Você conhece a alergia à proteína do leite de vaca ?

A alergia à proteína do leite de vaca (mais conhecida como APLV) é uma reação alérgica às proteínas presentes no leite de vaca ou em seus derivados (queijo, iogurte ou outros alimentos que contêm leite). Esta é a mais frequente das alergias alimentares: estima-se que ocorra em 2,2% das crianças nos primeiros anos de vida.

A causa da APLV não é totalmente definida, uma vez que diversos fatores podem contribuir para o seu surgimento, tais como:

• Contato com o alérgeno alimentar (o intestino das crianças é imaturo e a ingestão das proteínas do leite pode iniciar um processo de inflamação); 
• Predisposição genética (cerca de dois terços das crianças com APLV têm casos de alergia em familiares do primeiro grau); 
• Crianças que passam por excessivos cuidados em relação à higiene tem pouco contato com agentes infecciosos, o que altera o desenvolvimento do sistema imunológico e pode aumentar a susceptibilidade a doenças alérgicas; 
• Etnia e mudanças na dieta são outras causas que também podem se associar ao desenvolvimento desta alergia.

Entenda as manifestações e como diagnosticar:

As manifestações clínicas da APLV dependem do tipo de resposta do sistema imune à presença do alérgeno: IgE mediada, não IgE mediada ou mista. No primeiro caso, a reação ocorre geralmente em até duas horas após o contato com o alérgeno e é caracterizada por alterações na pele (urticária e inchaço na superfície da pele) e na mucosa da boca, que podem ser acompanhadas de manifestações respiratórias (rinite, asma) e gastrointestinais (vômitos e dores abdominais). Já as reações não mediadas por IgE demoram mais a aparecer e normalmente são relacionadas a sintomas gastrointestinais como diarreia, vômitos e possível perda de peso; podendo também ocorrer dermatite. Nas manifestações mistas dermatite e esofagite representam os principais sintomas, mas a asma pode ser detectada como uma das reações.

Somente o MÉDICO está apto a dar o diagnóstico de alergia alimentar. Apenas com um diagnóstico preciso é possível determinar o melhor tratamento para esta alergia. Há muitos relatos de sintomas e reações adversas relacionadas ao leite de vaca em que, após uma investigação detalhada, conclui-se não serem alergias de fato. Desta forma, para evitar equívocos, o diagnóstico deve ser baseado em:

• investigação clínica detalhada com os dados da criança, sintomas, quantidade de leite necessária para desencadear a reação, etc.; 
• exame físico para a busca de sinais na pele, estado nutricional ou outras reações;
• dieta de restrição, na qual se deve eliminar completamente e a ingestão da proteína do leite de vaca;
• teste de provocação oral (TPO) que é o método mais confiável para estabelecer ou excluir o diagnóstico;
• exame de sangue para a identificação de IgE específica e teste cutâneo de hipersensibilidade imediata, quando houver suspeita de alergia mediada por IgE.


A falta de um diagnóstico preciso pode aumentar os riscos e até levar a criança à morte por anafilaxia e asfixia, uma das reações mais graves causadas pela APLV.

História clínica (anamnese e exame físico)

A investigação da história clínica da criança deve ser minuciosa e o médico irá verificar:

• Natureza dos sintomas (qual a causa associada, quais alimentos os pais percebem que, quando ingeridos, causam os sintomas).
• Frequência, reprodutibilidade e época da última reação (sempre que o bebê consome determinado alimento aparecem os sintomas? São sempre os mesmos sintomas, ou às vezes surgem sintomas diferentes?).
• Tempo entre a ingestão do alimento e o aparecimento dos sintomas (se surgem logo após a ingestão do alimento suspeito ou demoram para aparecer)
• Quantidade necessária do(s) alimento(s) para provocar reação.
• Tipo de alimento ou preparação que supostamente causaram os sintomas.
• Descrição detalhada dos tipos de reações (se há coceira, descamação da pele, sintomas respiratórios como tosse e chiado no peito ou gastrintestinais como diarreia e sangue nas fezes).
• Influência de fatores externos no aparecimento dos sintomas (exercícios, estresse, uso de medicamentos, principalmente anti-inflamatórios).
• Diário alimentar associado aos sinais e sintomas (o que, quando e quanto comeu e o que apresentou). A elaboração de um diário com todas as refeições do dia, preferencialmente por 3 a 7 dias prévios à consulta, pode ajudar o médico a diagnosticar a alergia alimentar e a determinar o alimento suspeito.
• Histórico familiar de alergia, do tempo de amamentação com leite materno, época de introdução de fórmulas artificiais, ingestão de fórmula à base de leite de vaca no berçário, outros alimentos consumidos e tratamentos dietéticos anteriores (dietas já realizadas).

Tipos de reações

Exames laboratoriais 

Os exames de sangue para determinação de IgE sérica específica ao alimento suspeito (RAST ou ImmunoCap®) e o teste cutâneo de hipersensibilidade imediata (TC), conhecido como “prick test” ou “prick to prick”, podem auxiliar no diagnóstico quando há suspeita de alergia mediada por IgE ou mista.

• Exames de sangue para determinação de IgE sérica específica (RAST ou ImmunoCap®): é o exame de sangue utilizado para verificar a presença de IgE específica para determinado alimento. Seus resultados são classificados em classes (1, 2, 3 e 4) ou em níveis absolutos, mas isso não indica diretamente o grau de alergia e nem que a criança realmente desenvolverá alergia se consumir o alimento. Exames positivos não indicam necessariamente que a criança apresenta alergia. A presença de anticorpos deve ser interpretada como uma sensibilidade àquela proteína testada, mas os sintomas clínicos nem sempre estão presentes. Muitas vezes o alimento é retirado da dieta do paciente com base apenas nos testes laboratoriais, o que acaba por repercutir em prejuízos nutricionais e um estigma desnecessário à criança e sua família. Da mesma forma, exames negativos praticamente afastam os tipos de alergias mais imediatas, mas não descartam alergias cujas manifestações são mais tardias e predominantemente do trato gastrintestinal. A avaliação criteriosa dos resultados por profissional especializado é extremamente importante para que as alergias não sejam sub ou super diagnosticadas.
• Teste cutâneo de hipersensibilidade imediata (TC) -PRICK TEST: é um teste realizado na pele. O médico faz pequenas escoriações na pele do antebraço ou no dorso com uma lanceta (“agulha”), e coloca substâncias extraídas dos alimentos ou de outros alérgenos sob a forma de extratos das proteínas alergênicas. Após 15 minutos é possível observar se há reação alérgica nos locais onde foram aplicados os alérgenos. Quando há reação, surge uma pápula e o tamanho desta pápula indica se há uma reação mais ou menos forte.

Ambos os testes são válidos apenas para crianças com alergia mediada por IgE ou mista e, mesmo assim, não confirmam o diagnóstico de APLV isoladamente. Assim como nos RASTs, a presença de testes cutâneos positivos pode ser apenas um sinal de sensibilização, não necessariamente relacionada com reações alérgicas. Nenhum alimento deve ser retirado da dieta apenas porque o teste cutâneo foi positivo.

• Atopy Pach Test: Consiste na deposição dos alimentos (geralmente em pó) no dorso (costas) do paciente, por 48-96 horas. Esse exame está em fase de estudo para ser indicado em casos de reações não mediadas por IgE, mas não há ainda padronização de procedimento e interpretação. Portanto, até o momento não é recomendado na prática clínica diária.
• Dosagem de IgE total: não é específica para diagnosticar APLV
• Dosagem de anticorpos IgG ou IgG4: Exames que medem a presença de IgG para alimentos (de sangue ou saliva) não são específicos para alergia alimentar e os resultados normalmente são falso positivos, ou seja, o resultado é positivo para muitos alimentos e normalmente a pessoa não apresenta reação ao consumi-los. Alguns pesquisadores relatam que a forma de interpretar esses exames ainda não está correta. Por essa razão, as sociedades médicas e os conselhos de classes têm se posicionado a esse respeito enfatizando que esses exames não são indicados para o diagnóstico de alergia alimentar. Veja a opinião de sociedades e associações médicas internacionais sobre esse tema http://www.sciencebasedmedicine.org/igg-food-intolerance-tests-what-does-the-science-say/
• Análise de suco gástrico, análise de cabelo, teste eletrodérmico, etc.: Não possuem função no diagnóstico de APLV e portanto, não são recomendados.
• Endoscopia e análise histológica (biópsia): pode ser indicada para crianças com sintomas persistentes no esôfago (especialmente na esofagite eosinofílica), estômago ou intestino, com baixo ganho de peso/crescimento ou anemia. Porém, os resultados não indicam diretamente APLV. Esses procedimentos são mais invasivos e indicados para investigar as crianças que não melhoram com a dieta isenta das proteínas do leite de vaca a fim de tentar identificar outras causas para os sintomas.

Os resultados dos exames e testes alérgicos não confirmam o diagnóstico de APLV isoladamente e devem ser analisados em conjunto com a história clínica, a dieta e o teste de provocação oral ou desencadeamento oral.

Teste de provocação oral (TPO)

O TPO é um procedimento muito importante para confirmar o diagnóstico e para evitar que a criança e/ou a mãe que amamenta permaneçam com a dieta por tempo prolongado de forma desnecessária.

Apesar dos pais terem receio de fazer esse teste, ele ainda é o único método para confirmar o diagnóstico de APLV e também para verificar se houve desenvolvimento de tolerância (melhora).

Durante o teste o leite será reintroduzido na dieta em pequenas doses com aumento progressivo no volume, na presença do médico em ambiente hospitalar ou ambulatorial, a depender do tipo de reação previamente apresentada.

É necessária a presença do médico durante o teste por 2 motivos:

1. Se a criança apresentar alguma reação será possível medica-la imediatamente, os pais podem subvalorizar ou supervalorizar as reações que a criança apresentou, por não conhecerem exatamente todas as manifestações clínicas que ela poderá apresentar.
2. Se a criança apresentar reação após a reintrodução do leite é confirmada a APLV e a dieta deverá ser mantida por 6 a 12 meses na dependência da idade e da gravidade das manifestações.

Reações não mediadas por IgE e mistas são tardias e a criança pode não apresentar nenhum sintoma no momento do teste. Nesse caso, ela deverá manter o consumo de leite em casa. Se a criança apresentar alguma reação em até 30 dias, após o término do teste, o médico deverá ser avisado e pode ser confirmado o diagnóstico de APLV caso os sintomas sejam considerados significativos. Caso contrário, o teste é considerado negativo.

Causas do diagnóstico tardio

De acordo com uma pesquisa respondida por 308 pais de crianças com APLV no site www.alergiaaoleitedevaca.com.br, quase metade das crianças (42%) demoraram mais de três meses para terem o diagnóstico confirmado após a suspeita clínica, 35% consultaram mais de 3 médicos e 17% foram diagnosticadas apenas após 1 ano de idade.

De acordo com os estudos mais recentes, quando a criança faz a dieta corretamente e utiliza a fórmula adequada é possível determinar o diagnóstico em, no máximo, 4 semanas (1 mês).

