Talvez essa seja uma das perguntas que mais ouço ao longo do meu dia, seja no consultório particular, seja no ambulatório de Nutrologia clínica que coordeno no SUS. Com a popularização da Nutrologia na última década, a procura por nutrólogos aumentou consideravelmente. Esse será o texto mais completo sobre o tema, que você encontrará na internet. A intenção é trazer a informação de forma detalhada e embasada juridicamente.
Muitos pacientes estão optando ir ao nutrólogo ao invés de ir ao nutricionista, apenas porque a maioria dos planos cobrem consultas ilimitadas com o nutrólogo, ou porque, o mesmo prescreve medicações para tratamento da obesidade. Alguns ilusoriamente acreditam que Nutrólogo entende mais de alimentos e dietas do que nutricionistas.
Afinal, o melhor caminho é ir em qual? Na minha opinião e baseado na minha prática clínica de quase 15 anos:
- Se você é um paciente saudável, não apresenta doenças e deseja um plano alimentar: vá direto a um nutricionista. Ele é o profissional mais habilitado para atender suas necessidades. Experiência de que trabalha há quase 15 anos com nutricionistas.
- Mas se você apresenta sintomas ou alguma doença específica vá primeiro ao nutrólogo ou qualquer médico. O nutrólogo pode até saber elaborar um plano alimentar, porém, na minha opinião, o profissional mais habilitado é o nutricionista. O importante é que se faça a investigação do sinal/sintoma e/ou diagnóstico correto da doença. Isso quem tem competência e dever por lei é o médico, baseado na Lei do Ato Médico (2013) e até mesmo na própria Lei que regulamenta a profissão de Nutricionista.
Primeira diferença: A graduação
O nutrólogo é médico e o nutricionista é nutricionista. Graduações diferentes. A formação apesar de ser dentro da área da saúde e correlata à alimentação (no caso do médico que faz Nutrologia), possui foco diferente.
O médico estudou 6 anos para se formar em medicina, posteriormente fica de 3 a 5 anos se especializando. O nutricionista estuda 4 anos para formar (na maioria das particulares o curso dura 4 anos e nas Federais dura 5 anos em período integral). Posteriormente faz pós-graduações ou residência multiprofissional com duração média de 2 anos.
É importante ressaltar que na maioria das Universidades, até o momento (exceto USP, Unifesp, UFRJ, UERJ, UFTM, UFRGS) os acadêmicos de medicina não possuem nenhum módulo de nutrição. Apenas aulas sobre macro e micronutrientes.
O pouco que vemos é em pediatria e nas cadeiras clínicas estudamos as orientações nutricionais (bem superficialmente) que devem ser dadas em algumas patologias, como por exemplo:
O pouco que vemos é em pediatria e nas cadeiras clínicas estudamos as orientações nutricionais (bem superficialmente) que devem ser dadas em algumas patologias, como por exemplo:
- Dieta DASH na hipertensão arterial;
- Dieta sem irritantes gástricos nos portadores de dispepsia,
- Restrição de alimentos que favorecem o refluxo na doença do refluxo gastroesofágico (DRGE),
- Restrição a alérgenos nas alergias alimentares: Alergia à proteína do leite de vaca (APLV)
- Restrição de proteína e potássio na doença renal crônica,
- Restrição de sódio e água em portadores de insuficiência cardíaca,
- Restrição de alimentos ricos em purinas, frutose e álcool em portadores de gota.
Resumindo: se vê muito pouco ou quase nada de nutrição durante a graduação de medicina. Porém, esse panorama está mudando com o novo método de ensino adotado nas universidades, o Problem Based Learning (Aprendizado baseado em problemas - PBL). Com os inúmeros avanços na área da nutrição e dada sua importância na manutenção da saúde, os médicos tenderão a receber mais informações sobre o tema. Várias universidades já estão colocando Nutrologia na sua grade anual e várias já acrescentam módulo de abordagem nutricional nas disciplinas clínicas e cirúrgicas. Além disso, nós do Movimento Nutrologia Brasil, criamos um curso com duração de 2 anos, carga horária de 84h, exclusivo para acadêmicos de Medicina. 100% gratuito.
Exemplo de como se tornar nutrólogo: O médico nutrólogo faz 6 anos de graduação de medicina, 2 anos de residência de clínica médica (ou cirurgia) e 2 anos de residência de nutrologia.
Ou então o médico tem outra formação de base, como por exemplo endocrinologia. Ele fez 6 anos de graduação em medicina, 2 anos de residência em clínica médica, 2 anos de residência em endocrinologia, 2 anos de residência em nutrologia OU pós-graduação, comprovação de atuação por 4 anos em clínica médica/cirúrgica e mais 4 anos de atuação em Nutrologia, com posterior aprovação na prova de título de nutrologia.
A Nutrologia é uma das áreas que mais tem atraído médicos na atualidade. Médicos de diversas áreas estão migrando para nutrologia ou complementando suas áreas com conhecimentos nutrológicos. Ainda são poucos nutrólogos titulados no Brasil. Segundo o último censo demográfico da Associação médica brasileira (2022), são cadastrados 1977 nutrólogos em todo o país.
Um exemplo de como se tornar um Nutricionista clínico: Ele faz 5 anos de graduação em nutrição e depois 2 anos de pós-graduação em nutrição clínica. Ou então uma nutricionista com pós-graduação em hematologia. Ela faz 5 anos de graduação em nutrição e posteriormente residência multiprofissional em hematologia. Há nutricionistas que optam por fazer residência em oncologia, nefrologia, cardiologia. Outros optam por fazer pós de fitoterapia. São mais de 30 especialidades dentro da Nutrição.
Se partirmos do pressuposto de tempo de estudo, obviamente e inquestionavelmente o nutricionista é o profissional mais habilitado para a PRESCRIÇÃO DE DIETA e orientações nutricionais.
Enquanto o médico é o mais habilitado para DIAGNOSTICAR e orientar sobre a fisiopatologia, prognóstico e como se dá o tratamento das doenças nutricionais.
Segunda diferença: as áreas de atuação
A Nutrologia é uma das especialidades dentro da medicina. Dividindo-se em 2 áreas de atuação reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina:
- Área de atuação: Nutrologia pediátrica e
- Área de atuação em Nutrição Enteral e parental.
