidiva). “É o momento ‘lua-de-mel’ pós-bariátrica, que corresponde a um período de mais ou menos 18 meses após a realização do procedimento cirúrgico, quando a pessoa perde mais peso, está mais motivada e disposta a seguir as recomendações médicas e nutricionais. Passado esse momento, o apetite, que estava reduzido, volta a crescer; o peso se estabiliza e depois passa a aumentar”, diz.
A pesquisa
Para avaliar os pacientes, Jogilmira Macedo utilizou questionários contendo perguntas relacionadas aos dados sociodemográficos e clínicos dos pacientes e três escalas – a de Compulsão Alimentar Periódica (Ecap), para avaliar a compulsão alimentar; a Ehad, para medir o nível de ansiedade e a depressão; e a Audit, para medir o consumo e provável dependência de álcool.
A Ecap é composta de 16 itens que avaliam a gravidade da compulsão alimentar dos pacientes levando em conta as manifestações comportamentais e os sentimentos e cognições envolvidos num episódio de compulsão alimentar. A classificação é feita de acordo com a pontuação obtida, sendo indivíduos com pontuação menor ou igual a 17 considerados sem compulsão; com pontuação entre 18 e 26, com compulsão moderada; e aqueles com pontuação maior ou igual a 27, com compulsão grave.
Também foram feitos cálculos porcentuais com o excesso de peso (EP) antes da cirurgia, da perda de excesso de peso (PEP) e do reganho de peso (RP), cruzando os dados referentes ao três momentos distintos: o peso pré-operatório (até 30 dias antes da cirurgia), o peso nadir (menor peso atingido pós-cirurgia) e o peso recidiva (peso recuperado em relação ao nadir).
Resultados
Feitas as correlações entre comorbidades psíquicas e reganho de peso, Jogilmira Macedo relata que, embora os pacientes apresentassem níveis variados de transtornos psíquicos (como ansiedade, depressão e alcoolismo), o que apresentou uma maior associação ao reganho de peso foi o transtorno de compulsão alimentar. De acordo com a escala Ecap, 16% tiveram a forma mais leve desse transtorno e 6% a forma grave. O porcentual de pessoas que voltaram a engordar após a cirurgia bariátrica (cálculo feito entre o menor peso atingido pelo paciente depois da cirurgia e a recidiva) foi de 92,4%.
A pesquisadora reforça a importância de um acompanhamento médico multidisciplinar dos pacientes antes, durante e após a cirurgia bariátrica, o que, em sua opinião, garantiria melhores resultados do procedimento.
“A cirurgia bariátrica controla a obesidade, mas não trata da dinâmica psíquica que leva a pessoa a usar a comida como mediadora para lidar com os seus conflitos. O corpo foi cuidado, mas as questões emocionais que levaram ao comportamento alimentar disfuncional podem persistir”, diz.
Tempo pós-cirúrgico e impacto na manutenção do peso
Para Leorides Severo Duarte Guerra, psicóloga e pós-doutoranda da Faculdade de Medicina (FMUSP), os transtornos psiquiátricos são comuns em pacientes com obesidade grave e podem afetar os resultados de perda de peso após a cirurgia bariátrica. No entanto, ela diz que a relação de longo prazo entre transtornos psiquiátricos e mudanças de peso ainda não está clara.
Em uma pesquisa que fez com 189 pacientes do Hospital das Clínicas (HC) da FMUSP, a psicóloga investigou essa associação ao longo de um período de oito anos (2011 a 2019). Segundo a pesquisadora, neste estudo, o aumento de peso após a cirurgia não ficou associado à presença dos transtornos psiquiátricos. “Observamos que os transtornos psiquiátricos – incluindo depressão e compulsão alimentar – tiveram uma tendência a aumentar após a cirurgia bariátrica, porém, o tempo decorrido pós-cirúrgico teve maior impacto na manutenção do peso do que os transtornos psiquiátricos. O aumento de peso ocorreu ao longo do tempo, independentemente dos transtornos psiquiátricos”, relata.
A pesquisa com os pacientes do HC foi orientada pelo professor Wang Yana Pang, médico psiquiatra do Instituto de Psiquiatria do Hospital da Clínicas da FMUSP, e supervisão do professor Francisco Lotufo Neto, do Instituto de Psicologia.
Comorbidades psiquiátricas
Sobre o resultado do estudo realizado com pacientes no hospital na Paraíba, a psicóloga diz que, apesar da compulsão alimentar ser frequente entre pacientes com reganho de peso, ela não responde sozinha pelo problema porque os transtornos psiquiátricos são comórbidos.
“A compulsão alimentar é uma condição complexa e multifatorial e pode incluir diversos fatores, como emocionais, biológicos, ambientais, sociais, padrões alimentares disfuncionais e dietas restritivas. Cada indivíduo pode ter uma combinação única de causas subjacentes à sua compulsão alimentar”, diz.
“O acompanhamento de longo prazo e o suporte são cruciais para otimizar os resultados de perda de peso e tratar as comorbidades psiquiátricas em pacientes submetidos à cirurgia bariátrica”, reforça.
A tese de doutorado Aspectos psicológicos associados ao reganho e excesso de peso tardios em pessoas submetidas a cirurgia bariátrica teve orientação do professor Francisco Lotufo Neto, do Instituto de Psicologia da USP, e foi defendida em julho deste ano. Um artigo de revisão foi publicado na Research Society and Development. Outro artigo, sobre perfil clínico de pacientes bariátricos, foi submetido à revista ABCD Arquivos Brasileiros de Cirurgia Digestiva.
domingo, 6 de agosto de 2023
Salada 8: Salada de frango com molho de pesto de abacate
Estamos na época do abacate e quando temos abundância de determinado alimento, devemos aumentar o consumo dos mesmo, já que isso respeita a sazonalidade e a oferta pela natureza. Além disso, tendem a ter menos agrotóxicos e o preço ser menor.
O Abacate é um fruto altamente versátil e que pode ser utilizado em inúmeras receitas. Consumido puro (com pouco açúcar), na forma de vitamina, em pedaços na salada, molhos e até pesto.
Ele contém na sua composição vitaminas A e E, potássio, magnésio, glutationa e luteína. Há estudos que relacionam o consumo de abacate à melhora da biodisponibilidade de vitamina A.
O abacate (Persea americana) é uma fruta nativa do México e está cada vez mais presente na mesa do brasileiro em preparações doces e salgadas. Dessa maneira, pesquisadores avaliaram a ingestão do abacate junto com hambúrguer e seus efeitos no perfil lipídico e inflamatório de 11 voluntários saudáveis, que foram divididos em dois grupos. No grupo que ingeriu apenas um hambúrguer de 250 g houve aumento de substâncias inflamatórias (NFkB, fator nuclear kappa B e IL-6, interleucina 6) e triglicérides. No grupo que adicionou 68 g de abacate (na forma de molho) ao hambúrguer, não houve aumento de nenhuma dessas substâncias. Os autores concluíram que apesar de proporcionar um aumento de calorias, o abacate exerceu efeito protetor. Consiste em um estudo fraco, com um número baixo de participantes.
