Novo guideline da Endocrine Society: Vitamina D para a prevenção de doenças: uma diretriz de prática clínica da sociedade de endócrino

Background

Numerosos estudos demonstram associações entre concentrações séricas de 25-hidroxivitamina D (25[OH]D) e uma variedade de distúrbios comuns, incluindo doenças musculoesqueléticas, metabólicas, cardiovasculares, malignas, autoimunes e infecciosas. Embora uma ligação causal entre as concentrações séricas de 25(OH)D e muitos distúrbios não tenha sido claramente estabelecida, essas associações levaram à suplementação generalizada com vitamina D e ao aumento dos testes laboratoriais para 25(OH)D na população em geral. A relação benefício-risco desse aumento no uso de vitamina D não é clara, e a ingestão ideal de vitamina D e o papel do teste de 25(OH)D para prevenção de doenças permanecem.

Objetivo

Desenvolver diretrizes clínicas para o uso de vitamina D (colecalciferol [vitamina D3] ou ergocalciferol [vitamina D2]) para reduzir o risco de doença em indivíduos sem indicações estabelecidas para tratamento com vitamina D ou testes de 25(OH)D.

Métodos

Um painel multidisciplinar de especialistas clínicos, juntamente com especialistas em metodologia de diretrizes e revisão sistemática da literatura, identificou e priorizou 14 questões clinicamente relevantes relacionadas ao uso de testes de vitamina D e 25(OH)D para reduzir o risco de doença. O painel priorizou ensaios randomizados controlados por placebo em populações gerais (sem uma indicação estabelecida para tratamento com vitamina D ou teste 25[OH]D), avaliando os efeitos da administração empírica de vitamina D ao longo da vida útil, bem como em condições selecionadas (gravidez e pré-diabetes). O painel definiu “suplementação empírica” como a ingestão de vitamina D que (a) excede a Ingestão Dietética de Referência (DRI) e (b) é implementada sem teste para 25(OH)D. Revisões sistemáticas consultaram bancos de dados eletrônicos para publicações relacionadas a essas 14 perguntas clínicas. A metodologia de Classificação de Recomendações, Avaliação, Desenvolvimento e Avaliação (GRADE) foi usada para avaliar a certeza das evidências e orientar as recomendações. A abordagem incorporou perspectivas de um representante do paciente e considerou os valores do paciente, custos e recursos necessários, aceitabilidade e viabilidade e impacto na equidade em saúde das recomendações propostas. O processo para desenvolver esta diretriz clínica não usou uma estrutura de avaliação de risco e não foi projetado para substituir o DRI atual pela vitamina D.

Resultados

O painel sugere suplementação empírica de vitamina D para crianças e adolescentes de 1 a 18 anos para prevenir o raquitismo nutricional e por causa de seu potencial de diminuir o risco de infecções do trato respiratório; para aqueles com 75 anos ou mais por causa de seu potencial de diminuir o risco de mortalidade; para aquelas que estão grávidas por causa de seu potencial de diminuir o risco de pré-eclâmpsia, mortalidade intra-uterina, nascimento prematuro, nascimento em pequena idade gestacional e mortalidade neonatal; e para aqueles com pré-diabetes de alto risco por causa de seu potencial de reduzir a progressão para diabetes. 

Como as doses de vitamina D nos ensaios clínicos incluídos variaram consideravelmente e muitos participantes do ensaio foram autorizados a continuar seus próprios suplementos contendo vitamina D, as doses ideais para a suplementação empírica de vitamina D permanecem incertas para as populações consideradas. 

Para pessoas não grávidas com mais de 50 anos para as quais a vitamina D é indicada, o painel sugere suplementação via administração diária de vitamina D, em vez do uso intermitente de altas doses.

O painel sugere contra a suplementação empírica de vitamina D acima do DRI atual para reduzir o risco de doença em adultos saudáveis com menos de 75 anos.

Nenhuma evidência de ensaio clínico foi encontrada para apoiar a triagem de rotina para 25(OH)D na população em geral, nem naqueles com obesidade ou pele escura, e não houve evidências claras definindo o nível alvo ideal de 25(OH)D necessário para a prevenção de doenças nas populações consideradas; assim, o painel sugere contra o teste de rotina de 25(OH)D em todas as populações consideradas.

O painel julgou que, na maioria das situações, a suplementação empírica de vitamina D é barata, viável, aceitável tanto para indivíduos saudáveis quanto para profissionais de saúde, e não tem efeito negativo na equidade na saúde.

Conclusão

O painel sugere vitamina D empírica para aqueles com idade entre 1 e 18 anos e adultos com mais de 75 anos de idade, aquelas que estão grávidas e aqueles com pré-diabetes de alto risco.

Devido à escassez de fontes alimentares naturais ricas em vitamina D, a suplementação empírica pode ser alcançada através de uma combinação de alimentos fortificados e suplementos que contêm vitamina D.

Com base na ausência de evidências de ensaio clínico de apoio, o painel sugere contra o teste de rotina de 25(OH)D na ausência de indicações estabelecidas. 

Essas recomendações não se destinam a substituir os DRIs atuais para vitamina D, nem se aplicam a pessoas com indicações estabelecidas para tratamento de vitamina D ou teste de 25(OH)D.

Mais pesquisas são necessárias para determinar os níveis ideais de 25(OH)D para benefícios específicos para a saúde.

* Introdução

O papel da vitamina D na regulação da homeostase esquelética e de íons minerais está bem estabelecido. 

Evidências epidemiológicas mostraram associações consistentes de baixo estado de vitamina D com o aumento do risco de uma variedade de distúrbios comuns, incluindo doenças musculoesqueléticas, metabólicas, cardiovasculares, malignas, autoimunes e infecciosas.

No entanto, estudos observacionais são propensos a confusão e várias formas de viés, e uma ligação causal entre o baixo status de vitamina D, conforme avaliado pelos níveis séricos de 25-hidroxivitamina D (25[OH]D), e muitos distúrbios não foram claramente estabelecidos.

No entanto, essas associações levaram à suplementação generalizada e ao aumento dos testes laboratoriais para níveis de 25(OH)D na população em geral.

Nos Estados Unidos, a prevalência do uso suplementar de vitamina D de 1000 UI (25 μg) ou mais por dia aumentou de 0,3% no National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) de 1999-2000 para 18,2% no NHANES 2013-2014.

O uso do teste 25(OH)D na prática clínica também tem aumentado; no entanto, a relação custo-benefício dos testes generalizados tem sido questionada, especialmente dada a incerteza em torno do nível ideal de 25(OH)D necessário para prevenir doenças.

A vitamina D não é uma verdadeira vitamina (definida como um nutriente que não pode ser sintetizado de forma endógena), pois a ingestão não é necessária naqueles que têm exposição adequada ao sol.

No entanto, a variação sazonal na disponibilidade de UV-B e a diminuição da exposição solar associada a roupas e tempo limitado ao ar livre fizeram com que a população em geral fosse cada vez mais dependente da ingestão oral de vitamina D em algumas fontes naturais, alimentos fortificados com vitamina D e suplementos contendo vitamina D.

Seja ingerida ou sintetizada na pele, a vitamina D é convertida em 25(OH)D no fígado.

Este processo não é estritamente regulado; portanto, a concentração de 25(OH)D reflete com mais precisão o status de vitamina D.

Uma segunda etapa de hidroxilação (1-alfa) leva à formação do metabólito ativo, 1,25-dihidroxivitamina D em muitos tecidos.

Acredita-se que a 1,25-dihidroxivitamina D circulante derive principalmente da hidroxilação 1-alfa renal na ausência de condições patológicas.

Embora a perda de mutações funcionais nas hidroxilases da vitamina D seja rara, variantes genéticas e vários agentes farmacológicos podem afetar sua atividade.

Os metabólitos da vitamina D são secretados com ácidos biliares e reabsorvidos no íleo terminal; portanto, a doença ileal terminal, bem como a má absorção geral e o intestino curto (incluindo o bypass gástrico de Roux-en-Y), podem levar a baixos níveis de 25(OH)D sérico.

Existem outras condições que colocam os indivíduos em risco de baixos níveis de 25(OH)D. 

Por exemplo, os metabólitos da vitamina D ligados à proteína de ligação à vitamina D e à albumina são perdidos na urina daqueles com síndrome nefrótica.

Além disso, os metabólitos da vitamina D são inativados principalmente pela 24-hidroxilase, que é induzida por altos níveis de 1,25-di-hidroxivitamina D, bem como pelo fator de crescimento de fibroblastos-23, como visto na doença renal crônica.