Porém, a Nutrologia pode adentrar em praticamente todas as especialidades médicas: nutrologia geriátrica, nutrologia cardiológica, nutrodermatologia, nutrologia em doenças infecto-parasitárias, nutrologia em ginecologia e obstetrícia.
Já o nutricionista é um profissional com formação generalista, humanista e crítica. É capacitado a atuar visando à segurança alimentar e à atenção dietética, em todas as áreas do conhecimento em que a alimentação e nutrição se apresentem fundamentais.
Sua atuação visa a promoção, manutenção e recuperação da saúde através da nutrição. Além disso é parte essencial no processo de prevenção de doenças (em nível coletivo ou individual).
Embora a maioria das pessoas pensem que a atuação do Nutricionista se resume a emagrecimento e ganho de massa, o campo de atuação é do nutricionista é bastante vasto e aumentou ainda mais em 2021 com a resolução Nº 689 do Conselho Federal de Nutrição. O mesmo reconheceu 34 especialidades. Abaixo as áreas que são reconhecidas pelo Sistema CFN/CRN:
I. Educação Alimentar e Nutricional
II. Gestão de Políticas Públicas e Programas em Alimentação e Nutrição;
III. Nutrição Clínica;
IV. Nutrição Clínica em Cardiologia;
V. Nutrição Clínica em Cuidados Paliativos;
VI. Nutrição Clínica em Endocrinologia e Metabologia;
VII. Nutrição Clínica em Gastroenterologia;
VIII. Nutrição Clínica em Gerontologia;
IX. Nutrição Clínica em Nefrologia;
X. Nutrição Clínica em Oncologia;
XI. Nutrição Clínica em Terapia Intensiva;
XII. Nutrição de Precisão;
XIII. Nutrição e Alimentos funcionais;
XIV. Nutrição e Fitoterapia;
XV. Nutrição em Alimentação Coletiva;
XVI. Nutrição em Alimentação Coletiva Hospitalar;
XVII. Nutrição em Alimentação Escolar;
XVIII. Nutrição em Atenção Primária e Saúde da Família e Comunidade;
XIX. Nutrição em Esportes e Exercício Físico;
XX. Nutrição em Estética;
XXI. Nutrição em Marketing;
XXII. Nutrição em Saúde Coletiva;
XXIII. Nutrição em Saúde da Mulher;
XXIV. Nutrição em Saúde de Povos e Comunidades Tradicionais;
XXV. Nutrição em Saúde Indígena;
XXVI. Nutrição em Saúde Mental;
XXVII. Nutrição em Transtornos Alimentares;
XXVIII. Nutrição em Vegetarianismo e Veganismo;
XXIX. Nutrição Materno-Infantil;
XXX. Nutrição na Produção de Refeições Comerciais;
XXXI. Nutrição na Produção e Tecnologia de Alimentos e Bebidas;
XXXII. Qualidade e Segurança dos Alimentos;
XXXIII. Segurança Alimentar e Nutricional; e
XXXIV. Terapia de Nutrição Parenteral e Enteral.
Apesar da grande quantidade de áreas citadas acima, as mais comuns são:
1) Nutrição clínica: O nutricionista clínico trabalha com indivíduos para fornecer orientação nutricional personalizada, planejamento de dietas e tratamento de condições de saúde específicas, como diabetes, obesidade, doenças cardiovasculares, distúrbios alimentares, entre outros.
Tem como objetivo:
A) Trabalhar em parceria com médicos (eles são os responsáveis pelo diagnóstico),
B) Elaborando planos alimentares,
C) Solicitando exames para acompanhar o plano prescrito, e
D) Ensinando hábitos saudáveis (educação nutricional e atividade física),
E) Detectando erros nutricionais e fatores não salutares,
F) Realizando avaliação física (antropométrica/bioimpedância),
G) Prevenindo o surgimento de doenças.
H) Melhorando o prognóstico das doenças,
I) Reabilitando quando possível o paciente,
J)Reencaminhando sempre o paciente para o médico especialista (reforçando a necessidade da constância no tratamento), a fim de que se tenha um acompanhamento mais minucioso e completo.
2) Nutrição esportiva: Nesse campo, o nutricionista atua com atletas e pessoas que praticam atividades físicas intensas, fornecendo orientação sobre alimentação adequada para otimizar o desempenho, a recuperação e a composição corporal. Atuo nessa área, principalmente pelo fato da minha formação de base ser a Educação física.
3) Alimentação coletiva: O nutricionista em alimentação coletiva trabalha em instituições, como hospitais, escolas, presídios, empresas e restaurantes, planejando e supervisionando a produção de refeições balanceadas e seguras em grande escala.
4) Nutrição materno-infantil: Esse profissional atua com gestantes, lactantes, bebês e crianças pequenas, fornecendo orientações nutricionais para garantir o desenvolvimento saudável desde a fase gestacional até a infância. Não atuo nessa área, encaminho para a Nutricionista Dra. Danielle Papote (CRN10 7977) @daniellepapotenutri
5) Nutrição estética: Nessa área, o nutricionista trabalha com clientes que buscam melhorar a aparência física, oferecendo orientações nutricionais para auxiliar na perda ou ganho de peso de forma saudável e melhorar a qualidade da pele, cabelo e unhas. É uma área que adentra a Nutrição clínica. Atuo nela também.
6) Nutrição e alimentos funcionais: O nutricionista funcional aborda a saúde de forma holística, considerando o indivíduo como um todo e suas necessidades específicas, utilizando alimentos e nutrientes para melhorar o funcionamento do organismo. Na minha opinião, todo Nutricionista que se preze, deveria ter uma visão Funcional e estudar a fundo a funcionalidade dos alimentos, considerando que todo alimento dito funcional apresenta benefícios para a saúde humana quando incorporado à dieta. Nutrição e alimentos funcionais é uma especialidade reconhecida pelo CFN.