O atraso no diagnóstico normalmente está associado aos seguintes fatores:

• Não associação dos sintomas apresentados pela criança com APLV;
• Utilização de fórmulas e/ou substitutos do leite não adequados (ex: leite de cabra, leite sem lactose, fórmulas e/ou suplementos à base de proteína do leite de vaca, etc.);
• Utilização de fórmulas à base de soja para bebês menores de 6 meses e com reações não mediadas por IgE;
• Não associação da manutenção dos sintomas e/ou do baixo ganho de peso e crescimento como sinal de transgressão da dieta e/ou reação à fórmula usada para substituir o leite (fórmulas à base de soja ou à base de proteína extensamente hidrolisada);
• Consumo acidental de alimentos com leite devido ao desconhecimento dos pais sobre a dieta (alimentos que devem ser evitados, ingredientes que possuem proteínas do leite, leitura de rótulos, modo de preparo dos alimentos, etc.);
• Oferecimento de alimentos com leite para a criança por dó ou por achar que não terá problema apenas um pedacinho;
• Falta de acesso das famílias aos médicos e nutricionistas para esclarecerem dúvidas. - Longo tempo entre as consultas e demora na reavaliação da resposta à dieta, mantendo a criança ou a mãe que amamenta em transgressão da dieta e/ou em uso de fórmula inadequada por tempo prolongado;
• Ansiedade da família, falta de confiança ou falta de vínculo com o médico, levando os pais a mudarem as condutas por conta própria e/ou trocarem de médicos quando não observam a melhora imediata da criança.

Tais fatores acarretam retardo no diagnóstico, angústia para as famílias e aumento das despesas com consultas médicas, medicamentos, exames, internações e fórmulas que não foram eficazes.

O seguimento correto da dieta e a utilização da fórmula adequada permite concluir o diagnóstico de forma rápida, mais econômica, sem a necessidade de exames invasivos e com menos sofrimento para a criança e sua família.

O diagnóstico precoce evita que a criança sofra e favorece que ela desenvolva tolerância ao leite mais cedo.

Como tratar APLV?

O tratamento indicado para os casos de APLV é a dieta de exclusão do leite de vaca e de seus derivados, na qual o objetivo é evitar o aparecimento dos sintomas proporcionando mais qualidade de vida e desenvolvimento adequado à criança.

Alguns alimentos são indicados para a substituição ao leite de vaca para garantir que a criança consuma os nutrientes presentes nesse alimento. Quando houver necessidade de utilizar Fórmulas Infantis (FI), as indicadas são: Fórmulas de Aminoácidos, Fórmulas com proteínas extensamente hidrolisadas e fórmulas à base de soja.

As fórmulas infantis à base de soja não são as mais recomendadas, uma vez que é comum que crianças com APLV também apresentem reação à soja. As FI à base de proteínas extensamente hidrolisadas são recomendadas para a maioria dos casos de APLV por serem bem toleradas por 90% das crianças, apesar dessas proteínas serem provenientes do leite de vaca.

As FI à base de aminoácidos não possuem restrições e podem ser utilizadas em todos os casos de APLV, como lactentes com alto risco de anafilaxia e nos casos em que o uso da FI extensamente hidrolisada não resolveu os sintomas.

Crianças em aleitamento materno com suspeita de alergia ao leite de vaca: o leite materno deverá ser mantido. Se a criança não apresentou reações durante o aleitamento materno exclusivo (AME) e os primeiros sintomas ocorreram após a introdução da fórmula ou alimento com a proteína do leite de vaca, a mãe poderá retornar o AME sem fazer a dieta.

Porém, se a criança apresentou sintomas durante o AME a mãe poderá manter a amamentação, mas deverá fazer a dieta, pois as proteínas do leite que ela consome podem ser veiculadas via leite materno, desencadeando as reações na criança. Nesses casos, o acompanhamento da dieta da mãe é imprescindível para se certificar que não há deficiência na ingestão de micronutrientes presentes no leite, especialmente o cálcio.

Durante a fase de diagnóstico é preciso fazer a dieta de forma rigorosa, pois caso contrário não será possível concluí-lo. Portanto, é preciso ler o rótulo antes de consumir qualquer alimento, cosmético ou medicamento e tomar muito cuidado com alimentos preparados fora de casa.

O tempo de dieta dependerá do tipo de reação que a criança apresenta.

• Sintomas sugestivos de reações imediatas: 3 a 6 dias
• Sintomas sugestivos de reações tardias: até 14 dias

Após esse período, se a criança apresentar remissão dos sintomas, o leite deverá ser introduzido novamente na dieta da mãe. Caso os sintomas retornem é confirmado o diagnóstico de APLV e a mãe deverá manter a dieta enquanto estiver amamentando e por período variável, de acordo com a idade do bebê e a gravidade das manifestações clínicas.

Caso a criança não apresente melhora dos sintomas nesse período é preciso investigar se não houve ingestão acidental de alimentos com leite. Se não for o caso, é necessário investigar alergia a outros alimentos, como a soja ou o ovo por exemplo. Nesse caso, o leite e a soja deverão ser retirados da dieta da mãe pelo mesmo período.

A mãe não deverá retirar muitos alimentos ao mesmo tempo da sua alimentação. Dietas muito rigorosas podem acarretar carências nutricionais importantes para a mãe e para o bebê, além de elevar o nível de estresse e prejudicar a produção de leite.

Se a criança não apresentar melhora após a retirada de até três alimentos pelo tempo proposto é possível que a criança não tenha APLV.

Existem casos de crianças que reagem a múltiplas proteínas e não apresentam melhora com a dieta da mãe. Nesses casos, quando a suspeita de alergia alimentar é muito consistente, médico e mãe poderão decidir qual o melhor procedimento a seguir.

A mãe não deverá ficar em dieta por tempo prolongado se a criança não apresentar melhora dos sintomas.

Bebês e crianças menores de 2 anos não amamentadas com suspeita de APLV

Para crianças que não são amamentadas ao seio materno, as fórmulas à base de proteínas do leite de vaca devem ser substituídas por outras de valor nutricional equivalente, mas denominadas “hipoalergênicas” ou “não alergênicas”.

Relação das fórmulas indicadas e não indicadas para o diagnóstico e tratamento da APLV

A escolha da fórmula deverá ser baseada na idade e no tipo de reação que a criança apresenta. As fórmulas de soja não são indicadas para crianças menores de 6 meses e com reações não mediadas por IgE ou mistas, pois o risco de alergia concomitante à soja pode chegar a 60%. As fórmulas à base de proteína extensamente hidrolisada são bem toleradas mas algumas crianças podem reagir. As fórmulas à base de aminoácidos são as únicas consideradas não alergênicas.

Além da substituição do leite a criança deverá seguir a dieta isenta dos seus derivados e de alimentos e medicamentos preparados com esses ingredientes, caso já esteja ingerindo alimentos sólidos.

Se a criança apresentar remissão dos sintomas no período indicado é estabelecida a suspeita de APLV e deverá ser orientado o teste de provocação oral, sob supervisão médica, para confirmar ou descartar o diagnóstico.

Porém, se os sintomas não desaparecerem durante a dieta de exclusão é preciso investigar alguns fatores:

1. Consumo acidental de alimentos com leite: caso tenha ocorrido, é necessário corrigir a dieta e contar o tempo novamente;
2. Reação à fórmula: se a criança estiver recebendo uma fórmula à base de soja ou à base de proteína extensamente hidrolisada, é preciso suspeitar de reação estes produtos antes de descartar a hipótese de APLV. Nesse caso é preciso substituí-la e contar o tempo novamente. Apenas as fórmulas à base de aminoácidos são consideradas não alergênicas e podem descartar a hipótese de APLV por completo.
3. O diagnóstico não é APLV: se a criança estiver seguindo a dieta corretamente, está recebendo uma fórmula à base de aminoácidos e não apresentou melhora dos sintomas, é possível que ela não tenha APLV.

Crianças maiores de 2 anos

Crianças maiores de 2 anos já consomem alimentação sólida como a da família e é possível repor as proteínas e vitaminas presentes no leite a partir de outros alimentos isentos das proteínas do leite de vaca, atentando-se à leitura dos rótulos, à composição e ao modo de preparo dos mesmos.

O único nutriente que não é possível atingir apenas com alimentos é o cálcio. Portanto, crianças bem nutridas e que se alimentam adequadamente podem repor o cálcio por meio de suplementos vitamínicos ou de bebidas enriquecidas com cálcio.

Nessa idade, as crianças com reações mediadas por IgE podem usar as bebidas originais à base de proteína isolada de soja suplementadas com cálcio. Se houver a suspeita de alergia concomitante à soja ou a criança apresentar reações não mediadas por IgE ou mistas, o leite poderá ser substituído pelas bebidas de cereais, como o arroz, suplementadas com cálcio.

Porém, quando a criança apresenta alergia a múltiplos alimentos (três ou mais) a oferta de nutrientes fica muito comprometida e não é possível atingir a necessidade de todos os nutrientes apenas com a alimentação. Nesses casos, os estudos sugerem que o leite deve ser substituído por uma fórmula hipo ou não alergênica e nutricionalmente completa, adequada à idade da criança (ex: fórmula à base de aminoácidos para crianças maiores de 1 ano). É válido ressaltar que nesses casos a fórmula não é apenas um substituto do leite, mas um complemento alimentar.

As crianças nessa idade já comem de tudo, já sentem vontade e é mais difícil controlar a dieta. Portanto, é necessário que os pais sejam cautelosos com os alimentos oferecidos à criança e que expliquem aos familiares e à escola a necessidade do seguimento correto da dieta.

O tempo de dieta para confirmar o diagnóstico depende do tipo de reação que a criança apresenta, conforme descrito no quadro a seguir.

Se houver melhora dos sintomas após esse período, a suspeita de APLV é confirmada e o teste de provocação oral deverá ser programado com o médico para estabelecer o diagnóstico.

Caso os sintomas persistam, é preciso investigar os mesmos fatores citados para crianças menores de 2 anos não amamentadas

Referências

1. Associação Brasileira de Alergia e Imunopatologia e Sociedade Brasileira de Alimentação e Nutrição. Guia prático de diagnóstico e tratamento da Alergia às Proteínas do Leite de Vaca mediada pela imunoglobulina E. Rev Bras Alerg Imunopatol. 2012; 35(6): 203-233.
2. Ferreira CT, Seidman E. Food allergy: a practical update from the gastroenterological viewpoint. J Pediatr. 2007; 83(1): 7-20.
3. Caldeira F, Cunha J, Ferreira MG. Alergia a proteínas de leite de vaca. Acta Med Port. 2011; 24: 505-510.
4. Lack G. Update on risk factors for food allergy. J Allergy Clin Immunol. 2012; 129:1187-97. 
5. Host A, et al. Clinical course of cow's milk protein allergy/intolerance and atopic diseases in childhood. Pediatr Allergy Immunol, 2002. 13 Suppl 15: p. 23-8.
6. http://www.alergiaaoleitedevaca.com.br/diagnosticos
7. http://www.danonenutricao.com.br/alergia-ao-leite-de-vaca/noticias/voce-conhece-alergia-a-proteina-do-leite-de-vaca

Alergia alimentar - FPIES

O que é FPIES?
FIPIES (Food Protein Induced Enterocolitis Syndrome) ou  Síndrome da Enterocolite Induzida por Proteína Alimentar, é uma hipersensibilidade gastrointestinal a alimentos, não mediada por IgE.

