sexta-feira, 13 de outubro de 2023

#BoraComerSalada

Um dos textos mais visitados aqui do blog é justamente o sobre como aprender a gostar de salada. Tempos atrás falei com uma amiga e afilhada, Dr. Lia Bataglini, residente de Nutrologia da USP, sobre o interesse das pessoas no tema. 

Falei que muitos dos leitores pediam pra eu fazer vídeos sobre as saladas e expliquei que meu forte é escrever, não fazer vídeos. Então ela topou o desafio. Nos próximos 2 anos tentaremos publicar o e-book com 50 saladas, mas não na versão e-book e sim na forma de vídeos.

Para quem ainda não leu os posts publicados:

Introdução à salada: https://www.ecologiamedica.net/2022/01/boracomersalada.html

Princípios básicos da salada: https://www.ecologiamedica.net/2022/01/boracomersalada-post-1-principios.html

Salada 1: Berinjela com castanha do Pará (ou castanha do Brasil), uva-passa e hortelã: https://www.nutrologogoiania.com.br/salada-1-berinjela-com-castanha-do-para-ou-castanha-do-brasil-uva-passa-e-hortela

Salada 2: Salada de inverno de abacate com frango cítrico: http://www.ecologiamedica.net/2022/06/salada-2-salada-de-inverno-de-abacate.html?m=0

Salada 3: Salada de inverno de rucula: https://www.ecologiamedica.net/2022/06/salada-3-salada-de-inverno-de-rucula.html

Salada 4: Salada com legumes assados: https://www.ecologiamedica.net/2022/07/salada-4-salada-de-legumes-assados.html

Salada5: Salada de Picles de pepino com molho de alho: https://www.ecologiamedica.net/2023/04/salada-5-salada-de-picles-de-pepino-com.html

Salada 6: Salada vegana de lentilha crocante: https://www.ecologiamedica.net/2023/07/salada-6-salada-vegana-de-lentilha.html

Salada 7: Salada cítrica de grão de bico: https://www.ecologiamedica.net/2023/07/salada-7-salada-de-grao-de-bico-citrica.html

Salada 8: Salada de frango com molho pesto de abacate: https://www.ecologiamedica.net/2023/08/salada-8-salada-de-frango-com-molho-de.html

Agora bora para os vídeos?

 


 

terça-feira, 10 de outubro de 2023

Ingestão de café e o risco de hipertensão em adultos: revisão sistemática e metanálise

A hipertensão está diretamente associada ao risco de doenças cardiovasculares. O número de pessoas com idade entre 30 e 79 anos com hipertensão aumentou de 648 milhões em 1990 para mais de 1,2 bilhão de pessoas em 2019, tornando-se um sério problema de saúde pública, especialmente em países de baixa e média renda. Além disso, evidências sugerem que dietas de alta qualidade são responsáveis por um declínio de 22% no risco de doença cardiovascular, enquanto o consumo de carnes vermelhas e processadas, alta ingestão de sódio, baixa ingestão de potássio, obesidade, consumo de álcool, assim como as bebidas adoçadas com açúcar estão associadas a um aumento no risco de hipertensão.

O café é uma bebida consumida diariamente por grande parte da população mundial. Portanto, os efeitos da cafeína presente no café têm sido estudados nas últimas décadas por meio de diversos estudos observacionais e ensaios clínicos. A cafeína pode estimular a produção de adrenalina, que por sua vez tem diversos efeitos no sistema cardiovascular, como aumento da pressão arterial, disfunção endotelial, inflamação e diminuição da sensibilidade à insulina, que podem estar associados ao risco de doenças cardiovasculares.

Revisões anteriores indicaram que em pessoas saudáveis, o consumo habitual de café não está associado a um risco aumentado de hipertensão, especialmente quando a quantidade de café consumida era maior que 3 xícaras por dia em comparação com 1 xícara por dia. Revisões de estudos de coorte prospectivos demonstraram que o consumo de 1 a 3 xícaras de café por dia pode aumentar o risco de hipertensão. No entanto, os resultados desses estudos são controversos, devido a variações nos tipos de café e sua composição, estilo de vida e duração do estudo.

Atualmente, não há evidências científicas suficientes para confirmar que o consumo de café pode atuar no controle da hipertensão, especialmente em diferentes populações de diferentes regiões do mundo, como América, Europa e Ásia.

OBJETIVOS DO ESTUDO

Dadas essas divergências na literatura existente, esta é uma revisão sistemática atualizada e metanálise que incluiu novos estudos publicados sobre a relação entre café e risco de hipertensão com o objetivo de resumir as evidências atuais e explorar as fontes potenciais de heterogeneidade.

MÉTODOS

PubMed/Medline e Web of Science foram pesquisados para estudos observacionais até fevereiro de 2023. Estudos observacionais que avaliaram o risco de hipertensão na categoria mais alta de consumo de café em comparação com a ingestão mais baixa foram incluídos na meta-análise atual (registro número: CRD42022371494). O efeito combinado do café na hipertensão foi avaliado usando um modelo de efeitos aleatórios.

RESULTADOS

Vinte e cinco estudos, ou seja, treze estudos transversais e doze coortes foram identificados como elegíveis. A combinação de 13 estudos de coorte mostrou que um maior consumo de café estava associado a uma redução de 7% no risco de hipertensão (95% CI: 0,88, 0,97; I2: 22,3%), enquanto a combinação de 16 estudos transversais ilustrados maior redução do risco de hipertensão (RR = 0,79, IC 95%: 0,72, 0,87; I2 = 63,2%). Esses resultados variaram de acordo com as características dos estudos, como a região do estudo, o sexo dos participantes, a qualidade do estudo e o tamanho da amostra.

CONCLUSÕES

Uma associação inversa foi encontrada entre o consumo de café e o risco de hipertensão em estudos transversais e de coorte. No entanto, essa associação foi dependente das características dos estudos. Novos estudos considerando tais fatores são necessários para confirmar os resultados deste estudo.

segunda-feira, 9 de outubro de 2023

Diagnóstico de diabetes na gestação pode trazer preocupação à saúde do bebê

O diagnóstico de diabetes gestacional pode vir como um choque para uma futura mãe. E agora? Não posso mais comer doce? Preciso me preocupar com a saúde do bebê?

Essa realidade pode se tornar cada vez mais frequente, uma vez que a prevalência de diabetes mellitus gestacional (DMG) tem crescido no país e no restante do mundo. De acordo com dados reunidos pela SBD (Sociedade Brasileira de Diabetes) para o ano de 2021, estima-se que de 16% a 18% dos nascidos vivos no Brasil são gerados por mulheres que tiveram alguma forma de hiperglicemia durante a gravidez.

Em todo o mundo, a prevalência varia de 3% a 25%. São esperados de 200 a 300 milhões de bebês nascidos anualmente de mães com algum tipo de hiperglicemia.

O diabetes mellitus gestacional é definido como hiperglicemia em graus variados, detectada pela primeira vez durante a gravidez, com nível glicêmico que não atinge os critérios diagnósticos para diabetes mellitus (acima de 92 miligramas por decilitro e abaixo de 126), segundo definição da Opas-OMS (Organização Pan-Americana para a Saúde ligado à Organização Mundial da Saúde).

Já o diagnóstico de diabetes mellitus durante a gestação é definido como paciente sem diagnóstico prévio de diabetes, com hiperglicemia (glicemia em jejum maior ou igual 126 mg/dL ou maior ou igual 200 mg/dL duas horas após consumo de 75 g de glicose) detectada na gravidez e com níveis glicêmicos que atingem os critérios da OMS para diabetes na ausência de gestação.

Por fim, há ainda aquelas mulheres que já tinham o diagnóstico de diabetes mellitus (tipo 1 ou tipo 2) e que engravidam, sendo assim casos de gestação em pacientes diabéticas. De acordo com os dados brasileiros compilados pela SBD, estes correspondem a aproximadamente 8% dos casos de diabetes gestacional no país.

Essa distinção é importante porque durante a gestação, o corpo da mulher produz hormônios que alteram naturalmente a produção de insulina, explica a médica Cristina Figueiredo Façanha, da Sbem (Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia).

"A mulher podia estar com a glicemia controlada antes da gestação, ela podia até comer um doce aqui, outro ali, subia um pouco o índice glicêmico, mas em geral estava tudo bem. Mas, quando ela engravida, os hormônios da gravidez levam ao desenvolvimento de uma intolerância à glicose."