7) Nutrição oncológica: Esse campo envolve o atendimento nutricional a pacientes com câncer, visando melhorar a qualidade de vida, prevenir a desnutrição e minimizar os efeitos colaterais do tratamento. É uma das áreas que atendo, pois, adentra a Nutrição clínica. Porém, faz-se necessário uma comunicação/parceria com o Oncologista clínico, já que durante tratamento radioterápico/quimioterápico ou cirúrgico surgem eventuais intercorrências, necessitando de suporte medicamentoso.
8) Saúde coletiva: Nessa área, o nutricionista trabalha em projetos e programas de saúde pública, desenvolvendo estratégias para melhorar a alimentação e a nutrição da população em geral. Atuando junto ao Núcleo de Saúde da Família (NASF).
9) Nutrição geriátrica: O nutricionista geriátrico atua com idosos, ajudando a prevenir e tratar problemas nutricionais comuns nessa faixa etária, como desnutrição e deficiências nutricionais.
10) Nutrição em doenças do trato digestivo: É uma área que demanda muito conhecimento sobre as doenças do trato digestivo (Boca, Esôfago, Estômago, Intestino delgado, Intestino grosso, Reto, Pâncreas, Vesícula biliar e Fígado). A Nutrição em gastroenterologia é uma área vasta, que possui até residência própria, dado a quantidade de doenças que necessitam de suporte nutricional. Agregamos ainda os pacientes submetidos a intervenções cirúrgicas (ex. Cirurgia Bariátrica). É uma das áreas da Nutrição que mais surgem pesquisas ano após ano. Por trabalhar em parceria com vários Gastroenterologistas e Cirurgiões é uma das áreas que mais atuo.
Essas são apenas algumas das áreas de atuação possíveis para nutricionistas no Brasil, e é importante ressaltar que a profissão está em constante evolução, podendo surgir novas oportunidades e especializações com o tempo. Além disso, o nutricionista pode atuar de forma autônoma, em consultório próprio, e em equipes multidisciplinares, em conjunto com outros profissionais da saúde.
Nutrólogo e Nutricionista como peça chave da EMTN
Quando se fala em Terapia Nutricional em ambiente hospitalar, temos no Brasil o que se denomina: Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional (EMTN). Ela é basicamente composta por:
- Médico (sempre o chefe da equipe, de acordo com a resolução da ANVISA)
- Nutricionista
- Enfermeiro
- Farmacêutico.
Cada membro da EMTN tem suas funções bem estabelecidas na resolução RCD N° 63, DE 6 DE JULHO DE 2000. A EMTN deve preferencialmente ser chefiada por um médico titulado em Nutrologia, com curso de pós-graduação na área, de no minimo 360h. Os cálculos da nutrição enteral são feitos por nutricionistas e geralmente os cálculos da parenteral são feitos por nutrólogos. Porém, quem assina e prescreve no prontuário é o médico. Quem manipula é o farmacêutico e quem monitora a infusão é o enfermeiro. Ou seja, nutricionista não pode fazer cálculos de parenteral e prescrição, quando há médico nutrólogo na EMTN.
Terceira diferença: o tipo de diagnóstico
Legalmente o nutricionista fica restrito ao diagnóstico nutricional (de acordo com a Lei nº 8234 de 17/09/1991 que regulamenta a nutrição), enquanto o médico ao diagnóstico nosológico (de doença) e instituição da terapêutica. Ou seja, nutricionista não dá diagnóstico de doença.
Quem determina se o tratamento de determinada doença será apenas dietético ou terá intervenção medicamentosa ou cirúrgica é o médico.
Quarta diferença: solicitação de exames
Ambos os profissionais podem solicitar exames laboratoriais para elucidação diagnóstica.
Entretanto o nutricionista não podem solicitar exames de imagem (exceto DEXA), eletrocardiograma, teste ergométrico, monitorização ambulatorial da pressão arterial, holter, exames laboratoriais que necessitem de monitoração médica durante a realização, polissonografia.
Uma pergunta constante é: Os nutricionistas possuem competência legal para solicitar exames laboratoriais? A resposta é Sim.
Ele podem solicitar os exames necessários ao diagnóstico nutricional, à prescrição dietética e ao acompanhamento da evolução nutricional. Isso está prescrito nas seguintes normatizações: Lei Federal 8.234/91, artigo 4º, inciso VIII, Resolução CFN nº 306/03, Resolução CFN nº 380/05 e Resolução CFN nº 417/08. Exames que geralmente nutricionistas solicitam: Hemograma, Uréia, Creatinina, Ácido úrico, Glicemia de jejum, Insulina, Perfil lipídico, Transaminases, Gama-GT, Proteínas totais e frações, Dosagem sérica ou urinária de vitaminas, minerais, marcadores inflamatórios que tenham correlação com nutrientes como a homocisteína.
Mas porque o meu plano de saúde não libera os exames solicitados pelo seu nutricionista? O Plenário do Supremo Tribunal Federal (STF) decidiu em 2023 que é inconstitucional uma norma do estado do Rio Grande do Norte que obrigava os planos de saúde a cobrir exames prescritos por nutricionistas. A decisão foi tomada na Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) 7.376.
A ação foi ajuizada pela Confederação Nacional das Empresas de Seguros Gerais, Previdência Privada e Vida, Saúde Suplementar e Capitalização (CNSeg) contra a Lei estadual 11.081/2022, do Rio Grande do Norte. O relator, ministro Gilmar Mendes, votou pela procedência do pedido da CNSeg e ressaltou a jurisprudência do STF de que a regulação dos planos de saúde e seguros privados é matéria de Direito Civil e, portanto, de competência legislativa privativa da União (artigo 22, incisos I e VII, da Constituição Federal).
O ministro também afirmou que a competência suplementar dos estados para legislar sobre proteção do consumidor não alcança a disciplina das relações contratuais para obrigar uma das partes a remunerar serviços diferentes dos previstos. Ressaltou, ainda, que operadoras estão sujeitas à Lei federal 9.656/1998, que restringe a cobertura obrigatória às requisições de exames feitas por médicos e odontólogos.
Sendo assim, os planos de saúde não são obrigados a autorizar exames solicitados por nutricionistas.
Enquanto a solicitação de exames por parte dos nutricionistas é limitada aos aspectos nutricionais, para o médico, ela é totalmente abrangente.