Quais são os sintomas da FPIES? 
A criança com FPIES normalmente apresenta vômitos repetitivos, diarreia e resposta inflamatória sistêmica que pode evoluir com desidratação aguda, letargia e queda de pressão arterial seguida choque hipovolêmico (15–20% dos pacientes).
Os sintomas geralmente aparecem nos primeiros meses de vida após a introdução dos alimentos potencialmente desencadeadores (leite ou soja).
No início, a criança apresenta regurgitação frequente e sangue nas fezes. Por essa razão é comum suspeitar de alergia a proteína do leite de vaca. O diagnóstico diferencial normalmente é feito após a reexposição ao alérgeno quando a criança apresenta o padrão sintomático agudo de FPIES: cólicas intensas, irritabilidade e vômitos abundantes de 2 (duas) à 6 (seis) horas após a ingestão do alimento.
Crianças não diagnosticadas e tratadas precocemente podem apresentar anemia, hipoalbuminemia, déficit de ganho de peso, crescimento e desenvolvimento.

A FPIES é semelhante às outras manifestações gastrintestinais associadas à alergia alimentar?
Não. A FPIES é considerada a mais grave das hipersensibilidades alimentares gastrointestinais não mediadas por IgE.
É preciso diferenciá-la das proctocolites induzidas por alimentos, enteropatia induzida por alimentos, esofagite e gastroentecolite eosinofílicas, pois a FPIES pode acarretar risco de morte devido ao risco de choque hipovolêmico.
Por essa razão, sua gravidade deve ser considerada assim como a reação anafilática entre as crianças com alergia alimentar.

Como a FPIES pode ser diagnosticada?
O diagnóstico da FPIES, assim como da alergia alimentar, é baseado na história clínica, dieta isenta dos alérgenos suspeitos, seguida do teste de provocação oral. Na FPIES os testes alérgicos que medem a presença de IgE específica para os alimentos no sangue (RAST, ImmunoCap) e na pele (prick test) são negativos. Endoscopia e biópsias não são rotineiramente realizadas, pois além de serem exames invasivos não fornecem um resultado diferencial.
O teste de provocação oral é o padrão ouro para o diagnóstico de FPIES. Os sintomas podem aparecer algumas horas depois do início do teste e se diferem das demais manifestações não mediadas por IgE. É comum a criança com FPIES apresentar vômitos 1,5-3h e diarréia 5-8h após o início do TPO.
Como a reexposição ao alérgeno em crianças com FPIES pode acarretar riscos potencialmente graves, o TPO deve ser conduzido em ambiente hospitalar, na presença do médico e com acesso intravenoso para garantir a rápida reposição de perda volêmica caso a criança reaja. Por essa razão alguns autores questionam a necessidade do TPO em casos de crianças que apresentaram sintomas clássicos com remissão total após o seguimento da dieta.
Infelizmente a FPIES nem sempre é diagnostica, pois seus sintomas podem ser confundidos com doença viral, sepse, intoxicação alimentar, enterocolite necrosante do recém-nascido, doença do refluxo gastroesofágico, obstrução intestinal e distúrbios metabólicos.

Qual são os alimentos envolvidos na FPIES?
A FPIES é normalmente desencadeada pelo leite de vaca ou soja, sendo que cerca de 50% dos pacientes reagem aos dois alimentos.
Além do leite e da soja, um dos alimentos mais associados à FPIES é o arroz, seguido da aveia. Esse é outro diferencial do FPIES quando comparado às demais manifestações gastrintestinais induzidas por proteína alimentar, uma vez que o arroz não é considerado um alimento potencialmente alergênico (gráfico 1).

Outros alimentos como peixe, frango, ovos, batata, etc. têm sido relatados em alguns estudos, mas sua freqüência não pode ser generalizada ainda, pois está associada normalmente à introdução precoce desses alimentos em algumas culturas.
É comum a FPIES ser desencadeada por mais de 1 tipo de alimento, caracterizando-a muitas vezes como uma reação a múltiplas proteínas (Gráfico 2).

Crianças com FPIES a múltiplos alimentos possuem maior risco de deficiências nutricionais e podem ser beneficiadas com intervenção nutricional precoce e o acompanhamento de um nutricionista especializado na área.

Gráfico 1: Distribuição de crianças com FPIES de acordo com o tipo de alimento que desencadeou a reação.
Fonte: Mehr, Frith, Campbell. Epidemiology of food protein-induced enterocolitis
Syndrome. Allergy Clin Immunol 2014, 14 (3):208–216.

Gráfico 2: Distribuição de crianças com FPIES de acordo com o número de alimentos que desencadeia a reação.
Fonte: Mehr, Frith, Campbell. Epidemiology of food protein-induced enterocolitis
Syndrome. Allergy Clin Immunol 2014, 14 (3):208–216.

Qual é o tratamento da FPIES?
O tratamento da FPIES é semelhante ao da alergia alimentar, é preciso seguir a dieta isenta das proteínas que desencadearam a reação.
Em casos de crianças amamentadas a mãe deverá fazer a dieta e manter o aleitamento materno com acompanhamento médico e nutricional.
Crianças que não estão em aleitamento materno requerem a substituição do leite por fórmulas especializadas. Há relatos de casos em que a criança tolerou a fórmula extensamente hidrolisada (FEH). Porém, cerca de 50% ou mais das crianças com FPIES também reagem às FEHs e são beneficiadas apenas com a substituição do leite por fórmulas de aminoácidos.
A soja não é indicada para crianças com FPIES por ser considerada um dos alimentos potencialmente desencadeadores.

FPIES Brasil
Não existem ainda estudos de prevalência sobre FPIES, mas sabe-se que no Brasil existem hoje 8 crianças diagnosticadas.
Esse número é muito aquém dos relatados em estudos internacionais. Por essa razão, acredita-se que há um sub diagnóstico da doença devido à falta de informação.
Suspeita-se que muitas crianças que apresentam manifestações intestinais, reagem a múltiplas proteínas e não respondem favoravelmente ao tratamento possam ter FPIES e ainda não foram diagnosticadas.
Como a educação continuada é a única forma de ajudarmos essas crianças, contamos hoje com o apoio da FPIES BRASIL, campanha de divulgação, que foi organizada pelos pais de uma criança diagnosticada com a síndrome da enterocolite induzida por proteína alimentar.
A página digital surgiu em parceria com a International Association for Food Protein Enterocolitis (IAFFPE) e traz Artigos Científicos, Relatos de Casos, Estudos de Coorte e Vídeos Educativos que vislumbram enaltecer o poder de conhecimento sobre a doença e a superioridade de diagnósticos e tratamentos nos casos clínicos.
A campanha conta com a colaboração de médicos e nutricionistas brasileiros. Saiba mais em https://www.facebook.com/fpiesbrasil

Referências: 
Caubet JC, Nowak-Węgrzyn A. Current understanding of the immune mechanisms of food protein-induced enterocolitis syndrome. Expert Rev. Clin. Immunol. 2011, 7(3), 317–327.
Mehr S, Frith K, Campbell DE. Epidemiology of food protein-induced enterocolitis Syndrome. Allergy Clin Immunol 2014, 14 (3):208–216.
Venter C, Groetch M.Nutritional management of food protein-induced enterocolitis syndrome. Allergy Clin Immunol 2014, 14:255–262.

Sobre a autora:
Dra. Renata Pinotti
CRN: 10.886
Nutricionista, Mestra em Nutrição Humana Aplicada pelo PRONUT/USP www.alergiaaoleitedevaca.com.br

Probioticos , trato digestivo, microbiota intestinal e disbiose intestinal

Informações extraídas do site do Evento: In gut we trust 

Probióticos

Segundo a Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), o probiótico deve contribuir para o equilíbrio da flora intestinal1. A FAO/WHO (Food and Agriculture Organization/World Health Organization) define que os probióticos são micro-organismos vivos que, quando administrados em quantidades adequadas, conferem benefícios à saúde do hospedeiro2.

Os benefícios dos probióticos começaram a serem estudados em 1908, pelo microbiologista russo Elie Metchnikoff, que comprovou que bactérias lácticas ofereciam benefícios à saúde dos humanos, podendo promover a longevidade3. Desde então, muitos estudos vem sendo realizados e alguns mecanismos já estão bem descritos, como por exemplo: Funções protetoras: deslocamento de patógenos, competição pelo nutriente e produção de fatores antimicrobianos. Funções metabólicas: diferenciação de células epiteliais intestinais, metabolização de carcinógenos, síntese de vitaminas e fermentação de fibras dietéticas Funções estruturais: fortificação da barreira intestinal, desenvolvimento do sistema imune e indução de IgA3

Nesse sentido, as pesquisas científicas têm encontrado que os probióticos podem melhorar ou prevenir doenças, incluindo doenças gastrointestinais, como constipação e diarreia, além de melhorarem a imunidade e alguns casos de alergia4,5. No caso da imunidade, já foi comprovado que os probióticos podem ativar macrófagos locais para que estes aumentem a apresentação de antígeno aos linfócitos, além de aumentarem a secreção de imunoglobulina A (IgA). Adicionalmente, algumas cepas específicas podem modular o perfil de citocinas impedindo uma inflamação relacionada a uma alergia alimentar6.

Os benefícios dos probióticos variam de acordo com o gênero, a espécie e a cepa (subespécie) de cada bactéria7. Com exemplo, o probiótico Bifidobacterium (gênero) animalis (espécie) DN 173 010 (cepa) apresenta diversos efeitos na melhora da constipação intestinal8, enquanto que o probiótico Lactobacillus (gênero) casei (espécie) DN-114 001(cepa) apresenta propriedades imunomodulatórias9.

Referências:

1. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Alimentos com Alegações de Propriedades Funcionais e ou de Saúde, Novos Alimentos/Ingredientexs, Substâncias Bioativas e Probióticos. Disponível em: http://www.anvisa.gov.br/alimentos/comissoes/tecno_lista_alega.htm Acessado em 7/05/2012.

2. Probiotics in food : health and nutritional properties and guidelines for evaluation: Report of a Joint FAO/WHO Expert Consultation on Evaluation of Health and Nutritional Properties of Probiotics in Food including Powder Milk with Live Lactic Acid Bacteria, Cordoba, Argentina, 1-4 October 2001 [and] Report of a Joint FAO/WHO Working Group on Drafting Guidelines for the Evaluation of Probiotics in Food, London, Ontario, Canada, 30 April -1 May 2002.