Segundo a médica, a quantidade de insulina necessária para metabolizar a mesma quantidade de glicose é aumentada em seis vezes durante a gestação. Em resumo, seria como se antes da gestação após ingerir, por exemplo, 15 gramas de carboidrato (um pãozinho), ela precisasse de seis unidades de insulina produzidas pelo pâncreas para metabolizar a glicose. Com a gravidez, para a mesma quantidade de carboidratos, ela precisa produzir 36 unidades de insulina (seis vezes mais).

Em geral, a detecção de hiperglicemia pode ser feita no exame de rotina da gestante, ainda no primeiro trimestre, com o exame de glicemia em jejum. Se houver alguma alteração já no início da gestação, o médico pode indicar o tratamento, que pode ser dieta ou aplicação de insulina, considerado o tratamento eletivo para diabetes na gestação.

No entanto, se a taxa de açúcar no sangue for dentro do esperado (abaixo de 92mg/dL), a gestante faz um novo teste oral de tolerância à glicose entre a 20ª e 24ª semana de gestação para o diagnóstico definitivo de diabetes gestacional (glicemia igual ou maior a 200 mg/dL duas horas após consumo de 75 g de glicose). Isso porque, devido aos hormônios produzidos durante a gestação, o organismo apresenta um pico de glicemia a partir da 20ª semana.

Como essa mudança na tolerância ao açúcar é, em geral, assintomática, a mulher não descobre que está com a DMG se não for feito o exame específico. "E nós temos no SUS [Sistema Único de Saúde] apenas o teste de glicemia em jejum, não tem disponível o teste oral de tolerância à glicose. Por isso, é fundamental o rastreamento pré-natal", completa.

É importante o diagnóstico correto uma vez que a hiperglicemia durante a gravidez pode trazer complicações para a mãe e para o bebê, segundo a obstetra Natália Filaretti.

A médica acompanha a gestação da sua irmã, a empresária Isabella Filaretti, 33, que teve diagnóstico de diabetes gestacional no início da gravidez. "Fiquei muito assustada, principalmente com a necessidade de ter que aplicar insulina diariamente, pensando que a medicação poderia trazer algum risco ou afetar a minha bebê", disse.

Segundo Filaretti, as complicações que o bebê pode ter em decorrência da DMG são, no primeiro trimestre, risco de malformação do bebê, cardiopatia (alteração no coração) e risco de óbito fetal intrauterino. Já nos segundo e terceiro trimestre, os principais riscos são macrossomia fetal (bebê com peso ao nascer maior de 4 kg), por causa das alterações metabólicas ocorridas ainda no útero pela hiperglicemia. "E um risco de bebê muito grande é também um risco para a mãe, já que pode ter alguma dificuldade no parto", explica.

Outra preocupação da diabetes gestacional é que cerca de 7 em cada 10 mulheres com diagnóstico de diabetes durante a gravidez tornam-se diabéticas depois, afirma Façanha.

Isabella conta que sempre foi ativa e procurou se exercitar, mas há histórico de diabetes gestacional na família. "Minha avó teve diabetes na gestação e ficou diabética depois", conta ela, que está perto de entrar no trabalho de parto para dar à luz sua primeira filha, Manoela. "Felizmente, no meu caso eu consegui manter controlado, não precisei nem alterar a dosagem da insulina, e acho que não vou ter o risco pós-gestação."

Consenso da Associação Brasileira de Nutrologia e da Sociedade Brasileira de Alimentação e Nutrição sobre o consumo de leite de vaca pelo ser humano

"Nos últimos anos, uma preocupante tendência tem se evidenciado na população brasileira: a redução do consumo de leite de vaca associada à dúvidas sobre os benefícios para a saúde desse importante alimento. 

Essa mudança de comportamento é motivo de atenção, uma vez que o leite é reconhecido por seu valor nutricional, sendo considerado uma fonte de nutrientes que podem auxiliar na composição de uma alimentação balanceada e no crescimento saudável. 

Sabemos que muitas informações divergentes circulam sobre o leite, especialmente nas redes sociais, gerando dúvidas para consumidores e até mesmo profissionais da saúde.

Dada a relevância do tema nos dias atuais e os aspectos nutricionais envolvidos no consumo do leite de vaca, e atendendo a uma solicitação de esclarecimentos feita pela Associação Brasileira da Indústria de Lácteos Longa Vida (ABLV) a Associação Brasileira de Nutrologia (ABRAN) e a Sociedade Brasileira de Alimentação e Nutrição (SBAN) concordaram em buscar esclarecimentos sobre o tema, que estão apresentados sob a forma do presente consenso, auxiliando no esclarecimento das principais dúvidas existentes sobre o assunto com base em evidências científicas robustas e atuais, trazendo uma análise crítica dos estudos disponíveis no formato de perguntas e respostas. 

Vale destacar que o leite materno deve ser oferecido de forma exclusiva para o bebê até o sexto mês de vida e, de forma complementada, até dois anos ou mais. 

As informações a seguir referem-se ao consumo de leite para crianças a partir de um ano de idade (na impossibilidade  do aleitamento materno)2,3, adolescentes, adultos e idosos"

Fonte e link para acessar o Consenso: https://abran.org.br/media/files/abran_consenso_leite.pdf

sexta-feira, 6 de outubro de 2023

[Conteúdo exclusivo para médicos] - Risco de eventos adversos gastrointestinais associados a análogos de GLP-1 para tratamento da obesidade

Os agonistas do peptídeo 1 semelhante ao glucagon (GLP-1) são medicamentos aprovados para o tratamento do diabetes que recentemente também foram usados ​​off label para perda de peso. 

Estudos encontraram riscos aumentados de eventos adversos gastrointestinais (doença biliar, pancreatite, obstrução intestinal e gastroparesia) em pacientes com diabetes. 

Como esses pacientes apresentam maior risco basal de eventos adversos gastrointestinais, o risco em pacientes que tomam esses medicamentos para outras indicações pode ser diferente. 

Ensaios randomizados que examinaram a eficácia dos agonistas do GLP-1 na perda de peso não foram projetados para capturar esses eventos devido ao pequeno tamanho das amostras e ao curto acompanhamento. 

Examinamos os eventos adversos gastrointestinais associados aos agonistas do GLP-1 usados ​​para perda de peso em um ambiente clínico.

• Métodos

Usamos uma amostra aleatória de 16 milhões de pacientes (2006-2020) do banco de dados PharMetrics Plus (IQVIA), um grande banco de dados de alegações de saúde que captura 93% de todas as prescrições ambulatoriais e diagnósticos médicos nos EUA por meio da Classificação Internacional de Doenças, Nona. Revisão (CID-9) ou CID-10.

Em nosso estudo de coorte, incluímos novos usuários de semaglutida ou liraglutida, dois principais agonistas do GLP-1, e do comparador ativo bupropiona-naltrexona, um agente de perda de peso não relacionado aos agonistas do GLP-1. 

Como a semaglutida foi comercializada para perda de peso após o período do estudo (2021), garantimos que todos os usuários de agonistas de GLP-1 e bupropiona-naltrexona tivessem um código de obesidade nos 90 dias anteriores ou até 30 dias após a entrada na coorte, excluindo aqueles com diabetes ou código de medicamento antidiabético.

Os pacientes foram observados desde a primeira prescrição de um medicamento em estudo até a primeira incidência mutuamente exclusiva (definida como primeiro código CID-9 ou CID-10) de doença biliar (incluindo colecistite, colelitíase e coledocolitíase), pancreatite (incluindo pancreatite por cálculos biliares), obstrução intestinal ou gastroparesia (definida como uso de um código ou agente de promoção). Eles foram acompanhados até o final do período de estudo (junho de 2020) ou censurados durante uma troca. As taxas de risco (HR) de um modelo de Cox foram ajustadas para idade, sexo, uso de álcool, tabagismo, hiperlipidemia, cirurgia abdominal nos últimos 30 dias e localização geográfica, que foram identificadas como variáveis ​​de causa comum ou fatores de risco. Foram realizadas duas análises de sensibilidade, uma excluindo a hiperlipidemia (porque mais usuários de semaglutida tinham hiperlipidemia) e outra incluindo pacientes sem diabetes, independentemente de terem um código de obesidade. Devido à ausência de dados sobre o índice de massa corporal (IMC), o valor E foi usado para examinar quão forte seria a confusão não medida para negar os resultados observados, com valores E de HR de pelo menos 2 indicando que é improvável que o IMC mude o estudo resultados. A significância estatística foi definida como IC bilateral de 95% que não cruzou 1. As análises foram realizadas usando o SAS versão 9.4. A aprovação ética foi obtida pelo conselho de ética em pesquisa clínica da Universidade da Colúmbia Britânica, com dispensa de consentimento informado.