Além disso, essa fruta é rica em ácidos graxos monoinsaturados, motivo pelo qual protege a saúde cardiovascular, por proporcionar diminuição na concentração de lipoproteínas de baixa densidade (LDL colesterol) e um aumento na concentração de lipoproteínas de alta densidade (HDL colesterol).
Alguns estudos também demonstram que o consumo de abacate associado a carboidratos proporciona um menor índice glicêmico da refeição, auxiliando assim no controle da glicemia em pacientes diabéticos. Outro benefício é a capacidade dessa fruta em melhorar a biodisponibilidade de vitaminas lipossolúveis.
Salada de frango com molho de pesto de abacate
Ingredientes
- 1 unidade de avocado ou 1/2 abacate
- 2 ramos de manjericão fresco
- 3 dentes de alho
- Sumo de 1/2 limão
- 1 colher (sopa) rasa de mostarda dijon ou mostarda escura
- 1/2 xicara (chá) de azeite
- 1/2 xicara (chá) de castanha-de-caju
- 1 colher (chá) de sal
- Pimenta-preta a gosto
- Alface rasgadas (1 prato raso)
- 10 folhas de rúcula (sem o caule), rasgadas
- 10 tomates cereja cortados em 4 partes
- 100g de filé de frango grelhado cortado em tiras finas
- 1/2 cenoura ralada
- Pimenta calabresa a gosto
Modo de Preparo
Coloque todos os ingredientes no liquidificador, reservando apenas o azeite. Use o liquidificador na potência baixa e vá adicionando o azeite em fio até acabar. Desligue e reserve a mistura em um pote de vidro na geladeira por 30 minutos.
Misture as folhas de alface e rúcula rasgadas com o tomate cereja e a cenoura, vá adicionando o molho para ele entrar em contato com a superfície dos vegetais. Por fim coloque as tiras de filé de frango ainda quente. Se desejar, salpique pimenta calabresa.
É uma salada bastante nutritiva, rica em proteína, porém calórica devido a quantidade de azeite utilizado.
Espero que gostem.
Quem fizer poste nas redes sociais e me marque (@drfredericolobo).
Autor: Dr. Frederico Lobo - Médico Nutrólogo - CRM-GO 13192 - RQE 11915 / CRM-SC 32949 - RQE 22416
Revisores:
Márcio José de Souza - Profissional de Educação física e Graduando em Nutrição.
Dra. Lia Bataglini - Médica residente de Nutrologia (HCFMUSP)
Esse post faz parte de uma série que estou montando com alguns amigos. Os posts anteriores são:
- #BoraComerSalada - Como aprender a gostar de saladas?: http://www.ecologiamedica.net/2022/01/boracomersalada.html
- #BoraComerSalada: Post 1: Princípios básicos e ingredientes: http://www.ecologiamedica.net/2022/01/boracomersalada-post-1-principios.html
- Salada 1: Berinjela com castanha do Pará (ou castanha do Brasil), uva-passa e hortelã: https://www.nutrologogoiania.com.br/salada-1-berinjela-com-castanha-do-para-ou-castanha-do-brasil-uva-passa-e-hortela
- Salada 2: Salada de inverno de abacate com frango cítrico: http://www.ecologiamedica.net/2022/06/salada-2-salada-de-inverno-de-abacate.html?m=0
- Salada 3: Salada de inverno de rucula: https://www.ecologiamedica.net/2022/06/salada-3-salada-de-inverno-de-rucula.html
- Salada 4: Salada com legumes assados: https://www.ecologiamedica.net/2022/07/salada-4-salada-de-legumes-assados.html
- Salada5: Salada de Picles de pepino com molho de alho: https://www.ecologiamedica.net/2023/04/salada-5-salada-de-picles-de-pepino-com.html
- Salada 6: Salada vegana de lentilha crocante: https://www.ecologiamedica.net/2023/07/salada-6-salada-vegana-de-lentilha.html
- Salada 7: Salada cítrica de grão de bico: https://www.ecologiamedica.net/2023/07/salada-7-salada-de-grao-de-bico-citrica.html
- Salada 8: Salada de frango com molho pesto de abacate: https://www.ecologiamedica.net/2023/08/salada-8-salada-de-frango-com-molho-de.html
sábado, 5 de agosto de 2023
Quanto devo consumir de proteína?
Nesse vídeo, o meu nutricionista fala sobre a quantidade necessária de proteína, independente de ser vegetariano ou não. Para mais dicas, siga o instagram dele @rodrigolamoniernutri
Além de atender comigo na clínica, ele atende por Telenutrição (on-line) pacientes de todo o país.
Aula sobre Obesidade: O baralho: Obesidade, cartas sobre a mesa
Esse baralho, elaborei em parceria com o meu nutricionista (Rodrigo Lamonier) e utilizamos na primeira consulta, dos pacientes portadores de obesidade. Espero que gostem das explicações sobre as cartas.
[Conteúdo exclusivo para médicos e nutricionistas] Aula - Whey, Creatina e Cafeína - Dr. Limiro Silveira
quinta-feira, 3 de agosto de 2023
Preciso emagrecer: Nutrólogo ou Nutricionista qual devo procurar ?
Frequentemente amigos, colegas de profissão, seguidores e até familiares questionam: Preciso emagrecer, quem eu devo procurar primeiro? Nutrólogo ou Nutricionista? Por ser uma pergunta rotineira resolvi responder na forma de texto, assim facilito para todos e exponho a minha opinião.
Primeiramente devemos entender a diferença entre o Nutrólogo e Nutricionista. A compreensão da diferença já responde parte da pergunta, pois o âmbito de atuação é diferente, o tipo de diagnóstico é diferente e a abordagem terapêutica é diferente.
O Nutrólogo é o médico que se especializou em Transtornos relacionados a Alimentação. Ou seja, doenças nutricionais, doenças que sofrem influência da alimentação. Precisou cursar 6 anos de Medicina, depois fazer residência de clínica médica ou cirúrgica por 2 anos e posteriormente 2 anos de residência de Nutrologia. Totalizando, no mínimo 10 anos de estudo. 6 de graduação e 4 de especialização. Pode ser que esse médico tenha feito a graduação em Medicina, posteriormente fez uma pós-graduação em Nutrologia e comprovado o tempo de atuação na área, recebeu o aval para prestar a prova de título (geralmente 8 anos de formado, sendo 4 anos de atuação em Clínica Médica ou cirúrgica e 4 de atuação em Nutrologia). Uma vez aprovado na prova de título, ele pode se intitular Nutrólogo e tirar no conselho um número chamado Registro de Qualificação de Especialista (RQE), referente à Nutrologia.