É importante ressaltar que essas diretrizes não se aplicam a indivíduos com condições subjacentes que alteram substancialmente a fisiologia da vitamina D.

As ações dos metabólitos da vitamina D são mediadas pelo receptor de vitamina D (VDR), que é expresso na maioria dos tecidos. 

O VDR demonstrou regular a diferenciação celular e a expressão gênica-alvo em muitos tipos de células, incluindo as do sistema imunológico. 

O papel fisiológico mais bem estabelecido do VDR é promover a absorção intestinal de cálcio, que é fundamental para manter a homeostase esquelética e de íons minerais.

Os efeitos esqueléticos da vitamina D dependem da ingestão adequada de cálcio. 

Os efeitos da vitamina D no sistema imunológico são devidos à ativação local de 25(OH)D a 1,25-dihidroxivitamina D e à indução da expressão de VDR.

Assim, o nível ideal de 25(OH)D para prevenir a doença provavelmente depende dos resultados clínicos que estão sendo avaliados. 

Da mesma forma, espera-se que a duração necessária da exposição à vitamina D para desfechos específicos varie, dependendo da fisiopatologia subjacente (por exemplo, aguda [infecções] vs crônica [câncer]).

Em contraste com as diretrizes anteriores que abordavam amplamente a avaliação, o tratamento e a prevenção da deficiência de vitamina D, com ênfase no cuidado de pacientes que estão em risco de deficiência, o objetivo deste Painel de Desenvolvimento de Diretrizes era estabelecer diretrizes clínicas para o uso de vitamina D para reduzir o risco de doença em indivíduos sem indicações estabelecidas para tratamento de vitamina D ou teste de 25(OH)D.

O painel reconheceu que existem inúmeras questões clínicas importantes sobre o uso de testes de vitamina D e 25(OH)D na população em geral; no entanto, devido a recursos limitados, 14 dessas questões clínicas foram priorizadas e 4 a 6 resultados foram abordados para cada pergunta. 

Como se espera que os resultados clínicos importantes para o paciente difiram de acordo com a população-alvo, o painel propôs resultados específicos para a população pediátrica (de 1 a 18 anos) e para as idades de 19 a 49 anos, 50 a 74 anos e 75 anos ou mais.

As diretrizes estabelecidas recomendam a vitamina D empírica no primeiro ano de vida, especificamente para prevenir o raquitismo nutricional; portanto, esse demográfico não foi abordado.

Outras populações examinadas foram indivíduos grávidas e aqueles com pré-diabetes, pele escura e obesidade. O painel também abordou se a suplementação diária com vitamina D deve ser recomendada em vez de uma dose mais alta de vitamina D intermitente (não diária) e se a suplementação deve ser limitada àqueles com níveis circulantes de 25(OH)D abaixo de um limite.

Evidências de ensaios clínicos randomizados (RCTs) foram priorizadas para as revisões sistemáticas. Grandes (> 1000 participantes) estudos de coorte observacionais longitudinais foram considerados se incluíssem comparadores apropriados (suplementação vs sem suplementação) e resultados, mas apenas quando um número insuficiente de RCTs estivesse disponível. Ensaios em que a intervenção foi um análogo de vitamina D ou metabólito diferente de vitamina D2 ou vitamina D3 foram excluídos porque esses compostos não estão disponíveis globalmente. Estudos de randomização mendeliana foram excluídos porque não avaliam a resposta à suplementação. A metodologia de Classificação de Recomendações, Avaliação, Desenvolvimento e Avaliação (GRADE) foi usada para avaliar a certeza das evidências e informar as recomendações. O painel buscou evidências relevantes para todos os elementos da estrutura Evidence-to-Decision (EtD), que incluíam valores e preferências das partes interessadas (incluindo a contribuição de especialistas clínicos e um representante do paciente), custos e outros recursos necessários, relação custo-benefício, aceitabilidade, viabilidade e impacto na equidade em saúde. O painel não identificou evidências robustas pertinentes a esses fatores EtD para a maioria das questões clínicas.

* Lista de recomendações

Pergunta 1. A suplementação empírica de vitamina D deve ser usada versus nenhuma suplementação empírica de vitamina D para crianças e adolescentes (idades de 1 a 18 anos)?

Recomendação 1

Em crianças e adolescentes de 1 a 18 anos, sugerimos a suplementação empírica de vitamina D para prevenir o raquitismo nutricional e potencialmente reduzir o risco de infecções do trato respiratório. (2 | ⊕⊕◯◯)

Observações técnicas

A vitamina D empírica pode incluir a ingestão diária de alimentos fortificados, formulações vitamínicas que contêm vitamina D e/ou a ingestão diária de um suplemento de vitamina D (pílula ou gotas).

Nos ensaios clínicos incluídos na revisão sistemática, com relação às infecções do trato respiratório em crianças, as doses de vitamina D variaram de 300 a 2000 UI (7,5 a 50 μg) equivalentes diários. A média ponderada estimada foi de aproximadamente 1200 UI (30 μg) por dia.

Pergunta 2. A suplementação empírica de vitamina D vs sem suplementação empírica de vitamina D deve ser usada para adultos não grávidas com menos de 50 anos de idade?

Pergunta 3. A suplementação de vitamina D vs nenhuma suplementação de vitamina D deve ser usada para adultos não grávidas com menos de 50 anos de idade apenas quando os níveis de 25(OH)D estão abaixo de um limite?

Recomendação 2

Na população adulta em geral com menos de 50 anos, não sugerimos a suplementação empírica de vitamina D. (2 | ⊕◯◯◯)

Observação técnica

Esta recomendação está relacionada à suplementação empírica de vitamina D que excede os DRIs estabelecidos pela IOM. Adultos nesta faixa etária devem seguir a Dose Diária Recomendada estabelecida pela IOM (600 UI [15 µg] por dia).

Recomendação 3

Na população adulta em geral com menos de 50 anos, não sugerimos testes de rotina para 25(OH)D. (2 | ⊕◯◯◯)

Observações técnicas

* Nesta população, os níveis de 25(OH)D que fornecem benefícios específicos de resultados não foram estabelecidos em ensaios clínicos.

* O painel sugere contra (a) triagem de rotina para um nível de 25(OH)D para orientar a tomada de decisões (ou seja, vitamina D vs sem vitamina D) e (b) teste de acompanhamento de rotina para o nível de 25(OH)D para orientar a dosagem de vitamina D.

* Esta recomendação refere-se a adultos geralmente saudáveis que não têm indicações estabelecidas para o teste de 25(OH)D (por exemplo, hipocalcemia).

Pergunta 4. A suplementação empírica de vitamina D versus nenhuma suplementação empírica de vitamina D deve ser usada para adultos de 50 a 74 anos?

Pergunta 5. A suplementação de vitamina D vs sem suplementação de vitamina D deve ser usada para adultos de 50 a 74 anos apenas quando os níveis de 25(OH)D estão abaixo de um limite?

Recomendação 4

Na população geral com idade entre 50 e 74 anos, não sugerimos a suplementação rotineira de vitamina D. (2 | ⊕⊕⊕◯)

Observação técnica

Esta recomendação está relacionada à suplementação empírica de vitamina D que excede os DRIs estabelecidos pelo IOM. Adultos nesta faixa etária devem seguir o Subsídio Diário Recomendado estabelecido pelo IOM (600 UI [15 µg] diariamente para aqueles com idades entre 50 e 70 anos; 800 UI [20 µg] diariamente para aqueles com mais de 70 anos).

Recomendação 5

Na população geral com idade entre 50 e 74 anos, não sugerimos testes de rotina para 25(OH)D. (2 | ⊕◯◯◯)

Observações técnicas

* Nesta população, os níveis de 25(OH)D que fornecem benefícios específicos de resultados não foram estabelecidos em ensaios clínicos.

* O painel sugere contra (a) triagem de rotina para um nível de 25(OH)D para orientar a tomada de decisões (ou seja, vitamina D vs sem vitamina D) e (b) teste de acompanhamento de rotina para o nível de 25(OH)D para orientar a dosagem de vitamina D.

* Esta recomendação refere-se a adultos geralmente saudáveis que não têm indicações estabelecidas para o teste de 25(OH)D (por exemplo, hipocalcemia).

Pergunta 6. A suplementação empírica de vitamina D versus nenhuma suplementação empírica de vitamina D deve ser usada por adultos com idade ≥ 75 anos?