Quinta diferença: o arsenal terapêutico
O nutricionista tem como arsenal terapêutico:
- Orientações nutricionais com educação em saúde (um dos papéis mais nobres quando se fala em prevenção);
- Plano dietético;
- Prescrição de suplementos orais desde que respeitem as doses estabelecidas pela Agência nacional de vigilância sanitária (ANVISA). Os Níveis Máximos de Segurança de Vitaminas e ou Minerais estão dispostos no anexo da Portaria SVS MS 40/1999.
- Prescrição de plantas medicinais, drogas vegetais e fitoterápicos: a prescrição de fitoterápicos e preparações magistrais desde que tenha especialização em Fitoterapia ou título de especialista pela ASBRAN.
É vedado ao nutricionista a prescrição de:
- Produto que use via de administração diversa do sistema digestório; PORTANTO nutricionista não pode prescrever NADA que seja de uso tópico (pele), nasal, ocular, endovenoso, intramuscular. É importante salientar isso pois temos vistos nutricionistas prescrevendo Citoneurim Intramuscular para correção de anemia megaloblastica, Noripurum endovenoso, Semaglutida, Liraglutida.
- Medicamentos ou produtos que incluam em sua fórmula medicamentos (remédios); SOMENTE médico e dentista podem prescrever medicamentos. A nutricionista que prescreve qualquer tipo de medicamento, seja ele uma simples dipirona ou um hormônio, está infringindo o código de ética médica e isso pode ser considerado exercício ilegal da profissão;
- Medicamentos à base de vitaminas e minerais sujeitos a prescrição médica; Algumas doses de vitaminas e minerais deixam de ter efeito de suplementação e passam a ter ação medicamentosa como altas doses de Vitamina B12, Vitamina B6, Ácido fólico, Vitamina D3, Vitamina A. Nesse caso somente médicos podem prescrever.
- Suplementos com quantidades de nutrientes superiores aos níveis máximos regulamentados pela Anvisa ou na falta destes o Tolerable Upper Intake Levels – UL;
- Prescrição de fitoterápicos que necessitem de receita médica conforme a Instrução Normativa nº 5, de 12 de dezembro de 2008 da ANVISA
- Produtos que não atendam às exigências para produção e comercialização regulamentadas pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (exemplo suplementos importados que não foram aprovados pela ANVISA, por exemplo DHEA, Melatonina etç).
O médico nutrólogo tem além do arsenal citado acima:
- Prescrição de suplementos em doses mais altas ou exclusivos para prescrição médica;
- Prescrição de vitaminas, minerais e ácidos graxos em doses medicamentosas, que muitas vezes excedem as doses estabelecidas pela ANVISA. Exemplo: Citoneurim fornecendo 1mg de vitamina B12. Ácido fólico de 5mg prescrito na gestação. Ácido alfa-lipóico de 600mg prescrito para neuropatia diabética.
- Prescrição de: antibióticos, antiinflamatórios, analgésicos, antitérmicos, corticóides, hipoglicemiantes, anti-hipertensivos, antiarritmicos, antiulcerosos, psicotrópicos, medicações endovenosas, intramusculares, nasais ou tópicas.
- Prescrição de fitoterápicos que necessitem de receita médica conforme a Instrução Normativa nº 5, de 12 de dezembro de 2008 da ANVISA : Arctostaphylos uva-ursi (uva-ursina); Cimicifuga racemosa (cimicífuga); Echinacea purpurea (equinácea); Ginkgo biloba (ginkgo); Hypericum perforatum (hipérico); Piper methysticum (kava-kava); Serenoa repens (saw palmeto); Tanacetum parthenium (tanaceto); Valeriana officinalis (valeriana)
Aqui faço um adendo a um tema recorrente e que frequentemente vejo na prática clínica. Nutricionistas que trabalham com médicos que prescrevem anabolizantes e estimulam o uso. A prescrição, sugestão ou incentivo de medicamentos do grupo terapêutico dos esteróides ou peptídeos anabolizantes, quando realizada por nutricionista, pode ser enquadrada como CRIME contra a saúde pública, crime de exercício ilegal da medicina e crime de tráfico ilícito de drogas. Conforme: artigos 278 e 282 do Código Penal Brasileiro; Lei nº 11.343/2006 que define drogas como “substâncias ou produtos capazes de causar dependência, assim especificados em lei ou relacionados em listas atualizadas periodicamente pelo Poder Executivo da União”; Portaria SVS/MS nº 344/1998, que incluem os esteroides e anabolizantes na lista de drogas e entorpecentes; e Lei nº 9.965/2000, que restringe a venda de esteroides ou peptídeos anabolizantes e dá outras providências e estabelece que estes só devem ser prescritos por médicos ou odontólogos em situações especificas.
E o médico pode prescrever esteróides para fins estéticos? Não. De acordo com resolução do CFM de 2023, fica vetada a prescrição de esteróides anabolizantes para fins estéticos ou melhora de performance.
Sexta diferença: prescrição de dietas (diferença que gera polêmica)
O nutrólogo trata das doenças ligadas à ingestão alimentar (doenças nutricionais ou como a ABRAN prefere denominar, doenças nutroneurometabólicas).
O diagnóstico destas doenças deve ser feito por médicos e tratadas por médicos. Só depois de um diagnóstico, o médico encaminhará o paciente ao nutricionista para solicitar o acompanhamento nutricional. É importante salientar que o paciente é livre para ir em quem quiser, entretanto o diagnóstico deve ser firmado antes.
O bom médico diagnostica e encaminha para o nutricionista elaborar o plano alimentar. É assim que eu prefiro trabalhar e tenho tido bons resultados. Tenho um nutricionista que me acompanha dentro do consultório, tanto na primeira consulta quanto no retorno. Faço inquérito alimentar, solicito os exames necessários, detecto as deficiências nutricionais laboratoriais e só então encaminho para que ele com todo conhecimento do curso de Nutrição e pós-graduação em Nutrição clínica possam montar o plano alimentar conforme as diretrizes por mim sugeridas.