3. O'Hara AM, Shanahan F. The gut flora as a forgotten organ. EMBO Rep. 2006 Jul;7(7):688-93.

4. Ritchie ML, Romanuk TN. A meta-analysis of probiotic efficacy for gastrointestinal diseases. PLoS One. 2012;7(4):e34938. Epub 2012 Apr 18.

5. de Morais MB, Jacob CM. The role of probiotics and prebiotics in pediatric practice. J Pediatr (Rio J). 2006;82(5 Suppl):S189-97.

6. World Gastroenterology Organisation Practice Guideline. Probiotics and prebiotics. May 2008. Disponível em: http://www.worldgastroenterology.org/assets/downloads/en/pdf/guidelines/19_probiotics_prebiotics.pdf. Acessado em 7/05/2012. 7. Adolfsson O, Meydani SN, Russell RM. Yogurt and gut function. Am J Clin Nutr. 2004 Aug;80(2):245-56

8. De Paula JA, Carmuega E, Weill R. Effect of the ingestion of a symbiotic yogurt on the bowel habits of women with functional constipation. Acta Gastroenterol Latinoam. 2008 Mar;38(1):16-25.

9. Giovannini M, et.al. A randomized prospective double blind controlled trial on effects of long-term consumption of fermented milk containing Lactobacillus casei in pre-school children with allergic asthma and/or rhinitis. Pediatr Res. 2007 Aug;62(2):215-20.

Microbiota 

Na população adulta a microflora intestinal tende a permanecer estável, porém, diversos fatores podem alterar este equilíbrio como a alimentação, o meio ambiente, idade, tratamentos com antibióticos, anti-ácidos e imunossupressores, estresse, infecções intestinais entre outros. A alteração da flora intestinal, com depleção das bactérias benéficas e maior concentração das potencialmente patogênicas, pode levar a desordens gastrintestinais, gastroenterites, atopia, doença inflamatória intestinal e outras disfunções.

Ter uma flora intestinal estável e bem equilibrada é um dos fatores para se garantir boa saúde, portanto, a introdução de espécies bacterianas benéficas no trato gastrintestinal pode ser uma opção dietética atrativa para restabelecer o equilíbrio microbiano e prevenir doenças.

Probióticos são microorganismos vivos que, quando administrados em quantidades adequadas, conferem benefícios à saúde do hospedeiro. A incorporação de alimentos probióticos no cardápio visa estimular o crescimento de microrganismos benéficos com conseqüente melhoria da saúde de modo geral. Diversos benefícios nutricionais e fisiológicos têm sido atribuídos aos probióticos, entre eles redução de tempo de trânsito intestinal.

Cada cepa de bactéria probiótica pode ter efeito específico e diferente sobre o hospedeiro, assim como a matriz à qual é adicionada pode ser fundamental na sobrevivência da bactéria. Portanto, a comprovação científica com estudos clínicos dos alimentos contendo probióticos é de extrema importância.

O intestino vem sendo considerado o órgão mais importante relacionado com o sistema imune (cerca de 70% das células de defesa residem no intestino), além de apresentar a maior área de superfície em contato com os antígenos do ambiente externo1,2.

A IBS é caracterizada por uma desordem na motilidade do cólon. O movimento normal do bolo alimentar é prejudicado ocasionando acúmulo de muco e toxinas no intestino. Este acúmulo faz com que o trato digestivo seja parcialmente obstruído pelo armazenamento de gases e fezes (THEOPHILO, 2008). Por consequência, há o aparecimento de sintomas como desconforto ou dor abdominal, sensação de distensão abdominal ou flatulência, constipação ou diarreia, ou a alternância entre estas duas condições (QUILICI, 1999).

Os probióticos podem, por exemplo, aumentar a secreção de imunoglobulina A (Ig A) produzida pelos linfócitos B, o que limitará a colonização epitelial por bactérias patogênicas; estimular a atividade fagocítica de macrófagos, podendo exercer uma ação sistêmica ao organismo humano; aumentar a atividade das células exterminadoras ou natural killer, dentre outras ações4.

Ainda, os probióticos também podem modular a ação de células dendríticas, células encontradas em todo o epitélio intestinal, em um estado imaturo e que são ativadas quando expostas às moléculas específicas de bactérias patogênicas. Através dessas células o sistema imune distingue as bactérias benéficas das patogênicas, pois as células enviam sinais diferenciados para células especializadas (como células T helper ou T regulatórias), dependendo do tipo de bactéria2. Assim, a modulação do sistema imune é um dos efeitos benéficos dos probióticos sobre a saúde humana3.

Referências:

1. Vighi G, Marcucci F, Sensi L, Di Cara G, Frati F. Allergy and the gastrointestinal system. Clin Exp Immunol. 2008 Sep;153 Suppl 1:3-6.

2. Sekirov I, Russell SL, Antunes LC, Finlay BB. Gut microbiota in health and disease. Physiol Rev. 2010 Jul;90(3):859-904.

3. Delcenserie V, Martel D, Lamoureux M, Amiot J, Boutin Y, Roy D. Immunomodulatory effects of probiotics in the intestinal tract. Curr Issues Mol Biol. 2008;10(1-2):37-54.

4. Ohland CL, Macnaughton WK. Probiotic bacteria and intestinal epithelial barrier function. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2010;298(6):G807-19.

Funções da microbiota

O trato metabolicamente ativo (ANTUNES, 2007) que, quando saudável, permite que o organismo atue normalmente na conservação e promoção da saúde e bem-estar, especialmente dos órgãos que compõem este sistema (SAAD, 2006).gastrintestinal (TGI) humano é um microecossistema diversificado

As bactérias são encontradas em todo TGI, sendo o cólon intestinal o órgão mais habitado por estes microrganismos, com populações de até 1012 bactérias por grama de conteúdo luminal. As características que possibilitam esse crescimento bacteriano são a ausência de secreções intestinais, o peristaltismo lento e o abundante suprimento nutricional (BRANDT,2006).

A microbiota intestinal possui função antibacteriana e metabólica (BRANDT, 2006), além de ser imunoestimulante (COPOLLA, 2004), limitando o acesso de substâncias nocivas ao organismo. Esta barreira imunológica intestinal está integrada por diversos elementos como enzimas digestivas pancreáticas, o epitélio intestinal e as bactérias que constituem a microbiota, sendo que a barreira mais efetiva é constituída pelo tecido linfóide associado ao intestino (GALT-gutassociated lymphoid tissue) (RAMIRO-PUIG, 2008).

Os probióticos são utilizados para corrigir as propriedades da microbiota desbalanceada com intuito de maximizar as funções fisiológicas dos indivíduos de modo a assegurar seu bem-estar e saúde (SAAD, 2006), além de apresentarem efeito imunoestimulante (COPOLLA, 2004).

Em 2003, Borruel et al. realizaram um estudo in vitro com tecidos humanos inflamados e não inflamados. Com os resultados deste estudo, perceberam que o L. casei defensis foi capaz de reduzir a secreção de citocina pró-inflamatória e a liberação espontânea de TNF-α, IL-8 e IL-10 (substâncias envolvidas no processo inflamatório) pela mucosa (BORRUEL et. al., 2003), o que evidencia a contribuição dos probióticos para o fortalecimento do sistema imune.

Referências:

Antunes AEC, Silva ERA, Marasca ETG, Moreno I, Lerayer ALS. Probióticos: agentes promotores de saúde. Nutrire: rev. Soc. Bras. Alim. Nutr., 2007; 32(3):103-122.

Coppola MM, Turnes CG. Probióticos e resposta imune. Ciência Rural, 2004; 34(4):1297-1303.

Borruel N et al. Effect on non pathogenic bacteria on cytokine secretion by human colonic mucosa. Am J Gastro, 2003; 98:865-870.

Brandt KG, Sampaio MMSC, Miuki CJ. Importância da microflora intestinal. Pediatria, 2006; 28(2):117-27.

Ramiro-Puig E, Pérez-Cano FJ, Castellote C, Franch A, Castell M. El intestino: pieza clave del sistema inmunitario. Rev Esp Enferm Dig, 2008; 100: 29-34.

Saad SMI. Probióticos e prebióticos: o estado da arte. Revista Brasileira de Ciências Farmacêuticas, 2006; 42(1):1-16.

Disbiose intestinal

1. O que é disbiose intestinal?

R: a. É o desequilíbrio da microbiota intestinal que permite o crescimento de micro-organismos patogênicos.

2. A disbiose intestinal tem associação com a obesidade?

R: b. Sim, existe associação entre alteração da microbiota e modificação da regulação da homeostase energética no hospedeiro, em parte associada à obesidade.

3. Quais são as principais consequências conhecidas da disbiose?

R: a. Doenças inflamatórias intestinais, alergias e obesidade

Texto explicativo:

A disbiose é o desequilíbrio da homeostase da mucosa intestinal que pode desencadear efeitos nocivos devido às mudanças qualitativas e quantitativas da microbiota intestinal. Esse desequilíbrio pode ser associado à maior frequência de diversas doenças inflamatórias, alergias e, mais recentemente, tem sido relacionado com a obesidade1.

Estudos sugerem que a microbiota intestinal alterada pode desempenhar um papel crucial no desenvolvimento da obesidade e síndrome metabólica por alterar a absorção dos nutrientes e a distribuição de energia2. Os mecanismos que envolvem a microbiota intestinal e as desordens metabólicas ainda não estão totalmente esclarecidos, mas estudos experimentais já conseguem identificar diferenças significativas em relação à qualidade e quantidade da composição da microbiota intestinal entre animais magros e obesos3.

Portanto, sugere-se que a disbiose possa levar ao mau funcionamento do sistema imune, devido à falta de bactérias benéficas e um aumento dos fatores de virulência, o que poderia deixar o hospedeiro susceptível à inflamação. A disbiose pode ocorrer através do consumo dietas desequilibradas, bem como por fatores genéticos do hospedeiro, colonização bacteriana materna e uso crônico de antibióticos4.

Saiba mais sobre o assunto no simpósio sobre o assunto que acontecerá no V Congresso Brasileiro de Nutrição e Câncer, Ganepão 2012 e III International Conference os Nutritional Oncology (ICNO)!

Referências:

1. Sekirov I, Russell SL, Antunes LC, Finlay BB. Gut microbiota in health and disease. Physiol Rev. 2010 Jul;90(3):859-904.

2. Hakansson A, Molin G. Gut microbiota and inflammation. Nutrients. 2011;3(6):637-82.

3. Scarpellini E, Campanale M, Leone D, Purchiaroni F, Vitale G, Lauritano EC, Gasbarrini A. Gut microbiota and obesity. Intern Emerg Med. 2010;5 Suppl 1:S53-6.

4. Bron PA, van Baarlen P, Kleerebezem M. Emerging molecular insights into the interaction between probiotics and the host intestinal mucosa. Nat Rev Microbiol. 2011;10(1):66-78.

O que lesa seus rins ?

A Doença renal crônica é caracterizada pela perda progressiva e irreversível das funções renais. A sua real prevalência não é totalmente conhecida, mas cerca de 10% da população adulta tem algum grau de perda de função renal. Esse percentual pode aumentar para 30% a 50% em pessoas acima de 65 anos, deixando evidente que o risco para o seu aparecimento aumenta substancialmente com o envelhecimento.