Pergunta 7. A suplementação de vitamina D vs sem suplementação de vitamina D deve ser usada por adultos com idade ≥ 75 anos apenas quando os níveis de 25(OH)D estão abaixo de um limite?

Recomendação 6

Na população geral com 75 anos ou mais, sugerimos a suplementação empírica de vitamina D devido ao potencial de reduzir o risco de mortalidade. (2 | ⊕⊕⊕◯)

Observações técnicas

* A vitamina D empírica pode incluir a ingestão diária de alimentos fortificados, formulações vitamínicas que contêm vitamina D e/ou a ingestão diária de um suplemento de vitamina D.

* Para a suplementação empírica, a vitamina D de dose diária mais baixa é preferida em vez de doses não diárias e mais altas.

* Nos ensaios clínicos incluídos na revisão sistemática que relatou o resultado da mortalidade, a dosagem de vitamina D variou de 400 a 3333 UI (10 a 83 μg) equivalente diário. A média ponderada estimada foi de aproximadamente 900 UI (23 μg) por dia. Os participantes de muitos ensaios foram autorizados a permanecer em seus suplementos de rotina, incluindo até 800 UI (20 µg) de vitamina D diariamente.

Recomendação 7

Na população em geral com 75 anos ou mais, sugerimos contra testes de rotina para níveis de 25(OH)D. (2 | ⊕◯◯◯)

Observações técnicas

* Nesta população, os limites de 25(OH)D que fornecem benefícios específicos do resultado não foram estabelecidos em ensaios clínicos.

* O painel sugere contra (a) triagem de rotina para um nível de 25(OH)D para orientar a tomada de decisões (ou seja, vitamina D vs sem vitamina D) e (b) teste de acompanhamento de rotina para o nível de 25(OH)D para orientar a dosagem de vitamina D.

* Esta recomendação refere-se a adultos geralmente saudáveis que não têm indicações estabelecidas para o teste de 25(OH)D (por exemplo, hipocalcemia).

Pergunta 8. A suplementação empírica de vitamina D versus nenhuma suplementação empírica de vitamina D deve ser usada durante a gravidez?

Pergunta 9. A suplementação de vitamina D versus nenhuma suplementação de vitamina D deve ser usada durante a gravidez apenas quando os níveis de 25(OH)D estão abaixo de um limite?

Recomendação 8

Sugerimos a suplementação empírica de vitamina D durante a gravidez, dado seu potencial para reduzir o risco de pré-eclâmpsia, mortalidade intra-uterina, parto prematuro, nascimento em pequena idade gestacional (SGA) e mortalidade neonatal. (2 | ⊕⊕◯◯)

Observações técnicas

* Esta recomendação é baseada em evidências de ensaios realizados em indivíduos saudáveis durante a gravidez.

* A vitamina D empírica pode incluir a ingestão diária de alimentos fortificados, formulações vitamínicas pré-natais que contêm vitamina D e/ou um suplemento de vitamina D (pílulas ou gotas).

* Nos ensaios clínicos incluídos na revisão sistemática, as dosagens de vitamina D variaram de 600 UI a 5000 UI (15 a 125 μg) diariamente equivalentes, geralmente fornecidas diariamente ou semanalmente. A média ponderada estimada foi de aproximadamente 2500 UI (63 μg) por dia.

Recomendação 9

Durante a gravidez, sugerimos contra o teste de rotina 25(OH)D. (2 | ⊕◯◯◯)

Observações técnicas

* Nesta população, os níveis de 25(OH)D que fornecem benefícios específicos para o resultado da gravidez não foram estabelecidos em ensaios clínicos.

* O painel sugere contra (a) triagem de rotina para um nível de 25(OH)D para orientar a tomada de decisões (ou seja, vitamina D vs sem vitamina D) e (b) teste de acompanhamento de rotina para o nível de 25(OH)D para orientar a dosagem de vitamina D.

* Esta recomendação refere-se a indivíduos grávidas geralmente saudáveis que não têm indicações estabelecidas para o teste 25(OH)D (por exemplo, hipocalcemia).

Recomendação 10

Para adultos com pré-diabetes de alto risco, além da modificação do estilo de vida, sugerimos a suplementação empírica de vitamina D para reduzir o risco de progressão para diabetes. (2 | ⊕⊕⊕◯)

Observações técnicas

* A modificação do estilo de vida deve ser um componente de gerenciamento de rotina para adultos com pré-diabetes.

* Os ensaios clínicos informando esta recomendação relacionados principalmente a adultos com pré-diabetes de alto risco, identificados como atendendo a 2 ou 3 critérios de glicemia da American Diabetes Association (glicose em jejum, hemoglobina glicada [HbA1c], glicose de 2 horas após um desafio de glicose oral de 75 gramas) para pré-diabetes e aqueles com tolerância à glicose prejudicada.

* Nos ensaios clínicos incluídos na revisão sistemática, as doses de vitamina D variaram de 842 a 7543 UI (21 a 189 μg) equivalentes diários. A média ponderada estimada foi de aproximadamente 3500 UI (88 μg) por dia. Os participantes de alguns ensaios foram autorizados a permanecer em seus suplementos de rotina, incluindo até 1000 UI (25 µg) de vitamina D diariamente.

Pergunta 11. Uma dose diária mais baixa de vitamina D versus não diária (ou seja, intermitente), uma dose mais alta de vitamina D deve ser usada para pessoas não grávidas para as quais o tratamento com vitamina D é indicado?

Recomendação 11

Em adultos com 50 anos ou mais que têm indicações de suplementação ou tratamento com vitamina D, sugerimos uma dose diária mais baixa de vitamina D em vez de uma dose não diária de vitamina D mais alta. (2 | ⊕⊕◯◯)

Observação técnica

O painel não identificou evidências relacionadas a indivíduos com menos de 50 anos.

Pergunta 12. A triagem com um teste de 25(OH)D (com suplementação/tratamento de vitamina D somente se abaixo de um limite) versus nenhuma triagem com um teste de 25(OH)D deve ser usada para adultos saudáveis?

Recomendação 12

Em adultos saudáveis, sugerimos contra a triagem de rotina para níveis de 25(OH)D. (2 | ⊕◯◯◯)

Observações técnicas

* Em adultos saudáveis, os níveis de 25(OH)D que fornecem benefícios específicos do resultado não foram estabelecidos em ensaios clínicos.

* Esta recomendação refere-se a adultos que não têm indicações estabelecidas para testes com níveis de 25(OH)D (por exemplo, hipocalcemia).

Pergunta 13. A triagem com um teste de 25(OH)D (com suplementação/tratamento de vitamina D somente se abaixo de um limite) versus nenhuma triagem com um teste de 25(OH)D deve ser usada para adultos com pele escura?

Recomendação 13

Em adultos com pele escura, sugerimos contra a triagem de rotina para níveis de 25(OH)D. (2 | ⊕◯◯◯)

Observações técnicas

* Esta recomendação refere-se a adultos geralmente saudáveis com pele escura que não têm indicações estabelecidas para o teste 25(OH)D (por exemplo, hipocalcemia).

* O painel não identificou nenhum ensaio clínico que relacionasse os resultados clínicos à pele em si. Uma análise secundária não sugeriu claramente o benefício líquido com a vitamina D naqueles que se identificam como negros. O painel reconheceu que a raça autoidentificada é um proxy impreciso e problemático para a pele escura.

Pergunta 14. A triagem com teste de 25(OH)D (com suplementação/tratamento de vitamina D somente se abaixo de um limite) versus nenhuma triagem com teste de 25(OH)D deve ser usada para adultos com obesidade?

Recomendação 14

Em adultos com obesidade, não sugerimos exames de rotina para níveis de 25(OH)D. (2 | ⊕◯◯◯)

Observações técnicas

* Em adultos com obesidade, os limites de 25(OH)D que fornecem benefícios específicos do resultado não foram estabelecidos em ensaios clínicos.

* Esta recomendação refere-se a adultos geralmente saudáveis com obesidade que não têm indicações estabelecidas para o teste 25(OH)D (por exemplo, hipocalcemia).

Notas:

* O Painel de Desenvolvimento de Diretrizes não encontrou evidências de ensaios clínicos que apoiassem o estabelecimento de limites distintos de 25(OH)D vinculados a benefícios específicos de resultados nas populações examinadas. Portanto, a Sociedade Endócrina não endossa mais o nível alvo de 25(OH)D de 30 ng/mL (75 nmol/L) sugerido na diretriz anterior.