O foco do médico é no diagnóstico da situação (sinais/sintomas) relatada pelo paciente, escolha do tipo de tratamento (Clínico/cirúrgico), melhora do prognóstico, reabilitação e prevenção. Uma abordagem bem ampla. Mas gravem esse termo: "Diagnóstico".
Na parte de tratamento, o nutrólogo pode prescrever nutrientes (alimentos, macronutrientes, vitaminas, minerais, fibras), pela via oral, enteral e se necessário por via parenteral (endovenosa ou intramuscular), além de medicamentos.
Pode prescrever dieta? Sim, de acordo com o Conselho Federal de Medicina sim, de acordo com o Conselho Federal de Nutrição não. Isso é um tema polêmico e espinhoso, o qual já escrevi aqui.
E o Nutricionista?
De acordo com o Conselho Federal de Nutrição (CFN), a Nutrição é definida como o conjunto de competências específicas resultante do aprofundamento da Ciência da Nutrição (Ciências Nutricionais) na dimensão biopsicossocial do indivíduo e da coletividade, que caracteriza o núcleo de exercício profissional de nutricionista em caráter não generalista. A nutrição consiste em uma ciência da saúde que estuda:
1) Os alimentos,
2) Os nutrientes presentes nos alimentos,
3) A ação dos alimentos na nossa saúde (o que o alimento faz com o nosso corpo),
4) O que o nosso corpo faz com os alimentos,
5) Interação entre nosso corpo e os nutrientes, bem como interação entre os alimentos,
6) Os processos pelos quais o organismo ingere, absorve, transporta, utiliza e elimina os nutrientes.
Muitos querem atuar na Nutrição no Brasil e ter a prerrogativa de prescrever um plano alimentar e/ou suplementos. Mas poucos querem sentar em uma cadeira de faculdade e estudar ao longo de no mínimo 4 anos, posteriormente fazer residência e/ou pós-graduações, mestrado, doutorado. Para se tornar Nutricionista, o indivíduo deve cursar uma faculdade (graduação) em Nutrição. No Brasil, o curso de graduação em Nutrição tem uma duração média de 4 anos, em período integral (nas Universidades Federais). Durante esse período, os futuros nutricionistas adquirem conhecimentos teóricos e práticos relacionados à ciência da nutrição, dietética, saúde, alimentação e outras áreas afins. O currículo inclui aulas teóricas, práticas em laboratórios, estágios e atividades complementares. Estudará matérias comuns ao ciclo básico da área da saúde (Anatomia, Histologia, Fisiologia, Bioquímica), posteriormente disciplinas do ciclo clínico.
É importante ressaltar que a duração do curso pode variar em algumas instituições de ensino, podendo ser um pouco mais curto (4 anos) ou mais longo (5 anos) dependendo da grade curricular específica adotada pela universidade. Após terminar a graduação, o Nutricionista pode fazer residência multiprofissional em diversas áreas, dentre as reconhecidas pelo CFN como especialidades da Nutrição.
I. Educação Alimentar e Nutricional
II. Gestão de Políticas Públicas e Programas em Alimentação e Nutrição;
III. Nutrição Clínica;
IV. Nutrição Clínica em Cardiologia;
V. Nutrição Clínica em Cuidados Paliativos;
VI. Nutrição Clínica em Endocrinologia e Metabologia;
VII. Nutrição Clínica em Gastroenterologia;
VIII. Nutrição Clínica em Gerontologia;
IX. Nutrição Clínica em Nefrologia;
X. Nutrição Clínica em Oncologia;
XI. Nutrição Clínica em Terapia Intensiva;
XII. Nutrição de Precisão;
XIII. Nutrição e Alimentos funcionais;
XIV. Nutrição e Fitoterapia;
XV. Nutrição em Alimentação Coletiva;
XVI. Nutrição em Alimentação Coletiva Hospitalar;
XVII. Nutrição em Alimentação Escolar;
XVIII. Nutrição em Atenção Primária e Saúde da Família e Comunidade;
XIX. Nutrição em Esportes e Exercício Físico;
XX. Nutrição em Estética;
XXI. Nutrição em Marketing;
XXII. Nutrição em Saúde Coletiva;
XXIII. Nutrição em Saúde da Mulher;
XXIV. Nutrição em Saúde de Povos e Comunidades Tradicionais;
XXV. Nutrição em Saúde Indígena;
XXVI. Nutrição em Saúde Mental;
XXVII. Nutrição em Transtornos Alimentares;
XXVIII. Nutrição em Vegetarianismo e Veganismo;
XXIX. Nutrição Materno-Infantil;
XXX. Nutrição na Produção de Refeições Comerciais;
XXXI. Nutrição na Produção e Tecnologia de Alimentos e Bebidas;
XXXII. Qualidade e Segurança dos Alimentos;
XXXIII. Segurança Alimentar e Nutricional; e
XXXIV. Terapia de Nutrição Parenteral e Enteral.
O nutricionista também pode fazer pós-graduação em alguma dessas áreas e posteriormente fazer a prova de título de especialista pela Associação Brasileira dos Nutricionistas (ASBRAN). Atuar em qualquer uma dessas áreas, já que diferente do CFM, o CFN não obriga que a pessoa tenha título de especialista para atuar.
Agora que entendemos a diferença entre o Nutricionista e o Nutrólogo, esmiuçarei a resposta para a pergunta: Qual devo procurar.
O Nutrólogo ele é responsável pelo diagnóstico nosológico, ou seja, diagnóstico da Doença. O Nutricionista dá o diagnóstico Nutricional, ou seja, ele não pode dar diagnóstico de doença de acordo com o Conselho Federal de Nutrição. O Diagnóstico de doença é uma prerrogativa médica. Mas por que? Pelo simples fato de que para se diagnosticar é preciso entender de inúmeras disciplinar que os Nutricionistas não possuem durante a graduação. Exemplo:
1) Exames laboratoriais mais complexos
2) Holter, MAPA, Teste ergométrico, Cintilografia, Densitometria óssea, Ultrassonografia, Ressonância magnética, Raio X, Polissonografia e outras dezenas de exames.
Ora, se o paciente apresenta um sintoma ou sinal, este deve ser investigado a fim de que se faça um DIAGNÓSTICO correto. Quem faz essa investigação? O Médico. No caso de doenças nutricionais, o Nutrólogo.
O primeiro passo é dar o diagnóstico, então o primeiro passo é passar pelo médico.
- Mas Dr. Frederico eu já fui ao médico e ele diagnosticou, não posso ir direto ao Nutricionista?
Sim, você é livre, tem o direito constitucional de ir e vir. Ir ao nutricionista está dentro do seus direitos.