Segundo o IBGE, cerca de 10% da população brasileira tem mais de 65 anos de idade. Por esta razão, para este ano, o tema central da Campanha aborda o paralelismo entre o envelhecimento e a DRC.

Tendo em vista tratar-se de uma Campanha cujo objetivo é a prevenção, torna-se fundamental dar publicidade aos principais fatores de risco para o desenvolvimento da doença. Entre esses fatores, deve-se destacar a hipertensão arterial, o diabetes melitus, obesidade, tabagismo e presença de história familiar de doença renal.

Segundo o governo brasileiro, considerando a população brasileira maior de 18 anos, mais de 20% tem hipertensão arterial, cerca de 8% tem diabetes, 18% é tabagista e cerca de 50% metade tem excesso de peso.

Os desfechos mais alarmantes da DRC são a mortalidade por doença cardiovascular e a necessidade de Terapia Renal Substitutiva (TRS).

Para se ter uma ideia da gravidade cardiovascular da DRC, um jovem de 30 anos que esteja em diálise tem a mesma chance de morrer do coração que um senhor de 80 anos com a função renal esperada para a sua idade.

A TRS consiste de hemodiálise, diálise peritoneal e transplante. De acordo com dados da SBN, em 2012 havia cerca de 100 mil brasileiros em diálise. Desses, 30% tinham mais de 65 anos de idade, sendo essa frequência três vezes mais elevada do que na população geral.

#Nutrologia #Nefrologia #DoençaRenalCrônica

Terrorismo nutricional

Antes que venham me apedrejar, já digo que esse post é uma #Ironia.

Ironia ao #TerrorismoNutricional que vivenciamos atualmente: #CarboFobia #GorduroFobia #GlutenFobia #LeiteFobia #SojaFobia

Ninguém morre ou perde a saúde pq esporadicamente consome sorvete, chocolate, sanduíches, batata-frita, pizza, doces. Não há relato na literatura que alguém morreu por consumo. A questão é: #Quantidade e #Frequência.

São produtos alimentícios e alimentos saudáveis? Não. São proibidos ? Não ! Podem ser consumidos diariamente ? Não.

Podem ser consumidos semanalmente ? Talvez, dependerá de inúmeras variáveis: Seus hábitos alimentares ao longo da semana, sua digestão, sua capacidade de destoxificação, seu intestino, sua microbiota. Então na dúvida: se for consumir (principalmente pela questão de vida social), consuma ocasionalmente.

Aos que não ingerem: Parabéns pela disciplina e força de vontade, mas apenas isso não te faz saudável. Há inúmeras variáveis, mas isso é assunto pra outro post.

#Nutrologia #ABRAN #NutrologiaMédica #Alimentação #EatClean #HealthyFood #Healthy #HealthyLiving

Provavelmente essa não fez acompanhamento com nutrólogo ou endócrino que tem conhecimentos suficientes sobre obesidade, fisiopatologia e tratamento.

Provavelmente essa é uma das que sempre recorre a nutricionista, não consegue seguir a dieta (muitas vezes sendo taxada como preguiçosa ou sem força de vontade pelo profissional), aí sempre recorre a medicações e retira por conta própria.

É triste ver profissionais de saúde com essa visão, desconhecerem que obesidade é uma doença CRÔNICA, multifatorial e que precisa de intervenção por toda a vida. É triste ver gente desatualizada que vai contra as evidências científicas, como por exemplo o último guideline de tratamento da obesidade.

Se apenas dieta balanceada e atividade física diariamente funcionassem tão bem, a pandemia de obesidade não estaria como está. O bom nutricionista atualizado sabe da importância do papel de cada componente no tratamento da obesidade. Sabe que o tratamento é multidisciplinar.

E aqueles que discordarem, convido a me acompanharem durante uma semana no ambulatório de nutrologia do SUS. 64 pacientes/semana.

Link para o Guideline: http://press.endocrine.org/doi/abs/10.1210/jc.2014-3415

Por muitos anos tive preconceito com as medicações para tratamento da obesidade, até fazer a pós de Nutrologia. No meu consultório particular quase não prescrevo pois o público que me procura, prefere alternativas não-alopáticas, como fitoterápicos e suplementos que auxiliam no emagrecimento. Entretanto sempre deixo claro para os pacientes que muitas vezes os resultados não são satisfatórios e faz-se necessário utilizar medicações.

 #Nutrologia #ABRAN #Endocrinologia #Obesidade #Emagrecimento #Obesofobia #Farmacofobia #Ignorância #MedicinaBaseadaEmEvidências #Obesity #Endocrinology #Guideline

Muita gente gastando rios de dinheiro com produtos sem lactose, sendo que na maioria das vezes isso é desnecessário.

Razão? Lácteos com baixo teor de lactose para a maioria das pessoas não causam sintomas gastrintestinais. 

Como proceder? Consultar com um médico (nutrólogo, gastro, pediatra) para estratificação do grau de intolerância à lactose. Há 2 exames que podem ser solicitados: O teste de Hidrogênio expirado (mais confiável) e o teste de Tolerância à lactose (menos confiável mas que 100% dos planos de saúde cobrem).

Uma vez que o médico estratificou o grau, você deverá ir fazendo testes com os lácteos de acordo com o teor de lactose e verificar ao longo das 24 horas se apresenta sintomas (gases, diarréia, dor abdominal) ou não.

A maioria das pessoas só apresentam sintomas ao consumir lácteos com alto teor de lactose. 

 

Fontes: 

1. NDC - National Dairy Council (Concelho Nacional de Lacticínios - EUA)
2. www.nationaldairycouncil.org
3. Mattar R, Mazo DFC. Intolerância à lactose: mudança de paradigmas com a biologia molecular. Rer. Assoc. Med. Bras. 2010; 56(2): 230-6.
4. Gasparin FSR, Teles JM, Araújo SC. Alergia à proteína do leite de vaca versus intolerância à lactose: as diferenças e semelhanças. Rev. Saúde e Pesquisa. 2010; 3(1): 107-14.

Leite, faz bem ou faz mal? Por Dr. Frederico Lobo e Dr. Ricardo Martins Borges

Câncer de pele - detecção precoce e aspectos nutrológicos da prevenção por Dr. Frederico Lobo

O que é ?

O câncer da pele não melanoma é o mais prevalente no Brasil, com 134.170 novos casos previstos para 2013, segundo estimativas do Instituto Nacional de Câncer (INCA). Nos Estados Unidos, a Academia Americana de Dermatologia estima que haja dois milhões de casos novos a cada ano.

A doença é provocada pelo crescimento anormal e descontrolado das células que compõem a pele. Estas células se dispõem formando camadas e, de acordo com a camada afetada, definimos os diferentes tipos de câncer. Os mais comuns são os carcinomas basocelulares e os espinocelulares. Mais raro e letal que os carcinomas, o melanoma é o tipo mais agressivo de câncer da pele.

A radiação ultravioleta é a principal responsável pelo desenvolvimento de tumores cutâneos, e a maioria dos casos está associada à exposição excessiva ao sol ou ao uso de câmaras de bronzeamento.

Apesar da incidência elevada, o câncer da pele não-melanoma tem baixa letalidade e pode ser curado com facilidade se detectado precocemente. Por isso, examine regularmente sua pele e procure imediatamente um dermatologista caso perceba pintas ou sinais suspeitos.

Tipos

• Carcinoma basocelular (CBC): É o mais prevalente dentre todos os tipos de câncer. O CBC surge nas células basais, que se encontram na camada mais profunda da epiderme (a camada superior da pele). Tem baixa letalidade, e pode ser curado em caso de detecção precoce. Os CBCs surgem mais frequentemente em regiões mais expostas ao sol, como face,orelhas, pescoço, couro cabeludo,  ombros e costas. Podem se desenvolver também nas áreas não expostas, ainda que mais raramente. Em alguns casos, além da exposição ao sol, há outros fatores que desencadeiam o surgimento da doença. Certas manifestações do CBC podem se assemelhar a lesões não cancerígenas, como eczema ou psoríase. Somente um médico especializado pode diagnosticar e prescrever a opção de tratamento mais indicada. O tipo mais encontrado é o nódulo-ulcerativo, que se traduz como uma pápula vermelha, brilhosa, com uma crosta central, que pode sangrar com facilidade.

• Carcinoma espinocelular (CEC): É o segundo mais prevalente dentre todos os tipos de câncer. Manifesta-se nas células escamosas, que constituem a maior parte das camadas superiores da pele. Pode se desenvolver em todas as partes do corpo, embora seja mais comum nas áreas expostas ao sol, como orelhas, rosto, couro cabeludo, pescoço etc. A pele nessas regiões normalmente apresenta sinais de dano solar, como enrugamento, mudanças na pigmentação e perda de elasticidade. O CEC é duas vezes mais frequente em homens do que em mulheres. Assim como outros tipos de câncer da pele, a exposição excessiva ao sol é a principal causa do CEC, mas não a única. Alguns casos da doença estão associados a feridas crônicas e cicatrizes na pele, uso de drogas antirrejeição de órgãos transplantados e exposição a certos agentes químicos ou à radiação. Normalmente, os CEC têm coloração avermelhada, e apresentam-se na forma de machucados ou feridas espessos e descamativos, que não cicatrizam e sangram ocasionalmente. Podem ter aparência similar a das verrugas também. Somente um médico especializado pode fazer o diagnóstico correto.

• Melanoma: Tipo menos frequente dentre todos os cânceres da pele, com 6.130 casos previstos no Brasil em 2013 segundo o INCA, o melanoma tem o pior prognóstico e o mais alto índice de mortalidade. Embora o diagnóstico de melanoma normalmente traga medo e apreensão aos pacientes, as chances de cura são de mais de 90%, quando há deteção precoce da doença. O melanoma, em geral, tem a aparência de uma pinta ou de um sinal na pele, em tons acastanhados ou enegrecidos. Porém, quando se trata de melanoma, a “pinta” ou o “sinal” em geral mudam de cor, de formato ou de tamanho, e podem  causar sangramento. Por isso, é importante observar a própria pele constantemente, e procurar imediatamente um dermatologista caso detecte qualquer lesão suspeita. Aliás, mesmo sem nenhum sinal suspeito, uma visita ao dermatologista ao menos uma vez por ano deve ser feita.  Essas lesões podem surgir em áreas difíceis de serem visualizadas pelo paciente. Além disso, uma lesão considerada “normal” para você, pode ser suspeita para o médico. Pessoas de pele clara, com fototipos I e II, têm mais risco de desenvolverem a doença, que também pode manifestar-se em indivíduos negros ou de fototipos mais altos, ainda que mais raramente. O melanoma tem origem nos melanócitos, as células que produzem melanina, o pigmento que dá cor à pele. Normalmente, surge nas áreas do corpo mais expostas à radiação solar. Em estágios iniciais, o melanoma se desenvolve apenas na camada mais superficial da pele, o que facilita a remoção cirúrgica e a cura do tumor. Nos estágios mais avançados, a lesão é mais profunda e espessa, o que aumenta a chance de metástase para outros órgãos e diminui as possibilidades de cura. Por isso, o diagnóstico precoce é fundamental. Casos de melanoma metastático, em geral, apresentam pior prognóstico e dispõem de um número reduzido de opções terapêuticas. A hereditariedade desempenha um papel central no desenvolvimento do melanoma. Por isso, familiares de pacientes diagnosticados com a doença devem se submeter a exames preventivos regularmente. O risco aumenta quando há casos registrados em familiares de primeiro grau.