Da mesma forma, a Sociedade Endócrina não endossa mais níveis específicos de 25(OH)D para definir a suficiência, insuficiência e deficiência de vitamina D.

* A diretriz atual sugere contra a triagem de rotina 25(OH)D (na ausência de indicações bem estabelecidas), inclusive em adultos e crianças com obesidade, em adultos e crianças com pele escura e durante a gravidez. Isso também representa uma mudança em relação à diretriz de 2011.

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Inciativa premiada no Prêmio Euro - Inovação na Saúde

By Alberto Dias Filho - Digital Opinion Leader

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Embaixador da Comunidade Médica de Endocrinologia - EndócrinoGram

Vitamina D: conheça os benefícios e como obter essa substância

A vitamina D é um hormônio esteroide lipossolúvel essencial para o corpo humano e sua ausência pode proporcionar uma série de complicações. Afinal, ela controla 270 genes, inclusive células do sistema cardiovascular. A principal fonte de produção da vitamina se dá por meio da exposição solar, pois os raios ultravioletas do tipo B (UVB) são capazes de ativar a síntese desta substância. Alguns alimentos, especialmente peixes gordos, são fontes de vitamina D, mas é o sol o responsável por 80 a 90% da vitamina que o corpo recebe. Ela também pode ser produzida em laboratório e ser administrada na forma de suplemento, quando há a deficiência e para a prevenção e tratamento de uma série de doenças. 

A vitamina D é necessária para a manutenção do tecido ósseo, ela também influencia consideravelmente no sistema imunológico, sendo interessante para o tratamento de doenças autoimunes, como a artrite reumatoide e a esclerose múltipla, e no processo de diferenciação celular, a falta deste nutriente favorece 17 tipos de câncer. 

Esta substância ainda age na secreção hormonal e em diversas doenças crônicas não transmissíveis, entre elas a síndrome metabólica que tem como um dos componentes o diabetes tipo 2. 

O consumo da vitamina D é essencial para as gestantes, a falta dela pode levar a abortos no primeiro trimestre. Já no final da gravidez, a carência do nutriente favorece a pré-eclâmpsia e aumenta as chances da criança ser autista. 

A vitamina D foi denominada desta forma em 1922, pois naquela época acreditava-se que ela só poderia ser obtida por intermédio da alimentação. Ela foi batizada de D por ter sido a quarta substância descoberta, depois das vitaminas A, B e C. A partir da década de 1970 os pesquisadores descobriram que a vitamina D poderia ser sintetizada pelo organismo, ou seja, na realidade ela é um hormônio, não uma vitamina. 

Benefícios comprovados da vitamina D

Fortalece os ossos: A vitamina D é necessária para a absorção do cálcio pelos ossos. Pessoas com deficiência de vitamina D chegam a aproveitar 30% menos de cálcio proveniente da dieta. O cálcio é responsável por fortalecer ossos e dentes. A deficiência deste nutriente pode causar o raquitismo na infância e a osteoporose na vida adulta. Um exemplo da importância da combinação dessas duas substâncias é que sempre que a recomendação de suplementação de cálcio é recomendada ela é feita juntamente com a vitamina D para atuar na absorção do mineral.  

Uma pesquisa feita pela Universidade de Zurique com 40.000 pessoas com mais de 65 anos observou que a suplementação de vitamina D reduz em 20% o risco de fraturas no quadril e em outras regiões com exceção da coluna vertebral. 

Protege o coração: A vitamina D participa do controle das contrações do músculo cardíaco, necessárias para bombear o sangue para o corpo. Além disso, ela permite o relaxamento dos vasos sanguíneo e influencia na produção do principal hormônio regulador da pressão arterial, a renina. 

A falta da vitamina D pode levar ao acúmulo de cálcio na artéria, favorecendo o risco de formação de placas. Com todas essas questões, as chances de desenvolver doenças cardiovasculares como insuficiência cardíaca, derrame e infarto são maiores em pessoas com deficiência de vitamina D. 

Uma pesquisa feita com 50.000 homens pelo Harvard School of Public Health durante dez anos observou que aqueles que tinham deficiência em vitamina D possuíam duas vezes mais chances de sofrer um ataque cardíaco do que os homens que não tinham a deficiência.  

Gravidez segura: A vitamina D é muito importante para as gestantes. No primeiro trimestre a falta dela pode levar a abortos. Em casos de abortos múltiplos no início da gravidez, pode ser que o sistema imunológico da mãe esteja rejeitando a implantação do embrião. Como a vitamina D age no sistema imunológico, ela pode corrigir este problema.  

A vitamina D é essencial na gravidez

Além disso, no final da gravidez, a ausência da vitamina D pode causar a pré-eclâmpsia, doença na qual a gestante desenvolve a hipertensão. Afinal, esta substância influência na produção da renina, principal hormônio regulador da pressão arterial. A falta de vitamina D também aumenta as chances da criança ser autista, pois ela é importante para o desenvolvimento do cérebro do bebê. 

Uma pesquisa publicada no The American Journal of Clinical Nutrition feita com mais de 1000 gestantes, observou que quando a mulher ingere a vitamina D os riscos do bebê desenvolver problemas respiratórios diminuem. 

Outro estudo feito pela Universidade da Carolina do Sul, dos Estados Unidos, com 500 gestantes observou que o suplemento de vitamina D previne problemas como diabetes gestacional, parto prematuro e infecções. 

Boa para prevenir e controlar o diabetes: O fato da vitamina D influenciar a produção de renina também é interessante para prevenir o diabetes, pois a falta desta substância favorece a doença. Além disso, a produção de insulina pelo pâncreas requer a participação da vitamina D. 

Como a diabetes tipo 1 é uma doença autoimune, a vitamina D torna-se interessante por ser um imunoregulador que inibe seletivamente o tipo de resposta imunológica que provoca a reação contra o próprio organismo. 

Um estudo realizado pelo Institute of Child Health da Inglaterra acompanhou 10.000 crianças finlandesas desde o nascimento e observou que aquelas que receberam regularmente suplementos da vitamina tiveram 90% menos chances de desenvolver diabetes tipo 1. 

Boa para os músculos: A vitamina D contribui para a força muscular, portanto, sua ausência leva a perda dessa força e aumenta o risco de quedas e fraturas. Uma pesquisa feita pela Universidade de Zurique com pessoas acima de 65 anos observou que o consumo de vitamina D pode diminuir o risco de quedas em 19%. 

Benefícios em estudo da vitamina D

Tratamento de doenças autoimunes: a vitamina D já está sendo utilizada no tratamento de doenças autoimunes, condição que ocorre quando o sistema imunológico ataca e destrói tecidos saudáveis do corpo por engano. A vitamina D é um imunoreguloador que inibe seletivamente o tipo de resposta imunológica que provoca a reação contra o próprio organismo. O tratamento de doenças autoimunes com vitamina D é algo recente, mas é visto por especialistas como um grande avanço da medicina.

Algumas das doenças autoimunes que podem ser tratadas com altas doses de vitamina D são: esclerose múltipla, artrite reumatoide e problemas oftalmológicos que podem comprometer seriamente a visão do indivíduo e para os quais o tratamento costumava ser muito difícil. 

O neurologista Cícero Galli Coimbra, professor associado e pesquisador da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), já tratou cerca de 1.200 pacientes com esclerose múltipla e muitos outros com diferentes tipos de doenças autoimunes utilizando principalmente o tratamento com doses de vitamina D. 

O tratamento pode não só evitar que a doença avance como também proporcionar a recuperação de sequelas recentes. Tudo irá depender da doença e do tempo que a pessoa tem as sequelas, por isso o quanto antes iniciar o tratamento, melhor. 

É importante ressaltar que este tipo de tratamento com suplementos de vitamina D deve ser realizados somente por médicos, pois o consumo em excesso da substância por conta própria pode causar sérios problemas para a saúde. 

O atum é fonte de vitamina D

Outro estudo publicado no Journal of The American Medical Association feito com 7 milhões de norte-americanos constatou que o consumo de suplementos de vitamina D está associado ao menor risco de esclerose múltipla. 

Previne e ajuda no tratamento do câncer: A falta de vitamina D favorece 17 tipos de câncer, como os de mama, próstata e melanoma. Isto ocorre porque a substância participa do processo de diferenciação celular, que mantém as células cardíacas como células cardíacas, as da pele como da pele e assim por diante. Desta maneira ela evita que as células se tornem cancerosas. Além disso, a vitamina D ainda promove a autodestruição das células cancerosas. 