• Resultados

Nossa coorte incluiu 4.144 usuários de liraglutida, 613 de semaglutida e 654 usuários de bupropiona-naltrexona. 

As taxas de incidência para os 4 desfechos foram elevadas entre os agonistas do GLP-1 em comparação com os usuários de bupropiona-naltrexona (Tabela 1).

Por exemplo, a incidência de doença biliar (por 1.000 pessoas-ano) foi de 11,7 para semaglutida, 18,6 para liraglutida e 12,6 para bupropiona-naltrexona e 4,6, 7,9 e 1,0, respectivamente, para pancreatite.

O uso de agonistas do GLP-1 em comparação com bupropiona-naltrexona foi associado ao aumento do risco de pancreatite (HR ajustado,  9,09 [IC 95%, 1,25-66,00]), obstrução intestinal (HR,  4,22 [IC 95%, 1,02-17,40]) e gastroparesia (HR,  3,67 [IC 95%, 1,15-11,90), mas não doença biliar (HR,  1,50 [IC 95%, 0,89-2,53]). 

A exclusão da hiperlipidemia da análise não alterou os resultados (Tabela 2).

A inclusão de agonistas do GLP-1, independentemente do histórico de obesidade, reduziu os HRs e estreitou os ICs, mas não alterou a significância dos resultados (Tabela 2).

Os HRs do valor E não sugeriram potencial confusão pelo IMC.

• Discussão

Este estudo descobriu que o uso de agonistas do GLP-1 para perda de peso em comparação com o uso de bupropiona-naltrexona foi associado ao risco aumentado de pancreatite, gastroparesia e obstrução intestinal, mas não a doença biliar.

Dado o amplo uso desses medicamentos, esses eventos adversos, embora raros, devem ser considerados pelos pacientes que contemplam o uso dos medicamentos para perda de peso, pois o cálculo de risco-benefício para esse grupo pode diferir daquele daqueles que os utilizam para diabetes. 

As limitações incluem que, embora todos os usuários de agonistas de GLP-1 tivessem um histórico de obesidade sem diabetes, é incerto se todos os agonistas de GLP-1 foram usados ​​para perda de peso.

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Dúvidas mais comuns sobre o meu atendimento em Goiânia e Joinville

P1: O senhor atende planos de saúde?

R1: Não, somente particular,  mas a maioria dos pacientes que possuem plano de saúde Bradesco, Amil, Sulamerica, Allianz, Omint conseguem reembolso do plano. Como funciona o reembolso? A lei 9656/98, assegura a qualquer beneficiário o direito de restituição com despesas médicas e hospitalares. Entretanto, não estabelece os valores ou percentuais fixados para isto. Dessa forma, o reembolso é calculado de acordo com o valor que a operadora paga aos profissionais credenciados ao convênio.

Para saber o quanto o seu plano cobre de reembolso, entre em contato com ele, antes de agendar a sua consulta. Verifique quais documentos são necessários para o ressarcimento das despesas. Geralmente solicitam: Relatório médico e o recibo da consulta constando os dados da clínica e do médico.

P2: Quanto tempo dura uma consulta?

R2: No mínimo 60 minutos a primeira consulta. O retorno dura geralmente 30 a 40 minutos. Em casa fico no mínimo 30 minutos analisando os questionários respondido pelo paciente: questionário de sintomas, de hábitos, recordatório alimentar e nos casos de obesidade, o questionário de emagrecimento. Porém, muitas vezes a consulta pode ultrapassar 1 hora.  

P3: Qual a sua formação?

R3: Fiz 6 anos de faculdade de Medicina, pós-graduação em Nutrologia na Associação Brasileira de Nutrologia (ABRAN), iniciei uma pós-graduação em Nutrição Clínica pelo GANEP porém não concluí. Atuei em serviço ambulatorial e hospitalar de Nutrologia durante 4 anos e final de 2017 prestei a prova de título de especialista em Nutrologia, na qual fui aprovado em 4º lugar. Sendo assim, sou Médico Nutrólogo titulado pela Associação Brasileira de Nutrologia/Associação Médica Brasileira.  Em 2021 terminei uma pós-graduação em Síndrome Metabólica (ABRAN) e um curso de Psiquiatria Nutricional (INCCOR-RJ). Sou idealizador do movimento Nutrologia Brasil e junto com 47 médicos sou o organizador do Curso Nacional de Nutrologia para acadêmicos de Medicina. 

P4: O senhor monta dieta? Prescreve treinos?

R4: Sempre deixo claro para os meus pacientes que o nutrólogo não é o profissional mais habilitado para montar um plano alimentar.  Por isso, tenho um nutricionista (Rodrigo Lamonier) e profissional da Educação física comigo na clínica. Na maioria das vezes faço ajustes nutrológicos na dieta habitual (ANDH), pois, a prescrição de cardápios é uma atividade privativa de nutricionistas. Há controvérsias sobre o tema, pois o Conselho Federal de Medicina (CFM) dá o aval para médicos elaborarem planos alimentares no caso de pacientes doentes. Porém o Conselho Federal de Nutrição discorda. Também não prescrevo treinos. Caso o paciente tenha um personal trainer, peço para o Rodrigo (que também é formado em educação física) entrar em contato com o mesmo e discutir o caso. Ou caso o paciente não queira ter personal, mas quer uma ficha para treino, o Rodrigo elabora. Lembrando que a consulta médica não inclui a consulta com nutricionista e nem elaboração de treinos.

P5: Quais exames o senhor geralmente solicita?

R5: Exames laboratoriais: sangue (Hemograma, Perfil lipídico, Glicemia de Jejum, Uréia, Creatinina, dosagem de vitaminas e minerais, hormônios) de acordo com a clínica do paciente. Além de outros exames tais como, MAPA, Ultrassonografia, Polissonografia, Tomografia, Endoscopia. Não existe regra ou receita de bolo, dependerá das queixas apresentadas pelo paciente. Sempre peço para o paciente trazer exames laboratoriais dos últimos 6 meses, assim, evita-se solicitação de exames desnecessárias. Existe uma prática não-recomendada que é a de solicitar que o paciente vá para a consulta com uma lista pronta de exames. Isso é proibido pelo Conselho de Medicina e abomino esse tipo de prática. O exame ele é complementar, ou seja, faz-se necessário primeiramente uma consulta. Neste texto https://www.nutrologogoiania.com.br/solicitacao-de-exames-previamente-a-consulta/ eu e minha amiga Karol Calfa, médica Nutróloga e Conselheira do CRM-ES explicamos um pouco sobre os indícios de infração ética nessa prática.

P6: Os exames podem ser realizados pelo plano de saúde?

R6: Sim, mesmo eu não sendo credenciado a nenhum plano de saúde, existe uma resolução denominada Consu nº8, na qual a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece que mesmo o profissional não sendo credenciado à operadora de saúde, se tiver indicação médica, o respectivo médico pode solicitar os exames. Sendo assim, quase todos os exames que solicito geralmente são autorizados. Alguns exames como, calorimetria indireta, DEXA, bioimpedância, teste de supercrescimento bacteriano, dosagem de selênio ou vitamina D alguns planos não cobrem.

P7: Existem exames que o senhor não solicita?

R7: Sim, alguns exames não solicito.
Os exames que não solicito são: 
Bioressonância (VegaTest);
HLB (exame da gota de sangue em microscópio de campo escuro);
Nerv express;
EsComplex ou EisTeck;
Teste de intolerância alimentar baseados em IgG ou IgG4.

P8: O senhor solicita o mineralograma capilar (exame do cabelo)?

R8: Raríssimo, mas sim, apenas quando há suspeita de intoxicação crônica por metal tóxico. É a única utilidade liberada pelo Conselho Federal de Medicina conforme a resolução nº 2004 de 2012. Mas ultimamente já tem quase 10 anos que não solicito.

P9: Com qual tipo de dieta o senhor trabalha?

R9: Com todos os tipos de dieta. Aplico um questionário extenso que mostra as dietas disponíveis e peço para o paciente enumerar as 5 que mais acredita atender as suas necessidades. Posteriormente decidimos juntos se aquela é a dieta mais adequada. Faço uma redação para o nutricionista e especifico todos os detalhes que desejo no plano a ser elaborado. Dieta Low Carb e cetogênica geram resultados rápidos, mas o paciente entra em um platô rapidamente. Tenho pacientes que já eliminaram mais de 30 kg com essas dietas, porém os estudos mais recentes, não evidenciam superioridade (após 12 a 24 meses) destas dietas quando comparadas à restrição calórica convencional. A perda de peso ao final dos estudos parece ser a mesma, assim como melhora em parâmetros metabólicos. E na atualidade a nossa preocupação nem é tanto a dieta que será utilizada, mas sim a adesão a ela. Além disso uma constante preocupação da comunidade científica é: como brecar o reganho de peso, já que a grande maioria dos pacientes vão retornar para o mesmo IMC que estavam antes. 