Faço avaliação por bioimpedância ou DEXA. Faço o cálculo do volume calórico total necessário de acordo com as particularidades do paciente. Calculo a necessidade de proteína por kilo de peso, a quantidade (%) de carboidratos, lipídios. De acordo com os achados laboratoriais, com anamnese e inquérito alimentar (recordatório de 7 dias que todos são obrigados a trazer antes do retorno), determino quais nutrientes a nutricionista deve ter mais atenção.
Faço uma pequena redação com diretrizes e explicando minha conduta caso eu tenha feito alguma suplementação ou prescrição de medicamentos. Enfim, temos liberdade para discutir o caso e com isso agregar benefícios para o paciente. Acredito que essa é a melhor forma de trabalhar. Nem todos os médicos trabalham dessa maneira. Tenho colegas que preferem montar o plano alimentar e muitas vezes o paciente pede o plano alimentar.
Segundo parecer jurídico do Conselho Federal de Medicina (CFM), o médico está habilitado a prescrever dietas apenas em casos de doenças. Ou seja, quando envolve estética, é vetado a ele.
O Conselho Federal de Nutrição (CFN) não entende dessa forma e defende que a prescrição de dieta via oral seja atividade privativa da nutrição, conforme a lei federal que regulamenta a profissão. Alega que uma resolução não pode transpor uma lei federal.
Essa discussão na minha humilde opinião, acabará no Supremo Tribunal de Federal (STF), já que há quase 1 século e meio, o primeiro item da prescrição médica é a dieta. Médicos vinham fazendo isso nos últimos 150 anos. A Nutrição surgiu assim como a fisioterapia, com a função de auxiliar a medicina e hoje caminha com as próprias pernas. Tornou-se uma grande ciência e que quando bem praticada pode mudar a vida dos pacientes, seja curando ou mudando o prognóstico de doenças.
Não nego (e jamais negarei) que o profissional mais habilitado para manejar alimentos e a prescrição deles sejam os colegas nutricionistas.
Assim como reconheço que o profissional mais habilitado para diagnosticar e manejar doenças nutricionais seja o nutrólogo.
Mais habilitado e com abordagem mais complexa (pois o diagnóstico de doenças é algo complexo), visto que inúmeras doenças nutroneurometabólicas dependem de intervenção medicamentosa e como já citado acima, apenas o médico poderá prescrever a medicação.
Em Maio de 2015 mais um Conselho Regional foi questionado sobre a legalidade da prescrição de dietas. Abaixo a resposta do parecer.
EMENTA: a prescrição de dieta é atribuição não privativa do médico. Compete aos médicos e nutricionistas, possuindo cada profissional suas atribuições específicas.
CONSULTA: médico ginecologista solicita deste Conselho parecer sobre os seguintes questionamentos:
É permitido ao médico, sob o ponto de vista legal, a prescrição de dietas?
Como deve proceder o médico que recebe algum documento advertindo-o da ilegalidade da prescrição de dietas, vindo de outros Conselhos como o Conselho Regional de Nutrição?
Como deve proceder o médico que recebe algum documento ou intimação proveniente de autoridade legal como juiz, advertindo-o da ilegalidade da prescrição de dietas por médico?
FUNDAMENTAÇÃO: Há mais de um lustro, o CFM, através da Resolução CFM nº 826/78 reconhece Especialidade de Nutrologia, em âmbito nacional.
Em toda a prática médica a nutrição tem papel preponderante, sendo indispensável que ele conheça bem a nutrologia, para praticá-la no benefício de seus pacientes, sendo esta uma prerrogativa do exercício da medicina. Outros profissionais da saúde, em ação multiprofissional, como os nutricionistas, atuam sob orientação do médico, e, neste caso em particular, colabora na elaboração de dieta personalizada ao paciente. O Conselho de Nutrição, em que pese a Lei 8.234/1991, que regulamenta a profissão do Nutricionista, caso negue ao médico esta prerrogativa de prescrição médica de dietas, pratica cerceamento do exercício profissional do médico, que ficaria impossibilitado de tratar grande parte dos seus pacientes.
De acordo com a citada Lei, são atividades dos nutricionistas: artigo 3º, inciso VIII “assistência dietoterápica hospitalar, ambulatorial e a nível de consultórios de nutrição e dietética, prescrevendo, planejando, analisando, supervisionando e avaliando dietas para enfermos”, e artigo 4º, inciso VII “prescrição de suplementos nutricionais, necessários à complementação da dieta”.
Portanto, a prescrição de dietas cabe aos dois profissionais − médicos e nutricionistas, cada, um, contudo, com suas atribuições especificas.
A responsabilidade da indicação e prescrição médica da terapia nutricional de paciente hospitalizado ou em regime ambulatorial, quer seja enteral ou parenteral, por se tratar de ato que envolve tanto o diagnóstico quanto o tratamento, e por isso ser ato de competência médica, é de responsabilidade do médico assistente. Ao nutricionista, cabe também a prescrição de dietas, sob orientação médica, e dentro de sua competência, a elaboração de cardápio personalizado.
O consulente não se refere a uma dieta específica, o que leva esta parecerista acrescentar que em casos de nutrição parenteral (NP), equipe mínima multiprofissional deve ser composta por um médico (coordenador e responsável técnico), uma nutricionista, uma enfermeira e um farmacêutico. Outros profissionais podem ser acrescidos conforme a necessidade e abrangência do Serviço de Nutrição Parenteral, tendo cada membro sua atribuição bem definida na Portaria nº 272/MS – SNVS/1998.
Destaco, as atribuições do médico e do nutricionista:
São atribuições do médico:
Estabelecer o acesso intravenoso central, para a administração da NP;
Proceder o acesso intravenoso central, assegurando sua correta localização;
Orientar o paciente, os familiares ou o responsável legal quanto aos riscos e benefícios do procedimento;
Participar do desenvolvimento técnico-científico relacionado ao procedimento;
Garantir os registros da evolução e dos procedimentos médicos.
São atribuições do nutricionista:
Avaliar os indicadores nutricionais subjetivos e objetivos, com base em protocolo preestabelecido, de forma a identificar o risco ou a deficiência nutricional e a evolução de cada paciente, até a alta nutricional estabelecida pela equipe multiprofissional de terapia nutricional;
Avaliar qualitativa e quantitativamente as necessidades de nutrientes baseadas na avaliação do estado nutricional do paciente;
Acompanhar a evolução nutricional dos pacientes em terapia nutricional, independente da via de administração;
Garantir o registro, claro e preciso, de informações relacionadas à evolução nutricional do paciente;
Participar e promover atividades de treinamento operacional e de educação continuada, garantindo a atualização dos seus colaboradores.