Por essas razões, alguns estudos mostraram que além de prevenir o câncer, o consumo de altas doses dessa substância pode ser eficaz no combate a determinados tipos de câncer. Porém, neste caso também é necessário que a ingestão dos suplementos de vitamina D sejam realizados com o acompanhamento médico. 

De acordo com o National Cancer Institute dos Estados Unidos há diversos estudos que apontam que a vitamina D é uma aliada no tratamento do câncer, especialmente do colorretal, de próstata e do seio. Porém, o instituto também diz que ainda são necessários mais estudos.  

Boa para autistas: Como a vitamina D é importante para o desenvolvimento do cérebro, ela ajuda a prevenir o autismo durante a gestação. Caso a pessoa tenha esta condição, continua interessante que ela obtenha a vitamina D, o que muitas vezes não ocorre facilmente por meio da exposição solar, fonte da substância, pois o indivíduo passa muito tempo em ambientes fechados. 

Um estudo realizado pelo Children?s Hospital Oakland Research Institute, nos Estados Unidos, observou que três hormônios do cérebro que afetam o comportamento social, serotonina, ocitocina e vasopressina, são ativados pela vitamina D. 

Previne gripe e resfriado: Este benefício tem sido estudado com base em alguns problemas causados pela falta de vitamina D. Crianças com deficiência de vitamina D tem mais chances de desenvolver infecções respiratórias. Já adultos com menores quantidades de vitamina D contraem mais resfriados e problemas no trato respiratório. 

Uma pesquisa publicada no The American Journal of Clinical Nutrition que contou com a participação de 340 crianças japonesas durante quatro meses observou que os riscos de contrair gripe diminuiu no grupo que ingeriu o suplemento de vitamina D. 

Diminui o risco de morte prematura: Uma pesquisa publicada no Archives odfInternal Medicine sugere que tomar suplementos de vitamina D podem reduzir as taxas de mortalidade. O estudo observou o resultado de 18 estudos que contaram no total com cerca de 60.000 participantes e constatou que o consumo de suplementos de vitamina D diminui em 7% o risco de mortalidade por qualquer causa. 

Interações

Quando consumida dentro das quantidades recomendadas a vitamina D não interage com nenhuma outra substância. Porém, quando ingerida em excesso pode levar a alta absorção de cálcio, por isso que o consumo de vitamina D além do recomendado só pode ser feito com orientação médica. 

Efeitos colaterais

Quando consumida dentro das quantidades recomendadas a vitamina D não tem efeitos colaterais. Porém, quando ingerida em excesso pode prejudicar os rins por causar o aumento da absorção de cálcio. Por isso, é importante que o consumo além do recomendado desta vitamina seja feito com acompanhamento médico. 

Deficiência

A deficiência de vitamina D pode causar uma série de problemas de saúde. A falta dela aumenta o risco de problemas cardíacos, osteoporose, câncer, gripe e resfriado, e doenças autoimunes como esclerose múltipla e diabetes tipo 1. Em mulheres grávidas deficiência de vitamina D aumenta o risco de aborto, favorece a pré-eclâmpsia e eleva as chances da criança ser autista. 

O quanto obter de vitamina D

Segundo diversos estudos realizados recentemente, entre eles um da Universidade do Wisconsin, Estados Unidos, e outro da Universidade de Toronto, Canadá, a orientação para pessoas com mais de 50 quilos é consumir entre 5.000 e 10.000 unidades de vitamina D. O mesmo vale para as gestantes e lactantes. 

No caso das crianças a orientação é ingerir até 1.000 unidades de vitamina D para cada 5 quilos de peso. Então, uma criança que pesa 30 quilos, por exemplo, pode ingerir até 6.000 unidades de vitamina D. 

Como obter a vitamina D

Apesar de estar presente em alimentos de origem animal, estas comidas não possuem a quantidade de vitamina D que o organismo necessita. Por isso, para evitar a carência da substância é importante tomar de 15 a 20 minutos de sol ao dia. Braços e pernas devem estar expostos, pois a quantidade de vitamina D que será absorvida é proporcional a quantidade de pele que está exposta. 

SAIBA MAIS

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Ao se expor ao sol para obter a vitamina é importante não passar o filtro solar. Para se ter uma ideia, o protetor fator 8 inibe a retenção de vitamina D em 95% e um fator maior do que isso praticamente zera a produção da substância. Para evitar o câncer de pele, após os 15 a 20 minutos recomendados para obter a vitamina, passe o protetor solar. 

As janelas também atrapalham a absorção da vitamina D. Isto porque os raios ultravioletas do tipo B (UVB), capazes de ativar a síntese da vitamina D, não conseguem atravessar os vidros. 

A exposição ao sol da maneira recomendada irá proporcionar as 10 mil unidades de vitamina D. Como a exposição solar já irá proporcionar boas quantidades da substância, é importante que a necessidade do indivíduo seja analisada por um profissional da saúde a fim de saber se apenas o sol é o suficiente ou se é preciso uma alimentação rica na substância ou suplementação. 

Fontes de vitamina D

Todos os alimentos fontes de vitamina D são de origem animal porque as fontes vegetais não conseguem sintetizar a vitamina da maneira como os alimentos provenientes de animais. Até mesmo o alimento com as maiores quantidades da substância, o salmão, conta com somente 6,85% das necessidades diária de vitamina D em uma porção de 100 gramas. Por isso, tomar sol é fundamental para evitar a carência do nutriente. 

Além disso, esses alimentos são bastante ricos em gordura saturada. Quando ingerido em grandes quantidades este lipídio sofre o processo de oxidação e há o risco do aparecimento de placas que podem inflamar as artérias sanguíneas, levando a doença vascular que pode comprometer o coração, os rins e o cérebro a longo prazo. 

Confira os alimentos que possuem vitamina D. 

Alimento	Quantidade de vitamina D	Porcentagem do valor diário de vitamina D
Atum (100 gramas)	227 unidades	2,27%
Sardinha (100 gramas)	193 unidades	1,93%
Ovo (uma unidade)	43,5 unidades	0,43%
Queijo cheddar (50 gramas)	12 unidades	0,12%
Carne bovina (100 gramas)	15 unidades	0,15%

Fonte: Tabela do Departamento de Agricultura dos Estados Unidos.

Uso de suplemento de vitamina D

Os suplementos de vitamina D podem ser utilizados em casos de constatação de carência da substância ou no tratamento de algumas doenças. A falta do nutriente é constatada após exame de sangue. 

É importante ressaltar que os suplementos só podem ser tomados após a orientação médica para o consumo dessas doses extras. Em alguns tratamentos são orientadas superdoses de vitamina D, ou seja, uma quantidade além do que é normalmente orientado. Nesses casos o consumo sempre é feito com orientação médica e é preciso observar o quanto de cálcio e líquidos a pessoa irá ingerir, sendo que o consumo do mineral pode precisar ser reduzido e o de líquidos aumentado. 

Idosos e os suplementos: Pessoas mais velhas produzem menos vitamina D em resposta à exposição ao sol por questões metabólicas relacionadas à idade. A quantidade da substância produzida em uma pessoa de 70 anos é, em média, um quarto da que é sintetizada por um jovem de 20 anos. Por isso, é interessante que os idosos conversem com seus médicos sobre a possibilidade de consumir suplementos de vitamina D. 

Riscos do consumo em excesso de vitamina D

É importante destacar que o excesso de vitamina D só ocorre por meio da suplementação. Isto porque os alimentos não contam com quantidades grandes da substância e a obtenção dela por meio dos raios solares é regulada pela pele, que cessa a produção da vitamina quando atinge os valores necessários. 

Porém, o excesso por meio dos suplementos sem a orientação médica pode ser muito perigoso. Há o risco de ocorrer a elevação da concentração de cálcio no sangue e isso pode provocar a calcificação de vários tecidos, sendo que os mais afetados são os rins, que podem chegar a perder sua função. 

Combinando a vitamina D

Suplemento + hidratação: Ao ingerir os suplementos de vitamina D, para evitar problemas de saúde, especialmente nos rins, além do acompanhamento médico, é importante se hidratar e manter uma dieta balanceada. 

A deficiência de vitamina D

Infelizmente, cerca de 80% das pessoas que vivem em um ambiente urbano, são carentes em vitamina D. Isto porque elas passam grandes períodos de tempo em locais fechados e não se expõem ao sol. 