Sinais e sintomas do câncer de pele

O câncer da pele pode se assemelhar a pintas, eczemas ou outras lesões benignas. Assim, conhecer bem a pele e saber em quais regiões existem pintas faz toda a diferença na hora de detectar qualquer irregularidade. Somente um exame clínico feito por um médico especializado ou uma biópsia podem diagnosticar o câncer da pele, mas é importante estar sempre atento aos seguintes sintomas:

1. Uma lesão na pele de aparência elevada e brilhante, translúcida, avermelhada, castanha, rósea ou multicolorida, com crosta central e que sangra facilmente;
2. Uma pinta preta ou castanha que muda sua cor, textura, torna-se irregular nas bordas e cresce de tamanho;
3. Uma mancha ou ferida que não cicatriza, que continua a crescer apresentando coceira, crostas, erosões ou sangramento.

Aqui você encontrará a metodologia indicada por dermatologistas para reconhecer as manifestações dos três tipos de câncer da pele: carcinoma basocelular, carcinoma espinocelular e melanoma. 

Para auxiliar na identificação dos sinais perigosos, basta seguir a Regra do ABCD (válida apenas para o melanoma). Mas, em caso de sinais suspeitos, procure sempre um dermatologista. Nenhum exame caseiro substitui a consulta e avaliação médica.   

ASSIMETRIA

Assimétrico: Maligno

Simétrico: Benigno

BORDA

Borda irregular: maligno

Borda regular: benigno

COR

Dois tons ou mais: maligno

Tom único: Benigno

DIMENSÃO

Superior a 6mm: provavelmente maligno

Inferior a 6mm: provavelmente benigno

Caso encontre qualquer uma dessas alterações, procure um dermatologista. Faça também um autoexame a cada 6 meses.

Em frente a um espelho (de preferência sem roupa), examine minuciosamente cada parte do seu corpo, incluindo axilas, região entre os dedos e região genital. Com o auxílio de um espelho de mão e de um pente, examine o couro cabeludo, pescoço e orelhas.

Você deve ficar atento também a manchas que coçam, descamam ou sangram, assim como feridas que não cicatrizam em 4 semanas.

Prevenção dos cânceres de pele

Evitar a exposição excessiva ao sol e proteger a pele dos efeitos da radiação UV são as melhores estratégias para prevenir o melanoma e outros tipos de tumores cutâneos.

Como a incidência dos raios ultravioletas está cada vez mais agressiva em todo o planeta, as pessoas de todos os fototipos devem estar atentas e se protegerem quando expostas ao sol. Os grupos de maior risco são os do fototipo I e II, ou seja: pele clara, sardas, cabelos claros ou ruivos e olhos claros. Além destes, os que possuem antecedentes familiares com histórico da doença, queimaduras solares, incapacidade para bronzear e pintas também devem ter atenção e cuidados redobrados.

A Sociedade Brasileira de Dermatologia recomenda que as seguintes medidas de proteção sejam adotadas:

1. Usar chapéus, camisetas e protetores solares.
2. Evitar a exposição solar e permanecer na sombra entre 10 e 16h (horário de verão).
3. Na praia ou na piscina, usar barracas feitas de algodão ou lona, que absorvem 50% da radiação ultravioleta. As barracas de nylon formam uma barreira pouco confiável: 95% dos raios UV ultrapassam o material.
4. Usar filtros solares diariamente, e não somente em horários de lazer ou diversão. Utilizar um produto que proteja contra radiação UVA e UVB e tenha um fator de proteção solar (FPS) 30, no mínimo.  Reaplicar o produto a cada duas horas ou menos, nas atividades de lazer ao ar livre. Ao utilizar o produto no dia-a-dia, aplicar uma boa quantidade pela manhã e reaplicar antes de sair para o almoço.
5. Observar regularmente a própria pele, à procura de pintas ou manchas suspeitas.
6. Consultar um dermatologista uma vez ao ano, no mínimo, para um exame completo.
7. Manter bebês e crianças protegidos do sol. Filtros solares podem ser usados a partir dos seis meses.

Fotoproteção

A exposição à radiação ultravioleta (UV) tem efeito cumulativo e penetra profundamente na pele, sendo capaz de provocar diversas alterações, como o bronzeamento e o surgimento de pintas, sardas, manchas, rugas e outros problemas. A exposição solar em excesso também pode causar tumores benignos (não cancerosos) ou cancerosos, como o carcinoma basocelular, o carcinoma espinocelular e o melanoma.

Na verdade, a maioria dos cânceres da pele está relacionada à exposição ao sol, por isso todo cuidado é pouco.  Ao sair ao ar livre procure ficar na sombra, principalmente no horário entre as 10h e 16h, quando a radiação UVB é mais intensa.  Use sempre protetor solar com fator de proteção solar (FPS) de 30 ou maior. Cubra as áreas expostas com roupas apropriadas, como uma camisa de manga comprida, calças e um chapéu de abas largas. Óculos escuros também complementam as estratégias de proteção.

Sobre os protetores solares (fotoprotetores): Os fotoprotetores, também conhecidos como protetores solares ou filtros solares, são produtos capazes de prevenir os males provocados pela exposição solar, como o câncer da pele, o envelhecimento precoce e a queimadura solar. O fotoprotetor ideal deve ter amplo espectro, ou seja, ter boa absorção dos raios UVA e UVB, não ser irritante, ter certa resistência à água, e não manchar a roupa. Eles podem ser físicos ou inorgânicos e/ou químicos ou orgânicos. Os protetores físicos, à base de dióxido de titânio e óxido de zinco, se depositam na camada mais superficial da pele, refletindo as radiações incidentes. Eles não eram bem aceitos antigamente pelo fato de deixarem a pele com uma tonalidade esbranquiçada, mas Isso tem sido minimizado pela coloração de base de alguns produtos. Já os filtros químicos funcionam como uma espécie de “esponja” dos raios ultravioletas, transformando-os em calor.

Evite exposição prolongada ao sol das 10h às 16h e utilize sempre filtros solares com fator de proteção 30 ou superior.

A maioria dos filtros solares disponíveis no mercado protegem contra os efeitos da radiação ultravioleta (UV), invisível aos olhos, mas não evitam os danos causados pela luz visível (alguns novos filtros já garantem que protegem). Essa, ao interagir com a melanina, pode causar danos no DNA.

A melanina absorve parte da energia da luz visível e a transfere para moléculas de oxigênio, gerando radicais livres (o principalmente Oxigênio Singlet). Esse radical livre reagirá com moléculas orgânicas, como o DNA, podendo gerar um câncer.

Abaixo, alternativas para diminuir a produção e os efeitos do Oxigênio singlet.

Nutroprevenção: Consumir carotenóides

Os carotenóides são uma família de compostos abundantemente encontrados na natureza, sendo os responsáveis pela cor da maioria das frutas e vegetais que comemos todos os dias, a qual pode variar desde o amarelo até o vermelho vivo. Dos mais de 600 carotenóides existentes na natureza, aproximadamente 20 estão presentes no plasma humano e tecidos. Apenas 14 carotenóides são biodisponíveis, dentre eles o beta-caroteno, alfa-caroteno, luteína, zeaxantina e o licopeno, astaxantina.

O corpo humano não é capaz de produzir estas substâncias e depende da alimentação para adquirí- las. Os carotenóides têm sido assunto de interesse da comunidade científica há muitos anos devido ao fato que muitos deles se convertem em vitamina A no organismo. Mais recentemente pesquisas têm demonstrado que os carotenóides atuam como antioxidante, protegendo as células dos danos oxidativos e, consequentemente, reduzindo o risco de desenvolvimento de algumas doenças crônicas.

Há cerca de 600 carotenóides na natureza mas

As principais funções:
1) convertem-se em vitamina A;
2) protegem contra a foto-oxidação,por sequestrar o oxigênio singlet;
3) protegem contra diversas doenças por interagirem sinergicamente com outros antioxidantes.