CONCLUSÃO: é permitido ao médico, sob o ponto de vista legal, a prescrição de dietas. Todavia esta atribuição não é privativa do médico.
É o parecer, SMJ.
Recife, 05 de maio de 2015.
Maria Luiza Bezerra Menezes
Consª Parecerista
Recentemente o STF proferiu a seguinte decisão:
"DIREITO ADMINISTRATIVO E OUTRAS MATÉRIAS DE DIREITO PÚBLICO - CONTROLE DE CONSTITUCIONALIDADE
Atividades privativas de nutricionista e livre exercício profissional
É constitucional a expressão “privativas”, contida no “caput” do art. 3º (1) da Lei 8.234/1991, que regulamenta a profissão de nutricionista, respeitado o âmbito de atuação profissional das demais profissões regulamentadas.
Com base nessa orientação, o Plenário, por maioria, julgou improcedente pedido formulado em ação direta ajuizada contra o referido dispositivo legal.
O Tribunal afirmou que a Constituição, ao admitir que lei restrinja o exercício das profissões, especificando requisitos mínimos ao exercício de atividades técnicas, apresenta-se como exceção à regra geral da liberdade de exercício profissional. Essas restrições legais precisam ser proporcionais e necessárias e estão restritas às “qualificações profissionais” — formação técnico/científica indispensável para o bom desempenho da atividade.
O caso da profissão de nutricionista requer conhecimentos técnicos e científicos específicos para o desempenho de suas funções.
O Colegiado ressaltou que as atribuições dos profissionais de nível médio são essencialmente diversas daquelas atribuídas com exclusividade aos profissionais de nível superior.
A norma impugnada enumerou como privativas dos nutricionistas atividades eminentemente técnicas que não se confundem com aquelas desempenhadas por outros profissionais de nível médio.
Portanto, não há inconstitucionalidade na exigência de nível superior em nutrição para atividades eminentemente acadêmicas, a exemplo da direção, coordenação e supervisão de cursos de graduação; planejamento, organização, direção, supervisão e avaliação de estudos dietéticos; ensino das matérias profissionais dos cursos de graduação em nutrição; e ensino das disciplinas de nutrição e alimentação nos cursos de graduação da área de saúde e outras afins.
Por outro lado, as atividades de planejamento, organização, direção, supervisão e avaliação de serviços pertinentes à alimentação e nutrição, consultório de nutrição e dietética, e de assistência dietoterápica hospitalar, ambulatorial e em consultório de nutrição não impedem nem prejudicam aquelas pertinentes a outras áreas de nível superior, notadamente referentes a bioquímicos e médicos nutrólogos.
Assim, é imperativo destacar que existem ressalvas com relação a outras categorias profissionais, tais como gastroenterologistas, nutrólogos, bioquímicos e demais profissões que, conquanto lidem com atividades correlatas, não têm seu exercício tolhido pela regulamentação da profissão de nutricionista.
Vencido o ministro Marco Aurélio, que julgou procedente o pedido formulado para declarar a inconstitucionalidade do vocábulo “privativas”, constante do art. 3º da referida lei. Pontuou que o art. 5º, XIII (2) da CF revela a liberdade no exercício de qualquer trabalho, ofício, ou profissão, atendidas as qualificações profissionais que a lei estabelecer.
(1) Lei 8.234/1991: “Art. 3º São atividades privativas dos nutricionistas: I - direção, coordenação e supervisão de cursos de graduação em nutrição; II - planejamento, organização, direção, supervisão e avaliação de serviços de alimentação e nutrição; III - planejamento, coordenação, supervisão e avaliação de estudos dietéticos; IV - ensino das matérias profissionais dos cursos de graduação em nutrição; V - ensino das disciplinas de nutrição e alimentação nos cursos de graduação da área de saúde e outras afins; VI - auditoria, consultoria e assessoria em nutrição e dietética; VII - assistência e educação nutricional e coletividades ou indivíduos, sadios ou enfermos, em instituições públicas e privadas e em consultório de nutrição e dietética; VIII - assistência dietoterápica hospitalar, ambulatorial e a nível de consultórios de nutrição e dietética, prescrevendo, planejando, analisando, supervisionando e avaliando dietas para enfermos”.
(2) CF: “Art. 5º Todos são iguais perante a lei, sem distinção de qualquer natureza, garantindo-se aos brasileiros e aos estrangeiros residentes no País a inviolabilidade do direito à vida, à liberdade, à igualdade, à segurança e à propriedade, nos termos seguintes: (...) XIII - é livre o exercício de qualquer trabalho, ofício ou profissão, atendidas as qualificações profissionais que a lei estabelecer”.
ADI 803/DF, rel. Min. Gilmar Mendes, julgamento em 28.9.2017. (ADI-803)"
Fonte: http://www.stf.jus.br/arquivo/informativo/documento/informativo879.htm
Sétima diferença: o número de consultas pelos planos de saúde
Infelizmente os planos de saúde não são obrigados a cobrir consultas ilimitadas com nutricionistas. Sendo assim, conforme as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o plano de saúde possui um teto no número de consultas com nutricionistas. Totalizando em 12 consultas anuais, desde que sejam respeitados os seguintes critérios
"São obrigatórias 12 consultas/sessões com nutricionistas, quando preenchidos os seguintes critérios pelos pacientes:
a) Diagnóstico confirmado de diabetes
b) Duas consultas médicas especializadas nos últimos 12 meses (endocrinologista /ou oftalmologista e/ou cardiologista e/ou nefrologista);
c) 1 EGC (Eletrocardiograma) nos últimos 12 meses;
d) 2 exames de hemoglobina glicosilada nos últimos 12 meses;"
Já com médicos nutrólogos, o número de consultas é ilimitado. Caso o paciente queira ir semanalmente ou quinzenalmente pode comparecer. A nutrologia é uma especialidade médica, a ANS obriga que os planos disponibilizem nutrólogos para os pacientes. Apesar de que a cada dia está mais difícil encontrar nutrólogos pelos planos de saúde. E um adendo, se o médico que te atende pelo plano, afirma ser nutrólogo mas não tem título de especialista, isso cabe denúncia na ANS. Isso é proibido. Os planos só podem contratar como especialista, aqueles que legalmente (possuem RQE) o são.