Contudo, a deficiência pode ser revertida. É possível fazer esta correção do quadro por meio de suplementação, lembrando que esta alternativa é válida somente após a orientação médica, e/ou tomando sol sem proteção solar nos braços e pernas durante quinze a vinte minutos todos os dias. 

Fontes consultadas: 
Neurologista Cícero Galli Coimbra, professor associado e pesquisador da Universidade Federal de São Paulo. 
Nutricionista Rúbia Gomes Maciel, da empresa Natue. 
Nutricionista Natielen Jacques Schuch, professora do Centro Universitário Franciscano.

FONTE: http://yahoo.minhavida.com.br/alimentacao/tudo-sobre/17540-vitamina-d-conheca-os-beneficios-e-como-obter-essa-substancia

Considerações atuais sobre a Vitamina D

Letícia Oba Galvão, Malthus Fonseca Galvão, Carmélia Matos Santiago Reis, Carolina Mayana de Ávila Batista e Luiz Augusto Casulari

Letícia Oba Galvão – médica dermatologista, Serviço de Dermatologia, Hospital Regional da Asa Norte, Secretaria de Estado do Distrito Federal, Brasília, Distrito Federal, Brasil
Malthus Fonseca Galvão – médico, doutor, professor adjunto, Faculdade de Medicina, Universidade de Brasília, Brasília, Distrito Federal, Brasil
Carmélia Matos Santiago Reis – médica dermatologista, doutora, professora do Curso de Medicina da Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS/FEPECS) e do Curso de Pós-Graduação strictu sensu em Ciências da Saúde da Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde (FEPECS), Brasília, Distrito Federal, Brasil
Carolina Mayana de Ávila Batista – médica-residente de dermatologia, Serviço de Dermatologia, Hospital Regional da Asa Norte, Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal, Brasília, Distrito Federal, Brasil
Luiz Augusto Casulari – médico endocrinologista, doutor, professor do Curso de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da Universidade de Brasília e do Curso de Pós-Graduação strictu sensu em Ciências da Saúde da Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde (FEPECS), Brasília, Distrito Federal, Brasil


INTRODUÇÃO

A vitamina D é um hormônio esteroide cuja principal função é a regulação do metabolismo ósseo. É produzida, de forma endógena, nos tecidos cutâneos após a exposição solar,1 bem como obtida pela ingesta de alimentos específicos ou por suplementação. Os receptores de vitamina D estão presentes em vários tipos celulares1 e, nos últimos anos, várias ações não calcêmicas da vitamina D estão sendo estudadas.

Diversos estudos recentes mostram deficiência de vitamina D em proporções epidêmicas em várias partes do mundo, atingindo todas as faixas etárias2-7 e acompanhada de diversos agravos à saúde,8 que vão além do comprometimento do metabolismo ósseo, ou seja, há também aumento do risco de ocorrer diversas afecções, como diabetes melito,9 doenças cardiovasculares,8 alguns tipos de cânceres, deficiência de cognição, depressão, complicações gestacionais, autoimunidade e alergia.10

O objetivo deste artigo é discutir a fisiologia da vitamina D e revisar dados da literatura acerca da concentração sanguínea considerada adequada, bem como os benefícios ósseos propiciados por ela e em outros sistemas, os fatores que contribuem para sua deficiência e, principalmente, as orientações sobre a reposição adequada da vitamina D nos grupos de risco

FISIOLOGIA DA VITAMINA D

Na década de 1930, descobriu-se que a exposição da pele à luz solar e aos raios ultravioleta (UV) artificiais,11 era capaz de estimular a produção de vitamina D3 (colecalciferol) a partir da conversão de um precursor, o 7-deidrocolesterol (7-DHC ou provitamina D).11,12 A luz UV de 290 a 315 nm11,13 desencadeia clivagem fotoquímica e produz prévitamina D na membrana plasmática de queratinócitos e fibroblastos nas camadas basal e suprabasal da epiderme.14 Em aproximadamente 24 horas, forma homodímeros, que se transformam em vitamina D12 (figura).

__________________________________________________________

Figura. Síntese da 1,25(OH)vitamina D. O 7-deidrocolesterol (7-DHC), por ação da luz ultravioleta e do calor, isomeriza-se em colecalciferol na pele. É então transportado ao fígado, onde sofre ação da 25-hidroxilase, transformando-se em 25-hidroxivitamina D 25(OH)D. Quando essa molécula chega ao rins, pode tanto transformar-se na forma ativa quando inativa desse hormônio pela ação da 1-alfa-hidroxilase ou 24,25-hidroxilase, respectivamente. Figura adaptada da referência 12 com autorização do editor dos Arquivos Brasileiros de Endocrinologia e Metabologia.

Cerca de 80% da vitamina D é produzida na pele após exposição à radiação ultravioleta B.15 Em caso de exposição prolongada à radiação, existe mecanismo intrínseco de regulação da produção cutânea, que previne a superprodução e consequente intoxicação pela vitamina D endógena.11,13

Uma vez formada, a vitamina D é ejetada dos queratinócitos para os leitos capilares da derme13 e, assim como todos os seus derivados lipossolúveis, circula principalmente ligada à proteína ligadora da vitamina D (DBP), uma globulina que transporta essas moléculas hidrofóbicas a vários órgãos-alvo.12

Existem duas formas de vitamina D: a vitamina D2 e a vitamina D3. A segunda provém de duas fontes: a) síntese cutânea em seres humanos e b) ingesta de alimentos de origem animal como peixes com alto teor de gordura como salmão, cavala e atum,13 assim como gema de ovo e óleo de peixe. A vitamina D2 é produzida por plantas, como cogumelos expostos a raios UV.16

Quando proveniente da dieta, é absorvida no intestino delgado, incorporada aos quilomicrons e nestes é levada ao fígado. A partir desse momento, o metabolismo é o mesmo da vitamina D sintetizada na pele.12,17 No fígado, por um processo de hidroxilação, é convertida em 25-hidroxivitamina D [25(OH)D], a forma circulante de maior quantidade, porém, biologicamente inerte. As concentrações sanguíneas de 25(OH)D são proporcionais à quantidade de vitamina D que entra na circulação, seja por produção cutânea, ingesta alimentar1,18,19 ou suplementação.20 O paratormônio (PTH) tende a aumentar quando a concentração sanguínea de 25(OH)D está baixa.12

Nas células dos túbulos contornados proximais renais, ocorre o processo de hidroxilação adicional, forma-se a 1,25 desidroxivitamina D [1,25(OH)2D], também denominada calcitriol, forma biologicamente ativa da vitamina D.1,13 A 1α-hidroxilação aumenta com a elevação da concentração de PTH, com a hipocalcemia e com a hipofosfatemia, na forma de retroalimentação positiva, sendo inibida pela hiperfosfatemia, pelo fator de crescimento de fibroblastos21 e pela própria 1,25(OH)2D3. 15 Sabe-se da hidroxilação extrarrenal da vitamina D em cólon, mamas, pulmões, próstata, queratinócitos, 3 cérebro, músculo liso dos vasos e macrófagos11 com funções de inibição da proliferação celular, promoção da diferenciação celular e regulação imunológica.