Ele fará uma anamnese, exame físico, as vezes solicitação alguns exames adicionais e instituirá um tratamento. Tratamento este que pode ser apenas com um plano dietético, mas que também pode incluir prescrição de suplementos alimentares, vitaminas, minerais, fibras, probióticos e até mesmo fitoterápicos. Aqui cabe um adendo, a prescrição feita por nutricionistas tem limites. Ou seja, doses mais elevadas de nutrientes (Ex. Doses altas de ferro, B12, Zinco, etç) exigem prescrição médica. Alguns fitoterápicos são de prescrição exclusiva de médicos:
- Actaea racemosa L (Cimicífuga);
- Ginkgo biloba L. (Ginkgo)
- Hypericum perforatum L. (Hipérico)
- Piper methysticum G. Forst. (Kava-kava)
- Valeriana officinalis L. (Valeriana)
Ou seja, esses o nutricionista não pode prescrever. Além disso, diferente do médico nutrólogo, medicamentos alopáticos de nenhum tipo o nutricionista pode prescrever. Em relação à via: só pode prescrever por via oral ou enteral (sonda). A prescrição via parenteral é exclusiva de médicos. Ou seja, nutricionista não pode prescrever nada endovenoso ou intramuscular.
- Mas Dr. Frederico eu já sei que estou acima do peso, já sei o meu IMC, sei que estou com quadro de obesidade grau II, não posso ir diretamente ao nutricionista?
Sim, lembra da constituição? Do seu direito de ir e vir? Sim, pode ir, mas não é o que recomendo e abaixo te explicarei os motivos.
A obesidade é uma DOENÇA, incurável, crônica, com várias etiologias (multifatorial), vários fatores agravantes, com forte componente genético e que necessita de intervenção multidisciplinar. Se você focar somente no percentual de gordura corporal, deixará passar várias doenças que somente o médico é capaz de diagnosticar. Exemplo: Síndrome de Apnéia Obstrutiva do Sono (SAOS). Durante a consulta com o Nutrólogo, ele medirá a sua circunferência do pescoço, ele aplicará questionários que podem indicar privação de sono, avaliará exames que podem indicar que você esteja fazendo apnéia (ficando sem respirar), como por exemplo o MAPA ou HOLTER. E muitas vezes, se essa apnéia não for tratada, você terá muito mais dificuldade para perder gordura. Sentirá cansaço crônico pela privação de sono promovida pelos vários microdespertares no período do sono. A Apnéia associada a privação promoverá um aumento de substâncias como a Grelina, que promove aumento do apetite e predileção por carboidratos e gorduras. Se for homem, promoverá redução dos níveis de testosterona. Se existir resistência insulínica (o que provavelmente existe) terá maiores níveis de insulina e de glicemia.
A obesidade é uma DOENÇA, incurável, crônica, com várias etiologias (multifatorial), vários fatores agravantes, com forte componente genético e que necessita de intervenção multidisciplinar. Se você focar somente no percentual de gordura corporal, deixará passar várias doenças que somente o médico é capaz de diagnosticar. Exemplo: Síndrome de Apnéia Obstrutiva do Sono (SAOS). Durante a consulta com o Nutrólogo, ele medirá a sua circunferência do pescoço, ele aplicará questionários que podem indicar privação de sono, avaliará exames que podem indicar que você esteja fazendo apnéia (ficando sem respirar), como por exemplo o MAPA ou HOLTER. E muitas vezes, se essa apnéia não for tratada, você terá muito mais dificuldade para perder gordura. Sentirá cansaço crônico pela privação de sono promovida pelos vários microdespertares no período do sono. A Apnéia associada a privação promoverá um aumento de substâncias como a Grelina, que promove aumento do apetite e predileção por carboidratos e gorduras. Se for homem, promoverá redução dos níveis de testosterona. Se existir resistência insulínica (o que provavelmente existe) terá maiores níveis de insulina e de glicemia.
Entende a complexidade?
Além disso, temos que ser realistas quando se trata de obesidade (doença). A maioria dos pacientes não conseguirão perder peso e SUSTENTAR essa perda de peso apenas com mudança de estilo de vida (dieta e atividade física). Isso quem afirma não sou eu e sim inúmeros estudos. Cerca de 90% dos pacientes não conseguirão, 10% consegue e sustenta a perda de peso após 5 anos. 5% sustenta após 10 anos. Ou seja, altíssima taxa de falha, péssimo prognóstico. Quanto mais precoce a intervenção melhores os desfechos. Resumindo, na maioria das vezes o tratamento medicamentoso ou até cirúrgico se faz necessário. Reflita sobre quantas pessoas portadoras de obesidade você conheceu ao longo de toda a sua vida. Quantas conseguiram perder peso somente com dieta e atividade física e conseguiram sustentar essa perda de peso por 5, 10 ou mais anos? Estou a frente de um ambulatório de Nutrologia no SUS, mais de 8 mil pacientes atendidos e ao longo de quase 10 anos, afirmo categoricamente que é uma situação delicada, com altas taxas de falha, abandono do tratamento e desesperança, mesmo com profissionais capacitados. No consultório a situação não é diferente, mesmo os pacientes tendo melhores condições financeiras e disponibilidade de acesso a abordagem mais modernas (Fármacos de custo elevado, personal trainer, nutricionista, psicoterapia).
Então, se eu pudesse te dar uma dica seria: Quer emagrecer? Procure um Médico, especialista na área (com RQE de Nutrlogia). Você merece um olhar amplo, uma abordagem mais ampla. O bom nutrólogo não exclui o Nutricionista do tratamento, muito menos o profissional da Educação física e principalmente o Psicólogo. Ele tem discernimento que a obesidade é uma Doença Crônica, incurável, com forte componente genético, multifatorial, de difícil tratamento e que os melhores resultados são alcançados através de uma intervenção multidisciplinar.
- OK, eu irei ao médico, mas precisa ser mesmo o Nutrólogo? Não pode ser um Endócrino?
Isso é tema para um outro post.
Autor: Dr. Frederico Lobo - Médico Nutrólogo - CRM-GO 13192 - RQE 11915 / CRM-SC 32949 - RQE 22416
segunda-feira, 31 de julho de 2023
Salada 7: Salada cítrica de grão de bico
O inverno chegou em algumas partes do Brasil e com isso vem sempre a mesma reclamação dos pacientes: “tá difícil comer salada com esse frio”
Mas porque os pacientes reclamam? A explicação está na temperatura das folhagens, nos ingredientes utilizados e até mesmo na textura dos ingredientes utilizados. Então vamos utilizar alguns ingredientes para “aquecerem” a nossa língua e com isso “suportarmos” as folhagens cruas.
Salada de grão de bico cítrica
Ingredientes
- 250g de grão de bico
250g de peito de frango (se você é vegetariano ou não gosta de frango, pode retirar o frango e fazer só com o grão de bico) - 500 ml de água com sal
- 1 cebola roxa cortada em tiras finas
- 20 tomates cereja cortado em 4
- 1 cenoura ralada
- 1/4 de repolho cortado bem fino. Pode ser acelga também.
- 3 colheres de sopa de castanha de caju triturada
- Coentro ou salsinha com cebolinha verde (a gosto a quantidade)
- 1 colher de café de pimenta do reino a gosto
- 2 colheres de sopa de azeite de oliva extra-virgem
- 200ml de coalhada natural
- Suco de 2 limões tahiti
- 2 colheres de sopa de maionese light
- 1 colher de sopa de psyllium em pó
Modo de Preparo
Deixe o grão de bico de molho por 12 horas, com algumas gotas de limão.