Abrangência da nutrologia e o que o nutrólogo trata
A abrangência de atuação dos nutrólogos envolve:
- Diagnosticar e tratar as doenças nutricionais (que incluem as doenças nutroneurometabólicas)
- Identificar possíveis “erros” alimentares, hábitos de vida ou estados orgânicos que estejam contribuindo para o quadro nutricional do paciente, já que as interrelações entre nutrientes-nutrientes, nutrientes-medicamentos e de mecanismos regulatórios orgânicos são complexas;
O nutrólogo pode atuar tanto em nível ambulatorial (consultório) quanto em nível hospitalar (pacientes em enfermaria ou na Unidade de terapia intensiva).
Podendo também atuar em nível de domicílio, no caso dos pacientes acamados.
Quando a atuação se dá no ambulatório denominamos de nutrologia clínica, enquanto dentro de hospitais, de hospitalar.
As principais doenças tratadas na nutrologia clínica/hospitalar são:
1) Pacientes críticos e internados em UTI, necessitando de suporte nutricional para melhorar o prognóstico e evitar complicações (ex. sarcopenia) após a alta.
2) Pacientes restritos ao leito hospitalar (internados) e que necessitam de suporte nutricional adequado (enteral ou parenteral).
3) Pacientes que foram/serão submetidos a cirurgias, principalmente as do aparelho digestivo.
4) Pacientes saudáveis que desejam verificar os níveis de nutrientes: vitaminas, minerais. Colesterol, triglicérides, ácido úrico, glicemia.
5) Pacientes que não conseguem ingerir comida por via oral (pela boca) e necessitam de sonda nasogástrica/nasoenteral ou por via endovenosa (na veia). Gastrostomia ou jejunostomia.
6) Pacientes com Baixa massa magra (sarcopenia) ou com baixo peso (desnutrição).
7) Portadores de Sobrepeso ou Obesidade.
8) Síndrome metabólica.
9) Esteatose hepática (gordura no fígado).
10) Pré-diabetes, Diabetes mellitus tipo 1 e tipo 2.
11) Dislipidemias: aumento do colesterol e/ou dos triglicérides.
12) Acompanhamento Pré e pós-cirurgia bariátrica.
13) Transtornos alimentares, em acompanhamento conjunto com psiquiatras e psicólogos: Compulsão alimentar, Bulimia, Anorexia, Vigorexia, Ortorexia.
14) Alergias alimentares.
15) Intolerâncias alimentares (lactose, frutose, rafinose e sacarose). Intolerância FODMAPS e sensibilidade não-celíaca ao glúten.
16) Anemias carenciais (por falta de ferro, vitamina B12, ácido fólico, zinco, cobre, vitamina A).
17) Pacientes que optam pelo Vegetarianismo, veganismo, Piscitarianismo (consumo de Peixes), Reducitarianismo (redução do consumo de carne).
18) Pacientes com constipação intestinal (intestino preso).
19) Pacientes com quadros diarréicos crônicos (diarreias).
20) Pacientes com Disbiose intestinal, Síndrome de Supercrescimento bacteriano do intestino delgado (SIBO), Síndrome de supercrescimento fúngico (SIFO).
21) Portadores de Síndrome do intestino irritável, gases intestinais, distensão abdominal, empachamento e digestão lentificada.
22) Pacientes com Doenças inflamatórias intestinais: Doença de Crohn e Retocolite ulcerativa
23) Pacientes com Doença diverticular do cólon (divertículo e diverticulite).
24) Gastrite.
25) Doença do refluxo gastroesofágico.
26) Esofagite eosinofílica.
27) Acompanhamento nutrológico pré-gestacional, gestacional e durante a amamentação.
28) Casais com infertilidade (aspectos nutrológicos).
29) Pacientes portadores de doenças cardiológicas em acompanhamento com cardiologista: Hipertensão arterial, insuficiência cardíaca, doença arterial coronariana, arritmia cardíaca, valvulopatias.
30) Pacientes portadores de doenças pulmonares em acompanhamento com pneumologista: enfisema pulmonar, bronquite crônica, asma, fibrose cística.
31) Pacientes portadores de doenças renais em acompanhamento com nefrologista: insuficiência renal crônica, litíase renal (cálculos renais), cistite intersticial, hiperuricemia (aumento do ácido úrico), gota.
32) Pacientes portadores de doenças no fígado/vias biliares em acompanhamento com hepatologista: insuficiência hepática, hepatites virais ou autoimunes, Síndrome de Gilbert, Litíase biliar (pedra na vesícula).
33) Portadores de Osteoporose ou osteopenia.
34) Pacientes portadores de doenças autoimunes e que estão em acompanhamento com especialista na área, tais como aartrite reumatóide, lúpus eritematoso sistêmico, doença de hashimoto, psoríase, vitiligo, doença celíaca, espondilite anquilosante.
35) Portadores de doenças neurogenerativas e que estão em acompanhamento com neurologista: esclerose múltipla, esclerose lateral amiotrófica, atrofia muscular espinhal (AME), doença de Alzheimer (DA) e outras demências, doença de Parkinson, doenças do neurónio motor (DNM), doença de Huntington (DH).
36) Pacientes portadores de cefaléias e enxaquecas, que já estão em acompanhamento com Neurologista.
37) Pacientes portadores de epilepsia, com crises convulsivas refratárias e que por indicação do neurologista pode-se utilizar dieta cetogênica.
38) Pacientes portadores do vírus HIV e que estão em tratamento com terapia antiretroviral sob supervisão de infectologista.
39) Pacientes portadores de câncer em acompanhamento com oncologista.
40) Pacientes portadores de transtornos psiquiátricos e que estão em acompanhamento com psiquiatra e psicoterápico: Transtorno de ansiedade generalizada, Síndrome do pânico, Depressão, Transtorno bipolar, Transtorno do déficit de atenção, Esquizofrenia.