Os receptores 1,25(OH)2D3 estão presentes em vários tipos celulares, incluindo-se epitélio intestinal delgado e tubular renal, osteoblastos, osteoclastos, células hematopoiéticas, linfócitos, monócitos, células epidérmicas, células pancreáticas,9 miócitos e neurônios.1 Várias ações não calcêmicas da vitamina D estão sendo estudadas, como a proliferação e a diferenciação celulares, além de imunomodulação.13

FUNÇÕES DA VITAMINA D

Uma das principais funções da 1,25(OH)2D consiste em manter concentrações adequadas de cálcio e fósforo, tanto séricos quanto extracelulares, a fim de garantir uma variedade de funções metabólicas. 11 Para isso, conta com a interação de diversos órgãos, entre eles, suprarrenais, intestinos, rins e paratireoides.1 É responsável pela absorção intestinal de fósforo e cálcio, pela mobilização desse último a partir do osso na presença do PTH, e pelo aumento da absorção renal de cálcio, regulando, assim, o metabolismo ósseo.12,13

A deficiência de vitamina D está associada, principalmente, à hipocalcemia leve, ao hiperparatireoidismo secundário, à osteomalácia e ao raquitismo.1,22 Em consequência do aumento do turnover ósseo, com perda do osso trabecular e estreitamento do osso cortical,12 há risco aumentado de fraturas por pequenos traumas13 e de deformidades ósseas.1,22,23

A fraqueza muscular proximal é um sinal clínico de hipovitaminose D,13 que ocorre devido ao prejuízo do relaxamento e da contração muscular e pode aumentar o risco de quedas e de fraturas na velhice.12,20 A 1,25(OH)2D participa da maturação do colágeno e da matriz celular12 e atua de forma parácrina na pele com capacidade de impedir a proliferação dequeratinócitos e de fibroblastos, estimular a diferenciação terminal dos queratinócitos e inibir a angiogênese.3,13 Há algum tempo, o calcipotriol, um análogo sintético da vitamina D que estimula a diferenciação celular das células epiteliais, vem sendo usado no tratamento da psoríase.12,17

Atualmente, acredita-se que esse hormônio seja dotado de várias outras funções além do metabolismo do cálcio e do osso. Teria algum papel na regulação do magnésio, na liberação de insulina pelo pâncreas, 9 na secreção de prolactina pela hipófise,12 na depuração da creatinina endógena12,15 e na inibição da produção de renina.11,13

Em razão da diversidade de locais em que seus receptores podem ser encontrados, sua deficiência também está associada a doenças autoimunitárias, como diabetes melito tipo 1,9 esclerose múltipla, doença inflamatória intestinal, lúpus ritematoso sistêmico e artrite reumatoide,10 além da recente associação com cânceres15 e até hipertensão arterial sistêmica.24 É considerada, por alguns autores, um fator de risco universal.15

As funções não endócrinas da vitamina D somente seriam afetadas em estados de extrema deficiência dessa vitamina.12 Alterações na expressão gênica do VDR (vitamin D receptor), da 25-hidroxilase da vitamina D e do calcitriol foram implicadas na inibição da carcinogênese.12,15 A 1,25 (OH)2D tem ações hormonais e parácrinas descritas em vários tumores: carcinoma de mama, melanoma, alguns tipos de leucemias, carcinoma de próstata e de intestino.12,15

DOSAGENS DE VITAMINA D

A quantificação das concentrações de vitamina D deve ser realizada com a dosagem de 25(OH)D que, embora não seja a forma ativa da vitamina D, representa sua forma circulante em maior quantidade e com meia vida de cerca de duas semanas.10,12

A dosagem sérica de 1,25(OH)2D não é adequada, pois, nas deficiências de vitamina D, existe aumento compensatório na secreção de PTH, o que estimula o rim a produzir mais 1,25(OH)2D. Dessa forma, em estados de hipovitaminose D e queda de 25(OH)D, as concentrações de 1,25(OH)2D podem se manter normais ou elevadas.1,13

Não existe consenso sobre a concentração sérica ideal de vitamina D.12,25 Sabe-se que as concentrações devem ser mantidas numa faixa que não induza a aumentos séricos de PTH. Esses níveis são determinados por uma complexa relação entre fatores, como idade, sexo, genética, função renal, nível de mobilidade, ingesta de cálcio, status de fosfato e magnésio, além do fator ambiental.25 A Sociedade Americana de Endocrinologia considera que as evidências dos benefícios de manter o status adequado de vitamina D vão além do esqueleto, e que a suplementação em doses recomendadas mostra-se segura. Assim, recomenda que a deficiência de vitamina D em crianças e adultos seja definida como concentrações de 25(OH)D menores ou iguais a 20 ng/mL; a insuficiência, de 21 a 29 ng/ mL e a suficiência iguais ou superiores a 30 ng/mL.
Sugere ainda que as concentrações de 25(OH)D de 40 a 60 ng/mL seriam as ideais, e que as concentrações até 100 ng/mL seriam seguras.13 Contudo, as concentrações ideais de vitamina D para o adequado funcionamento do sistema imunitário ainda não estão definidas.10

Deve-se destacar que existem vários métodos para a dosagem da 25(OH)D circulante, e há dificuldades na avaliação comparativa entre os vários testes diagnósticos.13

FATORES DE RISCO DE HIPOVITAMINOSE D

Existem grupos mais susceptíveis à deficiência e à insuficiência de vitamina D, como indivíduos de fototipos elevados,20 crianças, gestantes2,11,18 e idosos, 20 principalmente os institucionalizados.13

O envelhecimento é um fator de risco de deficiência de vitamina D,12 pois a atrofia cutânea13,20 reduz a capacidade da pele em sintetizar o precursor 7-DHC. Estudos em que se compararam a quantidade de pré-vitamina D3 produzida nas faixas etárias de 8 a 18 anos, em relação a 77 a 82 anos, mostraram queda pela metade da capacidade de produção da vitamina D com o aumento da idade. Além disso, com o passar dos anos, a exposição solar fica limitada por alterações no estilo de vida, uso de roupas mais fechadas, perda da mobilidade e redução das atividades ao ar livre.20 Fatores dietéticos, como pouca variedade e menor quantidade de alimentos ricos em vitamina D podem interferir,11 assim como a redução na ação intestinal da 1,25(OH)2D.12

A melanina, principal pigmento cutâneo e abundante em peles de fototipos elevados, limita a penetração dos raios UV e reduz a produção de colecalciferol. 1,2,13,18,20 Observa-se maior prevalência de deficiência de vitamina D em negros norte-americanos, acompanhada de manifestações como osteomalácia e hiperparatireoidismo secundário.13 No entanto, o estudo de Guinot e colaboradores com avaliação de adultos franceses saudáveis13 e o de Ginter e colaboradores, cuja amostra foi feita com idosos canadenses saudáveis e não institucionalizados, 20 não encontraram diferença entre o fototipo e as concentrações de vitamina D. Este último mostrou que a suplementação é fator extremamente importante nas populações de risco.20 Considera-se que outros fatores, além da quantidade de melanina da pele, estariam implicados nas diferenças
étnicas desse hormônio.12

Fatores que diminuem a quantidade da radiação UV que chega à superfície terrestre, como os decorrentes da angulação do eixo da Terra em relação ao Sol, ao longo do dia e ao longo do ano, a latitude e a altitude, também contribuem para a redução da produção de vitamina D.13 Deve-se destacar que o vidro funciona como um filtro de radiação UVB, e que o inverno, por si, é fator de risco de hipovitaminose D.12,21 Importante lembrar que, para a produção da vitamina D, a exposição da pele deve ocorrer de dez a quinze horas, períodos em que a radiação UVB atinge a superfície terrestre.11

Alguns estudos sugerem que a utilização de protetores solares com fator de proteção solar (FPS) maiores que 30 pode inibir de 95 a 99% a produção cutânea de vitamina D.2,21,26,27 Assim, tal proteção estaria associada à deficiência dessa vitamina e de seus metabólitos ativos.1,16,23 Em contrapartida, Al-Mutairi e colaboradores, em um estudo recente, realizado no Kwait, quando foram comparadas as concentrações de vitamina D entre grupos de usuários e de não usuários de protetores solares, demonstrou, nos dois grupos, concentrações semelhantes de insuficiência e deficiência de vitamina D.2 Outros estudos avaliaram situações da vida real e não somente testes controlados e confirmam essa observação.2,26,28-32

As concentrações séricas de 25(OH)D variam inversamente em relação ao índice de massa corporal. Esse fato é atribuído à lipossolubilidade desse hormônio e sua biodistribuição no tecido adiposo.11

Outros fatores descritos como associados à osteomalácia são o uso de anticonvulsivantes, de diuréticos, de múltiplas medicações e de hemodiálise. 12 Pacientes com doenças crônicas, como demência, esclerose múltipla, mal de Parkinson, fibrose cística, doenças do trato gastrointestinal, doenças hematológicas, doença renal crônica, síndrome nefrótica, artrite reumatoide, insuficiência cardíaca congestiva e Aids seriam mais suscetíveis à hipovitaminose D.10,12

Além de fatores ambientais, os genéticos também podem influenciar a disponibilidade, ativação e excreção da vitamina D.15 A influência genética nas concentrações de 25(OH)D representam um traço complexo, e estudos familiares estimam hereditariedade com variações de 43% a 80%.11