Prepare em um recipiente um marinado de peite de frango (tiras), cebola roxa, pimenta do reino e 1 sumo de limão tahiti (10 a 12 horas na geladeira)
Prepare em um recipiente um marinado de peite de frango (tiras), cebola roxa, pimenta do reino e 1 sumo de limão tahiti (10 a 12 horas na geladeira)
No outro dia, escorra a água do grão de bico e coloque na panela para cozinhar por 15 minutos. Depois escorra e reserve.
Em uma frigideira ou panela wok, coloque 1 colher de sopa de azeite e jogue o frango com o marinado. Quando estiver quase dourando, acrescente o grão de bico e o repolho cortado. Mexa bastante para o grão de bico puxar o tempero do marinado. Acerte o sal só no final.
O molho é cremoso mas geralmente fica um pouco ralo (se quiser que fique mais encorpado, aí precisa botar psyllium e mais maionese light). Consiste em bater no liquidificador os 200ml de coalhada, colocar 2 colheres de sopa de maionese, sumo de 1 limão, um pouco de pimenta do reino, bastante coentro ou salsinha com cebolinha (eu gosto muito, então coloco bastante). Bater bastante até formar uma mistura homogênea. Ir acrescentando a colher psylllium à medida que bate.
Acrescente o molho à mistura do grão de bico com frango. Mexa bem para o molho impregnar a mistura. Depois salpique as castanhas de caju.
Há quem prefira acrescentar alface ou rúcula. Como está no frio e a salada ja fica um pouco fria, particularmente não gosto.
Outro ingredientes que também dão um toque especial e podem ser acrescentados no final:
2 damascos secos cortados em tirar finas
Alho frito crocante (vende em lojas de produtos naturais)
Ao invés do limão tahiti, pode se trocar pelo limão china (amarelo) ou siciliano ou laranja. Todos eles darão o toque cítrico ao molho.
Em uma frigideira ou panela wok, coloque 1 colher de sopa de azeite e jogue o frango com o marinado. Quando estiver quase dourando, acrescente o grão de bico e o repolho cortado. Mexa bastante para o grão de bico puxar o tempero do marinado. Acerte o sal só no final.
O molho é cremoso mas geralmente fica um pouco ralo (se quiser que fique mais encorpado, aí precisa botar psyllium e mais maionese light). Consiste em bater no liquidificador os 200ml de coalhada, colocar 2 colheres de sopa de maionese, sumo de 1 limão, um pouco de pimenta do reino, bastante coentro ou salsinha com cebolinha (eu gosto muito, então coloco bastante). Bater bastante até formar uma mistura homogênea. Ir acrescentando a colher psylllium à medida que bate.
Acrescente o molho à mistura do grão de bico com frango. Mexa bem para o molho impregnar a mistura. Depois salpique as castanhas de caju.
Há quem prefira acrescentar alface ou rúcula. Como está no frio e a salada ja fica um pouco fria, particularmente não gosto.
Outro ingredientes que também dão um toque especial e podem ser acrescentados no final:
2 damascos secos cortados em tirar finas
Alho frito crocante (vende em lojas de produtos naturais)
Ao invés do limão tahiti, pode se trocar pelo limão china (amarelo) ou siciliano ou laranja. Todos eles darão o toque cítrico ao molho.
É uma salada bastante nutritiva, rica em proteína, fibra, fitoquímicos, com muito sabor. Durante até 1 dia na geladeira.
Espero que gostem.
Quem fizer poste nas redes sociais e me marque (@drfredericolobo).
Autor: Dr. Frederico Lobo - Médico Nutrólogo - CRM-GO 13192 - RQE 11915 / CRM-SC 32949 - RQE 22416
Revisores:
Márcio José de Souza - Profissional de Educação física e Graduando em Nutrição.
Dra. Lia Bataglini - Médica residente de Nutrologia (HCFMUSP)
Esse post faz parte de uma série que estou montando com alguns amigos. Os posts anteriores são:
- #BoraComerSalada - Como aprender a gostar de saladas?: http://www.ecologiamedica.net/2022/01/boracomersalada.html
- #BoraComerSalada: Post 1: Princípios básicos e ingredientes: http://www.ecologiamedica.net/2022/01/boracomersalada-post-1-principios.html
- Salada 1: Berinjela com castanha do Pará (ou castanha do Brasil), uva-passa e hortelã: https://www.nutrologogoiania.com.br/salada-1-berinjela-com-castanha-do-para-ou-castanha-do-brasil-uva-passa-e-hortela
- Salada 2: Salada de inverno de abacate com frango cítrico: http://www.ecologiamedica.net/2022/06/salada-2-salada-de-inverno-de-abacate.html?m=0
- Salada 3: Salada de inverno de rucula: https://www.ecologiamedica.net/2022/06/salada-3-salada-de-inverno-de-rucula.html
- Salada 4: Salada com legumes assados: https://www.ecologiamedica.net/2022/07/salada-4-salada-de-legumes-assados.html
- Salada5: Salada de Picles de pepino com molho de alho: https://www.ecologiamedica.net/2023/04/salada-5-salada-de-picles-de-pepino-com.html
- Salada 6: Salada vegana de lentilha crocante: https://www.ecologiamedica.net/2023/07/salada-6-salada-vegana-de-lentilha.html
Salada 7: Salada cítrica de grão de bico: https://www.ecologiamedica.net/2023/07/salada-7-salada-de-grao-de-bico-citrica.html
Módulo 5: Curso de Nutrologia para acadêmicos de Medicina
Esse final de semana teremos o 5º módulo do Curso de Nutrologia para acadêmicos de Medicina. Uma iniciativa minha em parceria com o Movimento Nutrologia Brasil. O Nosso curso tem duração de 2 horas e mais de 100h de carga horária. Totalmente gratuito para acadêmicos de Medicina.
Os módulos completos estão em https://movimentonutrologiabrasil.com.br/?page_id=44
[Conteúdo exclusivo para médicos] - Atualização Clínica: Manejo da ferritina elevada na atenção primária
O que o médico precisa saber
• Níveis elevados de ferritina podem estar associados a várias condições subjacentes graves e devem ser investigados adequadamente
• Determine se a ferritina elevada reflete sobrecarga de ferro ou outro processo de doença
• Os testes iniciais para investigar ferritina elevada na atenção primária são saturação de transferrina em jejum, hemograma completo, exames de sangue hepático e proteína C reativa
• Avalie os pacientes quanto a danos nos órgãos associados à sobrecarga de ferro para determinar investigações adicionais, tratamento e se o paciente precisa ser encaminhado para cuidados secundários
• A hemocromatose é uma condição genética comum que pode causar sobrecarga de ferro, e os médicos de cuidados primários podem solicitar a análise da mutação do gene HFE para diagnosticar a condição
Uma mulher de 47 anos que está na pré-menopausa se apresenta ao seu médico de família sentindo-se “cansada o tempo todo”. Ela toma tiroxina para hipotireoidismo e pergunta quando é indicado um aumento da dose. Ela revela beber uma garrafa de vinho diariamente e relata que seu sono raramente é ininterrupto. Você coleta uma amostra de sangue e os resultados mostram ferritina elevada 500 µg/L (intervalo normal 15-300 µg/L), alanina transaminase (ALT) 100 UI/L (1-40 UI/L) e proteína C reativa 70 mg/L (0-5 mg/L). Os resultados de outras investigações são normais, incluindo hemograma completo, função renal e função tireoidiana.