P10: O senhor utiliza medicações para emagrecimento em seus tratamentos?

R10: Sim, se o paciente tiver indicação clínica, IMC >27 com alguma comorbidade ou acima do IMC 30, utilizo criteriosamente medicações. Porém, meu público é diferente do atendido pela maioria dos nutrólogos. Meus pacientes geralmente não querem utilizar nenhum tipo de medicação. No máximo algum fitoterápico. Digamos que seja uma “turma mais natureba”. Respeito as decisões do paciente, mas explico os prós e contras, da utilização da medicação. Não utilizo nenhuma medicação que exija receituário azul. Não tenho receituário azul e nem amarelo, pois, não prescrevo tais medicações.

P11: Além de medicamentoso o que o senhor utiliza no seu arsenal terapêutico?

R11: Vitaminas, Minerais, gorduras, fitoterápicos, proteínas, carboidratos, fibras, pré e probióticos. Utilizo muito pouco medicações alopáticas, somente nas doenças nutroneurometabólicas.

Não utilizo hormônios, tais como testosterona, GH, estrogênios, DHEA, Hidrocortisona, chips hormonais (implantes). Na minha visão, isso não faz parte da Nutrologia.

Endovenoso só utilizo noripurum nos casos de anemia ferropriva refratária ao tratamento via oral. Ou vitamina B12 intramuscular no caso de déficits graves de B12 ou pacientes com síndromes disabsortivas.

Não utilizo terapias bio-oxidativas (ozonioterapia), PRP, PRFC, aplicação de lisados e enzimas subcutâneas ou intramusculares, procainoterapia, dieta hCG.

Nada disso faz parte do arsenal terapêutico da Nutrologia, conforme recentemente publicado pela própria Associação Brasileira de Nutrologia: http://abran.org.br/2018/03/14/rol-de-procedimentos/

P12: Quais procedimentos são realizados na clínica Medicare?

R12: Nenhum procedimento pois aqui é um espaço clínico, sendo assim não realizamos procedimentos. Caso o paciente necessite repor ferro de forma endovenosa é encaminhado para institutos de Hematologia. No caso dos pacientes pós-bariátricos ou com doenças disabsortivas encaminhamos o paciente para realizar a infusão de Ferro no hospital que ele desejar. 

P13: Na clínica Medicare vende-se medicações e suplementos?

R13: Não. Não comercializamos medicações ou suplementos na clínica.

P14: Quais os dias de atendimento e os horários?

R14: Segunda e Quinta das 08:00 às 18:00 em Goiânia.  Nas sextas-feiras das 08:00 às 19:00 os pacientes de Joinville - SC.

P15: Qual o valor da consulta e como funciona o agendamento?

R15: R$800. Agendamento é feito via whatsApp (62) 99233-7973.
1) O paciente deverá entrar nesse link 
https://www.nutrologogoiania.com.br/consultas/como-agendar-sua-consulta/ e preencher o formulário. 
2) Em até 48h informarei o paciente e a secretária se autorizo o agendamento. Caso eu não autorize, explicarei por e-mail o motivo de não ter autorizado e geralmente encaminho para algum colega. 
3) Após autorizado o agendamento, o paciente escolherá o horário disponível e só então faz o pagamento da consulta (via PIX, valor integral) para reservar o horário. Não autorizo reserva de horário sem pagamento prévio. Não trabalho com dinheiro, cheques, cartões de débito ou crédito, somente PIX. 

P16: O senhor atende pacientes provenientes de outras localidades (estados ou países)?

R16: Sim. De outros países não. Somente quem reside no território brasileiro.

P17: A consulta dá direito a retorno gratuito ou terei que pagar todas as vezes que for na clínica?

R17: Cada consulta dá direito a um (01) retorno dentro do prazo estabelecido: 30 dias. 

P18: As medicações que o senhor prescreve são todas manipuladas?

R18: Não. Eu até prescrevo manipulados (e não adianta pedir indicação de farmácia pois, não indico e isso está escrito no meu receituário), mas sempre que há a versão de indústria, opto por prescrever o industrializado. Razão: superioridade na qualidade, maior controle de dose e qualidade da matéria prima. Porém as vezes é inevitável a prescrição de doses personalizadas, de acordo com os exames laboratoriais.

P19: Terei que retornar todos os meses para uma nova consulta?

R21: Depende de cada caso. Mas geralmente os pacientes voltam de 3 em 3 meses ou de 6 em 6 meses. Já com o nutricionista, oriento que o retorno seja quinzenal ou mensal já que a adesão à dieta é maior quando se tem maior assiduidade às consultas. 

P19: O senhor trabalha em parceria com outros profissionais?

R22: Sim, sempre que necessário e o paciente apresenta algo que não é da minha área, tenho uma rede de profissionais da saúde de minha confiança. A lista está disponível aqui no site, na sessão Profissionais que indico.

P20: Fui a um outro nutrólogo e queria uma segunda opinião pois não gostei da abordagem. O senhor emite?

R20: É antiético opinar na conduta de um colega, bem como mudar medicações. Não opino na conduta de colegas, porém emito minha opinião sobre o quadro clínico, como especialista em Nutrologia. Qual conduta você escolherá, fica a seu critério.

P21: Por que o senhor é contra modulação hormonal bioidêntica e terapia anti-envelhecimento?

R21: Como já respondido acima, não trabalho com modulação hormonal: terapia antienvelhecimento, dieta hCG, prescrição de anabolizantes, testosterona, DHEA, GH. Já que tal prática é condenada:
1) Associação Brasileira de Nutrologia (ABRAN): http://abran.org.br/2018/03/04/posicionamento-sobre-a-modulacao-hormonal/
2) Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM): https://www.endocrino.org.br/alerta-sbem-nao-existe-especialista-em-modulacao-hormonal/
3) Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontrologia (SBG): https://sbgg.org.br/envelhecer-nao-e-doenca-sbgg-emite-posicionamento-em-retorno-as-colocacoes-expressas-pelo-pesquisador-aubrey-de-grey-que-quer-curar-o-envelhecimento/
4) Associação Brasileira para Estudos da Obesidade e Síndrome Metabólica (ABESO): http://www.abeso.org.br/pdf/Posicionamento%20SBEM%20-%20anti-aging2.pdf
5) Sociedade Brasileira de Urologia (SBU): http://portaldaurologia.org.br/medicos/destaque-sbu/nota-oficial/
6) Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC): https://sboc.org.br/noticias/item/1461-posicionamento-da-sboc-sobre-o-nao-reconhecimento-de-especialista-em-modulacao-hormonal
7) Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO): https://www.febrasgo.org.br/pt/noticias/item/647-posicao-da-febrasgo-referente-ao-julgamento-da-segunda-turma-do-tribunal-regional-federal-da-5-regiao-sobre-o-tratamento-de-modulacao-hormonal-para-o-antienvelhecimento
8) Conselho Federal de Medicina (CFM): O parecer do CFM que proíbe a prática de modulação hormonal no Brasil está disponível aqui: http://www.portalmedico.org.br/resolucoes/CFM/2012/1999_2012.pdf No link a seguir você encontrará inúmeros pareceres de sociedades médicas sérias sobre o tema, isso basta para que eu não utilize modulação hormonal e hormônios ditos bioidênticos na minha prática: http://www.drfredericolobo.com.br/2016/07/pareceres-de-sociedades-medicas-contra.html
Há mais de 10 anos acompanho pacientes que tiveram complicações decorrentes desse tipo de terapia. É raríssimo um dia na minha prática clínica, em que eu não tenha que encaminhar pacientes para endocrinologistas. Pacientes vítimas de iatrogenia. Isso explica o porquê de eu ser contra a reposição hormonal desnecessária ou para fins estéticos.

P21: O senhor trabalha com ganho de massa por estética, melhora de performance?

R21:  Não. Somente o meu nutricionista.  Aqui tem a lista do que não atendo: https://www.nutrologogoiania.com.br/tratamentos/o-que-nao-trato/

P. 22: No caso de pacientes com doenças psiquiátricas, como ansiedade, depressão, transtorno bipolar, esquizofrenia, síndrome do pânico, o senhor trata esses pacientes? 

R23: Eu não trato com medicações psicotrópicas. Peço para o paciente dar continuidade ao tratamento com o psiquiatra de sua confiança ou indico alguns de minha confiança. O que faço na Nutrologia é apenas orientar hábitos salutares que podem ser co-adjuvantes no tratamento dessas doenças. Além disso investigo se há presença de metais tóxicos ou déficits nutricionais que podem agravar o quadro.