Fontes de carotenóides

• Beta-caroteno: O betacaroteno é um pigmento carotenóide e o mais abundante do grupo dos carotenóides. Tem coloração laranja, mas nos folhoso a cor natural do carotenóide é mascarada pela clorofila, presente nos cloroplastos. É uma das formas de se obter indiretamente a vitamina A, pois é um precursor da Vitamina A (pró-vitamina A). Estima-se que 6mg equivalem a 1mg de vitamina A. Sabe-se hoje que ele é um antioxidante (inibe radicais livres, prevenindo o envelhecimento, em especial o Oxigênio singlet), beneficia a visão noturna, age na imunidade, é um dos componentes essenciais para a elasticidade e turgor da pele, age no fortalecimento das unhas. O betacaroteno auxilia no bronzeamento da pele. Quando transformado em vitamina A em nosso organismo, auxilia na formação de melanina, pigmento responsável por proteger a pele dos raios ultravioletas e conferir o bronzeamento. Atua na manutenção da estrutura epitelial e das mucosas que revestem intestinos, vias respiratórias. A conversão do beta-caroteno em vitamina A é realizada na parede do intestino delgado, sendo sua conversão influenciada pela ingestão de gordura e proteínas da dieta. O beta-caroteno só é biologicamente ativo quando transformado em retinol (Vitamina A). A absorção de beta-caroteno encontra-se em dependência da presença de bile e aproximadamente um terço de beta-caroteno é absorvido a nível intestinal.É capaz de se converter em vitamina A no organismo sempre que necessário, pode, teoricamente, gerar duas moléculas de vitamina A. O excesso de vitamina A pode ser nocivo, enquanto o betacaroteno não, já que se o corpo tiver com os estoques de vitamina A, a conversão do betacaroteno em vitamina A é reduzida. O consumo dele em excesso não é deletério, entretanto o estudo CARET que iniciou em 1994 e teve que ser finalizado anos após, evidenciou que a suplementação (sintética = 30mg/dia) dele, assim como de alfa-tocoferol (vitamina E sintética) favoreceu o surgimento de câncer de pulmão. Portanto opte sempre pelas fontes naturais e não suplementos. (exceto quando consumido por fumantes, pois pode favorecer câncer de pulmão). As principais fontes em nosso meio são: batata doce, pequi, couve manteiga, cenoura cozida, abóbora, nabo, manga, mostarda. É importante ressaltar que a biodisponibilidade (o quanto conseguimos absorver) do betacaroteno provenientes de alimentos crus pode ser de menos de 5% (como na cenoura crua). O alimento cozido apresenta uma melhor absorção de carotenóides do que o cru. Entretanto o cozimento (em água) prolongado das fontes de betacaroteno, diminuiu o teor de betacaroteno, pois altera a sua estrutura. Como exemplo, a cenoura crua, quando cozida, perde 27% da sua forma ativa de carotenóides. MAS o cozimento rápido aumenta a absorção. Minha dica é: cozinhe no vapor, pois aumentará a biodisponibilidade de betacaroteno. A absorção dele é intensificada quando há ingestão de gorduras na mesma refeição. A menor biodisponibilidade de carotenóides (da menor para a maior) pode ser encontrada na seguinte seqüência: espinafre (folhas cruas), cenouras e pimentões (crus), tomate (suco cru sem gordura), cenoura e pimentões (moderadamente cozidos), suco de tomate (cozido com óleo), abóbora, cará, inhame e batata-doce, mamão, pêssego e suplementos naturais ou sintéticos (preparados com óleos).
• Luteína: A luteína é um carotenóide diidroxilado pertencente a classe das xantofilas de coloração amarela, atua como antioxidante protegendo as células dos danos oxidativos e, conseqüentemente, reduz o risco de desenvolvimento de algumas doenças crônicas degenerativas, uma vez que o stress oxidativo e a atuação dos radicais livres são os maiores fatores associados à iniciação e propagação do desenvolvimento destas doenças.  O princípio da proteção conferida pela luteína contra reações de fotossensibilização (no caso o câncer de pele) baseia-se num mecanismo de transferência de energia, que devolve o oxigênio singlet ao seu estado basal. O retorno da luteína triplete ao seu estado original, pela dissipação de energia na forma de calor, torna possível a reação com outro oxigênio singlet. As principais fontes em ordem decrescente de teor de luteína são: Couve, Salsa, Espinafre, Abóbora, Brócolis, Ervilha, Vagem, Laranja, Alface, Tangerina, Milho, Nectarina, Papaia, Pêssego.
• Zeaxantina: A zeaxantina é um carotenoide oxigenado (xantofila) presente em quantidade minoritária nos vegetais, exceto no milho e no pequi, onde é o carotenoide majoritário, porém, encontra-se em pequenas concentrações. A luteína e a zeaxantina estão presentes na mácula e seu consumo está relacionado à redução do risco de catarata e à significativa melhora da acuidade visual, mas tem um potencial na prevenção do câncer de pele. Diversos estudos epidemiológicos sugerem o importante papel protetor da zeaxantina contra a degeneração macular, uma vez que esse carotenoide acumula-se seletivamente na mácula, região central da retina, e sendo um dos responsáveis pela cor amarelada desta região. A zeaxantina está presente em poucos alimentos e em teores reduzidos, o que faz com que seja necessário buscar alternativas para promover a maior ingestão desse carotenoide. A luteína e a zeaxantina apresentam estrutura química muito similar, tornando difícil distingui-las analiticamente. Ambas possuem o mesmo número de ligações duplas na cadeia, porém há uma diferença na posição de uma dessas duplas ligações no anel. Essa diferença faz da zeaxantina um melhor antioxidante por apresentar uma dupla ligação conjugada a mais do que a luteína.  As principais fontes no nosso meio são: Melão-de-São-Caetano, Goji berry, milho, pequi.
• Licopeno: Licopeno é o carotenóide responsável pela cor vermelha do tomate. Estudos epidemiológicos indicam uma correlação estatisticamente significante entre o consumo de licopeno, principalmente através de produtos de tomate, um risco reduzido para diversos tipos de câncer, em particular câncer de próstata. Também tem sido apontada a correlação com um menor risco de enfermidades cardiovasculares. O licopeno é um potente agente antioxidante. Entre todos os carotenóides existentes, o licopeno é aquele que apresenta a maior capacidade de seqüestrar o oxigênio singlet, uma molécula altamente reativa capaz de ocasionar enormes danos celulares. In vitro (fora do corpo), evidências sugerem que, além desta propriedade antioxidante, o licopeno tem o potencial de prevenir a divisão de células tumorais, um importante mecanismo na prevenção do câncer. Principais fontes: tomate, goiaba, mamão, pitanga, melancia, caqui. O licopeno do tomate é melhor assimilado pelo organismo quando o tomate é cozido, portanto consuma molho de tomate CASEIRO diariamente, 1 colher de sopa duas vezes ao dia já é o suficiente. Uma receita que aprendi na pós de Nutrologia, com uma professora especialista em antioxidantes é a seguinte: 500g de tomate, colocar 1 colher de sopa de óleo de girassol ou milho e ferver até virar molho. Armazenar em vidros, congelar e usar 1 colher de sopa no almoço e 1 colher de sopa no jantar.
• Astaxantina: A astaxantina é um carotenóide xantofila que é encontrado em vários microorganismos e animais marinhos. É um pigmentos vermelho, solúvel em gordura que não tem qualquer atividade pró-vitamina A no corpo humano, diferente dos demais carotenóides, Embora alguns dos estudos relatem que ela possui uma atividade biológica mais potente que os outros carotenóides. As principais fontes são: algas marinhas, salmão, truta, krill, camarão e lagosta, caranguejo. 

Doses a serem consumidas

Procure um nutrologo.

Fotoproteção oral

Uso via oral do extrato de uma planta da família das samambaias: Polypodium Leucotomos. O extrato padronizado promove uma redução do eritema, do número de células queimadas e células epidérmicas proliferativas, dos dímeros de ciclobutano pirimidina e reduz a infiltração dos mastócitos após a radiação UV.

Vitamina D

Já que usará protetor solar, os níveis de 25-OH-Vitamina D provavelmente cairão. Atualmente os estudos mostram que a Vitamina D é muito mais que apenas uma vitamina. É considerada um nutriente/hormônio, com ação inclusive na prevenção de diversos tipos de câncer. Portanto mantenha seus níveis de 25-OH-Vitamina D acima de 30 ng/mL.

Consultas regulares

Tenha um dermatologista titulado pela Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD), você pode saber se o seu dermatologista é titulado pela SBD entrando no site www.sbd.org.br.

Fontes:

1. CERQUEIRA, Fernanda Menezes; MEDEIROS, Marisa Helena Gennari de; AUGUSTO, Ohara. Antioxidantes dietéticos: controvérsias e perspectivas. Quím. Nova,  São Paulo ,  v. 30, n. 2, p. 441-449, Apr.  2007 .   Available from <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0100-40422007000200036&lng=en&nrm=iso>. access on  18  Apr.  2015.  http://dx.doi.org/10.1590/S0100-40422007000200036
2. BIANCHI, Maria de Lourdes Pires; ANTUNES, Lusânia Maria Greggi. Radicais livres e os principais antioxidantes da dieta. Rev. Nutr.,  Campinas ,  v. 12, n. 2, p. 123-130, Aug.  1999 .   Available from <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1415-52731999000200001&lng=en&nrm=iso>. access on  18  Apr.  2015.  http://dx.doi.org/10.1590/S1415-52731999000200001.
3. MACHADO, Antonio Eduardo da Hora. Terapia fotodinâmica: princípios, potencial de aplicação e perspectivas. Quím. Nova,  São Paulo ,  v. 23, n. 2, p. 237-243, Apr.  2000 .   Available from <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0100-40422000000200015&lng=en&nrm=iso>. access on  18  Apr.  2015.  http://dx.doi.org/10.1590/S0100-40422000000200015.
4. GOMES, Fabio da Silva. Carotenóides: uma possível proteção contra o desenvolvimento de câncer. Rev. Nutr.,  Campinas ,  v. 20, n. 5, p. 537-548, Oct.  2007 .   Available from <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1415-52732007000500009&lng=en&nrm=iso>. access on  18  Apr.  2015.  http://dx.doi.org/10.1590/S1415-52732007000500009
5. SEABRA, Larissa Mont'Alverne Jucá; PEDROSA, Lucia Fátima Campos. Astaxanthin: structural and functional aspects. Rev. Nutr.,  Campinas ,  v. 23, n. 6, p. 1041-1050, Dec.  2010 .   Available from <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1415-52732010000600010&lng=en&nrm=iso>. access on  18  Apr.  2015.  http://dx.doi.org/10.1590/S1415-52732010000600010
6. SILVA, Cyntia Rosa de Melo; NAVES, Maria Margareth Veloso. Suplementação de vitaminas na prevenção de câncer. Rev. Nutr.,  Campinas ,  v. 14, n. 2, p. 135-143, Aug.  2001 .   Available from <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1415-52732001000200007&lng=en&nrm=iso>. access on  18  Apr.  2015.  http://dx.doi.org/10.1590/S1415-52732001000200007
7. SHAMI, Najua Juma Ismail Esh; MOREIRA, Emília Addison Machado. Licopeno como agente antioxidante. Rev. Nutr.,  Campinas ,  v. 17, n. 2, p. 227-236, June  2004 .   Available from <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1415-52732004000200009&lng=en&nrm=iso>. access on  18  Apr.  2015.  http://dx.doi.org/10.1590/S1415-52732004000200009
8. GOMES, A.J. et al . The antioxidant action of Polypodium leucotomos extract and kojic acid: reactions with reactive oxygen species. Braz J Med Biol Res,  Ribeirão Preto ,  v. 34, n. 11, p. 1487-1494, Nov.  2001 .   Available from <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0100-879X2001001100018&lng=en&nrm=iso>. access on  18  Apr.  2015.  http://dx.doi.org/10.1590/S0100-879X2001001100018
9. VALLEJO, EO et al. Perspectiva genética de los rayos UV y las nuevas alternativas de protección solar. Rev. argent. dermatol. [online]. 2013, vol.94, n.3, pp. 0-0 . Disponible en: <http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1851-300X2013000300002&lng=es&nrm=iso
10. Abdel-Aal E-SM, Akhtar H, Zaheer K, Ali R. Dietary Sources of Lutein and Zeaxanthin Carotenoids and Their Role in Eye Health. Nutrients. 2013;5(4):1169-1185. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3705341/pdf/nutrients-05-01169.pdf
11. http://revistapesquisa.fapesp.br/2015/01/19/um-perigo-a-mais-do-sol/
12. http://revistapesquisa.fapesp.br/2015/02/20/bioquimico-fala-sobre-os-perigos-da-luz-visivel-do-sol/
13. http://www.crqv.org.br/php/index.php?link=2&sub=1&id=1101
14. http://www.naturalis.com.br/pdf/Lutein%20Plus/artigo_luteina.pdf
15. http://www.sbd.org.br/doencas/cancer-da-pele/
16. http://www.nutricaoempauta.com.br/lista_artigo.php?cod=345
17. http://ainfo.cnptia.embrapa.br/digital/bitstream/item/71467/1/2012-209.pdf
18. http://www2.uol.com.br/sciam/noticias/controversias_na_cozinha.html
19. http://www.alimentacaosemcarne.com.br/index.php?option=com_content&view=article&id=51:betacaroteno&catid=49&Itemid=141

Alimentação X Solidão

Alimentação X Solidão, por Dr. É rica Ribeiro (Psicóloga especialista em comportamento alimentar)

 @nutrir_mente 
➡️A obesidade é um problema multifatorial. Não se pode apontar apenas UMA causa para ela. Estudos apontam a SOLIDÃO como sendo um fator importante para o desencadeamento do comer excessivo. Neurocientistas descobriram que a solidão diminui o nível de serotonina no cérebro e, sendo assim, dificulta o controle dos impulsos➡️ inibindo o impulso de prazer imediato, ➡️ levando ao COMER EXCESSIVO. 