A ferritina sérica é uma investigação comumente solicitada na atenção primária.
A ferritina é uma proteína intracelular de armazenamento de ferro.
Pode representar os estoques totais de ferro e é mais frequentemente solicitada na atenção primária ao investigar anemia ou sintomas associados (fadiga, pernas inquietas, perda de cabelo).
Também é comumente solicitado em investigações adicionais de resultados sanguíneos anormais do fígado ou para monitorar pacientes com sobrecarga de ferro.
Ferritina sérica baixa indica baixos estoques de ferro e geralmente é fácil de interpretar e controlar; no entanto, ferritina sérica elevada geralmente apresenta um desafio diagnóstico significativo devido a múltiplas causas possíveis.
A ferritina é um reagente de fase aguda e aumenta em várias condições inflamatórias agudas e como resultado de inflamação crônica.
Até 10% dos pacientes com ferritina elevada podem ter sobrecarga de ferro.
Identificar a causa subjacente da ferritina elevada é importante devido à necessidade de avaliar doenças subjacentes graves e possíveis complicações específicas do órgão.
Clínicos gerais que lidam rotineiramente com doenças multissistêmicas estão em posição ideal para considerar e detectar a patologia de múltiplos órgãos associada à sobrecarga de ferro.
Nossa abordagem diagnóstica para o manejo da ferritina elevada na atenção primária é sustentada por evidências sobre as consequências multissistêmicas da sobrecarga de ferro e diretrizes europeias atualizadas sobre o manejo da hemocromatose.
• Como devo explicar o aumento da ferritina a um paciente?
Antes de explicar o resultado, recomendamos revisar o motivo inicial pelo qual o teste foi solicitado e como o resultado pode ou não estar de acordo com o processo de pensamento inicial. Sugerimos explicar:
• A ferritina é um marcador das reservas de ferro no corpo, e o aumento da ferritina pode ser causado por muitas condições
• Por que a ferritina foi solicitada (ou seja, suspeita de anemia ou deficiência de ferro)
• Níveis elevados de ferritina devem ser investigados mais a fundo - isso pode ser devido a uma condição que o paciente já conhece ou a uma condição não diagnosticada, como excesso de álcool com doença hepática gordurosa.
• As causas comuns de ferritina elevada são descritas no infográfico.
• Um aumento transitório da ferritina é observado durante a doença aguda e nem sempre é uma preocupação.
• Como devo investigar o aumento da ferritina?
O infográfico mostra um algoritmo para o gerenciamento de ferritina elevada na atenção primária, com base na Associação Europeia para o Estudo do Fígado. Diretrizes de prática clínica para o manejo da hemocromatose 2022.
O algoritmo compreende três estágios.
Etapa 1: Avaliação clínica inicial
Algumas informações clínicas já serão conhecidas antes de identificar a ferritina elevada.
A Etapa 1 reitera as informações-chave que auxiliam os médicos na determinação da causa subjacente. Isso inclui avaliar o consumo de álcool, outros fatores de risco para doença hepática, doença aguda, histórico familiar e sinais de alerta para malignidade.
O exame clínico inclui a procura de sinais de doença hepática crônica.
Esta etapa é cada vez mais importante porque os médicos muitas vezes revisam e gerenciam as investigações em pacientes que não viram, e as considerações clínicas do médico revisor podem diferir daquelas do médico solicitante (por exemplo, a ferritina é solicitada com mais frequência quando há suspeita de deficiência de ferro).
Embora não existam diretrizes estabelecidas sobre a repetição do teste, em nossa experiência, recomendamos o reteste da ferritina sérica seis semanas após uma doença aguda para informar a necessidade de investigação adicional, incluindo avaliação da sobrecarga de ferro.
Etapa 2: Avalie a sobrecarga de ferro
A avaliação inicial da sobrecarga de ferro (etapa 2) é determinada medindo a saturação matinal de transferrina sérica (TSAT).
Os níveis de TSAT podem flutuar consideravelmente devido à variação diurna, ingestão dietética de ferro e menstruação, e medições matinais/em jejum reduzem alguns dos esta variação.
Os resultados limítrofes do TSAT devem ser repetidos e um TSAT em jejum matinal deve ser considerado.
O limite normal do TSAT é <45% em mulheres e <50% em homens; nosso algoritmo adota um limite combinado amplamente utilizado de 45% para ambos os sexos.
Níveis séricos acima desses limites podem indicar sobrecarga de ferro.
Um TSAT >45% tem alta sensibilidade na detecção de pC282Y7 homozigoto (94% em homens e 74% em mulheres).
Etapa 3: avaliar se há doença subjacente grave
Após determinar a presença (ou ausência) de sobrecarga de ferro, avalie o paciente quanto à doença subjacente (etapa 3).
Para pacientes com hiperferritinemia isolada (ferritina elevada, TSAT <45%), causas importantes a serem consideradas são destacadas no⇓infográfico.
Para pacientes com ferritina elevada com TSAT >45% (possível sobrecarga de ferro), uma causa importante e frequentemente subdiagnosticada é a hemocromatose (quadro 1).
Outras causas menos frequentes incluem sobrecarga de ferro relacionada à transfusão e distúrbios primários da medula óssea.
Os médicos podem diagnosticar com confiança a hemocromatose com teste de mutação direcionado do gene HFE. Isso está amplamente disponível na atenção primária no Reino Unido e internacionalmente.
Ferritina >1000 µg/L está associada a doença subjacente grave, incluindo sobrecarga de ferro.
Encaminhe todos os pacientes com ferritina persistente inexplicada >1.000 µg/L a um hepatologista.
Caixa 1
• Hemocromatose
No norte da Europa, a hemocromatose é a doença mais comum causada por uma única variante patogênica, com um em 150-220 indivíduos no Reino Unido homozigoto para a variante pC282Y7 (e um em 385 indivíduos nos EUA).
Pacientes com outros genótipos (incluindo heterozigoto composto pC282Y/H63D) são menos propensos a desenvolver sobrecarga de ferro e morbidade significativa.
Penetrância variável significa que muitos indivíduos não desenvolvem sobrecarga severa de ferro e/ou hemocromatose “clássica”.