41) Portadores de distúrbios do sono: insônia, apnéia obstrutiva do sono, sonolência diurna, sensação de sono não reparador, que estão em acompanhamento com Médico do sono.
41) Pacientes que apresentam fadiga, cansaço crônico, fraqueza, indisposição. Já que muitas vezes o sintoma pode ser decorrente da privação de algum nutriente, presença de metal tóxico ou de hábitos dietético-higiênicos errados.
42) Pacientes com falta de macronutrientes (carboidratos, proteína e gorduras) ou de micronutrientes (vitaminas, minerais).
43) Pacientes que desejam melhorar a performance na prática desportiva, atletas profissionais ou amadores.
44) Pacientes que desejam ganhar massa magra sem utilização de anabolizantes.
45) Pacientes com alterações dermatológicas, as quais pode existir um componentes nutricional: Acne, rosácea, queda de cabelo, unhas quebradiças.
46) Portadores de candidíase de repetição.
47) Mulheres com Tensão pré-menstrual e que já estão em acompanhamento com ginecologista.
48) Mulheres na menopausa e que apresentam alteração na composição corporal.
49) Pacientes portadores de zumbido e vertigem, que o Otorrinolaringologista ou Neurologista indica adequação dietética.
50) Pacientes com fibromialgia.
Portanto, se você tem alguma dessas condições eu te oriento primeiro a procurar um nutrólogo para fechar o diagnóstico e determinar o tipo de terapêutica a ser utilizada. Mas por que ? O nutricionista não tem nem formação acadêmica e nem competência legal para diagnosticar doença, e sim competência legal e acadêmica para o diagnóstico nutricional.
Posteriormente procurar um nutricionista de preferência com experiência em nutrição clínica, para que ele possa instituir uma abordagem nutricional para o seu caso e acompanhá-lo paralelamente com o nutrólogo. A abordagem multidisciplinar é de suma importância. Bons profissionais dialogam e buscam o melhor para o paciente.
Exemplos de atuação do nutrólogo
Uma forma simples de explicar a diferença é através de exemplos. Imaginemos um paciente:
Sexo masculino, 25 anos, 1,80 110kg. Com queixa de obesidade, irritabilidade, deita tarde, sonolência durante o dia, sensação de que o sono não foi reparador, cansaço, diminuição da libido, alta ingestão de álcool nos finais de semana, baixa ingestão de água, hábitos alimentares errôneos.
História familiar de doenças cardiovasculares e diabetes tipo II. Tem apresentado elevação da pressão arterial ocasionalmente e aumento da frequência cardíaca.
A primeira conduta seria verificar quais as possíveis patologias podem estar presentes. Além da solicitação de exames para verificar como está a pressão arterial e atividade eletrofisiológica cardíaca. Isso um nutricionista conseguiria fazer? Não.
Ou seja, o básico e essencial já estaria prejudicado caso o paciente recorresse primeiramente ao colega nutricionista. O risco cardiovascular desse paciente seria subestimado e isso poderia culminar em um desfecho desfavorável.
A questão do sono é de suma importância. A solicitação de uma polissonografia é crucial para determinar se o sono apresenta alterações como apnéia. Pois se o mesmo apresentar uma apnéia de moderada a grave, tanto a oscilação da pressão, quanto alteração na libido como irritabilidade podem ter uma justificativa. A apnéia deve ser corrigida. A pergunta é: o colega nutricionista vai intervir nisso? Ele sabe manejar isso? Não ! Ele pode indicar o uso de CPAP? Não.
Ele sabe manejar parcialmente a obesidade, dentro do binômio dieta + exercício físico.
Aí entram inúmeras perguntas:
- E se esse paciente não responde bem (como é o caso de uma grande parcela dos pacientes) apenas à dieta combinada com atividade física?
- E se esse paciente apresenta associado ao quadro, episódios de compulsão alimentar e faz-se necessário um tratamento medicamentos? Ele vai conseguir intervir? Mais uma vez, a resposta é não.
- E se esse paciente tem como obesidade um efeito adverso de alguma medicação que ele já faz uso? O nutricionista pode retirar? Não.
- E se esse paciente por conta da obesidade vem apresentando Esteatose hepática e ela está evoluindo para esteatohepatite. O nutricionista saberá diagnosticar, ou melhor, ele pode diagnosticar ? Não.
- E se essa apnéia do sono está levando a uma elevação dos níveis de cortisol no período noturno, além de uma diminuição da produção de testosterona decorrente de uma diminuição dos pulsos de LH. O nutricionista saberá diagnosticar sem a Polissonografia? Não. O Nutricionista vai prescrever uma placa intra-oral ou CPAP? Não.
- Vejam (antes que me crucifiquem nos comentários) que em nenhum momento retiro a importância crucial do colega nutricionista no tratamento. A correção dos hábitos alimentares assim como a educação em saúde são fundamentais, sendo pilares no tratamento. Mas até que se institua o tratamento, várias coisas devem ser investigadas. Não apenas a ponta do iceberg (sinais e sintomas), como muitos nutricionistas e nutrólogos exercem. Em momento nenhum desse texto eu fugi à legislação. O que me irrita é ver nutricionista querendo invadir a medicina (achando que pode diagnosticar doença, por mais que tenha feito pós-graduação em alguma área) e médico querendo invadir a nutrição (realizando o que é função privativa do nutricionista). Cada um no seu quadrado.
Se nutricionista quer diagnosticar e tratar doença, curse medicina. Se o médico quer passar dieta de forma adequada, mais aprofundada, com todos os cálculos, gradue-se em nutrição.
Medicina nutricional se faz assim, com investigação minuciosa, compreensão das interrelações entre vias bioquímicas. Assim como nutrição clínica se faz com abordagem holística. Um profissional complementa o outro e quem ganha com isso é o paciente.
Autor: Dr. Frederico Lobo - Médico Nutrólogo - CRM-GO 13192 - RQE 11915, CRM-SC 32.949, RQE 22.416
Revisora: Dra. Edite Magalhães - Médica especialista em Clínica Médica, Nutrologia e Nutrição enteral e parenteral. - CRM-PE 23994 - RQE 9351