P. 23: Pacientes com Doença de Alzheimer, Parkinson, Esclerose múltipla, Esclerose lateral amiotrófica, Doença renal, Transtorno do espectro autista (TEA), disautonomia o senhor atende? 

R23:  Não. São condições que não tenho experiência no manejo e encaminho para outros profissionais.  https://www.nutrologogoiania.com.br/tratamentos/o-que-nao-trato/

P. 24: Atende por telemedicina? 

R24:  Sim

P. 25: O senhor trabalha com Modulação hormonal? 

R25:  Não.

P. 26: O senhor trabalha com Implantes hormonais (chips)? 

R26:  Não.

P. 27: O senhor trabalha com terapia antienvelhecimento? 

R27:  Não.

P. 28: O senhor trabalha com estética? 

R28:  Não.

P. 29: O senhor trabalha com ozonioterapia? 

R29:  Não.

P. 30: O senhor trabalha com soroterapia, terapias injetáveis? 

R30:  Somente para os pacientes que não conseguem absorver pelo trato digestivo ou casos refratários à terapia via oral. Exemplo: pacientes com anemia ferropriva e que mesmo após meses utilizando ferro via oral os níveis de ferro pouco sobem. Nesse caso prescrevemos ferro endovenoso e inclusive alguns planos de saúde cobrem. Pacientes com B12 muito baixa e que não respondem à terapia com administração via oral ou sublingual, aí indicamos a B12 intramuscular. Escrevi 2 textos sobre o tema: 
https://www.nutrologogoiania.com.br/terapia-com-injetaveis-na-nutrologia/
https://nutrologojoinville.com.br/soroterapia-a-modinha-repaginada/

P. 31: Qual a opinião do senhor sobre a soroterapia e terapias injetáveis? 

R31:  Acho errada a forma que estão praticando essa via de administração de medicamentos/nutrientes. A via endovenosa ou intramuscular, deve ser usada apenas quando o trato digestivo não está funcionante ou quando há uma refratariedade ao tratamento via oral. No texto publicado em: https://www.nutrologogoiania.com.br/terapia-com-injetaveis-na-nutrologia/ eu abordo o tema em parceria com alguns médicos nutrólogos e uma conselheira do CRM-ES.

segunda-feira, 2 de outubro de 2023

Shots matinais valem a pena?

Aqui na clínica não suportamos os famigerados shots matinais. Não que não gostamos de alguns dos ingredientes, mas sim pelo fato de alguns profissionais colocarem eles como efetivos para algo. Ao longo dos anos eu e o Rodrigo presenciamos inúmeros pacientes apresentarem sintomas estomacais e de refluxo por consumo desses shots no período matutino, quando o estômago ainda não recebeu alimentos.

A obesidade é transmissível através da microbiota intestinal

Desde a descoberta de organismos microscópicos em 1600, os cientistas têm investigado a relação entre a nossa saúde e os micróbios que nos rodeiam e habitam. 

Hoje em dia, reconhecemos que alguns micróbios são inerentemente patogênicos, mas também que outros vivem mutuamente nos nossos corpos e contribuem para manter o nosso bem-estar. No entanto, permanece um desafio importante: ultrapassar de forma convincente a mera associação e provar a causalidade. As nossas microbiotas têm sido cada vez mais associadas a várias doenças, incluindo a obesidade, mas demonstrar uma relação entre causa e efeito é essencial – particularmente para o desenvolvimento de terapêuticas específicas.

Há dez anos, foi estabelecido um padrão ouro para a traduzibilidade no campo da pesquisa sobre microbiota e metabolismo. Através do uso meticuloso de metodologias-chave, Ridaura e colegas demonstraram de forma reprodutível que as comunidades microbianas dentro do nosso intestino podem influenciar diretamente o metabolismo do hospedeiro e a obesidade.

Usando amostras fecais de pares de gêmeos monozigóticos e dizigóticos discordantes para obesidade, os autores transferiram com sucesso os fenótipos dos gêmeos para camundongos livres de germes. 

Camundongos que receberam microbiota fecal de doadores gêmeos com obesidade (camundongos Ob) ganharam peso aumentando sua massa de tecido adiposo, enquanto camundongos que receberam microbiota fecal de doadores gêmeos magros (camundongos Ln) mantiveram um peso estável antes e depois da colonização microbiana. 

Assim, uma relação causal entre o aumento da adiposidade e a microbiota intestinal fecal na doença metabólica foi elegantemente demonstrada. 

Resultados semelhantes foram obtidos quando os autores transferiram coleções de amostras fecais de pares gêmeos cultivadas ou não cultivadas para camundongos livres de germes, fortalecendo a noção de um papel causal para a microbiota fecal associada à obesidade.

As alterações observadas na adiposidade não foram atribuídas a diferenças na ingestão de alimentos, mas sim a mudanças na paisagem funcional e metabólica da microbiota doadora: os micróbios dos camundongos Ob eram funcionalmente diferentes daqueles dos camundongos Ln, tanto em termos de funções enzimáticas como os metabólitos que foram produzidos. 

Os microbiomas dos camundongos Ln apresentaram maior capacidade de fermentação de fibras e produziram níveis mais elevados de ácidos graxos de cadeia curta, enquanto os dos camundongos Ob apresentaram maior capacidade de desintoxicação, biossíntese de vitamina B12 e metabolismo de aminoácidos, acompanhados por aumento dos níveis circulantes de aminoácidos de cadeia ramificada. 

Notavelmente, a presença de aminoácidos de cadeia ramificada e a extensão do aumento em ratos Ob foram visivelmente semelhantes às alterações relatadas em pessoas que vivem com obesidade e resistência à insulina, em comparação com indivíduos magros e sensíveis à insulina.

Os autores exploraram então a natureza coprofágica dos ratos para apresentar uma linha adicional de evidências. 

A coabitação de camundongos Ln com camundongos Ob evitou o desenvolvimento de aumento de adiposidade nos camundongos Ob por meio da invasão bem-sucedida de seu intestino por bactérias dos camundongos Ln. No entanto, a microbiota de ratos Ob não conseguiu invadir o intestino de ratos Ln, que permaneceram magros – indicando assim uma ligação robusta entre a transmissão de micróbios intestinais e a adiposidade.

Curiosamente, esta dicotomia dependia da dieta. Usando dietas humanizadas, Ridaura e colegas mostraram que camundongos Ob coalojados com camundongos Ln estavam protegidos contra o aumento da adiposidade apenas quando mantidos em uma dieta saudável, com baixo teor de gordura e rica em fibras. 

Quando os ratos Ob foram mantidos com uma dieta obesogênica, rica em gordura e pobre em fibras, os membros microbianos da microbiota magra não conseguiram colonizar os intestinos dos ratos Ob; conseqüentemente, esses ratos desenvolveram aumento da adiposidade.

Assim, estas descobertas sublinham conexões intrincadas entre dieta, micróbios intestinais e fenótipo metabólico do hospedeiro. Uma década após o estudo principal, dois estudos consecutivos sobre micróbios intestinais cimentam as descobertas pioneiras de resultados metabólicos dependentes da dieta descritos por Ridaura et al., relatando que o fenótipo metabólico após a suplementação de probióticos é dependente da dieta tanto em ratos como em humanos. 

O trabalho seminal de 2013 utilizou uma série de experimentos reprodutíveis cuidadosamente planejados e bem projetados que implantaram metodologias de última geração apropriadas à época para provar a causalidade entre a microbiota intestinal e o metabolismo do hospedeiro. 

Apesar da disponibilidade de tecnologias avançadas de sequenciação e de pipelines de bioinformática, muitos estudos atuais ainda relatam apenas associações entre alterações microbianas intestinais (“disbiose”) extrapoladas a partir da sequenciação 16S microbiana e vários contextos de doenças. 

Embora possam ser necessários maior complexidade e custos para ir além do ponto de associação, o estabelecimento de causalidade deve tornar-se uma prática padrão ao investigar um papel potencial da microbiota na doença. 

Os investigadores podem utilizar uma série de abordagens para demonstrar a causalidade entre micróbios intestinais específicos e um fenótipo hospedeiro associado: transplante de microbiota; análise e suplementação com metabólitos bacterianos; suplementação com bactérias individuais, probióticos, componentes bacterianos ou comunidades microbianas minimamente definidas; ratos com microbiota esgotada; e/ou randomização mendeliana. Várias destas técnicas foram utilizadas por Ridaura et al., e porque, ainda hoje, não é prática padrão integrar muitas destas ferramentas num único estudo, ainda podemos aprender com esta investigação chave.