REPOSIÇÃO DE VITAMINA D

Como grande parte da vitamina D pode ser obtida pela exposição solar, é importante fornecer orientações consistentes aos enfermos. Um adulto, com roupa de banho e exposto a dose eritematosa mínima, a qual significa quantidade de exposição que desencadeie coloração rósea na pele após 24 horas e que equivale a queimadura leve, produzirá o equivalente a cerca de 20.000 UI (500 microgramas) de vitamina D ingeridas por via oral.13 Assim, a exposição de braços e pernas à metade da dose eritematosa mínima equivale a ingerir cerca de 3.000 UI de vitamina D3. Assim, a exposição de duas a três vezes por semana pode produzir quantidades suficientes de vitamina D.13,33

É muito importante ressaltar que essa dose eritematosa varia de acordo com o fototipo e a quantidade de radiação, ou seja, varia com horário, altitute, latitude, estação do ano e tempo de exposição solar.13 Para uma pessoa de fototipo 2, se trinta minutos de exposição ao sol do meio-dia de junho é sua dose eritematosa mínima, expôrse de dez a quinze minutos seria suficiente para produzir quantidades adequadas de vitamina D. É importante chamar à atenção que não há necessidade de expor a face pois, embora seja o local do corpo mais exposto ao sol, produz pouca vitamina D.13 A exposição à radiação ultravioleta artificial também é eficaz na biossíntese de vitamina D.10,34

Tanto a D2 quanto a D3 são fabricadas comercialmente para uso em suplementos dietéticos e alimentos fortificados e, segundo o Institute of Medicine dos Estados Unidos, as diferenças entre D2 e D3 não afetam o metabolismo da vitamina, e ambas as formas demonstraram exibir respostas idênticas no organismo, além de a potência relacionada à capacidade de curar raquitismo por deficiência em vitamina D ser a mesma.13,16

Existem alimentos enriquecidos com vitamina D, como cereais, sucos e margarina, que contêm, em média, 100 UI por porção.35 Porém, o consumo habitual desses alimentos é insuficiente para obtenção de concentrações séricas adequadas de vitamina D.12,13,20 Em revisão sistemática recente, evidenciou-se que alimentos enriquecidos com vitamina D, especialmente o leite, são eficazes em aumentar de forma significativa as concentrações de 25(OH) D na população.35,36 A ingestão média diária de 11 μg (440 UI), variando de 120 a 1.000 UI, provenientes de alimentos enriquecidos, pode aumentar em até 7,7 ng/mL as concentrações de 25(OH)D, correspondendo a aumento de 0,48 ng/mL de 25(OH) D para cada 40 UI ingeridas.13,35,36

Apesar dos comprovados benefícios da correção da hipovitaminose D, ainda existem controvérsias em como realizá-la,11 pois no caso da vitamina D, o consumo dietético recomendável (RDA, sigla em inglês) e as concentrações superiores admissíveis variam em diferentes grupos etários e em certas circunstâncias.37

Em novembro de 2010, o IOM dos Estados Unidos divulgou as recomendações atualizadas de consumo dietético de cálcio e vitamina D para aquele país e o Canadá e estabeleceu o RDA de 600 UI por dia para todas as pessoas de 1 a 70 anos, incluindo-se mulheres grávidas ou lactantes, e 800 UI para pessoas acima de 70 anos.16,38 Embora o consumo dietético recomendável seja de 600 a 800 UI para garantir a saúde óssea na maioria da população, doses de 1.000 a 2.000 UI de vitamina D são necessárias para atingir e manter a 25(OH)D em concentrações superiores a 30 ng/mL. Assim, para populações com fatores de risco de hipovitaminose D dignos de nota, alguns autores sugerem suplementação de, no mínimo, 1.000 UI por dia.12,20

Considera-se que, para cada 100 UI de vitamina D ingerida, a concentração sérica de 25(OH)D aumenta aproximadamente de 0,6 a 1 ng/mL.13 Após dose única de 3.000 UI, por via oral, as concentrações séricas de vitamina D se normalizam em 72 horas e permanecem estáveis por meses. Assim, a vitamina D pode ser administrada diariamente, semanalmente, mensalmente, trimestralmente ou semestralmente.12,13,20

Alguns estudos sugerem que a estratégia eficaz para tratar hipovitaminose D em crianças e adultos seria oferecer 50.000 UI de vitamina D2 uma vez por semana durante seis ou oito semanas respectivamente. Para prevenir a recidiva da deficiência em crianças, a administração diária de 600 a 1.000 UI é eficaz. A manutenção em adultos mostrou eficácia e segurança com a administração de 50.000 UI de vitamina D2 cada duas semanas, mantendo concentrações de 25(OH)D em torno de 40 a 60 ng/mL.12,13

Devido ao sequestro de vitamina D pela gordura corporal em obesos, crianças ou adultos, a necessidade de vitamina D pode ser duas a cinco vezes maior para prevenir deficiência.13 Pacientes com uso de anticonvulsivantes, medicamentos antirretrovirais e glucocorticoides também requerem mais vitamina D para satisfazerem suas necessidades.13

INTOXICAÇÃO PELA VITAMINA D

A vitamina D em excesso é capaz de ocasionar toxicidade dado o aumento da absorção intestinal de cálcio e fósforo, causar hipercalcemia, hipercalciúria e hiperfosfatemia e resultar em fraqueza, calcificações de tecidos moles, incluindo-se vasculares, nefrolitíase,28 algumas vezes coma e até óbito.11

A hipercalcemia e a hipercalciúria são biomarcadores que ajudam a constatar a intoxicação pela vitamina D. A concentração sérica de 25(OH)D associada à hipercalcemia é aproximadamente de 150 ng/mL e pode ser um pouco superior.13 Os sinais e sintomas de toxicidade causados pela hipercalcemia são dificuldade alimentar, polidipsia, poliúria, obstipação, irritabilidade, lassidão, redução no ganho de peso e aumento dos reflexos tendinosos. Os indicadores bioquímicos incluem azotemia, hipercalcemia, hipercalciúria e hipocalemia leve.13 Em caso de reposição oral, devem ser realizados exames periódicos para controlar as concentrações de 25(OH)D.

CONCLUSÕES

A vitamina D é hormônio extremamente importante, tanto para o metabolismo ósseo, como para outras funções, que são cada vez mais estudadas.

Sua deficiência é uma condição que vem aumentando de forma progressiva, resultado de uma série de condições da vida moderna.

Estudos prospectivos mostram associação entre as baixas concentrações séricas de 25(OH)D e uma variedade de desordens agudas e crônicas. No entanto, diversos ensaios clínicos randomizados não comprovaram que o aumento das concentraçõesséricas de 25(OH)D pode modificar a ocorrência ou o curso clínico desses distúrbios. Portanto, a associação entre os níveis séricos de 25(OH)D e as desordens do estado de saúde descritas por muitos investigadores de estudos observacionais não devem ser consideradas como causais.

Deve-se considerar que baixas concentrações séricas de 25(OH)D podem ser resultado de processos inflamatórios envolvendo a ocorrência ou a progressão dessas afecções.39 Uma exceção seria a melhora na sobrevida após o restabelecimento dos déficits de vitamina D, que ocorrem por motivo de mudanças no estilo de vida induzidos pelo envelhecimento  o comprometimento da saúde.13,41 Cinco ensaios clínicos, com cerca de vinte mil pacientes maiores de 50 anos estão em curso com o objetivo de testar a suplementação de 40 a 80 μg por dia de vitamina D como forma de reduzir o risco de câncer, doenças cardiovasculares, diabetes, infecções, déficits de cognição e fraturas. No entanto, os primeiros resultados só devem ser disponibilizados a partir de 2017.39

Por outro lado, vários estudos já comprovaram que o principal fator biológico na carcinogênese cutânea é a radiação UV em seu espectro de 290 a 320 nm.22 Os benefícios da dermatoproteção antirradiação solar são inquestionáveis: atuam como fator de proteção contra o câncer de pele, além de atuar na postergação do envelhecimento cutâneo.22,42 Assim, a utilização desses protetores na face – em que a quantidade de vitamina D produzida é muito pequena e o surgimento de carcinomas são acompanhados de impacto negativo –, deve ser estimulada e não negligenciada como é feito por muitos profissionais da saúde.

Apesar da produção endógena desencadeada pela exposição da pele à radiação UVB, no cenário atual, com a perda da camada de ozônio, apesar da pouca precisão em se determinar de forma doméstica a dose eritematosa mínima, bem como a redução progressiva do 7-DHC na pele com o envelhecimento –, a suplementação oral, quando indicada, deve ser estimulada e bem orientada, principalmente para os grupos de risco.

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Fonte: http://www.ambr.org.br/consideracoes-atuais-sobre-a-vitamina-d/