Um grande estudo prospectivo de coorte na Austrália constatou que 35% dos homozigotos pC282Y masculinos versus 6% femininos desenvolveram sobrecarga de ferro grave (definida como níveis de ferritina >1.000 µg/L).
Para indivíduos que desenvolvem sobrecarga de ferro, os efeitos clínicos disso condição são insidiosas, freqüentemente resultando em diagnóstico tardio quando o dano do órgão já ocorreu.
A sobrecarga de ferro na hemocromatose está associada a muitas consequências potencialmente irreversíveis para a saúde e redução da expectativa de vida.
O diagnóstico precoce e o tratamento com venecção podem prevenir cirrose hepática, carcinoma hepatocelular, diabetes , artropatia e outras complicações, e os pacientes geralmente têm uma expectativa de vida normal.
• Diferenças entre sexos
Embora a hemocromatose seja uma condição autossômica recessiva, a manifestação clínica costuma ser mais tardia em mulheres devido à perda de ferro decorrente da menstruação, gravidez e lactação.
No geral, os homens geralmente correm maior risco de desenvolver sobrecarga de ferro, complicações associadas e morte.
• Quem deve ser testado?
Adultos que apresentam fadiga, dor nas articulações, artrite, osteoporose, diabetes, doença hepática crônica, câncer hepático primário, disfunção reprodutiva ou sexual e/ou histórico familiar de hemocromatose devem ser testados para hemocromatose com análise de mutação do gene HFE.
• Que informações devo dar aos pacientes?
A sobrecarga de ferro está associada a muitas consequências para a saúde a longo prazo. Monitoramento e tratamento ao longo da vida são necessários para controlar a hemocromatose. Isso inclui venecção e exames de sangue regulares. Uma vez que a venecção ajudou a reduzir o nível de ferritina de um paciente para dentro de uma faixa normal (fase de indução), ele é potencialmente elegível para ser um doador de sangue para controlar sua hemocromatose (fase de manutenção).
A abstinência de álcool é recomendada em pacientes com evidência de sobrecarga de ferro e/ou cirrose hepática.
Todos os pacientes devem evitar suplementos de ferro.
Parentes de primeiro grau devem ser rastreados para hemocromatose.
• Como devo avaliar alguém com sobrecarga de ferro?
Na atenção primária, avalie os pacientes com sobrecarga de ferro para determinar se eles têm disfunção orgânica.
Alguns pacientes podem apresentar sinais claros de envolvimento de órgãos a partir de informações clínicas existentes (por exemplo, disfunção hepática identificada a partir de resultados anormais de exames de sangue).
Para outros, é necessária uma avaliação mais proativa (por exemplo, indagando sobre planejamento familiar e disfunção sexual), que está resumida na tabela 1.
Fígado
O fígado é o maior depósito de ferro no corpo e o órgão com maior risco de sobrecarga de ferro.
A deposição de ferro no fígado pode resultar em inflamação (hepatite), doença hepática crônica, cirrose (8% das mulheres e 25% dos homens com hemocromatose) e carcinoma hepatocelular.
Para avaliar lesões hepáticas, as investigações iniciais incluem exames de sangue hepático, proteína C reativa e estudos de coagulação.
Uma revisão do consumo de álcool é essencial para determinar os fatores contribuintes e aconselhamento de gestão.
Se os resultados dos exames de sangue do fígado forem anormais, investigue mais com uma ultrassonografia hepática, teste de HbA1c e autoanticorpos e triagem para hepatite B e C, bem como outras investigações de acordo com as vias locais.
Estes incluem medidas não invasivas de fibrose hepática, que estão cada vez mais disponíveis na atenção primária (fibrose-4 (FIB-4), pontuação de fibrose de doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA) e pontuação de fibrose hepática aumentada (ELF).
A sobrecarga hepática de ferro deve ser avaliada em cuidados secundários em pacientes com ferritina elevada, saturação elevada de transferrina e resultados anormais de exames de sangue hepático ou naqueles com causa incerta de hiperferritinemia.
Investigações especializadas podem ser necessárias, incluindo ressonância magnética (MRI) do fígado, medição da concentração de ferro, elastografia hepática (FibroScan) para avaliar a fibrose e, potencialmente, biópsia hepática.
Pacientes com cirrose têm risco aumentado de carcinoma hepatocelular e requerem vigilância por um especialista.
• Musculoesquelético
A doença articular é um sintoma de apresentação comum em pacientes com hemocromatose (afetando 24%).
Isso pode imitar a osteoartrite, mas com uma idade mais precoce de início, e afeta tanto as articulações que suportam peso quanto as que não suportam peso, como o tornozelo e a segunda e terceira articulações metacarpofalângicas.
Uma consequência menos conhecida da sobrecarga de ferro é a osteoporose, com estimativas de prevalência variando de 25,3% a 34,2%, podendo ser independente de cirrose e hipogonadismo.
Osteoporose e risco de fratura são avaliados na atenção primária usando imagens de absorciometria de raios x de dupla energia (DEXA) e cálculo do escore FRAX (avaliação de risco de fratura), respectivamente.
Encaminhe os pacientes a um reumatologista para uma avaliação mais aprofundada e tratamento da doença articular.
• Endócrino e metabólico
A diabetes é a endocrinopatia mais comum (23% de prevalência) associada à sobrecarga de ferro causada pela hemocromatose.
Embora as descrições históricas relatem a deposição de ferro nas células β pancreáticas, resultando em deficiência de insulina, o ferro hepatocelular também causa resistência à insulina e intolerância à glicose.
O hipogonadismo é a segunda endocrinopatia mais comum na hemocromatose, causado pela deposição de ferro hipofisário e/ou insuficiência gonadal primária.
Dados epidemiológicos de qualidade mista em uma população adulta geral de homens mostram prevalência de hipogonadismo variando de 2,1% a 38,7%, indicando que a condição é potencialmente subinvestigada e subdiagnosticada.
As investigações iniciais incluem hormônio estimulante da tireoide, HbA1c, glicose em jejum, hormônio folículo estimulante, hormônio luteinizante, globulina de ligação ao hormônio sexual, testosterona total matinal, testosterona livre e estradiol.
O teste dos níveis de hormônios sexuais deve ser repetido após quatro semanas para determinar se os limites para investigação e tratamento adicionais foram atendidos.
Encaminhe os pacientes com resultados anormais ou se clinicamente preocupados a um endocrinologista para avaliação adicional.
• Funcionamento reprodutivo e sexual
O papel do ferro no funcionamento reprodutivo e sexual é complexo, com deficiência e sobrecarga de ferro contribuindo para a disfunção por meio de diferentes mecanismos.
Especificamente, a sobrecarga de ferro pode aumentar o risco de infertilidade, subfertilidade e disfunção sexual (baixa libido, disfunção erétil, amenorreia) por meio de hipopituitarismo, hipogonadismo, disfunção direta dos órgãos sexuais e aumento do estresse oxidativo nos gametas.