É hora de reavaliar a nossa abordagem à investigação do microbioma. Até agora, a microbiota fecal tem sido objeto da maioria das investigações devido à sua acessibilidade bastante simples para amostragem. No entanto, após mais de duas décadas de intensa investigação, poderá agora ser relevante direcionar o foco para a microbiota do intestino delgado, cuja estrutura anatômica pode facilitar interações mais diretas entre hospedeiro e micróbio do que o cólon. 

Fazer isso será de grande importância para o campo. Aplicar o rigor científico, a traduzibilidade e o rigor demonstrados no passado como uma estrutura para pesquisas futuras será imperativo para compreender os efeitos causais de nichos microbianos intestinais pouco estudados na saúde do hospedeiro.

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domingo, 1 de outubro de 2023

“Medicamentos anti-obesidade” ou “medicamentos para tratar a obesidade” em vez de “remédios para perda de peso” – por que a linguagem importa

“Medicamentos anti-obesidade” ou “medicamentos para tratar a obesidade” em vez de “remédios para perda de peso” – por que a linguagem importa – uma declaração oficial da Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Síndrome Metabólica (ABESO) e da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabolismo (SBEM)

ABSTRATO

A obesidade é em grande parte subtratada, em parte devido ao estigma que envolve a doença e o seu tratamento. A utilização do termo “remédios para emagrecer” para se referir a medicamentos para o tratamento da obesidade pode contribuir para esse estigma, levando à ideia de que qualquer pessoa que queira perder peso poderia utilizá-los e que o uso em curto prazo, apenas na forma ativa fase de perda de peso seria suficiente. Pelo contrário, a utilização de termos como “medicamentos para tratar a obesidade” ou “medicamentos anti-obesidade” transmite a ideia de que o tratamento é dirigido à doença e não ao sintoma. Este comunicado conjunto da Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Síndrome Metabólica (ABESO) e da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabolismo (SBEM) pretende alertar a imprensa, os profissionais de saúde e a comunidade científica sobre a importância do uso adequado da linguagem, com o objetivo de melhorar o tratamento da obesidade.

INTRODUÇÃO

A obesidade é uma doença crónica comum associada a diversas comorbilidades, incapacidade e mortalidade, bem como baixa qualidade de vida; no entanto, ainda é amplamente subdiagnosticada e subtratada.

O estigma da obesidade é altamente prevalente, assim como o estigma contra o seu tratamento, seja ele médico ou cirúrgico.

Há alguns anos, um editorial da Expert Opinion on Drug Safety discutiu algumas das razões pelas quais a farmacoterapia da obesidade é estigmatizada.

Parte das razões pode ser atribuída à ideia generalizada de que, em vez de tratarem a obesidade em si, esses medicamentos são “medicamentos para perder peso”; como tal, vistos como medicamentos que devem ser usados ​​em curto prazo, apenas durante o período agudo de perda de peso.

Além disso, quando nos referimos a esses medicamentos como “remédios para emagrecer”, contribuímos para a ideia de que seu uso tem objetivo estético e pode ser consumido por qualquer pessoa que deseje emagrecer. 

Neste pequeno artigo, gostaríamos de enfatizar porque a comunidade científica, assim como a mídia, deveriam definitivamente parar de usar o termo “medicamentos para perder peso” e passar a usar “medicamentos para tratar a obesidade”, “medicamentos anti-obesidade” ou alguns termos semelhantes que enfatizam que o tratamento visa uma doença e não um sintoma.

• O estigma da farmacoterapia da obesidade

Apesar do conhecido fardo econômico e de saúde da obesidade, o tratamento farmacológico é amplamente subutilizado.

Em 2015, nos EUA, apenas um em cada 50 pacientes com obesidade recebeu prescrição.

Uma análise mais recente sugeriu um ligeiro aumento nas prescrições, atingindo 3% de adultos com obesidade em 2019.

Em 2016, o número de prescrições dispensadas para diabetes (excluindo insulina) foi 15 vezes superior ao número de prescrições para tratamento da obesidade.

Mesmo quando se consideram programas focados na perda de peso para indivíduos com obesidade, quase toda a atenção é dada às mudanças no estilo de vida.

Num programa de controle de peso denominado MOVE!, centrado em veteranos norte-americanos com excesso de peso ou obesidade, apenas 1,1% recebeu prescrição de medicação para obesidade, sendo o orlistat o medicamento mais prescrito, atingindo 70% do total de medicamentos prescritos.

Além disso, um recente estudo de mercado sugeriu que 50% dos pacientes com obesidade nunca receberam prescrição de medicamentos anti-obesidade e, quando prescritos, a manutenção do tratamento após 12 meses foi tão baixa quanto 2%.

Além disso, mesmo quando se toma medicação antiobesidade, a persistência é baixa.

No estudo ACTION-IO, que revelou pensamentos e percepções tanto de profissionais de saúde (HCPs) quanto de pacientes que vivem com obesidade (PcO), apenas 40% dos PcO consideraram os medicamentos uma opção eficaz em comparação com 30% dos HCPs; além disso, os medicamentos foram discutidos em apenas 18% das consultas.

No entanto, as modificações no estilo de vida por si só foram consideradas eficazes por quase 80% tanto das PcO como dos profissionais de saúde, apesar de as evidências apontarem para um efeito limitado destas intervenções isoladamente.

Como exemplo, uma meta-análise altamente citada e bem conduzida mostrou que a perda média de peso a médio e longo prazo alcançada com programas abrangentes de modificação do estilo de vida é de cerca de 3 kg.

Outros estudos mostram que apenas 10% dos pacientes são capazes de perder e manter uma perda de peso de 10% após um a dois anos em programas intensivos, mas a sua combinação com medicamentos pode melhorar significativamente os resultados, como vários ensaios clínicos randomizados (ECR) bem conduzidos. concluíram.

É digno de nota, no entanto, que as respostas ACTION-IO dos profissionais de saúde apontam claramente que evidências de alto nível dos ensaios clínicos randomizados não estão sendo usadas para orientar as decisões dos profissionais de saúde sobre a obesidade.

• Algumas razões para o uso limitado da farmacoterapia para obesidade e sua estigmatização

No referido editorial de 2015, Halpern e Halpern discutiram diversas razões pelas quais existe estigma em torno dos medicamentos antiobesidade por parte de médicos, pacientes, agentes de saúde pública, partes interessadas e até agências reguladoras.

Foram elas: 1) a já citada ideia de que a obesidade não é uma doença, mas principalmente uma “escolha”; 2) o ganho de peso ocorre após a interrupção do tratamento; 3) a perda de peso é menor do que o previsto pelos pacientes e médicos; 4) drogas são comumente utilizadas por razões estéticas; 5) existe a percepção de que estão associados a muitos efeitos secundários e riscos graves (e, de fato, vários medicamentos foram retirados do mercado nas últimas décadas por razões de segurança); 6) como doença comum, a obesidade é geralmente tratada na atenção primária, onde o treinamento dos profissionais de saúde quanto ao seu tratamento é muitas vezes deficiente.

O custo também é uma razão importante para o baixo uso de medicamentos em geral e, na obesidade, pode ser um grande desafio para a adesão a longo prazo.

Isto é particularmente verdadeiro no Brasil, onde quase 100% dos medicamentos antiobesidade são pagos do próprio bolso, uma vez que não existem medicamentos antiobesidade gratuitos oferecidos pelo sistema público de saúde e os seguros de saúde geralmente não cobrem medicamentos ambulatoriais; na verdade, este cenário de baixa cobertura medicamentosa para a obesidade também é regra em vários outros países.

As discussões sobre a disponibilidade de alguns desses medicamentos no serviço público têm levado à inação, uma vez que o estigma é predominante. 

Deve-se considerar também que os custos de incorporação podem ser muito elevados, devido à elevada prevalência de obesidade na população adulta.

Contudo, como a obesidade está associada a maior morbidade e mortalidade, pode-se argumentar que tratá-la poderia reduzir custos diretos e indiretos.

Além disso, mesmo com a disponibilidade de alguns medicamentos, a falta de treinamento sobre obesidade nas escolas médicas poderia resultar no seu uso incorreto.

Uma pesquisa recente nos EUA descobriu que menos de 10% dos médicos utilizam diretrizes sobre obesidade para fundamentar suas decisões de tratamento.

Não há dúvida, porém, de que a principal razão para a rejeição de medicamentos antiobesidade é o estigma da própria obesidade.