Segundo John Cacioppo, neurocientista da cidade de Chicago, " a solidão encoraja o consumo de mais gordura e açúcar na dieta. Isso faz sentido se pensarmos que a solidão dói e que as pessoas tendem a fazer coisas que aliviam essa dor, como lançar mão de estratégias mais imediatistas para se sentir melhor." Olha o panorama da situação: a pessoa cai naquele história do encobrir o que está faltando. Amparar a sensação de desamparo. Tampar o vazio. 

O que acontece é um efeito dominó: o cérebro, imediatista que só, ávido por dopamina, vai querer  o que? Aquele outro pedaço de torta de chocolate, aquela outra fatia de pizza, aquela gordice que salta aos olhos, porque isso é a coisa mais atrativa e rápida de se fazer para sanar aquela baixa. A princípio vai sanar mesmo. 

O indivíduo se sente mais feliz, satisfeito, no auge do prazer, parece até sentir um barato depois da orgia alimentar. O problema é o que vem a seguir: a frustração, o excesso de peso, o arrependimento, e um isolamento (a solidão) maior ainda. 

Conclusão: uma bola de neve sem fim. Um ciclo vicioso. É como sair para passear, se distrair e voltar sempre pro mesmo lugar. Mas, um lugar onde não se quer estar nem ficar. 

Mas doutor, eu como pouco, faço atividade física, por que eu não emagreço ?

Engordou sem motivo aparente? Não consegue emagrecer mesmo fazendo atividade física e dieta? Veja 5 motivos que podem estar provocando o aumento de peso

1. TALVEZ VOCÊ NÃO DURMA O SUFICIENTE

A privação do sono pode favorecer o ganho de peso, ou seja, quem não dorme direito:

1) Produz mais cortisol (que engorda por estimular a diferenciação de pré-adipócitos em adipócitos);

2) Produz menos leptina (hormônio relacionado à saciedade e que também facilita o gasto de energia pelo organismo);

3) Produz mais grelina (substância responsável por estimular o apetite e aumentar  a avidez por alimentos ricos e carboidrato e gordura);

Além disso, a privação do sono pode gerar estresse, irritabilidade, aumento da incidência de doenças cardiovasculares, labilidade emocional, indisposição e fadiga no dia seguinte. Portanto qualidade de sono é igual Qualidade de vida. Nos últimos 10 anos o que mais tenho visto tanto no consultório quando no ambulatório de Nutrologia são pessoas que correlacionam ganho de peso após piora da qualidade do sono.

2. TALVEZ A MEDICAÇÃO QUE VOCÊ FAZ USO POSSA  FAVORECER GANHO DE PESO

Quando você ganha peso, a primeira hipótese que você avalia é sua dieta, mas o culpado pode ser de algumas medicações. Por isso os Nutrólogos sempre enviam "cartinhas" para os colegas, que se possível troquem algumas medicações por outras que não estejam relacionadas ao ganho de peso. Muitos medicamentos, incluindo os que tratam enxaquecas e distúrbios do humor, assim como alguns anticoncepcionais, podem causar ganho de peso por uma variedade de razões. Se você suspeitar que um medicamento pode estar te fazendo engordar, converse com seu médico para discutir outras opções.

Resumo das principais medicações que podem alterar o peso:

• As medicações psiquiátricas são as que mais possuem potencial para favorecer o ganho de peso. Na tabela acima listei quais são as que favorecem ganho de peso, as que são "relativamente" neutras e as que promovem a perda de peso. Créditos para o meu primo e Psiquiatra e professor de Nutrologia (Hewdy Lobo) que me passou a tabela. 
• Anticoncepcionais, Corticoides, Anti-histamínicos, Insulina, Sulfoniluréias, Tiazolidinedionas, Beta-bloqueadores também pode favorecer o ganho de peso.

Minhas considerações: desde que comecei no ambulatório de Nutrologia no começo de 2015, tenho recebido centenas de pacientes utilizando medicações listas acima e durante a anamnese eles mostram uma associação muito forte de ganho de peso quanto utilizam as seguintes medicações: 

• Duloxetina: Velija, Cymbi, Dual, Abretia.
• Paroxetina: Parox, Paroxiliv, Paxil CR, Paxtrat, Pondera, Pondix, Roxetin, Sertero, Zyparox.
• Escitalopram: Lexapro, Espran, Exodus, Reconter.
• Amitriptilina: Tryptanol, Amytril, Neo Amitriptilina ou Neurotrypt.
• Clomipramina: Clo, Fenatil e Clomipran.
• Imipramina: Tofranil, Tofranil Pamoato, Depramina, Mepramin, Praminan, Uni Imiprax. 
• Nortriptilina: Pamelor.
• Carbonato de Lítio: Carlit XR, Carbolim, Carbolitium, Carlit.
• Valproato ou ácido valpróico: Depakene, Depakine, Depakote, Divalproex, Epilim, Valparin, Valpakine,Torval CR, Epilenil.
• Carbamazepina: Tegretol.
• Gabapentina: Neurotin.
• Quetiapina: Neuroquel, Queropax, Quetiel, Quetifren, Quetibux, Neotiapim, Atip, Aebol, Queopine.
• Olanzapina: Axonium, Midax, Zyprexa, Zydis, Zap, Zalasta, Zolafren, Olzapin, Rexapin.
• Risperidona:Zargus, Respidon, Viverdal.
• Pregabalina: Lyrica, Prebictal, Dorene, Proleptol, Preneurim
• Prednisona: Metcorten, Predsin.
• Contraceptivos (Anticoncepcionais): na maioria das vezes é apenas uma leve retenção de líquido, mas algumas pacientes relatam ganho de peso com os injetáveis como o Depo-provera.
• Insulinas
• Sulfoniuluréias: Clorpropamida, Glibenclamida, Glipizida, Gliclazida, Gliclazida MR, Glimepirida. 
• Tiazolidinedionas: Pioglitazona: Actos, Aglitil, Gliactis, Glicopio, Glitasolin, Pioglit, Pioglizon, Piotaz, Stanglit.
• Beta-bloqueadores: Propranolol (Inderal, Rebaten), Atenolol (Atenol, Angipress, Ablok, Atenopress), Nadolol, Metoprolol (Selozok, Seloken, Lopressor), Bisoprolol (Concardio, Concor) teoricamente diminuem a conversão periférica do T4 (hormônio tireoideano com menor atividade) em T3 (hormônio tireoideano mais ativo) e com isso estudos mostram um maior ganho de peso. Além disso agem "segurando" a frequência cardíaca e assim o indivíduo não consegue elevar a frequência cardíaca durante uma atividade física mais intensa. E também agem bloqueando um receptor chamado Beta 3 adrenérgico, responsável pela quebra da gordura. Entretanto o impacto no peso, dependerá da seletividade do fármaco. Alguns são mais seletivos para atuar no coração, outros como o propranolol agem de forma mais sistêmica e com isso tem-se mais efeitos indesejáveis. 

3. TALVEZ VOCÊ ESTEJA EM UM ESTADO DE ESTRESSE CRÔNICO

“O estresse leva ao aumento do hormônio cortisol, que facilita a diferenciação de células gordurosas (aumento do número de células gordurosas), aumenta a formação de gordura (entrada de triglicérides no adipócito – célula de gordura), dificulta o emagrecimento”, afirma o endocrinologista, Dr. Marcio Mancini, Presidente do Departamento de Obesidade da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM) e médico responsável pelo Grupo de Obesidade do Hospital das Clínicas.

Além disso ocorre um desequilíbrio na massa magra pois uma das ações do cortisol é a utilização da massa magra (degradação das proteínas) e com isso alteração do metabolismo basal, fraqueza muscular.

Se você está ocupada demais em seu escritório levando uma vida sedentária é provável que seu trabalho esteja causando o aumento de peso. Talvez, em meio à tantas tarefas, você não esteja prestando atenção em sua alimentação ao longo do dia, e esteja ingerindo calorias extras.

4. TALVEZ O SEU TREINO NÃO ESTEJA ADEQUADO

É comum achar que você "ganhou" peso depois de começar a fazer academia, e isto acontece por duas razões. A musculação aumenta a massa muscular e maior retenção de água dentro do músculo. 

Outro fato interessante é que muitos afirmam ficar horas nos exercícios aeróbicos e não perderem peso. Aeróbico só favorecer queima de gordura de forma significativa quando a frequência cardíaca é acima de 60% da Frequência cardíaca máxima. Ou seja, treine pesado.

Muitas mulheres optam por fazer apenas aeróbico com medo da musculação. Musculação emagrece mais a longo prazo do que o exercício aeróbico. Primeiro pq ela favorece o ganho de massa magra, já o aeróbico não, pelo contrário, você pode perder gordura mas também massa magra. Segundo pq o treinamento de força (musculação) mantém seu metabolismo basal alterado (gastando calorias mesmo em repouso) por mais tempo.

5. TALVEZ A SUA INGESTÃO DE FIBRAS E ALIMENTOS QUE MODULAM A MICROBIOTA INTESTINAL PODE ESTAR BAIXA

A baixa ingestão de fibras, alta ingestão de gorduras saturadas, aditivos alimentares, baixa ingestão de água e consumo excessivo de alimentos que podem ocasionar inflamação intestinal (FODMAPS) podem estar modulando o seu microbioma intestinal e isso pode de forma indireta atrapalhar o emagrecimento. Hoje já sabemos que existe uma correlação entre uma microbiota variada, baixa concentração de bactérias patogênicas e o nosso metabolismo. Indivíduos obesos possuem mais um tipo de bactérias chamadas firmicutes e os com peso adequado ou baixo peso possuem mais bacteriodetes. Ainda há muito que se elucidar nessa área, esclarecer os mecanismos entre obesidade e microbioma intestinal. Interrelação cérebro-intestino e como isso afeta o nosso peso. Portanto, apesar de não termos tantas evidências sobre estratégias que possam modular o peso através de uma modulação intestinal seja através de probióticos ou de alimentos, a dica é: Consuma pelo menos 35g de fibras por dia, principalmente fibras solúveis. Além disso evite o consumo de gordura saturadas, os trabalhos mostram que excesso de gordura saturada favorece a proliferação de bactérias patogênicas além de agravar a inflamação na mucosa intestinal. Ingira água, pelo menos 30ml por kilo de peso. 

Autores: Dr. Frederico Lobo (Médico Nutrólogo) e Rodrigo Lamonier (Nutricionista e Profissional da educação física).