Dados de pesquisas auto-relatadas de pacientes com hemocromatose mostram que a prevalência de sintomas de disfunção sexual varia de 25,8% a 57,3%, apoiando as recomendações internacionais para triagem de disfunção reprodutiva e sexual.
Os médicos da atenção primária devem perguntar sobre planejamento familiar, dificuldades para conceber e função sexual.
Além da análise de hormônios sexuais, os médicos podem solicitar a análise de sêmen para homens, com posterior encaminhamento a um especialista em fertilidade.
Encaminhe as mulheres que têm sobrecarga de ferro e relatam dificuldades para engravidar a um especialista em fertilidade.
• Cardiovascular
A cardiomiopatia, embora rara na hemocromatose, é a manifestação mais frequente de sobrecarga de ferro secundária ou transfusional.
Um grande estudo de coorte retrospectivo de pacientes com sobrecarga de ferro predominantemente transfusional mostrou que quase 30% dos pacientes apresentaram uma ou mais características de doença cardiovascular (distúrbios de condução, arritmias, insuficiência cardíaca congestiva, hipertensão pulmonar e cardiomiopatia não isquêmica).
Pacientes com hemocromatose também podem ter uma prevalência aumentada de tal doença cardiovascular (odds ratio, OR, 1,24, intervalo de confiança de 95%, IC, 1,03 a 1,48, P<0,05) e, em particular, arritmia supraventricular (OR 1,59, IC 95% 1,28 a 1,96, P<0,001).
Esses dados podem representar associação de doenças e não uma característica do ferro cardíaco, mas servem para destacar diagnósticos cardiovasculares importantes, que podem ser evitáveis ou reversíveis com diagnóstico e tratamento precoces.
As investigações iniciais para doenças cardiovasculares incluem perfil lipídico, eletrocardiograma, ecocardiografia e avaliação do risco cardiovascular geral usando QRISK2 ou QRISK3.
Encaminhe os pacientes com sobrecarga de ferro e sinais e sintomas de doença cardiovascular a um cardiologista para avaliação adicional.
• Neurológico
Embora as evidências atualmente sejam limitadas e de qualidade variável, há um interesse crescente na associação da sobrecarga de ferro com condições neurológicas, como demência e distúrbios do movimento.
Estudos de coorte recentes usando dados de biobancos do Reino Unido descobriram que diagnósticos incidentes de demência eram mais comuns em homozigotos masculinos pC282Y (razão de risco, HR, 1,83) versus mulheres, e uma prevalência aumentada de distúrbios do movimento em homozigotos masculinos pC282Y (OR 1,80; IC 95% 1,28 a 2,55; P=0,001), mas não em homozigotos femininos pC282Y (OR 1,09; 95% CI 0,7 a 1,73; P=0,69).
Consulte um neurologista se estiver clinicamente preocupado.
• Psicológico
O impacto psicológico da sobrecarga de ferro secundária à hemocromatose é pouco compreendido e recomendado como prioridade de pesquisa.
Dados de pesquisa auto-relatados de 2.851 indivíduos (62% do sexo masculino; 99% de etnia branca) com hemocromatose de 20 países destacam que 20,8% relataram sintomas de depressão, com 40,8% relatando melhorias nos sintomas de depressão após o tratamento de venecção.
Dados adicionais de 1.998 pacientes com hemocromatose relatam que 73% experimentam dificuldades psicológicas e cognitivas. Apesar das limitações inerentes dos dados auto-relatados, isso sugere um grande grau de carga psicológica coexistente.
Informe-se sobre o impacto psicológico da sobrecarga de ferro e sobre os sintomas de doença psicológica, por exemplo, depressão e ansiedade.
• Quando devo referir?
Para pacientes com ferritina elevada e sem sobrecarga de ferro (TSAT <45%), consulte um especialista quando a causa da ferritina elevada for incerta e/ou para aconselhamento adicional sobre o manejo da doença potencialmente subjacente.
Os generalistas podem repetir os testes de ferritina e TSAT para determinar tendências considerando as causas detalhadas no infográfico.
Todos os pacientes com diagnóstico de sobrecarga de ferro devem realizar a genotipagem HFE na atenção primária (com aconselhamento apropriado) antes do encaminhamento.
Pacientes que são homozigotos pC282Y com sobrecarga de ferro devem ser encaminhados a um médico com interesse em hemocromatose para consideração de venecção e também devem ser encaminhados a um hepatologista para avaliação de fibrose hepática.
Pacientes que não são homozigotos pC282Y com sobrecarga de ferro (sobrecarga de ferro bioquímico inexplicável) devem ser encaminhados para avaliação e tratamento adicionais de acordo com as vias locais.
• Vinheta clínica revisitada
Depois de fazer mais perguntas clínicas importantes para ajudar a determinar a causa subjacente do aumento da ferritina, ALT e proteína C reativa (etapa 1), você realiza TSAT em jejum (etapa 2), que retorna ao limite em 45%.
A análise da mutação do gene HFE mostra que o paciente não é homozigoto para pC282Y e, portanto, tem baixo risco de uma causa genética de sobrecarga de ferro.
Você considera isso uma “sobrecarga de ferro bioquímico inexplicável” e encaminha a um hepatologista para avaliação do aumento de ferro no fígado (etapa 3).
A ultrassonografia revela uma ecotextura brilhante consistente com alteração gordurosa.
Após aconselhamento e apoio que resultaram na redução do consumo de álcool, a ferritina, ALT e proteína C reativa da paciente normalizaram e seu distúrbio do sono melhorou.
Educação na prática
• Com que frequência você solicita a saturação de transferrina após identificar um paciente com ferritina elevada?
• Como você discutiria as possíveis complicações orgânicas da sobrecarga de ferro com os pacientes?
Como os pacientes estiveram envolvidos na criação deste artigo
• O autor Stuart Stewart é um paciente (e clínico geral) com hemocromatose que apresentou disfunção orgânica resultante de sobrecarga de ferro.
Experiências como paciente e clínico geral gerenciando o dilema diagnóstico de ferritina elevada ajudaram a moldar a abordagem sistemática para investigar pacientes com sobrecarga de ferro na atenção primária.
Recomendações futuras para pesquisas
• Dada a prevalência de homozigose pC282Y, a pesquisa deve se concentrar na expressão da doença e na contribuição do excesso de ferro para doença hepática crônica, doença articular e diabetes.
• A triagem nacional para hemocromatose não é recomendada atualmente.
Mais evidências precisam informar considerações de triagem futuras.
• A pesquisa deve procurar entender as barreiras para a avaliação sistemática e abrangente da sobrecarga de ferro na atenção primária.
“Compartilhar é se importar”
EndoNews: Lifelong Learning
Inciativa premiada no Prêmio Euro - Inovação na Saúde
By Alberto Dias Filho - Digital Opinion Leader
twitter: @albertodiasf instagram: diasfilhoalberto
Embaixador da Comunidade Médica de Endocrinologia - EndócrinoGram