• Estigma de peso e a importância da linguagem

O estigma na saúde é muito comum em diversos cenários e populações, como em indivíduos com doenças infecciosas, deficiências, doenças mentais, entre outros.

O estigma do peso, definido como atitudes e ações negativas em relação às pessoas com sobrepeso ou obesidade, prejudica a saúde e o bem-estar e é percebido em ambientes como no local de trabalho, na escola, em casa e até mesmo em ambientes de saúde.

Em pesquisa brasileira on-line patrocinada pelas sociedades ABESO e SBEM, constatou-se que entre os indivíduos com obesidade 72% sofreram constrangimento em casa por parte de familiares, 60% em unidades de saúde e 55% no trabalho.

Esse número é maior em indivíduos com IMC mais elevados e, naqueles com IMC acima de 40 kg/m2, 98% já passaram por algum constrangimento em algum momento e 25% relataram constrangimento diário.

Entre as diversas consequências de tais atitudes negativas está a internalização do estigma do peso.

O estigma de peso internalizado (IWS) refere-se a atitudes e pensamentos negativos sobre si mesmo (autoestigma), nos quais as pessoas com obesidade acreditam e agem como se esses estereótipos estivessem corretos. 

Indivíduos com maior IWS correm risco de compulsão alimentar e emocional, maior ganho de peso e diversas complicações de saúde.

Como tal, os profissionais de saúde devem reconhecer que também estão sujeitos a preconceitos de peso e que a forma como comunicam com os pacientes pode ter um efeito profundo nos resultados relacionados com a saúde.

Além disso, o estigma relacionado com o peso, ao contrário de outros estigmas, não parece estar diminuindo, e como a obesidade é normalmente vista como culpa do indivíduo, isto poderia levar à inação por parte dos governos e de outras partes interessadas, tanto nas estratégias de prevenção como no tratamento.

Na verdade, a retirada de alguns medicamentos pelas agências reguladoras pode ter sido, pelo menos parcialmente, influenciada pelo estigma do peso, e o fato de muitos medicamentos terem sido retirados no passado tem impacto directo no investimento em novos medicamentos.

A importância da linguagem tem sido destacada no esforço atual para reduzir o estigma relacionado ao peso, e tem sido um tema em diversas revistas sobre obesidade e diabetes, em diretrizes, bem como em publicações intersetoriais. reuniões, documentos e até um livro inteiro no Brasil.

Surgem várias questões sobre como comunicar corretamente com os pacientes – evitando o uso de palavras de julgamento, por exemplo.

Um dos pontos mais críticos é a promoção do uso da linguagem “as pessoas em primeiro lugar”.

O entendimento é que um indivíduo não deve ser definido pela sua doença (como pelo uso dos termos “obeso” ou “diabético”), mas sim conviver com essa doença (“indivíduo com obesidade” ou “com diabetes”).

Um aspecto particular das doenças crônicas como a obesidade é que, embora não tenham cura, podem ser controladas.

Dessa forma, um indivíduo que apresentou índice de massa corporal (IMC) elevado e perdeu peso considerável, apesar de não se enquadrar na classificação de obesidade pelo IMC, ainda deveria ter a obesidade (ainda que controlada) como um de seus diagnósticos.

Recentemente, a ABESO e a SBEM divulgaram uma proposta de nova classificação da obesidade baseada na trajetória do peso que destaca esses pontos e que, na opinião de ambas as sociedades, ajuda a reduzir o estigma ao destacar que a “normalização” do IMC não é o objetivo de um tratamento da obesidade , e que as metas de peso devem ser individualizadas.

Em conjunto, acreditamos que o uso comum do termo “medicamentos para perder peso” pela mídia e pelo público em geral, bem como pelos médicos e pela comunidade científica, contribui para o estigma e, certamente, que “a linguagem é importante”.

Como tal, propomos que façamos um esforço para abandonar o uso de “medicamentos para perder peso” nas publicações científicas, mas sobretudo, nos meios de comunicação social (visto que o seu uso é mais difundido).

• “Medicamentos para tratar a obesidade” ou “medicamentos anti-obesidade” são extremamente diferentes de “medicamentos para perder peso”

Numa simples pesquisa no Google até junho de 2023, o termo “medicamentos para perder peso” leva a 2.200.000 resultados e “medicamentos para perder peso”, a mais 630.000 resultados. Por outro lado, uma pesquisa por “medicamentos anti-obesidade”, “medicamentos anti-obesidade” ou “medicamentos (ou medicamentos) para tratar a obesidade”, leva a apenas 428.000 resultados, ou 14% da primeira pesquisa. 

“Medicamentos (ou drogas) para obesidade” leva a 170.000 resultados extras, mas o termo pode ser enganoso. 

É claro que existem diferenças de interpretação entre termos em diferentes línguas, mas esta pesquisa é um bom exemplo dos termos mais comuns utilizados numa base de dados pública. 

Nas bases de dados acadêmicas, felizmente, o cenário muda um pouco.

O PubMed usa, em seu banco de dados Medical Subject Headings (Mesh), o termo “agentes anti-obesidade”, no qual aparecem mais de 19.000 resultados, e “medicamentos/agentes/medicamentos para perda de peso” no PubMed leva a muito menos resultados (menos de 500). 

Assim, pode-se concluir que o meio acadêmico está mais consciente desta diferença (embora medicamentos para emagrecer seja um termo geralmente ouvido em conferências e comunicações médicas), mas existe uma lacuna entre a produção científica de conhecimento nesta área e a como é traduzido para o público em geral, especialmente na mídia. 

Como tal, é importante que a comunidade acadêmica esteja consciente desta diferença e aumente os seus esforços para melhorar a linguagem, colmatar esta lacuna e reduzir o estigma. 

Mas por que isso importa e não é simplesmente uma questão semântica?

Em primeiro lugar, a perda de peso é apenas uma pequena parte do tratamento da obesidade em si.

Geralmente, após um curto período de perda de peso, o peso atinge um patamar, e se a perda de peso alcançada for considerada adequada, o tratamento da obesidade continua numa fase de manutenção do peso.

A retirada de medicamentos nesse período – o que é muito comum, por iniciativa do próprio paciente ou por recomendação médica – leva ao reganho de peso, como devemos esperar de qualquer doença crônica.

O fato de a suspensão de medicamentos para diabetes ou hipertensão poder levar ao comprometimento do controle glicêmico e da pressão arterial não surpreende ninguém. 

Apesar disso, com a obesidade existe um equívoco comum de que a recuperação do peso é uma falha do tratamento, e não uma recorrência esperada de uma doença crônica não tratada.

Se usarmos o termo “medicamentos para perda de peso”, a recuperação do peso após a retirada é um argumento justo contra o seu uso.

No entanto, o entendimento por parte dos profissionais de saúde e das PCO de que os medicamentos são úteis tanto para a redução como para a manutenção do peso pode ajudar muito na adesão a longo prazo.

O principal objetivo do tratamento da obesidade não é “normalizar o IMC”, mas sim melhorar a saúde e a qualidade de vida, o que pode ser alcançado através de uma perda de peso de 5%-15%, e esse conceito é destacado na recente proposta da SBEM e da ABESO de uma nova classificação de obesidade.

Quando a “normalização” do IMC é o único objetivo do tratamento, há grande probabilidade de frustração do paciente quando o peso atinge um platô, levando à ideia de que a medicação não funciona mais e deve ser interrompida.

Na verdade, no patamar de peso, a medicação atingiu o seu efeito máximo na redução de peso e a manutenção do peso durante o tratamento é um sinal de que ainda está funcionando.

Além disso, o termo “medicamentos para perda de peso” não distingue quem deve ser tratado e o tratamento da obesidade pode ser confundido com o tratamento do “desejo social de perda de peso” que é difundido na sociedade.

Isto contribui para a ideia de que os medicamentos são utilizados principalmente por razões estéticas (e por muitas pessoas que não precisam deles) e não para tratar uma doença associada a problemas de saúde e psicológicos.

Além disso, não devemos esquecer que tratar a obesidade é mais do que apenas controlar o peso, tal como endossado pelas Directrizes de Prática Clínica Canadianas, que tiveram múltiplas revisões positivas.

O foco na saúde mental, a redução do estigma internalizado, o tratamento de comorbidades, a promoção do exercício físico (que melhora a saúde independentemente da própria perda de peso), o estabelecimento de metas e objetivos de longo prazo, entre outros, são partes essenciais do tratamento.

Sendo assim, os medicamentos são apenas uma das diversas estratégias para o enfrentamento de uma doença crônica, podendo também ajudar a reduzir episódios de compulsão alimentar ou perda de controle alimentar, além de controlar a fome e aumentar a saciedade, e ainda melhorar marcadores metabólicos e comorbidades, independentemente de perda de peso.

Na verdade, existem boas evidências de que pelo menos alguns destes medicamentos são capazes de reduzir os marcadores de risco cardiovascular e melhorar as doenças relacionadas com a obesidade, embora exista uma grande variabilidade de efeitos dependendo dos mecanismos de ação de cada medicamento.

Infelizmente, não temos evidências diretas de que esses medicamentos reduzam os resultados cardiovasculares ou outros resultados graves na PcO, mas isso pode mudar no futuro, à medida que estudos mais recentes visam responder a essas questões.

Finalmente, devemos diferenciar os medicamentos aprovados pelas agências reguladoras dos medicamentos e suplementos vendidos sem receita médica, que são frequentemente vendidos como “agentes para perda de peso” e são responsáveis ​​por uma taxa inaceitavelmente elevada de consultas de emergência.

A utilização da “farmacoterapia anti-obesidade” pode ajudar a desfazer este equívoco, lembrando-nos que um medicamento a ser utilizado continuamente para tratar uma doença crônica deve ser submetido a um elevado nível de escrutínio de segurança, tal como quando aprovado pelas agências reguladoras.

Uma desvantagem potencial de enfatizar “medicamentos para obesidade” é a sua compreensão no contexto de indivíduos com excesso de peso que, no entanto, também podem se beneficiar do tratamento. 

As diretrizes e indicações nos rótulos variam de acordo com o medicamento e o país, mas indivíduos com mais de 25 ou 27 kg/m² com doenças relacionadas à obesidade são candidatos a medicamentos antiobesidade, apesar de não serem afetados pela obesidade pelos critérios de IMC.

No entanto, embora a obesidade ainda seja diagnosticada pelo IMC, várias diretrizes apontam que o IMC tem muitas limitações numa base individual, e a obesidade deve ser definida pelo seu impacto na saúde.

Na verdade, a obesidade foi definida pela Organização Mundial de Saúde como uma “acumulação excessiva de gordura que prejudica a saúde”.

Assim, utilizando esse conceito, um indivíduo com excesso de peso e com comorbidades pode ser considerado como portador de obesidade clínica, e a indicação de uso prolongado de medicamentos, neste caso, é semelhante à de um indivíduo com IMC mais elevado. 

Uma comissão foi recentemente criada pela Associação Americana de Endocrinologistas Clínicos e pelo Colégio Americano de Endocrinologia para definir a obesidade e estabelecer o seu diagnóstico independentemente de limites rigorosos de IMC.

Em relação a outras doenças crônicas, como a diabetes, a hipertensão ou a hiperlipidemia, surgem também diferentes formas de nomear os medicamentos, mas estas são geralmente condições menos estigmatizadas, em que a nomenclatura pode ser menos importante para a percepção do tratamento. 

No entanto, na hipertensão, “medicamentos anti-hipertensivos” são mais utilizados do que “medicamentos para redução da pressão arterial”, e “medicamentos hipotensores” raramente são usados; no diabetes, “antidiabético” ainda é mais comum do que “redutor de glicose” ou “anti-hiperglicêmico”. 

Uma exceção é a hipercolesterolemia, na qual “medicamentos hipolipemiantes” é um termo comum e amplamente utilizado, embora no banco de dados Mesh o termo correto seja “agentes anticolesterolêmicos”. 

Porém, a estigmatização da hiperlipidemia é quase inexistente.

Curiosamente, é comum a não adesão aos agentes anticolesterolêmicos, bem como a sua interrupção após a queda do colesterol no sangue, e é possível que apontar a importância a longo prazo não apenas da redução do colesterol em si, mas também da prevenção de doenças cardiovasculares doença, pode contribuir para maior adesão ao tratamento.

Assim, embora esta discussão sobre a obesidade pareça mais urgente para melhorar as percepções sobre o tratamento e reduzir o estigma, isso não implica que a linguagem não esteja interferindo também no tratamento de outras doenças. 

Em cada caso, é necessária uma reflexão crítica sobre as razões da escolha de termos específicos em detrimento de outros.

Na Tabela 1 resumimos os principais argumentos para o uso correto da linguagem neste contexto.

Concluindo, na obesidade, as palavras são importantes e a forma como disseminamos as mensagens pode ajudar os indivíduos que procuram apoio ou perpetuar o estigma. 

Além disso, a forma como nomeamos as coisas leva a enormes diferenças na forma como elas são percebidas e pode mudar a nossa perspectiva. 

Acreditamos que é um “apelo à ação” para divulgar a importância de evitar o termo “medicamentos para perda de peso” nos meios de comunicação e publicações científicas, e o uso generalizado de “medicamentos anti-obesidade”, ou “medicamentos para tratar a obesidade” é essencial para ajudar a reduzir o estigma e melhorar a adesão e persistência no tratamento da obesidade.

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By Alberto Dias Filho - Digital Opinion Leader
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Embaixador da Comunidade Médica de Endocrinologia - EndócrinoGram

sábado, 30 de setembro de 2023

Preciso tirar os carboidratos para emagrecer?

Na avaliação nutricional do paciente, o recordatório alimentar é uma ferramenta extremamente importante para que possamos avaliar sua ingestão habitual, possíveis déficits nutricionais e onde na rotina alimentar é mais provável que esteja presente o consumo calórico excessivo.

E durante esse recordatório, ao longo dos anos, percebi um comportamento bem comum entre vários pacientes... Quando pergunto sobre as grandes refeições, é corriqueiro que haja uma pausa e um certo "freio" na hora de relatar a porção do arroz e, até mesmo, alguns pacientes já relatam antes "o arroz eu como pouquíssimo", como se existisse algum problema sobre a presença desse alimento no cardápio. 

Essa pausa reflete e reforça o MITO de que o arroz seria um "vilão" e um dificultador dos resultados do processo de emagrecimento, o que cada dia mais tenho certeza de que se trata de uma visão distorcida sobre este cereal.

E nesses anos de atendimento em que fiz o acompanhamento de mais de 2.000 pacientes, não me lembro ao me os um paciente em que o consumo de arroz realmente fosse um problema ou um dos possíveis favorecedores do ganho de gordura corporal. E não tenho a menor dúvida em reforçar que, aqueles que acompanho o histórico da evolução do peso corporal, que retiraram por conta própria o arroz da dieta, acabam reganhando o peso e sofrendo com efeito sanfona em longo prazo (claro que esse efeito não é devido exclusivamente da retirada do arroz, mas sim pelo desconhecimento e falta de orientação profissional que dificulta o paciente em enxergar onde realmente está o comportamento/hábito problemático).

Sempre que o paciente exclui o arroz das grandes refeições, alimento esse que possui um importante aspecto cultural e sabor insubstituível para muitos, ele acaba reduzindo o volume alimentar de um alimento que não possui uma alta densidade energética. Por exemplo, 100g de arroz cozido (4 colheres de sopa ou 2 de servir) possui aproximadamente 125kcal, densidade bem inferior a de um pão de queijo médio que pode apresentar até 150kcal em uma única unidade.

Essa restrição desse alimento pode fazer com que a refeição principal não dê saciedade e satisfação suficiente, favorecendo o aumento do apetite no período da tarde e jantar. Esse aumento do apetite pode reduzir de forma bem significativa a qualidade das escolhas alimentares e, inclusive, favorecer o aumento do consumo de quitandas, alimentos industrializados e outras opções que são hipercalóricas, resultando no ganho de peso ao longo das semanas.

Então, é muito mais interessante que esse paciente receba a informação correta e mantenha uma porção adequada de arroz nas suas refeições, cuja quantidade dependerá das suas individualidades, do que excluir esse alimento e aumentar o risco de compensações posteriores que serão ruins ao seu estado nutricional.

E lembre-se: se você anda excluindo o arroz para emagrecer, que tal preencher um recordatório alimentar por pelo menos 20 dias, incluindo os finais de semana? Você perceberá que os erros alimentares não estarão nesses alimentos mais naturais, mas sim em outras escolhas comuns feitas em aplicativos de comida, ingestão de bebidas alcoólicas, alimentos industrializados e perda de rotina aos finais de semana.

Autores: 
Rodrigo Lamonier - Nutricionista e Profissional da Educação física
Dr. Frederico Lobo - Médico Nutrólogo - CRM-GO 13192 - RQE 11915 / CRM-SC 32949 - RQE 22416
Revisores: 
Márcio José de Souza - Profissional de Educação física e Graduando em Nutrição.
Dra. Edite Melo Magalhães - Médica especialista em Clínica médica - CRM-PE 23994 - RQE 9351